Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Не путать с аневризмой брюшной аорты .
Расслоение аорты
Схема AoDissekt StanfordB en.png
Рассечение нисходящей части аорты (3), которая начинается от левой подключичной артерии и продолжается до брюшной аорты (4). Восходящая аорта (1) и дуга аорты (2) на этом изображении не задействованы.
СпециальностьСосудистая хирургия , кардиоторакальная хирургия
Симптомысильная боль в груди или спине , рвота, потливость , головокружение [1] [2]
ОсложненияИнсульт , брыжеечная ишемия , ишемия миокарда , аорты разрыв [2]
Обычное началоВнезапно [1] [2]
Факторы рискаВысокое кровяное давление , синдром Марфана , синдром Тернера , двустворчатый аортальный клапан , предыдущая операция на сердце , большая травма , курение [1] [2] [3]
Метод диагностикиМедицинская визуализация [1]
ПрофилактикаКонтроль артериального давления, отказ от курения [1]
УходЗависит от типа [1]
ПрогнозСмертность без лечения 10% (тип B), 50% (тип A) [3]
Частота3 на 100 000 в год [3]

Расслоение аорты ( АД ) имеет место , когда повреждение внутреннего слоя из аорты позволяет крови течь между слоями стенки аорты, заставляя слои друг от друга . [3] В большинстве случаев это связано с внезапным началом сильной боли в груди или спине , часто описываемой как «рвущая» по своему характеру. [1] [2] Также могут возникнуть рвота, потливость и головокружение . [2] Другие симптомы могут быть следствием снижения кровоснабжения других органов, например, инсульта или ишемии брыжейки . [2]Расслоение аорты может быстро привести к смерти из-за недостаточного притока крови к сердцу или полного разрыва аорты . [2]

АД чаще встречается у людей с историей высокого кровяного давления , ряд заболеваний соединительной ткани , которые влияют на прочность кровеносных сосудов стенки , включая синдром Марфана и Элерса Данлоса , в двустворчатый аортальный клапан , и предыдущей операции на сердце . [2] [3] Серьезные травмы , курение , употребление кокаина , беременность , аневризма грудной аорты , воспаление артерий и аномальный уровень липидов также связаны с повышенным риском. [1] [2]Подозрение на диагноз основано на симптомах с медицинской визуализацией , такой как компьютерная томография , магнитно-резонансная томография или ультразвуковое исследование, используемое для подтверждения и дальнейшей оценки рассечения. [1] Двумя основными типами являются Стэнфордский тип A, который затрагивает первую часть аорты , и тип B, который не включает. [1]

Профилактика заключается в контроле артериального давления и отказе от курения. [1] Лечение БА зависит от пораженной части аорты. [1] Расслоения, затрагивающие первую часть аорты, обычно требуют хирургического вмешательства. [1] [2] Хирургическое вмешательство может быть выполнено через отверстие в груди или внутри кровеносного сосуда . [1] Расслоения, затрагивающие вторую часть аорты, обычно можно лечить с помощью лекарств, снижающих артериальное давление и частоту сердечных сокращений, если не возникают осложнения. [1] [2]

БА является относительно редким явлением, по оценкам, три на 100 000 человек в год. [1] [3] Это чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [1] Типичный возраст на момент постановки диагноза - 63 года, около 10% случаев приходится на возраст до 40 лет. [1] [3] Без лечения около половины людей с расслоением Стэнфордского типа А умирают в течение трех дней и около 10% людей со стэнфордским расслоением типа B умирают в течение одного месяца. [3] Первый случай AD был описан при обследовании короля Великобритании Георга II после его смерти в 1760 году. [3] Хирургия AD была введена в 1950-х годах Майклом Э. Дебейки . [3]

Признаки и симптомы [ править ]

Около 96% людей с АД страдают внезапной сильной болью. Боль может быть описана как разрывающая, колющая или острая боль. [4] Около 17% людей ощущают миграцию боли по мере того, как расслоение распространяется вниз по аорте. [5] Местоположение боли связано с местоположением расслоения. [6] Боль в передней части грудной клетки связана с расслоением восходящей аорты, а межлопаточная боль в спине связана с расслоением нисходящей аорты. Если боль носит плевритный характер, это может указывать на острый перикардит, вызванный кровотечением в мешочек, окружающий сердце . Это особенно опасный случай, предполагающий, что острыйтампонада перикарда может быть неизбежной. Тампонада перикарда - наиболее частая причина смерти от БА. [7]

Хотя боль можно спутать с сердечным приступом , AD обычно не ассоциируется с другими предполагающими признаками, такими как сердечная недостаточность и изменения ЭКГ . Менее распространенные симптомы, которые могут наблюдаться при БА, включают застойную сердечную недостаточность (7%), обмороки (9%), инсульт (6%), ишемическую периферическую нейропатию , параплегию и остановку сердца . [8] Если человек теряет сознание, примерно в половине случаев это связано с кровотечением в перикард, которое приводит к тампонаде перикарда. Неврологические осложнения расслоения аорты, такие как инсульт ипаралич , вызванные поражением одной или нескольких артерий, снабжающих кровью части центральной нервной системы .

Если AD затрагивает брюшную аорту, поражение одной или обеих почечных артерий происходит в 5–8% случаев, а ишемия кишечника возникает примерно в 3% случаев. [9] [10]

Артериальное давление [ править ]

Люди с БА часто имеют в анамнезе высокое кровяное давление . Артериальное давление весьма непостоянно при остром AD. Обычно он выше у людей с дистальным расслоением. У лиц с проксимальным AD у 36% имеется гипертензия, а у 25% - гипотензия . Проксимальный АД обычно связан с ослаблением сосудистой стенки из-за кистозной медиальной дегенерации . Среди пациентов с дистальной (Стэнфордский тип B) АД 60-70% имеют высокое кровяное давление, а 2-3% - низкое кровяное давление . [11]

Тяжелая гипотензия при поступлении - серьезный прогностический показатель. Обычно это связано с тампонадой перикарда, тяжелой аортальной недостаточностью или разрывом аорты. Важно точное измерение артериального давления. Псевдогипотония (ложно низкое измерение артериального давления) может возникать из-за поражения брахиоцефальной артерии (кровоснабжающей правую руку) или левой подключичной артерии (кровоснабжающей левую руку).

Аортальная недостаточность [ править ]

Аортальная недостаточность (AI) возникает в половине или двух третях восходящей АД, а диастолический шум в сердце при аортальной недостаточности слышен примерно в 32% проксимальных расслоений. Интенсивность (громкость) шума зависит от артериального давления и может быть неслышным при низком артериальном давлении.

Существует несколько причин для ИИ в настройках возрастающей AD. Расслоение может привести к расширению фиброзного кольца аортального клапана , предотвращая копирование створок клапана. Расслоение может распространяться на корень аорты и отделять створки аортального клапана. В качестве альтернативы, после обширного разрыва интимы лоскут интимы может выпадать в выводной тракт левого желудочка , вызывая инвагинацию интимы в аортальный клапан, тем самым препятствуя надлежащему закрытию клапана.

Инфаркт миокарда [ править ]

Инфаркт возникает в 1-2% случаев расслоения аорты. Инфаркт вызывается поражением коронарных артерий , которые снабжают сердце насыщенной кислородом кровью, при расслоении. Правая коронарная артерия поражается чаще, чем левая коронарная артерия. Если инфаркт миокарда лечится тромболитической терапией, смертность увеличивается до более чем 70%, в основном из-за кровотечения в перикардиальный мешок, вызывающего тампонаду сердца .

Плевральный выпот [ править ]

Плевральный выпот (сбор жидкости в пространстве между легким и грудной стенкой или диафрагмой ) может быть обусловлены либо кровями из переходного разрыва аорты или из - за жидкости к воспалительной реакции вокруг аорты. Если плевральный выпот развился из-за БА, он чаще встречается в левом гемитораксе, чем в правом.

Причины [ править ]

Расслоение аорты связано с гипертонией (высоким кровяным давлением) и многими заболеваниями соединительной ткани . Васкулит ( воспаление артерии) редко бывает связан с расслоением аорты. Это также может быть результатом травмы грудной клетки. Приблизительно от 72 до 80% людей с расслоением аорты в анамнезе имели гипертонию. Незаконное употребление наркотиков со стимуляторами, такими как кокаин и метамфетамин , также является изменяемым фактором риска AD. [12] [13] Это также может быть вызвано курением.

Двустворчатый аортальный клапан (типа врожденных пороков сердца с участием аортального клапана ) находится в 7-14% людей , которые имеют аортального рассечение. Эти люди склонны к расслоению восходящей аорты. Риск расслоения у лиц с двустворчатым аортальным клапаном не связан со степенью стеноза клапана.

Заболевания соединительной ткани , такие как синдром Марфана , синдром Элерса-Данлоса и синдром Loeys-Dietz увеличивают риск аорты. [11] Точно так же васкулиты, такие как артериит Такаясу , гигантоклеточный артериит , узелковый полиартериит и болезнь Бехчета, были связаны с последующим расслоением аорты. [11] [12] Синдром Марфана встречается у 5-9% лиц, перенесших расслоение аорты. В этой подгруппе заболеваемость среди молодых людей увеличивается. Люди с синдромом Марфана, как правило, имеют аневризмы аорты и более склонны к проксимальному расслоению аорты. [14]

Синдром Тернера также увеличивает риск расслоения аорты вследствие дилатации корня аорты. [15]

Травмы грудной клетки, приводящие к расслоению аорты, можно разделить на две группы в зависимости от причины: тупая травма грудной клетки (обычно наблюдается при автомобильных авариях ) и ятрогенная . Ятрогенные причины включают травмы во время катетеризации сердца или из -за внутриаортального баллонного насоса .

Расслоение аорты может быть поздним осложнением операции на сердце . Около 18% людей с острым расслоением аорты в анамнезе перенесли операции на открытом сердце. Лица, перенесшие замену аортального клапана по поводу аортальной недостаточности, подвергаются особенно высокому риску, поскольку аортальная недостаточность вызывает усиление кровотока в восходящей аорте. Это может вызвать расширение и ослабление стенок восходящей аорты.

Сифилис потенциально вызывает расслоение аорты только на третичной стадии. [16]

Патофизиология [ править ]

Кровь проникает в интиму и попадает в медийный слой.

Как и все другие артерии, аорта состоит из трех слоев: интимы , среды и адвентиции . Интима находится в прямом контакте с кровью внутри сосуда и в основном состоит из слоя эндотелиальных клеток на базальной мембране ; Среда содержит соединительную и мышечную ткань, а сосуд защищен снаружи адвентицией, состоящей из соединительной ткани. [17]

При расслоении аорты кровь проникает в интиму и попадает в средний слой. Высокое давление разрывает ткань носителя вдоль ламинированной плоскости, разделяя внутренние две трети и внешнюю одну треть носителя. [18] Это может распространяться по длине аорты на переменное расстояние вперед или назад. Расслоения, которые распространяются в сторону бифуркации подвздошной кости (с током крови), называются антероградными расслоениями, а те, которые распространяются к корню аорты (противоположно току крови), называются ретроградными расслоениями. Начальный разрыв обычно находится в пределах 100 мм от аортального клапана., поэтому ретроградная диссекция может легко повредить перикард, что приведет к гемоперикарду. Антероградная диссекция может распространяться на всю подвздошную бифуркацию аорты, разрывать стенку аорты или реканализоваться во внутрисосудистый просвет, приводя к двухствольной аорте. Двустворчатая аорта снижает давление кровотока и снижает риск разрыва. Разрыв приводит к кровотечению в полости тела, и прогноз зависит от области разрыва. Возможны как забрюшинные, так и перикардиальные разрывы.

Гистопатологическое изображение расслаивающей аневризмы грудной аорты у пациента без признаков синдрома Марфана: поврежденная аорта была удалена хирургическим путем и заменена искусственным сосудом, окраской Victoria blue и HE.

Исходным событием при расслоении аорты является разрыв внутренней оболочки аорты. Из-за высокого давления в аорте кровь попадает в среду в месте разрыва. Сила крови, попадающей в среду, вызывает расширение разрыва. Он может распространяться проксимально (ближе к сердцу) или дистально (от сердца) или и то, и другое. Кровь проходит через среду, образуя ложный просвет (истинный просвет - это нормальный кровоток в аорте). Ложный просвет отделяется от истинного просвета слоем интимной ткани, известным как интимальный лоскут.

Подавляющее большинство расслоений аорты происходит из-за разрыва интимы в восходящей аорте (65%), дуге аорты (10%) или только дистальнее артериальной связки в нисходящей грудной аорте (20%). [ требуется разъяснение ]

Поскольку кровь течет по ложному просвету, это может вызвать вторичные разрывы интимы. Через эти вторичные разрывы кровь может вернуться в истинный просвет.

Хотя не всегда ясно, почему может произойти разрыв интимы, довольно часто это связано с дегенерацией коллагена и эластина , составляющих среду. Это известно как кистозный медиальный некроз и чаще всего ассоциируется с синдромом Марфана, а также с синдромом Элерса-Данлоса.

Примерно в 13% случаев расслоения аорты не обнаруживается никаких признаков разрыва интимы. В этих случаях считается, что побуждающим событием является интрамуральная гематома (вызванная кровотечением в среде). Поскольку в этих случаях нет прямой связи между истинным просветом и ложным просветом, диагностика расслоения аорты с помощью аортографии затруднена, если причиной является интрамуральная гематома. Расслоение аорты, вызванное интрамуральной гематомой, следует лечить так же, как и расслоение интимы.

Диагноз [ править ]

Алгоритм диагностики расслоения аорты

Иногда бывает трудно поставить диагноз из-за различных симптомов расслоения аорты. Следует усилить беспокойство у людей с низким артериальным давлением, неврологическими проблемами и неравномерным пульсом. [19]

Хотя сбор хорошего анамнеза у пациента может указывать на расслоение аорты, диагноз не всегда может быть поставлен только на основании анамнеза и физических признаков. Часто диагноз ставится путем визуализации лоскута интимы на диагностической визуализации. Общие тесты, используемые для диагностики расслоения аорты, включают компьютерную томографию грудной клетки с йодсодержащим контрастным веществом и чреспищеводную эхокардиограмму . Близость аорты к пищеводу позволяет использовать высокочастотный ультразвук.для лучшего анатомического изображения. Другие тесты, которые могут быть использованы, включают аортограмму или магнитно-резонансную ангиограмму аорты. У каждого из этих тестов есть свои плюсы и минусы, и они не обладают одинаковой чувствительностью и специфичностью в диагностике расслоения аорты.

Как правило, выбранный метод визуализации основан на вероятности диагноза до тестирования, доступности метода тестирования, стабильности пациента, а также чувствительности и специфичности теста.

D-димер [ править ]

Измерение уровня D-димера в крови может быть полезно при диагностической оценке. Уровень менее 500 нг / мл может считаться доказательством против диагноза расслоения аорты [1] [20], хотя это руководство применимо только в случаях, считающихся «низким риском» [21], и в течение 24 часов с момента появления симптомов. [22] Американская ассоциация сердца не советует использовать этот тест в постановке диагноза, так как данные все еще предварительные. [23]

Рентген грудной клетки [ править ]

Расслоение аорты на рентгенографии: обратите внимание на широкую бугорку аорты .

Рентгенография грудной клетки может продемонстрировать изменение морфологии грудной аорты, которое можно увидеть при расслоении аорты. Как правило, новое расширение средостения на рентгенограмме имеет умеренную чувствительность для обнаружения расслоения восходящей аорты; однако это открытие имеет низкую специфичность , поскольку многие другие состояния могут вызывать явное расширение средостения.

Есть несколько других связанных рентгенологических находок:

  • «Кальциевый признак» описывает очевидное отделение кальциноза интимы от внешнего края аорты более чем на 10 мм.
  • Плевральный выпот , чаще при расслоении нисходящей аорты и обычно левосторонний.
  • Прочие: облитерация выступа аорты , депрессия левого главного бронха, потеря паратрахеальной полоски и девиация трахеи.

Важно отметить, что от 12 до 20% расслоений аорты не обнаруживаются на рентгенограмме грудной клетки; следовательно, «нормальная» рентгенограмма грудной клетки не исключает расслоение аорты. При высоком клиническом подозрении может потребоваться более чувствительный визуализирующий тест ( КТ-ангиограмма , МР-ангиография или чреспищеводное эхо ).

Компьютерная томография [ править ]

Компьютерная томографическая ангиография - это быстрый неинвазивный тест, который дает точное трехмерное изображение аорты. Эти изображения создаются путем быстрого получения тонких срезов грудной клетки и живота и объединения их в компьютере для создания срезов поперечного сечения. Чтобы очертить аорту с точностью, необходимой для постановки правильного диагноза, в периферическую вену вводят йодсодержащий контрастный материал. Контраст вводится, и сканирование выполняется с использованием болюсного отслеживания.метод. Этот тип сканирования приурочен к инъекции, чтобы зафиксировать контраст, когда он попадает в аорту. Затем сканирование отслеживает контраст, протекающий через сосуд. Он имеет чувствительность от 96 до 100% и специфичность от 96 до 100%. К недостаткам можно отнести необходимость йодированного контрастного вещества и невозможность диагностировать место разрыва интимы.

  • КТ с контрастом, демонстрирующая расширение аневризмы и расслоение восходящей аорты (тип А, Стэнфорд)

  • КТ грудной клетки с расслоением нисходящей аорты (тип B по Стэнфорду) (красный кружок)

  • Расслоение типа А с выпотом в перикард.

МРТ [ править ]

МРТ расслоения аорты
1 Нисходящая аорта с расслоением
2 Перешеек аорты

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также используется для обнаружения и оценки расслоения аорты с чувствительностью 98% и специфичностью 98%. МРТ-исследование аорты позволяет произвести трехмерную реконструкцию аорты, что позволяет врачу определить местоположение разрыва интимы и вовлечение ответвлений сосудов, а также определить местонахождение любых вторичных разрывов. Это неинвазивный тест, не требующий использования йодсодержащего контрастного вещества и позволяющий выявить и количественно оценить степень аортальной недостаточности.

Недостатком МРТ при расслоении аорты является то, что он может быть доступен только в крупных больницах, а сканирование занимает относительно много времени, что может быть опасно для людей, которые уже очень плохо себя чувствуют. Из-за сильных магнитных полей, используемых во время МРТ, его нельзя использовать для людей с металлическими имплантатами. Кроме того, некоторые люди испытывают клаустрофобию, когда их окружает магнит МРТ.

Ультразвук [ править ]

Эхокардиограмму отображения истинного просвета и ложный просвета аорты: в изображении слева, интимы можно увидеть разделения двух просветов. На изображении справа цветовой поток во время систолы желудочков указывает на то, что истинным просветом является верхний просвет.

Чреспищеводная эхокардиограмма (тройник) тест хорошего в диагностике аорты, с чувствительностью до 98% и специфичности до 97%. Он стал предпочтительным методом визуализации при подозрении на расслоение аорты. Это относительно неинвазивный тест, требующий от пациента проглотить датчик эхокардиографии. Это особенно хорошо для оценки ИИ при расслоении восходящей аорты и для определения того, вовлечены ли устья (истоки) коронарных артерий. Хотя во многих учреждениях во время чреспищеводной эхокардиографии для дополнительного комфорта пациента назначают седацию, ее можно проводить совместно с другими пациентами без использования седативных средств. К недостаткам TEE можно отнести невозможность визуализировать дистальный отдел восходящей аорты (начало дуги аорты).), и нисходящая брюшная аорта, лежащая ниже желудка . ЧВЭ может быть технически сложно выполнить у людей со стриктурами пищевода или варикозом .

  • Воспроизвести медиа

    Расслоение аорты с интрамуральной гематомой, как видно на TEE

  • Воспроизвести медиа

    Расслоение аорты типа А [24]

  • Воспроизвести медиа

    Расслоение аорты типа А [24]

  • Воспроизвести медиа

    Рассечение грудной и брюшной аорты [25]

  • Воспроизвести медиа

    Рассечение грудной и брюшной аорты [25]

Аортограмма [ править ]

Основная статья: Аортография

Аортограмма включает размещение катетера в аорте и инъекцию контрастного вещества при проведении рентгеновских снимков аорты. Процедура известна как аортография . Ранее считавшийся золотым стандартом диагностики , он был вытеснен другими, менее инвазивными методами визуализации.

Классификация [ править ]

Классификация расслоения аорты
Процент60%10–15%25–30%
ТипДебейки IДебейки IIДебейки III
Стэнфордский А (проксимальный)Стэнфордский B (Дистальный)

Для описания расслоения аорты использовалось несколько различных систем классификации. Одна из таких классификаций основана на хроническом течении и называет расслоение аорты сверхострым (продолжительность <24 часов), острым (2-7 дней), подострым (8-30 дней) и хроническим (> 30 дней). [12] Обычно используемые системы основаны либо на анатомии расслоения, либо на продолжительности появления симптомов до их появления. Стэнфордская система сейчас используется чаще, так как она больше ориентирована на лечение пациента.

Дебейки [ править ]

Система Дебейки, названная в честь кардиоторакального хирурга Майкла Э. Дебейки , представляет собой анатомическое описание расслоения аорты. Он классифицирует расслоение в зависимости от того, где расположен исходный разрыв интимы и степени расслоения (локализовано либо в восходящей, либо в нисходящей аорте, или затрагивает как восходящую, так и нисходящую аорту. [26]

  • Тип I - возникает в восходящей аорте и распространяется, по крайней мере, до дуги аорты, а часто и за ее пределы в дистальном направлении. Чаще всего встречается у пациентов младше 65 лет и является самой смертельной формой болезни.
  • Тип II - берет начало в восходящей аорте и ограничивается ею.
  • Тип III - берет начало в нисходящей аорте и редко распространяется проксимально, но распространяется дистально. Чаще всего встречается у пожилых пациентов с атеросклерозом и гипертонией.

Стэнфорд [ править ]

Стэнфордская классификация делится на две группы, A и B, в зависимости от того, задействована ли восходящая аорта. [27]

  • А - включает восходящую аорту и / или дугу аорты и, возможно, нисходящую аорту. Разрыв может возникать в восходящей аорте, дуге аорты или, реже, в нисходящей аорте. Он включает типы Дебейки I и II.
  • B - затрагивает нисходящую аорту или дугу (дистальнее левой подключичной артерии) без вовлечения восходящей аорты. Он включает тип III по Дебейки.

Стэнфордская классификация полезна, поскольку она соответствует клинической практике, поскольку расслоение восходящей аорты типа A обычно требует первичного хирургического лечения, тогда как расслоение типа B обычно лечится с медицинской точки зрения как начальное лечение с хирургическим вмешательством, предназначенным для любых осложнений.

Основным показанием к хирургическому вмешательству при расслоении типа А является предотвращение острой геморрагической тампонады перикарда из-за утечки крови через расслоенные слои проксимального отдела аорты внутри перикарда. Вторичным показанием является острая недостаточность аортального клапана (регургитация): расслоение восходящей аорты часто затрагивает аортальный клапан, который, потеряв поддерживающую опору, опускается вниз в корень аорты, что приводит к несостоятельности аорты. Клапан необходимо ресуспендировать для повторной установки, а также для восстановления или предотвращения повреждения коронарной артерии. Кроме того, область рассечения удаляется и заменяется дакроновым трансплантатом, чтобы предотвратить дальнейшее рассечение. Тем не менее, расслоение типа B не улучшается с точки зрения смертности после операции, за исключением случаев утечки, разрыва или повреждения других органов, например, почек,происходит.

Профилактика [ править ]

Среди признанных факторов риска расслоения аорты, гипертония, аномально высокий уровень липидов (таких как холестерин) в крови и курение табака считаются предотвратимыми факторами риска. [1]

Восстановление расширения восходящей аорты из-за аневризмы или ранее нераспознанного и нелеченного расслоения аорты рекомендуется, если размер превышает 6 см (2,4 дюйма), чтобы снизить риск расслоения. Ремонт может быть рекомендован при размере более 4,5 см (1,8 дюйма), если у человека есть одно из нескольких заболеваний соединительной ткани или в семейном анамнезе разрыв аорты.

Управление [ править ]

При остром расслоении выбор лечения зависит от его локализации. При расслоении по Стэнфордскому протоколу типа А (восходящей аорты) хирургическое лечение лучше, чем лечение. [ необходима цитата ] Для неосложненных расслоений Стэнфордского типа B (дистального отдела аорты) (включая расслоение брюшной аорты) медицинское лечение предпочтительнее хирургического вмешательства. [ необходима цитата ] Осложненное расслоение аорты Стэнфордского типа B требует хирургического вмешательства после начала медикаментозной терапии. [ необходима цитата ]

Риск смерти из-за расслоения аорты наиболее высок в первые несколько часов после начала расслоения и снижается впоследствии. Из-за этого терапевтические стратегии для лечения острого расслоения и хронического расслоения различаются. Острая диссекция - это та, при которой человек обращается в течение первых двух недель. Если человеку удалось пережить этот период окна, его прогноз улучшается. Около 66% всех расслоений приходится на острую фазу. Сообщается, что пациенты, поступившие через две недели после начала расслоения аорты, страдают хроническим расслоением аорты. Эти люди были выбраны самостоятельно как выжившие после острого приступа и могут лечиться с помощью медикаментозной терапии, пока они стабильны.

Лекарства [ править ]

Расслоение аорты, как правило, представляет собой неотложную гипертоническую болезнь, и в первую очередь следует рассмотреть вопрос о медицинском лечении, чтобы уменьшить напряжение сдвига в стенке аорты (dP / dt (сила выброса крови из левого желудочка )) за счет снижения артериального давления и частоты сердечных сокращений. . Целевое артериальное давление должно быть средним артериальным давлением (САД) от 60 до 75 мм рт. Ст. Или самым низким допустимым артериальным давлением. Первоначальное снижение должно быть примерно на 20%. [2] Целевая частота пульса составляет менее 65 ударов в минуту. Каждому человеку, перенесшему расслоение аорты, требуется длительный контроль артериального давления.

Бета-адреноблокаторы - это лечение первой линии для пациентов с острым и хроническим расслоением аорты. При остром расслоении предпочтительны быстродействующие агенты, которые можно вводить внутривенно и в дозах, которые легче регулировать (например, эсмолол , пропранолол или лабеталол ). Сосудорасширяющие средства, такие как нитропруссид натрия, могут быть рассмотрены для людей с постоянным высоким кровяным давлением, но их никогда не следует использовать отдельно, так как они часто стимулируют рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений .

Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться при лечении расслоения аорты, особенно при наличии противопоказаний к применению бета-блокаторов. Обычно применяемыми блокаторами кальциевых каналов являются верапамил и дилтиазем из-за их комбинированного сосудорасширяющего и отрицательного инотропного действия.

Если у пациента имеется рефрактерная гипертензия (стойкая гипертензия на максимальных дозах трех различных классов гипотензивных средств), следует учитывать поражение почечных артерий в плоскости расслоения аорты.

Хирургический [ править ]

Показания к хирургическому лечению расслоения аорты включают острое расслоение проксимального отдела аорты и острое расслоение дистального отдела аорты с одним или несколькими осложнениями. Осложнения включают поражение жизненно важного органа, разрыв или надвигающийся разрыв аорты, ретроградное расслоение восходящей аорты. Они чаще встречаются при наличии в анамнезе синдрома Марфана или синдрома Элерса-Данлоса.

Целью хирургического лечения расслоения аорты является резекция (удаление) наиболее сильно поврежденных сегментов аорты и устранение попадания крови в ложный просвет (как при начальном разрыве интимы, так и при любых вторичных разрывах вдоль сосуда). Хотя иссечение разрыва интимы может быть выполнено, это существенно не влияет на смертность.

Конкретное используемое лечение зависит от вовлеченного сегмента или сегментов аорты. Некоторые методы лечения:

  • Открытые аортальные операции с заменой поврежденного участка аорты с трансплантатом трубки (часто из лавсана ) при отсутствии повреждения аортального клапана не видно
  • Процедура Бенталла - замена поврежденного участка аорты и замена аортального клапана
  • Процедура Дэвида - замена поврежденного участка аорты и реимплантация аортального клапана
  • Эндоваскулярное восстановление грудной аорты , минимально инвазивная хирургическая процедура, обычно сочетающаяся с постоянным медицинским лечением
  • Замена поврежденного участка аорты дакроновым трансплантатом, армированным безшовным соединителем сосудистого кольца: Коннектор сосудистого кольца представляет собой титановое кольцо, используемое в качестве стента в сосудистом трансплантате для получения быстрого, герметичного и бесшовного анастомоза. Две борозды на поверхности кольца предназначены для фиксации сосудистого трансплантата и аорты. Ленты, используемые для крепления к кольцу, обеспечивают большую площадь контактной поверхности, чем традиционные швы, что обеспечивает более прочный анастомоз и лучшие хирургические результаты.

Ряд коморбидных состояний увеличивает хирургический риск восстановления расслоения аорты. Эти условия включают следующее:

  • Длительное предоперационное обследование (увеличение времени до операции)
  • Пожилой возраст
  • Коморбидные болезненные состояния (например, ишемическая болезнь сердца )
  • Утечка аневризмы
  • Тампонада сердца
  • Шок
  • Инфаркт миокарда в анамнезе
  • Почечная недостаточность в анамнезе (острая или хроническая почечная недостаточность)

Продолжение [ править ]

Закрытие просвета расслоения аорты типа B после медицинского вмешательства

Долгосрочное наблюдение за людьми, пережившими расслоение аорты, включает строгий контроль артериального давления. Относительный риск позднего разрыва аневризмы аорты в 10 раз выше у людей с неконтролируемой артериальной гипертензией по сравнению с людьми с систолическим давлением ниже 130 мм рт.

Риск смерти наиболее высок в первые два года после острого события, и в течение этого периода следует внимательно следить за людьми. Около 29% поздних смертей после хирургического вмешательства связаны с разрывом расслаивающей аневризмы или другой аневризмы. Кроме того, существует от 17% до 25% случаев образования новой аневризмы, обычно из-за дилатации остаточного ложного просвета. Эти новые аневризмы с большей вероятностью разорвутся из-за более тонких стенок.

Предлагается серийная визуализация аорты, при этом предпочтительным методом визуализации является МРТ.

Эпидемиология [ править ]

Установить частоту расслоения аорты было сложно, потому что многие случаи диагностируются только после смерти (которая могла быть отнесена на счет другой причины) и часто изначально неправильно диагностируется. Расслоение аорты поражает примерно 2,0–3,5 человека на каждые 100 000 ежегодно. Исследования из Швеции показывают, что частота расслоения аорты может расти. [28] Мужчины болеют чаще, чем женщины: 65% всех людей с расслоением аорты - мужчины. Средний возраст постановки диагноза - 63 года. [17] У женщин в возрасте до 40 лет половина всех расслоений аорты происходит во время беременности (обычно в третьем триместре или в раннем послеродовом периоде). [29] Расслоение происходит примерно в 0,6% беременностей.[30]

Прогноз [ править ]

Риск смерти при нелеченном расслоении аорты типа А [3]
25%в первые 24 часа
50%в первые 72 часа
80%за две недели
90%в первый месяц

Из всех людей с расслоением аорты 40% умирают немедленно и не попадают в больницу вовремя. Из оставшихся 1% умирают каждый час, поэтому своевременная диагностика и лечение являются приоритетом. Даже после постановки диагноза 5–20% умирают во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. [17] При расслоении восходящей аорты, если операция решена нецелесообразной, 75% умирают в течение 2 недель. При агрессивном лечении 30-дневная выживаемость при расслоении грудной клетки может достигать 90%. [31]

История [ править ]

Самый ранний полностью задокументированный случай расслоения аорты приписывается Фрэнку Николлсу в его отчете о вскрытии трупа короля Великобритании Георга II , который был найден мертвым 25 октября 1760 года; в отчете описывается расслоение дуги аорты и перикарда. [3] [32] Термин «расслоение аорты» был введен французским врачом Дж. П. Монуаром в 1802 году, а Рене Лаэннек назвал это состояние «расслаивающей аневризмой». [3] [33] Лондонский кардиолог Томас Бевилл Пикокспособствовали пониманию этого состояния, опубликовав две серии случаев, описанных в литературе на данный момент: 19 случаев в обзоре 1843 года и 80 в 1863 году. [33] Характерный симптом разрывающей боли в груди был признан в 1855 году, когда случай был диагностирован при жизни. [33]

Хирургия расслоения аорты была впервые представлена ​​и разработана Майкл Э. Дебейки , Дентон Кули и Оскар Крич, кардиохирурги из Медицинского колледжа Бейлора , Хьюстон, Техас, в 1954 году. Дебейки сам разработал расслоение аорты в возрасте 97 лет в 2005 году. [3] и перенес операцию в 2006 году. [34] Эндоваскулярное лечение расслоения аорты было разработано в 1990-х годах. [3]

Общество и культура [ править ]

Правила Риттера представляют собой сборник напоминаний, симптомов и факторов риска, предназначенных для предотвращения ошибочного диагноза расслоения грудной аорты. [35] Правила были названы в честь актера компании Three's Company Джона Риттера , который умер от расслоения грудного отдела аорты в 2003 году. Риттеру сначала поставили неправильный диагноз, а затем лечили от сердечного приступа. [36] Правила были разработаны Дайанной Милевич из Центра медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне через семь лет после смерти Риттера и совместно опубликованы Фондом Джона Риттера и Коалицией по заболеваниям грудной аорты. [35] [36] [37]

Алан Тик умер 13 декабря 2016 года от расслоения аорты типа А в Медицинском центре Провиденс Сент-Джозеф в Бербанке в возрасте 69 лет. [38] [39]

Актриса и комедийная актриса Люсиль Болл умерла 26 апреля 1989 года от расслоения аорты в возрасте 77 лет.

В 2020 году тайваньский артист Чужой Хуан скончался в своем доме от расслоения аорты. [40]

См. Также [ править ]

  • Расслоение сонной артерии
  • Расслоение позвоночной артерии

Ссылки [ править ]

  1. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р а Q R сек т Нинабер, CA; Клаф, RE (28 февраля 2015 г.). «Ведение острого расслоения аорты». Ланцет . 385 (9970): 800–11. DOI : 10.1016 / s0140-6736 (14) 61005-9 . PMID  25662791 . S2CID  34347018 .
  2. ^ Б с д е е г ч я J к л м Белый, А; Бродер, Дж; Мандо-Вандрик, Дж; Венделл, Дж; Кроу, Дж (2013). «Острые неотложные состояния аорты - часть 2: расслоение аорты». Расширенный журнал скорой медицинской помощи . 35 (1): 28–52. DOI : 10,1097 / tme.0b013e31827145d0 . PMID 23364404 . 
  3. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о Криадо FJ (2011). «Расслоение аорты: 250-летняя перспектива» . Текс Сердце Инст Дж . 38 (6): 694–700. PMC 3233335 . PMID 22199439 .  
  4. ^ Роберт О. Боноу; Дуглас Л. Манн; Дуглас П. Зипес; Питер Либби (25 февраля 2011 г.). Электронная книга Браунвальда о болезнях сердца: Учебник сердечно-сосудистой медицины . Elsevier Health Sciences. п. 1321. ISBN 978-1-4377-2770-8.
  5. ^ Джон Маркс; Рон Уоллс; Роберт Хокбергер (1 августа 2013 г.). Rosen's Emergency Medicine - Электронная книга концепций и клинической практики . Elsevier Health Sciences. п. 1125. ISBN 978-1-4557-4987-4.
  6. ^ Джон Elefteriades (23 марта 2007). Острое заболевание аорты . CRC Press. п. 31. ISBN 978-1-4200-1976-6.
  7. ^ Isselbacher EM; Cigarroa JE; Орёл К.А. (1994). «Тампонада сердца, осложняющая расслоение проксимального отдела аорты. Вреден ли перикардиоцентез?» . Тираж . 90 (5): 2375–2378. DOI : 10.1161 / 01.CIR.90.5.2375 . PMID 7955196 . Архивировано 18 марта 2016 года. 
  8. ^ Шейх, AS; Али, К; Мажар, S (3 сентября 2013 г.). «Острый аортальный синдром» . Тираж . 128 (10): 1122–7. DOI : 10.1161 / cycleaha.112.000170 . PMID 24002714 . 
  9. ^ Orihashi K (май 2016). «Мезентериальная ишемия при остром расслоении аорты». Surg. Сегодня . 46 (5): 509–16. DOI : 10.1007 / s00595-015-1193-4 . PMID 26024781 . S2CID 2896905 .  
  10. ^ Камман А.В., Ян Б., Ким К.М., Уильямс Д.М., Майкл Диб Г., Патель HJ (2017). «Висцеральная мальперфузия при расслоении аорты: опыт штата Мичиган». Семин. Грудной. Кардиоваск. Surg . 29 (2): 173–178. DOI : 10,1053 / j.semtcvs.2016.10.002 . PMID 28823323 . 
  11. ^ а б в Альфсон, ДБ; Ham, SW (август 2017 г.). «Расслоение аорты типа B: текущие рекомендации по лечению». Кардиологические клиники . 35 (3): 387–410. DOI : 10.1016 / j.ccl.2017.03.007 . PMID 28683909 . 
  12. ^ a b c Лех, С; Сваминатан, А (ноябрь 2017 г.). «Неотложные состояния брюшной аорты». Клиники неотложной медицины Северной Америки . 35 (4): 847–67. DOI : 10.1016 / j.emc.2017.07.003 . PMID 28987432 . 
  13. ^ Станковски Р.В., Kloner Р.А., Rezkalla SH (август 2015). «Сердечно-сосудистые последствия употребления кокаина». Тенденции Кардиоваск. Med . 25 (6): 517–26. DOI : 10.1016 / j.tcm.2014.12.013 . PMID 25657055 . 
  14. ^ Кук JR, Рамирес F (2014). «Клинические, диагностические и терапевтические аспекты синдрома Марфана». Прогресс наследственных заболеваний мягких соединительных тканей . Adv. Exp. Med. Биол . Успехи экспериментальной медицины и биологии. 802 . С. 77–94. DOI : 10.1007 / 978-94-007-7893-1_6 . ISBN 978-94-007-7892-4. PMID  24443022 .
  15. ^ Практический комитет Американского общества репродуктивной медицины (ноябрь 2006 г.). «Повышенная материнская смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, связанная с беременностью у женщин с синдромом Тернера». Fertil. Стерил . 86 (5 Suppl): S127–8. DOI : 10.1016 / j.fertnstert.2006.08.082 . PMID 17055808 . 
  16. ^ Kamalakannan D, Росмэн HS, KA Eagle (октябрь 2007). «Острое расслоение аорты». Crit Care Clin . 23 (4): 779–800, vi. DOI : 10.1016 / j.ccc.2007.07.002 . PMID 17964363 . 
  17. ^ a b c Хирацка Л. Ф., Бакрис Г. Л., Бекман Дж. А. и др. (Апрель 2010 г.). "Руководство ACCF / AHA / AATS / ACR / ASA / SCA / SCAI / SIR / STS / SVM, 2010 г., по диагностике и ведению пациентов с заболеванием грудной аорты: отчет Фонда Американского колледжа кардиологов / Целевой группы Американской кардиологической ассоциации по Практические рекомендации, Американская ассоциация торакальной хирургии, Американский колледж радиологии, Американская ассоциация инсультов, Общество сердечно-сосудистых анестезиологов, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств, Общество интервенционной радиологии, Общество торакальных хирургов и Общество сосудистой медицины " . Тираж . 121 (13): e266–369. doi :10.1161 / CIR.0b013e3181d4739e . PMID  20233780 . Архивировано 9 июня 2013 года.
  18. ↑ Das M., Mahnken AH и Wildberger JE, «Dual Energy: CTA Aorta» в Seidensticker PR и Hofmann LK (ред.), Dual Source CT Imaging [ постоянная мертвая ссылка ] , Springer Medizin Verlag, Heidelberg, 2008. ISBN 978- 3-540-77601-7 . 
  19. ^ Оле, R; Карими, Гонконг; Уэллс, G; Перри, Джей Джей (18 декабря 2017 г.). «Клиническое обследование острой расслоения аорты: систематический обзор и метаанализ» . Академическая неотложная медицина . 25 (4): 397–412. DOI : 10.1111 / acem.13360 . PMID 29265487 . 
  20. ^ Шимони, А; Филион, КБ; Mottillo, S; Дориан, Т; Айзенберг, MJ (2011-04-15). «Мета-анализ полезности d-димера для диагностики острого расслоения аорты». Американский журнал кардиологии . 107 (8): 1227–34. DOI : 10.1016 / j.amjcard.2010.12.027 . PMID 21296332 . 
  21. ^ Аша, SE; Майерс, JW (21 марта 2015 г.). «Систематический обзор и метаанализ D-димера как тест на исключение при подозрении на острую расслоение аорты». Анналы неотложной медицины . 66 (4): 368–78. DOI : 10.1016 / j.annemergmed.2015.02.013 . PMID 25805111 . 
  22. ^ Bossone, E; Сузуки, Т; Орел, штат Калифорния; Weinsaft, JW (май 2013 г.). «Диагностика острых синдромов аорты: визуализация и не только». Герц . 38 (3): 269–76. DOI : 10.1007 / s00059-012-3710-1 . PMID 23263244 . S2CID 22098437 .  
  23. ↑ Брюс М. Ло (декабрь 2013 г.). «Доказательный подход к острым синдромам аорты» . Практика неотложной медицинской помощи . 15 (12). Архивировано 4 декабря 2013 года.
  24. ^ a b "UOTW # 17 - Ультразвук недели" . УЗИ недели . 12 сентября 2014 года. Архивировано 9 мая 2017 года . Дата обращения 27 мая 2017 .
  25. ^ a b "UOTW # 55 - Ультразвук недели" . УЗИ недели . 8 августа 2015 года. Архивировано 9 мая 2017 года . Дата обращения 27 мая 2017 .
  26. ^ DeBakey ME, Henly WS, Cooley DA, Моррис GC - младший, Crawford ES, Beall AC - младший (январь 1965). «Хирургическое лечение расслаивающей аневризмы аорты» . J Thorac Cardiovasc Surg . 49 : 130–49. DOI : 10.1016 / S0022-5223 (19) 33323-9 . PMID 14261867 . 
  27. ^ Ежедневно PO, Trueblood HW, Стинсон EB, Wuerflein RD, Shumway NE (сентябрь 1970). «Ведение острого расслоения аорты». Анна. Грудной. Surg . 10 (3): 237–47. DOI : 10.1016 / S0003-4975 (10) 65594-4 . PMID 5458238 . 
  28. ^ Olsson Ch .; Thelin S .; Ståhle E .; Экбом А .; Гранат Ф. (2006). «Аневризма и расслоение грудной аорты. Увеличение распространенности и улучшение результатов, о которых сообщается в общенациональном популяционном исследовании более 14 000 случаев с 1987 по 2002 год» . Тираж . 114 (24): 2611–2618. DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.106.630400 . PMID 17145990 . Архивировано 7 августа 2016 года. 
  29. ^ Хо М. и Лян Д., «Заболевания аорты», гл. 11 в Ардехали А., Перес М. и Ван П. (ред.), Практический подход к сердечно-сосудистой медицине , John Wiley & Sons, 2013 г., 352 стр. ISBN 978-1-4051-8039-9 . 
  30. ^ Ванга S, Silversides С, Доре А, де Ваард В, Малдер В (январь 2016). «Беременность и заболевание грудной аорты: управление рисками». Может J Cardiol . 32 (1): 78–85. DOI : 10.1016 / j.cjca.2015.09.003 . PMID 26604124 . 
  31. ↑ Woo KM, Schneider JI (ноябрь 2009 г.). «Основные жалобы высокого риска I: боль в груди - большая тройка». Emerg. Med. Clin. North Am . 27 (4): 685–712, х. DOI : 10.1016 / j.emc.2009.07.007 . PMID 19932401 . 
  32. Перейти ↑ Nicholls F (1761). «Замечания относительно тела его покойного величества» . Философские труды Королевского общества . 52 : 265–274. DOI : 10,1098 / rstl.1761.0052 . S2CID 186209699 . Архивировано 30 марта 2015 года. 
  33. ^ a b c Леонард Дж. К. (июль 1979 г.). «Томас Бевилл Пикок и ранняя история расслаивающей аневризмы» . Br , J Med . 2 (6184): 260–2. DOI : 10.1136 / bmj.2.6184.260 . PMC 1595580 . PMID 383194 .  
  34. ^ Альтман LK (2006-12-25). «Человек на столе изобрел операцию» . Нью-Йорк Таймс . Архивировано 16 сентября 2013 года . Проверено 27 мая 2013 .
  35. ^ a b "Правила Риттера" . Коалиция по заболеваниям грудной аорты . Архивировано из оригинала на 5 января 2016 года . Проверено 6 января +2016 .
  36. ^ a b «Наследие Джона Риттера живет в« Правилах Риттера » » . CBS News . Архивировано 5 января 2016 года . Проверено 6 января +2016 .
  37. ^ «Правила Риттера» . Фонд Джона Риттера за здоровье аорты . Архивировано 24 декабря 2015 года . Проверено 6 января +2016 .
  38. Рианна Дуган, Кристина (21 декабря 2016 г.). "Причина смерти Алана Тика подтверждена" . Люди . Проверено 22 декабря 2016 года .
  39. ↑ Скиннер, Кертис (13 декабря 2016 г.). «Актер Алан Тик, отец из сериала« Болезнь роста » , умер в 69 лет» . Сан-Франциско: Reuters . Проверено 13 декабря 2016 года .
  40. ^ hermesauto (2020-09-19). «Смерть тайваньского хозяина Чужого Хуана из-за расслоения аорты» . The Straits Times . Проверено 19 сентября 2020 .

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : I71.0
  • МКБ - 9-СМ : 441,0
  • OMIM : 607086
  • ЗаболеванияDB : 805
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000181
  • eMedicine : Emerg / 28
  • Пациент Великобритания : расслоение аорты.
  • GeneReviews : аневризмы грудной аорты и расслоение аорты