Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых | |
---|---|
Другие имена | Взрослый СДВГ, взрослый с СДВГ, СДВГ у взрослых, AADD |
Специальность | Психиатрия , Клиническая психология |
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых — это психическое состояние синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у взрослых . Примерно от одной трети до двух третей детей с симптомами СДВГ с раннего детства продолжают демонстрировать симптомы СДВГ на протяжении всей жизни. [1] : 44 [2]
В DSM-5 определены три типа СДВГ :
В более позднем возрасте гиперактивный/импульсивный подтип проявляется реже. [1] : 44 Симптомы гиперактивности, как правило, переходят во «внутреннее беспокойство», начиная с подросткового возраста и продолжаясь во взрослом возрасте. [3]
Взрослый СДВГ обычно характеризуется невнимательностью и гиперфокусировкой , гиперактивностью (часто интернализируемой как беспокойство), эмоциональной дисрегуляцией и чрезмерным блужданием ума. [4] В частности, у взрослых с СДВГ возникают постоянные трудности с выполнением указаний, запоминанием информации, концентрацией внимания, организацией задач, выполнением работы в установленные сроки и своевременным появлением на встречах. Эти трудности затрагивают несколько различных областей жизни взрослого человека с СДВГ, вызывая эмоциональные, социальные, профессиональные, супружеские, юридические, финансовые и/или академические проблемы. [5] [ необходима проверка ]
Диагноз ставится после одного или нескольких психиатрических обследований , которые могут включать изучение личного анамнеза, наблюдения за членами семьи или друзьями, академические отчеты, часто восходящие к школьным годам, [6] [7] , а также оценку для диагностики дополнительных возможных состояний, которые часто сосуществуют с СДВГ , называемые сопутствующими заболеваниями или коморбидными расстройствами.
Заболевание часто передается по наследству [8] , и, хотя его точные причины до конца не известны, считается, что определенную роль играют генетические факторы или факторы окружающей среды. СДВГ часто — но не всегда — возникает в детстве . [9] Дети, проходящие лечение , при необходимости перейдут к службам здравоохранения для взрослых, когда они перейдут во взрослую жизнь, однако диагностика взрослых включает полное изучение их анамнеза.
Лечение СДВГ обычно основано на сочетании поведенческих вмешательств и лекарств . [10] Стимулирующие препараты являются первой линией лечения СДВГ у взрослых, особенно амфетамины . [4] Некоторым взрослым с СДВГ рекомендуются нестимулирующие препараты, такие как атомоксетин . [4] Психотерапия , такая как когнитивно-поведенческая терапия , полезна, особенно в сочетании с лекарствами. [4] Также известно, что физические упражнения, достаточный сон и питательная пища оказывают положительное влияние. [11] В рамках учебы и работы разумные приспособлениямогут быть установлены, например, путем структурирования рабочих задач и установления четких правил и ограничений для задач. [12]
DSM-5 , или Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам , издание 2013 года, определяет три типа СДВГ:
Чтобы соответствовать диагностическим критериям СДВГ, человек должен демонстрировать:
Симптомы (см. ниже) должны были присутствовать еще до того, как человеку исполнилось семь лет, и должны были влиять как минимум на две сферы его или ее функционирования (например, дома и в школе или на работе) в течение последнего времени. шесть месяцев. [13] Критерии DSM-IV для СДВГ, однако, были адаптированы к типу симптомов, которые будут проявляться у детей, и, следовательно, могли недооценивать распространенность СДВГ у взрослых. [1] [ нужна страница ] В 2013 году в более новом DSM-5 были пересмотрены некоторые из этих критериев с более мягкими требованиями к диагнозу, особенно у взрослых, и возрастным ограничением для первых симптомов, повышенным до двенадцати лет. [14]
СДВГ — это хроническое заболевание, которое начинается в раннем детстве и может сохраняться на протяжении всей жизни человека. Подсчитано, что у 33–66% детей с СДВГ сохраняются значительные симптомы, связанные с СДВГ, во взрослом возрасте, что оказывает значительное влияние на образование, занятость и межличностные отношения. [5] [15]
Люди с СДВГ демонстрируют недостатки в саморегуляции и самомотивации, что, в свою очередь, способствует развитию проблемных характеристик, таких как отвлекаемость , прокрастинация и дезорганизация. Другие часто воспринимают их как хаотичных, с тенденцией к сильной стимуляции , чтобы меньше отвлекаться и функционировать эффективно. Однако потенциал обучения и общий интеллект взрослого с СДВГ ничем не отличаются от потенциала и интеллекта взрослых, не страдающих этим расстройством. [16]
В то время как учителя и воспитатели, ответственные за детей, часто хорошо понимают симптомы СДВГ, работодатели и другие лица, общающиеся со взрослыми, менее склонны рассматривать такое поведение как симптом. Отчасти это связано с тем, что симптомы меняются с возрастом ; взрослые с СДВГ с меньшей вероятностью проявляют очевидное гиперактивное поведение. Вместо этого они могут сообщать о постоянной умственной активности и внутреннем беспокойстве по мере того, как их гиперактивность интернализируется. [3]
Симптомы СДВГ (см. таблицу ниже) могут сильно различаться у разных людей и на протяжении всей жизни человека. По мере того, как нейробиология СДВГ становится все более понятной, становится очевидным, что трудности, проявляемые людьми с СДВГ, связаны с проблемами в частях мозга, ответственных за исполнительные функции (см. ниже: Патофизиология ). Это приводит к проблемам с поддержанием внимания , планированием , организацией , расстановкой приоритетов , управлением временем , импульсивным контролем и принятием решений . [17]
Трудности, вызванные этими недостатками, могут варьироваться от умеренных до экстремальных, что приводит к неспособности эффективно структурировать свою жизнь, планировать повседневные задачи или думать и действовать соответствующим образом, даже зная о потенциальных последствиях. Это может привести к плохой успеваемости в школе и на работе, а также к неуспеваемости в этих областях. У молодых людей могут проявляться плохие записи о вождении с нарушениями правил дорожного движения . [18]
По мере накопления проблем устанавливается негативное отношение к себе и возникает порочный круг неудач. До 80% взрослых могут иметь какую-либо форму психиатрического сопутствующего заболевания [ 19] , например, депрессию или тревогу . [5] Многие люди с СДВГ также имеют сопутствующие нарушения обучаемости , такие как дислексия , что усугубляет их трудности. [20]
Исследования взрослых с СДВГ показали, что чаще всего они испытывают самостигматизацию и депрессию в детстве, обычно возникающие из-за того, что они чувствуют себя забытыми и отличаются от своих сверстников. [21] Эти проблемы могут играть роль в высоком уровне депрессии, злоупотреблении психоактивными веществами и проблемах в отношениях, которые затрагивают взрослых с СДВГ в более позднем возрасте. [22]
Невнимательный тип (СДВГ-ПИ) | Гиперактивный/импульсивный тип (СДВГ-ЛГ) |
---|---|
У детей :
| У детей :
|
У взрослых : [19]
| У взрослых : [10] [23]
|
Мета-анализ исследований СДВГ показал, что большинство предыдущих структурных изображений до недавнего времени делались почти исключительно у мужчин с СДВГ. [24] [ нужен лучший источник ]
Ранее считалось, что СДВГ почти в три раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, потому что мужчины составляют большинство диагностированных случаев у детей. Однако исследователи предполагают, что это может быть связано с предвзятостью диагностических критериев СДВГ, учитывая, что большинство исследований было проведено на мужчинах европеоидной расы. [25] [26] Другая теория заключается в том, что женщины в два раза чаще, чем мужчины, страдают от СДВГ-ПИ (невнимательного типа), что означает, что их симптомы менее разрушительны и, следовательно, не диагностируются в детстве. [25] [ необходима проверка ]Обзор литературы 2014 года показал, что у женщин статистически чаще диагностируют СДВГ во взрослом возрасте, когда они обращаются за поддержкой по поводу других психических расстройств, таких как депрессия или тревога, что, по их гипотезе, связано с тем, как СДВГ проявляется у женщин. [25]
С учетом таких переменных, как возраст, раса, доход и образование, женщины с СДВГ по-прежнему в три раза чаще страдают бессонницей, тревогой, депрессией, суицидальными мыслями, злоупотреблением психоактивными веществами, крайней бедностью, сексуальным и физическим насилием в детстве, чем женщины. без СДВГ. [27]
Необходимо провести более убедительные исследования, чтобы определить степень того, как СДВГ может по-разному влиять на пол.
За последние 30 лет количество исследований СДВГ значительно возросло. [28] Не существует единой теории, объясняющей причину СДВГ. Генетические факторы считаются важными, и было высказано предположение, что факторы окружающей среды могут влиять на проявление симптомов. [3] [29]
Становится все более очевидным, что люди с СДВГ испытывают трудности с «исполнительным функционированием». Считается, что у высших организмов, таких как человек, эти функции находятся в лобных долях. Они позволяют вспоминать о задачах, которые необходимо выполнить, организовывать выполнение этих задач, оценивать последствия действий, расставлять приоритеты в мыслях и действиях, отслеживать время, осознавать взаимодействие с окружением, способность концентрироваться, несмотря на конкурирующие стимулы, и адаптироваться к меняющимся условиям. ситуации. [30]
Несколько направлений исследований, основанных на методах структурной и / или функциональной визуализации, стимулирующих препаратах, психологических вмешательствах, выявили изменения в дофаминергических и адренергических путях у людей с СДВГ. В частности, наиболее поражены области префронтальной коры . Дофамин и норадреналин являются нейротрансмиттерами , играющими важную роль в функционировании мозга. Транспортеры поглощения дофамина [31] и норэпинефрина [32] чрезмерно активны и выводят эти нейротрансмиттеры из синапса намного быстрее, чем у нормальных людей. Считается, что это увеличивает задержку обработки и заметность., и уменьшить рабочую память . [33] [34]
Хотя не существует единого медицинского, физического или генетического теста на СДВГ, оценка может быть проведена квалифицированным специалистом в области психического здоровья или врачом, который собирает информацию из нескольких источников. Они могут включать контрольные списки симптомов СДВГ, стандартизированные шкалы оценки поведения, подробную историю прошлых и текущих функций, включая историю поведения человека в детстве и школьный опыт, а также информацию, полученную от членов семьи, друзей или других значимых лиц. [10] [23] Оценки также направлены на исключение других состояний или дифференциальных диагнозов , таких как депрессия , тревога или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ . [10] Другие заболевания, такие какГипертиреоз может проявлять симптомы, подобные симптомам СДВГ, и их также необходимо исключить. Аутизм иногда ошибочно принимают за СДВГ из-за нарушений исполнительных функций, обнаруживаемых у некоторых людей с аутизмом. Однако аутизм также обычно включает трудности в социальном взаимодействии, ограниченные и повторяющиеся модели поведения и интересов, а также проблемы с сенсорной обработкой , включая гиперчувствительность. Наряду с этим качество диагностики СДВГ у взрослых часто может быть искажено, поскольку у большинства взрослых с СДВГ также есть другие осложнения, от тревоги и депрессии до злоупотребления психоактивными веществами. [22]
Формальные тесты и инструменты оценки, такие как тесты IQ, стандартизированные тесты достижений или нейропсихологические тесты , как правило, бесполезны для выявления людей с СДВГ. [7] Кроме того, ни один доступный в настоящее время физиологический или медицинский показатель не является окончательным диагностическим. Тем не менее, психообразовательные и медицинские тесты помогают выявить или исключить другие состояния (например, неспособность к обучению, аллергии), которые могут быть связаны с поведением, подобным СДВГ. [ нужна ссылка ]
Использование нейровизуализации также неуклонно растет, чтобы помочь в диагностике СДВГ. [35] Некоторые из них включают:
Специалисты в области медицины и психического здоровья в США следуют Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM) Американской психиатрической ассоциации ; Международная классификация болезней (МКБ), опубликованная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), часто используется медицинскими работниками в других странах.
До недавнего времени СДВГ у взрослых считался продолжением детского СДВГ. Однако в настоящее время установлено, что существует также версия для взрослых. В большом продольном исследовании 2015 года было обнаружено, что 28 из 31 человека, у которых был диагностирован СДВГ в возрасте 38 лет, никогда не получали диагноз СДВГ при тестировании в возрасте 11, 13 и 15 лет. [36] [ 36] 9]
В качестве первого шага взрослые с СДВГ должны получить психологическое образование о СДВГ, чтобы они поняли диагноз. [4] Это жизненно важно для того, чтобы взрослые с СДВГ могли принимать обоснованные решения о своем лечении, а также имели другие преимущества, такие как улучшение отношений с другими людьми. [4] Лечение часто начинается с приема лекарств, подобранных для устранения симптомов СДВГ, а также любых сопутствующих заболеваний, которые могут присутствовать. Лекарства сами по себе, хотя иногда и эффективны для коррекции физиологических симптомов СДВГ, не решат проблему дефицита навыков, которые многие взрослые приобрели из-за СДВГ (например, можно восстановить способностьчтобы сосредоточиться на лекарствах, но на развитие таких навыков, как организация, расстановка приоритетов и эффективное общение, у других ушло время). [37] Предлагаемое лечение СДВГ у взрослых должно включать комбинированный подход психосоциальных вмешательств (поведенческих или когнитивных), лекарств, профессиональных вмешательств и регулярной последующей поддержки. [38] [39]
Лекарства для лечения СДВГ включают психостимуляторы и несентимуляторы. Рекомендации и доступность различных вариантов лекарств могут различаться в зависимости от страны, в которой живет человек. [4]
Стимуляторы имеют эффекты от умеренного до сильного, которые имеют более высокий средний эффект, чем лекарства, не являющиеся стимуляторами. [4] Для взрослых амфетамины , в частности, являются наиболее эффективными лекарствами, и они (наряду с метилфенидатом) имеют наименьшее количество побочных эффектов. [4] Хотя ведутся споры о том, следует ли лечить взрослых с СДВГ с расстройством, вызванным употреблением психоактивных веществ (СНД), стимуляторами, в Обновленном европейском консенсусном заявлении 2019 г. по диагностике и лечению взрослых с СДВГ отмечается, что ] может быть полезен для уменьшения симптомов СДВГ без ухудшения ВНС, и его не следует избегать». [4]
Амфетамин и его производные , прототипы стимуляторов, доступны в формах немедленного и длительного действия. Амфетамины действуют по нескольким механизмам, включая ингибирование обратного захвата, вытеснение медиаторов из везикул, реверсирование переносчиков захвата и обратимое ингибирование МАО. Таким образом, амфетамины активно увеличивают высвобождение этих нейротрансмиттеров в синаптическую щель . [40] В краткосрочной перспективе хорошо переносится метилфенидат , производное бензилпиперидина и фенетиламина . [41] [42]По данным обзора 2008 года, долгосрочные исследования у взрослых не проводились, хотя регулирующим органам не сообщалось о серьезных побочных эффектах. [42]
В Великобритании клинические руководства рекомендуют использовать психостимуляторы в качестве лечения первой линии. [43] Для людей, которые не могут лечиться стимуляторами из-за расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ, или других противопоказаний, атомоксетин является предложенным лечением первой линии в Великобритании. В Канаде клинические рекомендации предполагают, что лечением первой линии должен быть метилфенидат или лиздексамфетамин. [41] Нестимулирующие препараты, как правило, являются препаратами второй линии в Канаде. [23]
Нестимулирующий атомоксетин (Strattera) может быть эффективным средством лечения СДВГ у взрослых. Хотя атомоксетин имеет период полураспада, аналогичный стимуляторам, он проявляет отсроченное начало терапевтического эффекта, аналогичного антидепрессантам. В отличие от стимуляторов, которые являются контролируемыми веществами, атомоксетин не вызывает привыкания. Он особенно эффективен для людей с преимущественно невнимательным типом дефицита внимания из-за того, что он в первую очередь является ингибитором обратного захвата норадреналина . [44] Его часто назначают взрослым, которые не переносят побочные эффекты амфетаминов или метилфенидата. Он также одобрен для лечения СДВГ Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США .. Редкий, но потенциально серьезный побочный эффект включает повреждение печени и усиление суицидальных мыслей . [45]
Бупропион и дезипрамин являются двумя антидепрессантами, которые продемонстрировали некоторую эффективность в лечении СДВГ, особенно при сопутствующей большой депрессии [46] , хотя антидепрессанты имеют меньший эффект лечения . [47]
Психотерапия, включая поведенческую терапию, может помочь взрослому с СДВГ следить за своим поведением и дать навыки для улучшения организации и эффективности в повседневных задачах. [10] [48] Исследования показали, что, наряду с медикаментозным лечением, психологические вмешательства у взрослых могут быть эффективными в снижении симптоматической недостаточности. [49] В частности, когнитивно-поведенческая терапия может принести пользу, особенно наряду с лекарствами, при лечении СДВГ у взрослых. [50] [4] [29]
По оценкам, в Северной Америке и Европе от трех до пяти процентов взрослых страдают СДВГ. [39] По оценкам, 10% взрослых с СДВГ получили формальный диагноз. [51] Было подсчитано, что 5% населения мира имеет СДВГ (включая еще не диагностированные случаи). [52] [53] В рамках Инициативы Всемирной организации здравоохранения по исследованию психического здоровья исследователи обследовали более 11 000 человек в возрасте от 18 до 44 лет в десяти странах Америки , Европы и Ближнего Востока .. На этой основе они оценили долю взрослого населения с СДВГ в среднем в 3,5 процента с диапазоном от 1,2 до 7,3 процента, со значительно более низкой распространенностью в странах с низким уровнем дохода (1,9%) по сравнению со странами с высоким уровнем дохода (4,2%). Исследователи пришли к выводу, что СДВГ у взрослых часто сочетается с другими расстройствами и что это связано со значительной ролевой неспособностью. [ требуется разъяснение ] Хотя они обнаружили, что лишь немногие взрослые лечатся от самого СДВГ, во многих случаях лечение проводят от сопутствующих расстройств. [54]
Ранние работы по расстройствам внимания были проведены Александром Крайтоном в 1798 году, когда он писал о «психическом беспокойстве». [55] Основное заболевание было признано сэром Джорджем Стиллом в начале 1900-х годов . [56] [57] Эффективность лекарств при симптомах была обнаружена в 1930-х годах, и исследования продолжались на протяжении всего двадцатого века. СДВГ у взрослых начали изучать с начала 1970-х годов, и количество исследований увеличилось по мере роста интереса к этому заболеванию во всем мире. [ нужна ссылка ]
В 1970-х годах исследователи начали понимать, что состояние, известное сейчас как СДВГ, не всегда исчезает в подростковом возрасте, как считалось раньше. [28] Расширение определения СДВГ за пределы только состояния, испытываемого детьми, было в основном достигнуто за счет переориентации диагноза на невнимательность вместо гиперактивности . [58] Примерно в то же время некоторые симптомы были отмечены у многих родителей детей, проходящих лечение. [59]
СДВГ у взрослых, как и у детей, признается нарушением, которое может представлять собой инвалидность в соответствии с федеральными законами США о недискриминации инвалидности, включая такие законы, как Закон о реабилитации 1973 г. и Закон об американцах-инвалидах (ADA, редакция 2008 г.), если расстройство существенно ограничивает одну или несколько основных жизненных функций человека. Для взрослых, чей СДВГ действительно представляет собой инвалидность, рабочие места обязаны предоставить разумные приспособления, а образовательные учреждения обязаны обеспечить соответствующие академические корректировки или модификации, чтобы помочь человеку работать более эффективно и продуктивно. [60] [61]
В исследовании 2004 года было подсчитано, что разница в годовом доходе взрослых с СДВГ была на 10 791 доллар меньше в год, чем у выпускников средних школ, и на 4 334 доллара меньше у выпускников колледжей. Исследование оценивает общую потерю производительности в Соединенных Штатах более чем в 77 миллиардов долларов США. [62]
Споры по поводу СДВГ включают опасения по поводу его существования как расстройства, его причин, методов диагностики и лечения СДВГ, включая использование стимулирующих препаратов у детей, возможную гипердиагностику, ошибочный диагноз СДВГ, ведущий к недостаточному лечению реального основного заболевания, предполагаемые гегемонистские практики . Американской психиатрической ассоциации и негативные стереотипы детей с диагнозом СДВГ. Эти споры окружают эту тему по крайней мере с 1970-х годов. [56] [63]