Серьезные опасности переливания крови (SHOT) - это система гемобезопасности Соединенного Королевства .
Он собирает и анализирует анонимную информацию о побочных эффектах и реакциях на переливание крови . Когда SHOT выявляет риски, связанные с переливанием крови, в своих годовых отчетах он дает рекомендации по повышению безопасности пациентов . Эти отчеты находятся в свободном доступе на его веб-сайте.
SHOT вместе с Агентством по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения (MHRA) работает над поддержкой отчетности по гемонадзору в Великобритании.
Полученные результаты
Статистические данные SHOT использовались для уменьшения бактериальных инфекций за счет более эффективных процедур очистки кожи и увеличения частоты опасных для жизни острых повреждений легких, связанных с переливанием крови (TRALI) в Великобритании, путем предотвращения использования свежезамороженной плазмы от женщин-доноров. [1] Причина TRALI до конца не изучена и может иметь несколько механизмов, [2] но большинство случаев связано с переливанием плазмы или других продуктов крови, которые содержат некоторые антитела, которые донор выработал во время беременности . [3] [4] Отказ от донорской плазмы от женщин-доноров для переливаний устраняет риск воздействия на реципиент антител, связанных с беременностью, и, следовательно, снижает риск TRALI. [4] Собранная информация также предоставила доказательства в поддержку ранее существовавшей практики лейкодеплеции (истощение количества лейкоцитов или лейкоцитов из продукта) для снижения риска связанной с переливанием крови реакции трансплантат против хозяина и посттрансфузионная пурпура у пациентов с ослабленным иммунитетом. [1]
Данные SHOT также сфокусировали внимание на человеческих ошибках , в результате чего обучение персонала и процедуры были улучшены. Например, данные SHOT продемонстрировали, что более широкое использование браслетов для идентификации пациентов и портативных прикроватных считывателей штрих-кода снижает риск ошибки, вызванной человеческим фактором . [1]
История
SHOT была основана в 1996 году. [5] В течение первых десяти лет она собрала более 2000 конфиденциальных отчетов о проблемах с безопасностью переливания крови или о возможных авариях . [5] В течение первых двух лет добровольных отчетов примерно половина этих ошибок связана с предоставлением пациенту неправильного типа крови или компонента крови. [6] Это происходит, например, если персонал больницы случайно достает не тот предмет из холодильника банка крови. [6] Менее 1% ошибок привели к заражению. [6]
К 2012 году почти все больницы, трасты и советы здравоохранения NHS зарегистрировались в SHOT и подали отчеты. [1] Участие теперь обязательно. [1]
Стратегия «Лучшее переливание крови» Министерства здравоохранения Великобритании была основана на данных, собранных SHOT. [5]
Рекомендации
- ^ a b c d e Болтон-Мэггс, Паула Х. Б .; Коэн, Ханна (1 ноября 2013 г.). «Серьезные опасности переливания крови (SHOT), гемобзор и прогресс улучшают безопасность переливания» . Британский журнал гематологии . 163 (3): 303–314. DOI : 10.1111 / bjh.12547 . ISSN 1365-2141 . PMC 3935404 . PMID 24032719 .
- ^ Петерс, Анна Л .; van Hezel, Maike E .; Juffermans, Nicole P .; Влаар, Александр П.Дж. (январь 2015 г.). «Патогенез не опосредованного антителами острого повреждения легких, связанного с переливанием крови, от скамьи до постели». Обзоры крови . 29 (1): 51–61. DOI : 10.1016 / j.blre.2014.09.007 . ISSN 1532-1681 . PMID 25277811 .
- ^ Мюллер, Марселла Калифорния; ван Штайн, Даниэль; Биннекаде, Ян М .; ван Ренен, Дик Дж .; Влаар, Александр П.Дж. (январь 2015 г.). «Донорские стратегии с низким уровнем риска острого повреждения легких, связанного с переливанием, и влияние на начало острого повреждения легких, связанного с переливанием крови: метаанализ». Переливание . 55 (1): 164–175. DOI : 10.1111 / trf.12816 . ISSN 1537-2995 . PMID 25135630 .
- ^ а б Петерс, Анна Л .; Ван Штейн, Даниэль; Влаар, Александр П.Дж. (сентябрь 2015 г.). «Опосредованное антителами острое повреждение легких, связанное с переливанием крови; от открытия до профилактики» . Британский журнал гематологии . 170 (5): 597–614. DOI : 10.1111 / bjh.13459 . ISSN 1365-2141 . PMID 25921271 .
- ^ а б в Стейнсби, Дороти; Джонс, Хилари; Ашер, Дебора; Аттербери, Клэр; Бончинелли, Айша; Брант, Лиза; Чепмен, Кэтрин Е .; Дэвисон, Кэти; Джеррард, Ребекка (1 октября 2006 г.). «Серьезные опасности переливания крови: десятилетие гемовенадзора в Великобритании». Обзоры трансфузионной медицины . 20 (4): 273–282. DOI : 10.1016 / j.tmrv.2006.05.002 . PMID 17008165 .
- ^ а б в Уильямсон, LM; Лоу, S; Любовь, EM; Коэн, H; Солдан, К; Макклелланд, DBL; Skacel, P; Барбара, JAJ (3 июля 1999 г.). «Инициатива« Серьезные опасности переливания »(SHOT): анализ первых двух годовых отчетов» . BMJ: Британский медицинский журнал . 319 (7201): 16–19. DOI : 10.1136 / bmj.319.7201.16 . ISSN 0959-8138 . PMC 28147 . PMID 10390452 .
Внешние ссылки
- Официальный веб-сайт