Widerøe Flight 710 , широко известный как Torghatten аварии ( Норвежский : Torghatten-ulykken ), был контролируемый полет на местности в гору Торгхаттен в Бронной , Норвегия. Widerøe потребителей инъекционных наркотиков де Хэвилленд Канада Дэш 7 разбился на 6 мая 1988 в 20:29:30 при заходе на посадку в аэропорту Brønnøysund, Бронный . Все тридцать шесть человек на борту LN-WFN были убиты; авария остается самой смертоносной аварией Dash 7 и самой смертоносной аварией в Северной Норвегии.. Непосредственной причиной аварии было то, что самолет снизился с 500 метров до 170 метров (1500–550 футов) на расстоянии 8 морских миль (15 км; 9,2 мили) вместо 4 морских миль (7,4 км; 4,6 мили) от аэропорта. .
Несчастный случай | |
---|---|
Дата | 6 мая 1988 г. |
Резюме | Контролируемый полет на местности из-за ошибки пилота и плохого управления ресурсами экипажа |
Сайт | Torghatten , Стокк в Санднесшёене , Норвегия 65 ° 23.6'N 012 ° 05.2'E / 65,3933 ° с. Ш. 12,0867 ° в.Координаты : 65 ° 23,6'N 012 ° 05,2'E / 65,3933 ° с. Ш. 12,0867 ° в. |
Самолет | |
Тип самолета | де Хэвилленд Канада Дэш 7 |
Оператор | Widerøe |
Регистрация | LN-WFN |
Начало полета | Аэропорт Тронхейма, Вернес |
Последняя остановка | Аэропорт Намсос, Хёкнесёра |
Назначения | Аэропорт Будё через аэропорт Броннёйсунн, Броннёй и аэропорт Санднесшёэн, Стокка |
Жильцы | 36 |
Пассажиры | 33 |
Экипаж | 3 |
Смертельные случаи | 36 |
Выжившие | 0 |
Расследование выявило ряд недостатков в эксплуатационных процедурах авиакомпании, в частности отсутствие надлежащей связи в кабине и взаимного контроля планов снижения и захода на посадку. Частично это было вызвано тем, что авиакомпания решила не следовать правилу стерильной кабины экипажа, и что во время полета пассажир сидел на откидном сиденье кабины. Следственная комиссия также обнаружила отсутствие надлежащей подготовки пилотов в авиакомпании. Рейс 710 был вторым из четырех происшествий в компании Widerøe в период с 1982 по 1993 годы, все из которых выявили недостатки в работе авиакомпании и ее внутреннем контроле.
Полет
Самолет аварии был четырехмоторный де Havilland Canada DHC-7 Даш 7 Series 102, с порядковым номером 28, построенный в 1980 году она была куплена используется Widerøe в 1985 году и зарегистрирована как LN-WFN 8 ноября 1985 г. Его свидетельство о Летная годность в последний раз обновлялась 4 ноября 1987 г. и действовала до 30 ноября 1988 г. Самолет наработал 16 934 часа и 32 347 циклов до своего последнего полета. Последний A-check состоялся 15 апреля 1988 г., после чего самолет налетал 147 часов 30 циклов. [1]
Капитаном был Бьёрн Ханссен, 58 лет из Будё . У него был сертификат D, выданный 8 апреля 1981 года, последний раз он был продлен 11 декабря 1987 года. Первоначальную лицензию он получил в 1949 году и работал пилотом в Видероэ с 1 апреля 1960 года. На момент его последнего продления он летал. 19 886 часов, из них 2 849 часов на Dash 7. 8 марта 1988 года он прошел периодические летные тренировки с Dash 7. Он только что вернулся домой из шестинедельного отпуска в Испании. [2]
Первым офицером был Йоханнес Андал, 31 год из Флорё . У него был C-сертификат, который ограничивал его роль первого помощника на Dash 7. Сертификат был выдан 5 января 1987 года и действовал для Dash 7 с 23 февраля 1988 года. Он начал свое летное обучение в 1977 году и завершил его. он был в Соединенных Штатах в 1979 году. Он был нанят пилотом в Видероэ 6 февраля 1986 года, где он первоначально служил на de Havilland Canada DHC-6 Twin Otter . В феврале 1988 года его выписали первым помощником на Dash 7. Он налетал в общей сложности 6 458 часов, из которых 85 - на Dash 7. [3] Стюардессе было 28 лет, и с тех пор он работал в Widerøe. 1983. [1]
Самолет использовался утром 6 мая в многоэтапном рейсе из аэропорта Будё в аэропорт Тронхейма, Вернес и обратно. Затем он вылетел обратно в Тронхейм, где сменил экипаж. Они прибыли в Тронхейм рейсом 5 мая в 18:50 и покинули отель в Тронхейме 6 мая в 16:15. Рейс 710 должен был вылететь из Тронхейма через аэропорт Намсос, Хёкнесёра; Аэропорт Броннёйсунн, Броннёй; и аэропорт Санднесшёэн, Стокка. Он вылетел из Вернеса в 19:23, на полтора часа позже расписания, из-за технических проблем с другим самолетом. Экипаж рейса 710 состоял из трех человек: капитана, первого офицера и бортпроводника. Самолет был упакован, поэтому пассажир использовал откидное сиденье в кабине, в результате чего количество людей на борту достигло 52. [4]
Самолет сделал остановку в Намсусе, где высадились шестнадцать пассажиров. Это уменьшило количество пассажиров на борту до тридцати трех, но пассажир, занимавший откидное сиденье, продолжал сидеть на следующей ноге. Капитан был пилотом сегмента. [4] Самолет вылетел из Намсуса в 20:07 и связался с центром управления воздушным движением (ATCC) в Тронхейме в 20:13, чтобы получить разрешение на поднятие на эшелон полета 90 (FL 90), которое было получено. Во время полета пассажир на откидном сиденье побеседовал с капитаном и задал несколько вопросов, касающихся операций. Первый офицер не участвовал в этих обсуждениях, и именно он поддерживал радиосвязь с авиадиспетчерской службой и операционным центром авиакомпании. [5]
Первый офицер связался с авиакомпанией в 20:16 и сообщил, что они планируют прибыть в 20:32. В 20:20:29, самолет попросил разрешения от Тронхейма АТСС для перехода на Brønnøysund Аэродром информационной службы полетов (АДИС), который был предоставлен. В 20:20:42 самолет объявил, что начнет снижение и перейдет на AFIS Броннёйсунн. Контакт был установлен в 20:22:34, когда самолет объявил, что находится в 25 морских милях (46 км; 29 миль) от аэропорта и на эшелоне полета 80. [5] AFIS сообщила, что в этом районе не было известных самолетов. и эта взлетно-посадочная полоса 22 использовалась; ветер был 5 узлов (9 км / ч; 6 миль / ч) с юго-востока, видимость 5 морских миль (9 км; 6 миль), легкий ливень и 6 ° C (43 ° F). В 20:23:22 первый офицер провел 62-секундный разговор с авиакомпанией, заказав такси для одного из пассажиров, чтобы он смог добраться до своего парома. [6]
В 20:24:24 капитан попросил контрольный список спуска. Включился знак пристегнутого ремня безопасности и бортпроводник начал процесс подготовки салона к посадке. В 20:24:46 капитан, как часть контрольного списка, сообщил первому офицеру, что они спустятся до 1500 футов в Торгхаттене, а затем до 550 футов. За этим последовал сначала частично нечитаемый разговор между капитаном и первыми офицерами, в том числе, если они должны были залить топливо, а затем нечитаемый разговор между капитаном и пассажиром откидного сиденья. В 20:26:37 было проверено направление всенаправленного радиомаяка VHF (VOR) и дальномерного оборудования (DME) в Brønnøysund. [6]
Контрольный список захода на посадку был начат в 20:27:01 [6], когда высота самолета достигла 500 метров (1500 футов). Первый пункт в контрольном списке нельзя было прочитать, а вот последние три были. В 20:27:32 капитан попросил закрылки и шасси , которые были немедленно раскрыты старшим помощником, в результате чего самолет набрал высоту 70 метров (200 футов). В 20:28:00 была подтверждена блокировка шасси. Через четыре секунды пассажир спросил капитана, есть ли резервные системы, которые можно было бы использовать, если шасси не сработало должным образом. В этот момент самолет начал снижение с высоты 500 метров (1500 футов). [7]
AFIS запросил местоположение самолета в 20:28:10, и первый офицер ответил в 20:28:13, что он находится на расстоянии 8 морских миль (15 км; 9 миль). Он попросил AFIS проверить ветер, и AFIS ответила, что скорость была 220 градусов и 8 узлов (15 км / ч; 9 миль в час). Первые офицеры подтвердили информацию в 20:28:24. Самолет достиг высоты 170 метров (550 футов) и оставался на этой высоте до конца полета. Короткий разговор был инициирован пассажиром в 20:28:55. Через три секунды капитан потребовал, чтобы «закрылки и стойки на 25 градусов были в полном порядке». [7] Через две секунды это подтвердил первый офицер. Контрольный список перед посадкой был заполнен между 20:29:04 и: 19. [7]
Автопилота был использован с 25 секунд после взлета из Намсуса и был использован в течение оставшейся части полета. С 20:29:21 все четыре двигателя показали увеличивающийся крутящий момент, и непосредственно перед катастрофой самолет изменил свой угол с -2,5 градусов до 5 градусов. [8] В 20:29:29 система предупреждения о приближении к земле показала «минимум». [7] Самолет врезался в западную сторону Торгхаттена в 20:29:30 на высоте 170 метров (560 футов) над уровнем моря. [8]
Самолет влетел в гору под углом от 15 до 20 градусов, правым бортом в сторону горы. Самолет поднимался под углом семь градусов плюс / минус один градус. Конец правого крыла первым ударился о гору, за ним последовал двигатель номер четыре (самый правый). Двигатель тут же оборвался, и самолет начал вращаться. Самолет начал разрываться в задней нервюре правого крыла. Затем носовая часть и левое крыло двигателя номер два (внутреннее) ударились о выемку на склоне горы, в результате чего двигатель номер один оторвался от гондолы, а левое крыло разорвалось между двигателями. При этом корпус самолета был разбит надвое. Поступательное движение самолета прекращается, кораблекрушений части повернуты с вертикальным стабилизатором от горной стороны, крыло порта загорелся и взорвался , а остальная часть самолета упала вниз по склону. На спуске загорелось правое крыло. [9]
Причина
Комиссия установила, что причиной крушения было то, что заход на посадку был начат на 4 морских мили (7 км; 5 миль) слишком рано, и поэтому самолет упал ниже высоты местности. Никакой конкретной причины для раннего захода на посадку обнаружено не было, хотя члены экипажа несколько раз не соблюдали правила и процедуры. В частности, комиссия указала на отсутствие внутреннего контроля, который позволил бы выявить эксплуатационные недостатки и отсутствие надлежащих процедур в кабине экипажа, особенно в отношении вызовов. [10] В самолете не было технических неисправностей, [11] и пилоты полностью контролировали самолет во время столкновения, что позволяло ему лететь в управляемом режиме. [12]
Интервью со случайными пилотами в Видероэ показали, что у авиакомпании были недостатки в процедурах обучения, отчасти из-за отсутствия симулятора Dash 7 . В авиакомпании существовала культура отвлечения от процедур в кабине и сотрудничества. Планы полета часто делали процедуры взаимного контроля процедур непрактичными, и их обычно пропускали. [13] У комиссии сложилось впечатление, что переход Видероэ от авиалинии, работающей исключительно на Twin Otter, к эксплуатации более требовательной Dash 7 не был осуществлен должным образом, что привело к недостаткам в процедурах обучения и эксплуатации. [14] Все контрольные списки во время полета были соблюдены правильно. [15] Однако пилоты не выбрали метод двойного контроля снижения и захода на посадку, например, с помощью инструктажей и вызовов. [16]
При снижении у пилотов было несколько нарушений правил. Это включало использование «Торгхаттена» во время инструктажа капитана, несмотря на то, что на карте не было отмечено этого имени, и ни одна из них не была расположена близко к горе. Самолет должен был выровняться на высоте 750 метров (2500 футов), но вместо этого это произошло на высоте 500 метров (1500 футов). [17] Следующий спуск был начат на 8 морских милях (15 км; 9 миль) вместо 4 морских миль (7 км; 5 миль) от аэропорта, и, таким образом, самолет оказался на допустимой высоте. [18]
Самолет с помощью правила полетов по приборам (ППП) и Torghatten была покрыта в тумане. Видимость была в пределах разрешенного диапазона IFR. [19] Комиссия обнаружила пять ошибок на картах Видероэ, которые могли повлиять на аварию. Это включало формулировку, которая создавала впечатление, что DMR не использовался; закрытый «Torget» маркерный радиомаяк был еще на картах; план вертикального полета из Лекана не был включен; ограничения по высоте в зоне происшествия были отмечены в комментариях, а не в графическом представлении; и путаница относительно того, когда следует начинать окончательный заход на посадку. [20] Комиссия также раскритиковала авиакомпанию за ее контрольные списки, инструктирующие пилотов использовать один из каналов УКВ на частоте компании во время снижения, в то время как связь, не связанная с безопасностью, нежелательна. [21]
Поскольку самолет был полностью забронирован, пассажиру разрешили сесть на откидное сиденье в кабине. Пассажир не имел отношения к авиакомпании, но получил разрешение от капитана через знакомых в авиакомпании. Несколько других пассажиров были сотрудниками в Видероэ и должны были - согласно правилам авиакомпании - вместо этого сесть там. От Намсуса до Броннёйсунда в салоне были свободные места, но пассажир с откидным сиденьем продолжал сидеть в кабине. [22] Комиссия посчитала, что разговор пассажира с капитаном отвлек его внимание и отвлекло от его обязанностей в критический момент полета. [23] Это также нарушило связь между двумя пилотами, что привело к нарушению взаимного управления. [24]
Спасение и расследование
Самолет врезался в Торгхаттен, который расположен в 5 морских милях (9 км; 6 миль) к юго-западу от аэропорта Броннёйсунн. Высота горы составляет 271 метр (888 футов), и это отличная высота для местности, которая в остальном довольно плоская. Самолет врезался в западную часть горы в точке с крутизной под сорок градусов. Центральная линия траектории полета составляет 800 метров (2600 футов) от Торгхаттена. Обломки были разбросаны по площади от 60 до 100 метров (от 200 до 330 футов) ниже точки падения. [25]
AFIS предприняла несколько попыток вызвать самолет. Ему позвонил житель недалеко от Торгхаттена, который сказал, что они слышали шум самолета, за которым последовало крушение. Пожарная служба Броннёйсунда и вертолет скорой помощи с врачом были отправлены в Торгхаттен. Спасательные работы затрудняли низкие облака, небольшие пожары и взрывы. Местность была сложной, а отсутствие дневного света затрудняло оказание помощи. [8] Вертолет с медперсоналом и непосредственно в аэропорт прибыл в 21:25, а место встречи ближайших родственников было назначено в аэропорту. В 23:30 полиция заявила, что нет никакой надежды найти выживших, и сцена сменилась с обыска на место расследования. [26] Из-за тумана невозможно было подтвердить, что все люди были убиты до следующего дня. [8] Семьдесят пять солдат ополчения участвовали в спасении. [27]
Совет по расследованию авиационных происшествий Норвегии был проинформирован о происшествии в 21:10. [28] Были назначены четыре члена комиссии по расследованию, в том числе лидер генерал-лейтенант Вильгельм Мор , пилот Халлвард Вихольт, подполковник Асбьёрн Штайн и начальник полиции Арнштейн Оверкил. Из-за плохих погодных условий комиссия не была собрана в Броннёй до 15:00 7 мая. [29] В тот же день для оказания помощи AIBN прибыла Национальная служба уголовных расследований . [26] Шесть человек, назначенных Канадским советом по безопасности полетов , включая представителей de Havilland Canada и Pratt & Whitney Canada , были отправлены для помощи в расследовании. Четыре представителя из Видероэ были доступны для консультации с комиссией. Позднее в комиссию по расследованию вошла психолог Грета Мюре, а Эверкил заменил Арне Хуузе . [29]
Система VOR / DME была испытана Управлением гражданской авиации 7 мая и показала, что она работает правильно. [22] AIBN создала операционную базу в ангаре в аэропорту Броннёйсунн и использовала вертолет, чтобы доставить туда обломки корабля и тела в университетскую больницу Тронхейма для идентификации. Технические расследования начались 9 мая. [30] Самолет был оборудован регистратором полетных данных и бортовым диктофоном . Оба были найдены целыми и расшифрованы в Отделении по расследованию авиационных происшествий в Соединенном Королевстве. [31] Неправильное использование микрофона затрудняло расслышание голоса капитана, но было возможно восстановить разговоры и линию событий. [25] Панихида состоялась 10 мая, приняли участие премьер - министр Гру Харлем Брундтланд . Последний военнослужащий ополчения завершил свою работу 11 мая, а полиция завершила расследование в Торгхаттене 13 мая. [26]
В мае 2013 года комиссии по расследованию стало известно, что у каждого из двух пассажиров в рейсах был мобильный телефон Mobira NMT-450 . Поскольку об этом не упоминалось в первоначальном отчете, AIBN провела анализ проблемы, особенно если телефоны могли повлиять на вертикальную навигацию. В декабре они пришли к выводу, что это не так, поскольку не было никаких признаков помех и что не было случаев, когда электромагнитные помехи были причиной авиационного происшествия. [32]
Последствия
Рейс 710 стал вторым самолетом Dash 7 со смертельным исходом и списанием и остается самым смертоносным. В то время это была третья по величине авиационная катастрофа в истории Норвегии после авиакатастрофы Holtaheia Vickers Viking в 1961 году и рейса Braathens SAFE Flight 239 в 1972 году. С тех пор она стала четвертой по смертоносности для рейса 2801 авиакомпании «Внуково» . [33] Это остается самой смертоносной аварией в Северной Норвегии. [26]
Комиссия рекомендовала Widerøe обновить свои карты для Brønnøysund, пересмотреть и улучшить процедуры посадки [10], улучшить процедуры внутреннего контроля, чтобы пилоты следовали правилам выполнения полетов авиакомпании, и ввести правило стерильной кабины. Комиссия рекомендовала Управлению гражданской авиации изменить траектории полета в Броннёйсунде, чтобы увеличить высоту вокруг Торгхаттена. [34] Рейс 710 был вторым из четырех происшествий со смертельным исходом в Widerøe, произошедших в период с 1982 по 1993 год. В первом происшествии, рейсе 933 , также была обнаружена плохая культура кабины, но мало что было расследовано, отчасти из-за теории заговора. который всплыл по поводу столкновения с истребителем . Также в следующих двух крупных авариях в Widerøe, рейсе 893 в 1990 году и рейсе 744 в 1993 году, расследование выявило эксплуатационные недостатки. [35]
Пресса агрессивно освещала происшествие. Несколько крупных организаций печати посетили поминальную службу, а газеты опубликовали на своих первых полосах фотографии плачущих ближайших родственников крупным планом. Комиссия по жалобам на прессу Норвегии , комитет, назначенный самими газетами, оправдала Dagbladet после жалобы на агрессивное использование имиджа. Тем не менее, освещение происшествий вызвало внутренние дебаты среди журналистов о том, как они освещают крупные происшествия. Был сделан вывод, что личные печали не должны освещаться в средствах массовой информации, и с тех пор они строго придерживаются такой политики. [36]
Аэропорт Brønnøysund установлен SCAT-I спутниковой системы посадки на 29 октября 2007 года [37] Avinor «s Стайнар Хамар заявил на церемонии открытия , что система предотвратил бы как Flight 710 и Flight 744 в аэропорту Namsos в 1993 году [38 ] Внедрение, которое состоится в большинстве региональных аэропортов Avinor, планируется завершить в 2013 году. [37]
Смотрите также
- Рейс 5719 Northwest Airlink
Рекомендации
- ^ Б ДАК: 11
- ^ AIBN: 9
- ^ AIBN: 10
- ^ a b AIBN: 4
- ^ a b AIBN: 5
- ^ а б в AIBN: 6
- ^ а б в г AIBN: 7
- ^ а б в г AIBN: 8
- ^ AIBN: 19
- ^ а б AIBN: 54
- ^ ДАК: 51
- ^ AIBN: 52
- ^ AIBN: 28
- ^ AIBN: 48
- ^ AIBN: 23
- ^ AIBN: 53
- ^ AIBN: 29
- ^ ДАК: 31
- ^ AIBN: 32
- ^ AIBN: 35
- ^ AIBN: 41
- ^ Б ДАК: 26
- ^ AIBN: 39
- ^ AIBN: 50
- ^ a b AIBN: 18
- ^ a b c d Эриксен, Мальвин (6 мая 2008 г.). «Торгхаттен-улыккен время на время» (на норвежском языке). Норвежская радиовещательная корпорация . Проверено 22 октября 2012 года .
- ^ Эриксен, Мальвин (5 мая 2008 г.). «- Tenker på ulykken hver dag» (на норвежском языке). Норвежская радиовещательная корпорация . Проверено 22 октября 2012 года .
- ^ AIBN: 1
- ^ a b AIBN: 2
- ^ AIBN: 3
- ^ AIBN: 17–18
- ^ Даллеккен, Пер Эрлиен (17 декабря 2013 г.). «Торгхаттен-улыккен: Frikjenner mobiltelefonene» . Teknisk Ukeblad (на норвежском языке) . Проверено 20 декабря 2013 года .
- ^ «Описание аварии» . Сеть авиационной безопасности . Проверено 22 октября 2012 года .
- ^ ДАК: 55
- ^ Брокс, Инге (17 марта 2003 г.). "Politiske motiver bak kollisjonsteori" . Финнмаркен (на норвежском языке). Архивировано 23 октября 2012 года . Проверено 23 октября 2012 года .
- ^ Эриксен, Мальвин (5 мая 2008 г.). "Flystyrten endret presseetikken" (на норвежском языке). Норвежская радиовещательная корпорация . Архивировано 22 октября 2012 года . Проверено 22 октября 2012 года .
- ^ а б "Prosjekter" . Авинор . Архивировано 3 октября 2012 года . Проверено 3 октября 2012 года .
- ^ Хвалриг, Фроде (4 мая 2008 г.). "- Flyulykken i Torghatten kunne vært unngått" . Brønnøysunds Avis (на норвежском языке) . Проверено 22 октября 2012 года .
- Библиография
- Норвежский совет по расследованию несчастных случаев (AIBN) (август 1989 г.). "Rapport om luftfartsulykke ved Torghatten nær Brønnøysund den 6. mai 1988 med Dash 7 LN-WFN" (на норвежском языке). Архивировано 26 октября 2012 года . Проверено 27 октября 2012 года .