Гладить

Гладить
Другие имена	Цереброваскулярное нарушение (ЦВА), цереброваскулярный инсульт (ЦВН), атака головного мозга
КТ головного мозга, показывающая перенесенный правосторонний ишемический инсульт из-за закупорки артерии. Изменения на КТ могут быть незаметны на раннем этапе. [1]
Специальность	Неврология , инсульт
Симптомы	Неспособность двигаться или чувствовать на одной стороне тела, проблемы с пониманием или речью , головокружение , потеря зрения на одну сторону [2] [3]
Осложнения	Стойкое вегетативное состояние [4]
Причины	Ишемический (закупорка) и геморрагический (кровотечение) [5]
Факторы риска	Высокое кровяное давление , курение табака , ожирение , высокий уровень холестерина в крови , сахарный диабет , перенесенная ТИА , терминальная стадия заболевания почек , фибрилляция предсердий [2] [6] [7]
Метод диагностики	На основании симптомов с помощью медицинской визуализации, обычно используемой для исключения кровотечения [8] [9]
Дифференциальная диагностика	Низкий уровень сахара в крови [8]
Уход	По типу [2]
Прогноз	Средняя продолжительность жизни 1 год [2]
Частота	42,4 миллиона (2015) [10]
Летальные исходы	6,3 миллиона (2015) [11]

Инсульт является медицинским состоянием , в котором бедный кровоток к мозгу вызывает гибель клеток . ^[5] Существует два основных типа инсульта: ишемический из-за отсутствия кровотока и геморрагический из-за кровотечения . ^[5] Обе части мозга перестают нормально функционировать. ^[5] Признаки и симптомы инсульта могут включать неспособность двигаться или чувствовать на одной стороне тела, проблемы с пониманием или речью , головокружение или потерю зрения с одной стороны.. ^{[2] [3]} Признаки и симптомы часто появляются вскоре после инсульта. ^[3] Если симптомы длятся менее одного-двух часов, инсульт представляет собой транзиторную ишемическую атаку (ТИА), также называемую мини-инсультом. ^[3] геморрагический инсульт может также быть связан с сильной головной болью . ^[3] Симптомы инсульта могут быть постоянными. ^[5] Долгосрочные осложнения могут включать пневмонию и потерю контроля над мочевым пузырем . ^[3]

Главный фактор риска инсульта - высокое кровяное давление . ^[6] К другим факторам риска относятся курение табака , ожирение , высокий уровень холестерина в крови , сахарный диабет , перенесенная ранее ТИА, терминальная стадия заболевания почек и фибрилляция предсердий . ^{[2] [6] [7]} Ишемический инсульт обычно вызван закупоркой кровеносного сосуда, хотя есть и менее распространенные причины. ^{[12] [13] [14]} Геморрагический инсульт вызывается кровотечением непосредственно в мозг или в космическое пространство.между оболочками головного мозга . ^{[12] [15]} Кровотечение может возникнуть из-за разрыва аневризмы головного мозга . ^[12] Диагноз обычно основывается на физическом осмотре и подтверждается медицинской визуализацией, такой как компьютерная томография или МРТ . ^[8] КТ может исключить кровотечение, но не обязательно исключить ишемию, которая на ранних этапах обычно не выявляется на КТ. ^[9] Другие тесты, такие как электрокардиограмма (ЭКГ) и анализы крови , проводятся для определения факторов риска и исключения других возможных причин. ^[8] Подобные симптомы могут вызывать низкий уровень сахара в крови . ^[8]

Профилактика включает снижение факторов риска, хирургическое вмешательство по открытию артерий, ведущих к мозгу, у пациентов с проблемным сужением сонной артерии и варфарин у людей с фибрилляцией предсердий . ^{[2] В качестве} профилактики врачи могут рекомендовать аспирин или статины . ^[2] Инсульт или ТИА часто требуют неотложной помощи. ^[5] Ишемический инсульт, обнаруженный в течение трех-четырех с половиной часов, можно лечить с помощью лекарств , разрушающих сгусток . ^[2] Некоторым геморрагическим инсультам помогает хирургическое вмешательство . ^[2]Лечение, направленное на восстановление утраченной функции, называется реабилитацией после инсульта , и в идеале оно проводится в инсультном отделении; однако они недоступны в большинстве стран мира. ^[2]

В 2013 году примерно 6,9 миллиона человек перенесли ишемический инсульт, а 3,4 миллиона человек - геморрагический инсульт. ^[16] В 2015 году около 42,4 миллиона человек ранее перенесли инсульт и были живы. ^[10] В период с 1990 по 2010 год количество инсультов, которые происходили каждый год, уменьшилось примерно на 10% в развитых странах и увеличилось на 10% в развивающихся странах. ^[17] В 2015 году инсульт был второй по частоте причиной смерти после ишемической болезни сердца , на него пришлось 6,3 миллиона смертей (11% от общего числа). ^[11] Около 3,0 миллиона случаев смерти стали результатом ишемического инсульта, а 3,3 миллиона случаев смерти - геморрагическим инсультом.^[11] Около половины людей, перенесших инсульт, живут менее года. ^[2] В целом две трети инсультов приходятся на людей старше 65 лет. ^[17]

Классификация

Инсульты можно разделить на две основные категории: ишемические и геморрагические . ^[18] Ишемический инсульт возникает из-за нарушения кровоснабжения головного мозга, а геморрагический инсульт - в результате разрыва кровеносного сосуда или аномальной сосудистой структуры . Около 87% инсультов являются ишемическими, остальные - геморрагическими. Кровотечение может развиваться внутри участков ишемии, состояния, известного как «геморрагическая трансформация». Неизвестно, сколько геморрагических инсультов фактически начинается как ишемические инсульты. ^[2]

Определение

В 1970-х годах Всемирная организация здравоохранения определила инсульт как «неврологический дефицит цереброваскулярной причины, который сохраняется более 24 часов или прерывается смертью в течение 24 часов» ^[19], хотя слову «инсульт» уже много веков. Это определение должно было отражать обратимость повреждения тканей и было разработано для этой цели, при этом временные рамки в 24 часа были выбраны произвольно. 24-часовой предел отделяет инсульт от транзиторной ишемической атаки , которая является связанным синдромом симптомов инсульта, который полностью исчезает в течение 24 часов. ^[2]При наличии методов лечения, которые могут снизить тяжесть инсульта при раннем назначении, многие теперь предпочитают альтернативную терминологию, такую ​​как мозговой приступ и острый ишемический цереброваскулярный синдром (смоделированный после сердечного приступа и острого коронарного синдрома соответственно), чтобы отразить остроту симптомов инсульта и необходимость действовать быстро. ^[20]

Ишемический

При ишемическом инсульте кровоснабжение части мозга снижается, что приводит к дисфункции ткани мозга в этой области. Это может произойти по четырем причинам:

1. Тромбоз (закупорка кровеносного сосуда сгустком крови, образующимся локально)
2. Эмболия (обструкция из-за эмбола из других частей тела), ^[2]
3. Системная гипоперфузия (общее снижение кровоснабжения, например, при шоке ) ^[21]
4. Тромбоз венозного синуса головного мозга . ^[22]

Инсульт без очевидного объяснения называется криптогенным (неизвестного происхождения); это составляет 30–40% всех ишемических инсультов. ^{[2] [23]}

Существуют различные системы классификации острого ишемического инсульта. Классификация Oxford Community Stroke Project (OCSP, также известная как классификация Бэмфорда или Оксфорда) основывается в первую очередь на начальных симптомах; В зависимости от выраженности симптомов эпизод инсульта классифицируется как общий инфаркт передней циркуляции (TACI), частичный инфаркт передней циркуляции (PACI), лакунарный инфаркт (LACI) или инфаркт заднего кровообращения (POCI). Эти четыре объекта предсказывают степень инсульта, пораженную область мозга, основную причину и прогноз. ^{[24] [25]} ТОСТ (Испытание организации 10172в лечении острого инсульта) классификация основана на клинических симптомах, а также на результатах дальнейших исследований; на этом основании инсульт классифицируется как вызванный (1) тромбозом или эмболией из-за атеросклероза большой артерии, (2) эмболией, возникшей в сердце , (3) полной закупоркой малого кровеносного сосуда, (4) другая установленная причина, (5) неустановленная причина (две возможные причины, причина не установлена ​​или расследование неполное). ^[26] Пользователи из стимуляторов , таких как кокаин и метамфетамин находятся на высоком риске ишемических инсультов. ^[27]

Геморрагический

Существует два основных типа геморрагического инсульта: ^{[28] [29]}

• Внутримозговое кровоизлияние , которое в основном представляет собой кровотечение внутри самого мозга (когда артерия в головном мозге разрывается, заполняя окружающие ткани кровью), из-за внутрипаренхимального кровоизлияния (кровотечение в ткани мозга) или внутрижелудочкового кровоизлияния (кровотечение в желудочковой системе мозга). ).
• Субарахноидальное кровоизлияние , которое в основном представляет собой кровотечение, которое происходит за пределами мозговой ткани, но все еще внутри черепа, а именно между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой (тонким внутренним слоем трех слоев мозговых оболочек , окружающих мозг).

Вышеупомянутые два основных типа геморрагического инсульта также являются двумя различными формами внутричерепного кровоизлияния , которое представляет собой скопление крови в любом месте свода черепа ; но другие формы внутричерепного кровоизлияния, такие как эпидуральная гематома (кровотечение между черепом и твердой мозговой оболочкой , который представляет собой самый толстый внешний слой мозговых оболочек, окружающих мозг) и субдуральная гематома (кровотечение в субдуральном пространстве ), не рассматриваются. «геморрагические инсульты». ^[30]

Геморрагические инсульты могут возникать на фоне изменений кровеносных сосудов головного мозга, таких как церебральная амилоидная ангиопатия , церебральная артериовенозная мальформация и внутричерепная аневризма , которые могут вызвать внутрипаренхиматозное или субарахноидальное кровоизлияние. ^{[ необходима цитата ]}

Помимо неврологического нарушения, геморрагические инсульты обычно вызывают специфические симптомы (например, субарахноидальное кровоизлияние обычно вызывает сильную головную боль, известную как головная боль с громовым ударом ) или выявляют доказательства перенесенной ранее травмы головы .

Признаки и симптомы

Симптомы инсульта обычно возникают внезапно, в течение нескольких секунд или минут, и в большинстве случаев не прогрессируют. Симптомы зависят от пораженной области мозга. Чем шире пораженная область мозга, тем больше функций может быть потеряно. Некоторые формы инсульта могут вызывать дополнительные симптомы. Например, при внутричерепном кровоизлиянии пораженный участок может сдавливать другие структуры. Большинство форм инсульта не связаны с головной болью , за исключением субарахноидального кровоизлияния и тромбоза мозговых вен, а иногда и внутримозгового кровоизлияния. ^{[ необходима цитата ]}

Раннее признание

Были предложены различные системы для улучшения распознавания инсульта. Различные результаты позволяют прогнозировать наличие или отсутствие инсульта в разной степени. Внезапно возникшая слабость лица, смещение рук (т. Е. Если человека, когда его просят поднять обе руки, непроизвольно опускает одну руку вниз) и ненормальная речь - это результаты, которые, скорее всего, приведут к правильному выявлению случая инсульта, увеличивая вероятность на 5,5 при наличии хотя бы одного из них. Точно так же, когда все три из них отсутствуют, вероятность инсульта уменьшается ( отношение правдоподобия 0,39). ^[31] Хотя эти данные не идеальны для диагностики инсульта, тот факт, что они могут быть оценены относительно быстро и легко, делает их очень ценными в острых условиях.

Мнемоника помнить тревожные признаки инсульта БЫСТРО (лицевая провисание, слабость руки, речь трудность, и время для экстренных вызовов службов), ^[32] , защищаемый Департаментом здравоохранения (Соединенное Королевство) и Stroke Ассоциацией , в американском Инсультная ассоциация , Национальная ассоциация по инсульту (США), догоспитальная диагностика инсульта в Лос-Анджелесе (LAPSS) ^[33] и догоспитальная шкала инсульта Цинциннати (CPSS). ^[34] Использование этих весов рекомендовано профессиональными инструкциями. ^[35] FAST менее надежен при распознавании инсультов заднего кровообращения. ^[36]

Для людей, направленных в отделение неотложной помощи , считается важным раннее распознавание инсульта, поскольку это может ускорить диагностические тесты и лечение. Для этой цели рекомендуется система подсчета очков ROSIER (распознавание инсульта в отделении неотложной помощи); он основан на данных из истории болезни и медицинского осмотра. ^{[35] [37]}

Подтипы

Если пораженная область головного мозга включает один из трех основных проводящих путей центральной нервной системы - спиноталамический тракт , кортикоспинальный тракт и дорсальный столб - медиальный лемнисковый путь , симптомы могут включать:

• гемиплегия и мышечная слабость лица
• онемение
• снижение сенсорных или вибрационных ощущений
• начальная вялость (снижение мышечного тонуса), сменяющаяся спастичностью (повышенным мышечным тонусом), чрезмерными рефлексами и обязательным синергизмом. ^[38]

В большинстве случаев симптомы затрагивают только одну сторону тела (одностороннюю). В зависимости от пораженной части мозга дефект в головном мозге обычно находится на противоположной стороне тела. Однако, поскольку эти пути также проходят в спинном мозге, и любое поражение в нем также может вызывать эти симптомы, наличие любого из этих симптомов не обязательно указывает на инсульт. В дополнение к указанным выше путям ЦНС ствол мозга дает начало большинству из двенадцати черепных нервов . Инсульт стволовой влияет на стволомозговую и мозг, таким образом, может вызвать симптомы , связанные с дефицитом в этих черепных нервах: ^{[ править ]}

• изменение запаха, вкуса, слуха или зрения (полное или частичное)
• опущение века ( птоз ) и слабость глазных мышц
• снижение рефлексов: рвотные движения, глотание, реактивность зрачка на свет
• снижение чувствительности и мышечная слабость лица
• проблемы с балансом и нистагм
• измененное дыхание и частота сердечных сокращений
• слабость в грудино-ключично-сосцевидной мышце с невозможностью повернуть голову набок
• слабость языка (невозможность высунуть язык или пошевелить им из стороны в сторону)

Если задействована кора головного мозга , могут снова быть затронуты проводящие пути ЦНС, но также могут появиться следующие симптомы:

• афазия (трудности с речевым выражением, слуховым восприятием, чтением и письмом ; обычно поражается область Брока или Вернике )
• дизартрия ( нарушение моторной речи в результате неврологической травмы)
• апраксия (измененные произвольные движения)
• дефект поля зрения
• дефицит памяти (вовлечение височной доли )
• геминеглект (поражение теменной доли )
• дезорганизованное мышление, спутанность сознания, гиперсексуальные жесты (с вовлечением лобной доли)
• незнание своей инвалидности, обычно связанной с инсультом

Если поражен мозжечок , может присутствовать атаксия, в том числе:

• измененная походка
• измененная координация движений
• головокружение и / или нарушение равновесия

Сопутствующие симптомы

Потеря сознания , головная боль и рвота обычно чаще возникают при геморрагическом инсульте, чем при тромбозе, из-за повышенного внутричерепного давления из-за утечки крови, сжимающей мозг.

Если симптомы максимальны в начале, причиной, скорее всего, будет субарахноидальное кровоизлияние или эмболический инсульт.

Причины

Тромботический инсульт

При тромботическом инсульте тромб ^[39] (сгусток крови) обычно образуется вокруг атеросклеротических бляшек. Поскольку закупорка артерии постепенная, симптоматический тромботический инсульт развивается медленнее, чем геморрагический инсульт. Сам по себе тромб (даже если он не полностью блокирует кровеносный сосуд) может привести к эмболическому инсульту (см. Ниже), если тромб отрывается и перемещается в кровотоке, после чего он называется эмболом . Два типа тромбоза могут вызвать инсульт:

• Заболевание крупных сосудов включает общую и внутреннюю сонную артерии , позвоночную артерию и Виллизиев круг . ^[40] Заболевания, которые могут образовывать тромбы в крупных сосудах, включают (в порядке убывания): атеросклероз, вазоконстрикцию ( сужение артерии), расслоение аорты , сонной или позвоночной артерии , различные воспалительные заболевания стенки кровеносных сосудов ( артериит Такаясу , гигантский клеточный артериит , васкулит ), невоспалительная васкулопатия, болезнь Моямояи фиброзно-мышечная дисплазия .
• Заболевание мелких сосудов затрагивает более мелкие артерии внутри головного мозга: ветви Виллизиева круга , среднюю мозговую артерию, ствол и артерии, отходящие от дистальной позвоночной и базилярной артерий . ^[41] Заболевания, при которых могут образовываться тромбы в мелких сосудах, включают (в порядке убывания): липогиалиноз (накопление жирного гиалинового вещества в кровеносныхсосудахв результате высокого кровяного давления и старения) и фибриноидная дегенерация (инсульт, связанный с этим сосудов известен как лакунарный инсульт ) и микроатерома (небольшие атеросклеротические бляшки). ^[42]

Серповидно-клеточная анемия , которая может вызвать скопление клеток крови и закупорку кровеносных сосудов, также может привести к инсульту. Инсульт является второй по значимости причиной смерти людей младше 20 лет с серповидноклеточной анемией. ^[43] Загрязнение воздуха также может увеличить риск инсульта. ^[44]

Эмболический инсульт

Эмболический инсульт относится к артериальной эмболии (закупорке артерии) эмболом , движущейся частицей или обломками в артериальном кровотоке, происходящими откуда-то еще. Эмбол чаще всего представляет собой тромб, но это также может быть ряд других веществ, включая жир (например, из костного мозга в сломанной кости ), воздух, раковые клетки или скопления бактерий (обычно от инфекционного эндокардита ). ^[45]

Поскольку эмбол возникает откуда-то еще, местная терапия решает проблему только временно. Таким образом, необходимо определить источник эмбола. Поскольку эмболическая блокада возникает внезапно, симптомы обычно максимальны вначале. Кроме того, симптомы могут быть временными, поскольку эмбол частично рассасывается и перемещается в другое место или полностью рассасывается.

Эмболы чаще всего возникают из сердца (особенно при фибрилляции предсердий ), но могут возникать из других частей артериального дерева. В парадоксальной эмболии , тромбоз глубоких вен embolizes через предсердие или дефект межжелудочковой перегородки в сердце в мозг. ^[45]

Причины инсульта, связанные с сердцем, можно разделить на группы высокого и низкого риска: ^[46]

• Высокий риск: фибрилляция предсердий и пароксизмальная фибрилляция предсердий , ревматизм из митральной или аортального клапана болезни, искусственных клапанов сердца , известной сердце тромб предсердия или желудочка, синдром слабости синусового узла , устойчивого трепетание предсердий , недавно перенесенный инфаркт миокарда, хронический инфаркт миокарда вместе с фракция выброса <28 процентов, симптоматическая застойная сердечная недостаточность с фракцией выброса <30 процентов, дилатационная кардиомиопатия , эндокардит Либмана-Сакса , марантический эндокардит , инфекционный эндокардит, папиллярная фиброэластома , миксома левого предсердия и операция по аортокоронарному шунтированию (АКШ).
• Низкий риск / потенциал: кальциноз фиброзного кольца (кольца) митрального клапана, открытое овальное отверстие (PFO), аневризма межпредсердной перегородки, аневризма межпредсердной перегородки с открытым овальным отверстием, аневризма левого желудочка без тромба, изолированный «дым» левого предсердия при эхокардиографии (отсутствие митрального стеноза или фибрилляции предсердий), сложная атерома восходящей аорты или проксимальной дуги.

Среди тех, у кого полная закупорка одной из сонных артерий, риск инсульта на этой стороне составляет около одного процента в год. ^[47]

Особой формой эмболического инсульта является эмболический инсульт с неустановленным источником (ESUS). Эта подгруппа криптогенного инсульта определяется как нелакунарный инфаркт головного мозга без стеноза проксимальной артерии или кардиоэмболических источников. Примерно один из шести ишемических инсультов можно классифицировать как ESUS. ^[48]

Церебральная гипоперфузия

Церебральная гипоперфузия - это уменьшение притока крови ко всем частям головного мозга. Уменьшение может быть в определенной части мозга в зависимости от причины. Чаще всего это происходит из-за сердечной недостаточности из-за остановки сердца или аритмий или из-за снижения сердечного выброса в результате инфаркта миокарда , тромбоэмболии легочной артерии , перикардиального выпота или кровотечения. ^{[ необходима цитата ]} Гипоксемия(низкое содержание кислорода в крови) может вызвать гипоперфузию. Поскольку снижение кровотока носит глобальный характер, могут быть затронуты все части мозга, особенно уязвимые области «водораздела» - области пограничной зоны, снабжаемые основными церебральными артериями. Водосборными инсульт относится к состоянию , когда приток крови к этим областям нарушена. Приток крови к этим областям не обязательно прекращается, но вместо этого он может уменьшиться до такой степени, что может произойти повреждение мозга.

Венозный тромбоз

Тромбоз венозного синуса головного мозга приводит к инсульту из-за локального повышения венозного давления, которое превышает давление, создаваемое артериями. Инфаркты с большей вероятностью подвергаются геморрагической трансформации (утечке крови в поврежденный участок), чем другие типы ишемического инсульта. ^[22]

Внутримозговое кровоизлияние

Обычно это происходит в мелких артериях или артериолах и обычно возникает из-за гипертензии ^[49], внутричерепных сосудистых мальформаций (включая кавернозные ангиомы или артериовенозные мальформации ), церебральной амилоидной ангиопатии или инфарктов, в которых произошло вторичное кровотечение. ^[2] Другими потенциальными причинами являются травмы, нарушения свертываемости крови , амилоидная ангиопатия , употребление запрещенных наркотиков (например, амфетаминов или кокаина ). Гематома увеличивается до тех пор, пока давление окружающих тканей не ограничит ее рост, или пока она не распадется, опорожняясь в желудочковую систему , спинномозговую жидкость.или пиальной поверхности. Треть внутримозговых кровотечений попадает в желудочки головного мозга. Уровень смертности от ICH составляет 44 процента через 30 дней, что выше, чем от ишемического инсульта или субарахноидального кровоизлияния (которые технически также могут быть классифицированы как тип инсульта ^[2] ).

Другой

Другие причины могут включать спазм артерии. Это может произойти из-за кокаина . ^[50]

Бесшумный ход

Бесшумный ход является инсульт , который не имеет каких - либо внешних признаков заболевания, и люди , как правило , не знают они имели инсульт. Несмотря на то, что тихий инсульт не вызывает идентифицируемых симптомов, он все же повреждает мозг и подвергает человека повышенному риску как транзиторной ишемической атаки, так и серьезного инсульта в будущем. И наоборот, те, кто перенес тяжелый инсульт, также подвержены риску бесшумного инсульта. ^[51] По данным обширного исследования, проведенного в 1998 году, более 11 миллионов человек в США перенесли инсульт. Приблизительно 770 000 из этих инсультов были симптоматическими, а 11 миллионов были первыми в истории бессимптомными инфарктами или кровотечениями при МРТ . Тихие удары обычно вызывают поражениякоторые обнаруживаются с помощью нейровизуализации, такой как МРТ . По оценкам, частота возникновения тихих инсультов в пять раз выше, чем симптоматических инсультов. ^{[52] [53]} Риск тихого инсульта увеличивается с возрастом, но может также затронуть более молодых людей и детей, особенно с острой анемией . ^{[52] [54]}

Патофизиология

Ишемический

Ишемический инсульт возникает из-за нарушения кровоснабжения части головного мозга, инициируя ишемический каскад . ^[55] Ткань мозга перестает функционировать, если лишена кислорода более чем на 60–90 секунд ^{[ необходима цитата ]} , и примерно через три часа будет нанесена необратимая травма, которая может привести к гибели ткани, то есть инфаркту . (Вот почему фибринолитики, такие как альтеплаза , назначаются только в течение трех часов с момента начала инсульта.) Атеросклероз может нарушить кровоснабжение за счет сужения просвета кровеносных сосудов, что приводит к снижению кровотока, вызывая образование тромбов. внутри сосуда, или выпуская ливни небольшихэмболы путем распада атеросклеротических бляшек. ^[56] Эмболический инфаркт возникает, когда эмболы, образующиеся в другом месте кровеносной системы, обычно в сердце в результате фибрилляции предсердий или в сонных артериях, отламываются, попадают в мозговое кровообращение, затем застревают и блокируют кровеносные сосуды головного мозга. Поскольку кровеносные сосуды в головном мозге теперь заблокированы, в мозгу становится мало энергии, и поэтому он прибегает к анаэробному метаболизму в области ткани мозга, пораженной ишемией. Анаэробный метаболизм производит меньше аденозинтрифосфата (АТФ), но выделяет побочный продукт, называемый молочной кислотой.. Молочная кислота является раздражителем, который потенциально может разрушить клетки, поскольку она является кислотой и нарушает нормальный кислотно-щелочной баланс в головном мозге. Зона ишемии называется «ишемической полутенью ». ^[57]

Когда кислород или глюкоза истощаются в ишемизированной ткани мозга, производство высокоэнергетических фосфатных соединений, таких как аденозинтрифосфат (АТФ), прекращается, что приводит к нарушению энергозависимых процессов (таких как перекачка ионов), необходимых для выживания тканевых клеток. Это вызывает серию взаимосвязанных событий, которые приводят к клеточному повреждению и смерти. Основной причиной повреждения нейронов является высвобождение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата. Концентрация глутамата вне клеток нервной системы обычно поддерживается на низком уровне так называемыми переносчиками поглощения, которые подпитываются градиентами концентрации ионов (в основном Na ⁺) через клеточную мембрану. Однако удар прекращает подачу кислорода и глюкозы, которые питают ионные насосы, поддерживающие эти градиенты. В результате трансмембранные ионные градиенты уменьшаются, а переносчики глутамата меняют свое направление, высвобождая глутамат во внеклеточное пространство. Глутамат действует на рецепторы нервных клеток (особенно рецепторы NMDA), производя приток кальция, который активирует ферменты, переваривающие белки, липиды и ядерный материал клеток. Приток кальция также может привести к отказу митохондрий , что может привести к дальнейшему истощению энергии и может вызвать гибель клеток из-за запрограммированной гибели клеток . ^[58]

Ишемия также вызывает образование свободных радикалов кислорода и других активных форм кислорода . Они реагируют и повреждают ряд клеточных и внеклеточных элементов. Особенно важно повреждение слизистой оболочки кровеносных сосудов или эндотелия. Фактически, многие антиоксидантные нейропротекторы, такие как мочевая кислота и NXY-059, действуют на уровне эндотелия, а не в мозге как таковом . Свободные радикалы также напрямую инициируют элементы каскада запрограммированной гибели клеток посредством передачи сигналов редокс . ^[59]

Эти процессы одинаковы для любого типа ишемической ткани и в совокупности называются ишемическим каскадом . Однако ткань мозга особенно уязвима для ишемии, так как у нее небольшой дыхательный резерв и она полностью зависит от аэробного метаболизма , в отличие от большинства других органов.

Помимо повреждающего воздействия на клетки головного мозга, ишемия и инфаркт могут привести к потере структурной целостности ткани головного мозга и кровеносных сосудов, отчасти за счет высвобождения матриксных металлопротеаз, которые представляют собой цинк- и кальций-зависимые ферменты, расщепляющие коллаген, гиалуроновую кислоту. , и другие элементы соединительной ткани . Другие протеазы также вносят свой вклад в этот процесс. Нарушение структурной целостности сосудов приводит к разрушению защитного гематоэнцефалического барьера, что способствует отеку мозга , что может вызвать вторичное прогрессирование черепно-мозговой травмы. ^{[ необходима цитата ]}

Геморрагический

Геморрагические инсульты классифицируются в зависимости от их патологии. Некоторыми причинами геморрагического инсульта являются гипертоническое кровотечение , разрыв аневризмы , разрыв атриовентрикулярной фистулы , трансформация предшествующего ишемического инфаркта и кровотечение, вызванное лекарствами . ^[60] Они приводят к повреждению ткани, вызывая сжатие ткани из-за разрастающейся гематомы или гематом. Кроме того, давление может привести к потере кровоснабжения пораженной ткани и, как следствие, инфаркту , а кровь, выделяемая при кровоизлиянии в мозг, оказывает прямое токсическое воздействие на ткань мозга и сосудистую сеть . ^{[43] [61]} Воспалениеспособствует вторичному повреждению головного мозга после кровоизлияния. ^[61]

Диагностика

Инсульт диагностируется с помощью нескольких методов: неврологического обследования (например, NIHSS ), компьютерной томографии (чаще всего без контрастного усиления) или магнитно-резонансной томографии , ультразвукового допплера и артериографии . Сам диагноз инсульта является клиническим, с помощью методов визуализации. Методы визуализации также помогают определить подтипы и причину инсульта. Еще не существует широко используемого анализа крови для диагностики самого инсульта, хотя анализы крови могут помочь в выяснении вероятной причины инсульта. ^[62]

Физическое обследование

Физическое обследование , в том числе принимая медицинскую историю симптомов и неврологический статус, помогает давая оценку местоположения и степени тяжести инсульта. Он может дать стандартную оценку, например, по шкале инсульта NIH .

Изображения

Для диагностики ишемического (блокирующего) инсульта в условиях экстренной помощи: ^[63]

• КТ ( без увеличения контрастности)

чувствительность = 16% (менее 10% в течение первых 3 часов с момента появления симптомов)

специфичность = 96%

• МРТ

чувствительность = 83%

специфичность = 98%

Для диагностики геморрагического инсульта в условиях неотложной помощи:

• КТ ( без увеличения контрастности)

чувствительность = 89%

специфичность = 100%

• МРТ

чувствительность = 81%

специфичность = 100%

Для выявления хронических кровоизлияний более чувствительна МРТ. ^[64]

Для оценки стабильного инсульта могут оказаться полезными сканирование ядерной медицины ОФЭКТ и ПЭТ / КТ. ОФЭКТ документирует церебральный кровоток, а ПЭТ с изотопом ФДГ - метаболическую активность нейронов.

КТ может не выявить ишемический инсульт, особенно если он небольшой, недавно начался, а также в области ствола мозга или мозжечка. Компьютерная томография предназначена для исключения некоторых имитаций инсульта и обнаружения кровотечения. ^[9]

Основной причиной

Когда инсульт диагностирован, могут быть выполнены различные другие исследования для определения основной причины. При имеющихся в настоящее время вариантах лечения и диагностики особенно важно определить, существует ли периферический источник эмболии. Выбор тестов может варьироваться, поскольку причина инсульта зависит от возраста, сопутствующей патологии и клинических проявлений. Обычно используются следующие методы:

• ультразвуковой / доплеровское исследование из сонных артерий (для выявления стеноза сонной артерии ) или рассечений прецеребральных артерий;
• электрокардиограммы (ЭКГ) и эхокардиография (для выявления аритмий и результирующие тромбов в сердце , которое может распространиться на сосуды головного мозга через кровь);
• Суточное мониторирование ЭКГ исследование с целью выявления перемежающихся аритмий сердца ;
• ангиографии из сосудов мозга (если кровоточить , как полагают, возникла из аневризмы или артериовенозной мальформации );
• анализы крови, чтобы определить, высокий ли холестерин в крови , есть ли ненормальная тенденция к кровотечению и могут ли быть вовлечены некоторые более редкие процессы, такие как гомоцистинурия .

При геморрагическом инсульте КТ или МРТ с внутрисосудистым контрастированием могут помочь выявить аномалии в артериях головного мозга (например, аневризмы) или другие источники кровотечения, а также структурную МРТ, если это не показывает причины. Если это тоже не определяет основную причину кровотечения, может быть проведена инвазивная церебральная ангиография , но для этого требуется доступ к кровотоку с помощью внутрисосудистого катетера, и это может вызвать дальнейшие инсульты, а также осложнения в месте введения, поэтому данное исследование предназначено для конкретные ситуации. ^[65] Если есть симптомы, указывающие на то, что кровотечение могло возникнуть в результате венозного тромбоза., КТ или МРТ венография могут использоваться для исследования вен головного мозга. ^[65]

Неправильный диагноз

Среди людей с ишемическим инсультом неправильный диагноз возникает в 2–26% случаев. ^[66] «Хамелеон удара» (SC) - это инсульт, который диагностируется как нечто иное. ^{[66] [67]}

Людей, у которых не было инсульта, также могут ошибочно принять за инсульт. В таких случаях прием тромболитиков (разрушающих тромбы) вызывает внутримозговое кровотечение в 1-2% случаев, что меньше, чем у людей с инсультом. Это ненужное лечение увеличивает расходы на здравоохранение. Тем не менее, в рекомендациях AHA / ASA указано, что начало внутривенного введения tPA с возможной имитацией предпочтительнее откладывания лечения для дополнительного тестирования. ^[66]

Женщин, афроамериканцев, выходцев из Латинской Америки, жителей азиатских и тихоокеанских островов чаще ошибочно диагностируют по поводу состояния, отличного от инсульта, когда на самом деле инсульт. Кроме того, вероятность пропустить инсульт у взрослых в возрасте до 44 лет в семь раз выше, чем у взрослых старше 75 лет. Это особенно актуально для молодых людей с инфарктами заднего кровообращения. ^[66] Некоторые медицинские центры использовали сверхострую МРТ в экспериментальных исследованиях для людей, изначально считавшихся маловероятными для инсульта. У некоторых из них были обнаружены инсульты, которые затем лечили тромболитическими препаратами. ^[66]

Профилактика

Учитывая бремя болезней, связанных с инсультами, профилактика является важной проблемой общественного здравоохранения . ^[68] Первичная профилактика менее эффективна, чем вторичная (если судить по количеству, необходимому для лечения, чтобы предотвратить один инсульт в год). ^{[68] В} последних рекомендациях подробно описаны доказательства первичной профилактики инсульта. ^[69] Тем, кто в остальном здоров, аспирин бесполезен и поэтому не рекомендуется. ^[70] У людей, перенесших инфаркт миокарда, или людей с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, он обеспечивает некоторую защиту от первого инсульта. ^{[71] [72]}Тем, у кого ранее был инсульт, может быть полезным лечение такими лекарствами, как аспирин , клопидогрель и дипиридамол . ^[71] профилактических услуг Целевая группа США (USPSTF) рекомендует скрининг для стеноза сонной артерии у пациентов без симптомов. ^[73]

Факторы риска

Наиболее важными изменяемыми факторами риска инсульта являются высокое кровяное давление и фибрилляция предсердий, хотя размер эффекта невелик: 833 человека должны лечиться в течение 1 года, чтобы предотвратить один инсульт. ^{[74] [75]} Другие изменяемые факторы риска включают высокий уровень холестерина в крови, сахарный диабет , терминальную стадию заболевания почек , ^[7] курение сигарет ^{[76] [77]} (активное и пассивное), сильное употребление алкоголя , ^[78] наркотики. употребление, ^[79] отсутствие физической активности , ожирение , потребление обработанного красного мяса , ^[80]и нездоровое питание. ^[81] Выкуривание только одной сигареты в день увеличивает риск более чем на 30%. ^[82] Употребление алкоголя может предрасполагают к ишемического инсульта, а также внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние с помощью нескольких механизмов (например, с помощью гипертензии, фибрилляции предсердий, отскок тромбоцитоз и агрегации тромбоцитов и свертывания нарушений). ^[83] Наркотики, чаще всего амфетамины и кокаин, могут вызвать инсульт из-за повреждения кровеносных сосудов головного мозга и острой гипертензии. ^{[84] [85]} Мигрень с аурой удваивает риск ишемического инсульта. ^{[86] [87]}Без лечения целиакия, независимо от наличия симптомов, может быть основной причиной инсульта как у детей, так и у взрослых. ^[88]

Высокий уровень физической активности снижает риск инсульта примерно на 26%. ^[89] Отсутствуют качественные исследования, посвященные усилиям по продвижению, направленным на улучшение факторов образа жизни. ^[90] Тем не менее, учитывая большое количество косвенных доказательств, лучшее медицинское лечение инсульта включает рекомендации по диете, упражнениям, курению и употреблению алкоголя. ^[91] Медикаменты - наиболее распространенный метод профилактики инсульта; Каротидная эндартерэктомия может быть полезным хирургическим методом предотвращения инсульта.

Артериальное давление

Высокое кровяное давление составляет 35–50% риска инсульта. ^[92] Снижение артериального давления на 10 мм рт. Ст. Систолическое или 5 мм рт. Ст. Диастолическое снижает риск инсульта примерно на 40%. ^[93] Доказано, что снижение артериального давления предотвращает как ишемический, так и геморрагический инсульт. ^{[94] [95]} Это не менее важно во вторичной профилактике. ^[96] Даже люди старше 80 лет и люди с изолированной систолической гипертензией получают пользу от антигипертензивной терапии. ^{[97] [98] [99]}Имеющиеся данные не показывают больших различий в профилактике инсульта между гипотензивными препаратами, поэтому следует учитывать другие факторы, такие как защита от других форм сердечно-сосудистых заболеваний и стоимость. ^{[100] [101]} Не было доказано, что рутинное использование бета-блокаторов после инсульта или ТИА дает положительный эффект. ^[102]

Липиды крови

Высокий уровень холестерина непостоянно связан с (ишемическим) инсультом. ^{[95] [103]} Было показано, что статины снижают риск инсульта примерно на 15%. ^[104] Поскольку более ранние мета-анализы других гиполипидемических препаратов не показали снижения риска, ^[105] статины могут оказывать свое действие через механизмы, отличные от их гиполипидемических эффектов. ^[104]

Сахарный диабет

Сахарный диабет увеличивает риск инсульта в 2–3 раза. Хотя было показано, что интенсивный контроль уровня сахара в крови уменьшает осложнения с небольшими кровеносными сосудами, такие как повреждение почек и повреждение сетчатки глаза , не было показано, что он снижает осложнения с крупными кровеносными сосудами, такие как инсульт. ^{[106] [107]}

Антикоагулянтные препараты

Пероральные антикоагулянты, такие как варфарин , были основой профилактики инсульта более 50 лет. Однако несколько исследований показали, что аспирин и другие антитромбоциты очень эффективны для вторичной профилактики после инсульта или транзиторной ишемической атаки. ^[71] Низкие дозы аспирина (например, 75–150 мг) так же эффективны, как и высокие дозы, но имеют меньше побочных эффектов; самая низкая эффективная доза остается неизвестной. ^[108] Тиенопиридины ( клопидогрель , тиклопидин ) могут быть немного более эффективными, чем аспирин, и снижать риск желудочно-кишечного кровотечения , но они более дороги. ^[109]И аспирин, и клопидогрель могут быть полезны в первые несколько недель после легкого инсульта или ТИА высокого риска. ^[110] Клопидогрель имеет меньше побочных эффектов, чем тиклопидин. ^[109] Дипиридамол может быть добавлен к терапии аспирином для получения небольшого дополнительного преимущества, даже если головная боль является частым побочным эффектом. ^[111] Низкие дозы аспирина также эффективны для профилактики инсульта после инфаркта миокарда. ^[72]

У людей с фибрилляцией предсердий риск инсульта составляет 5% в год, и этот риск выше у пациентов с клапанной фибрилляцией предсердий. ^[112] В зависимости от риска инсульта для профилактики полезны антикоагулянты с такими лекарствами, как варфарин или аспирин. ^[113] За исключением людей с фибрилляцией предсердий, пероральные антикоагулянты не рекомендуются для профилактики инсульта - любая польза нивелируется риском кровотечения. ^[114]

Однако при первичной профилактике антитромбоцитарные препараты не снижали риск ишемического инсульта, но повышали риск обширного кровотечения. ^{[115] [116]} Необходимы дальнейшие исследования для изучения возможного защитного эффекта аспирина против ишемического инсульта у женщин. ^{[117] [118]}

Хирургия

Каротидная эндартерэктомия или каротидная ангиопластика могут использоваться для удаления атеросклеротического сужения сонной артерии . В отдельных случаях есть доказательства, подтверждающие эту процедуру. ^[91] Эндартерэктомия по поводу значительного стеноза оказалась полезной для предотвращения дальнейших инсультов у тех, кто уже перенес один. ^[119] Стентирование сонной артерии не доказало свою эффективность. ^{[120] [121]} Люди отбираются для операции в зависимости от возраста, пола, степени стеноза, времени с момента появления симптомов и предпочтений человека. ^[91]Операция наиболее эффективна, если ее не откладывать слишком долго - риск повторного инсульта у человека со стенозом 50% и более составляет до 20% через 5 лет, но эндартерэктомия снижает этот риск примерно до 5%. Количество процедур, необходимых для выздоровления одного человека, составляло 5 для ранней операции (в течение двух недель после первоначального инсульта) и 125 при задержке более чем на 12 недель. ^{[122] [123]}

Скрининг на сужение сонной артерии не оказался полезным тестом в общей популяции. ^[124] Исследования хирургического вмешательства при бессимптомном стенозе сонной артерии показали лишь небольшое снижение риска инсульта. ^{[125] [126]} Чтобы добиться положительных результатов, частота осложнений операции должна быть ниже 4%. Даже тогда из 100 операций 5 человек смогут избежать инсульта, у 3 разовьется инсульт, несмотря на операцию, у 3 разовьется инсульт или он умрет из-за самой операции, а 89 человек останутся без инсульта, но также сделали бы это без вмешательства. ^[91]

Рацион питания

Питание, особенно средиземноморская диета , может снизить риск инсульта более чем наполовину. ^[127] Похоже, что снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты не влияет на риск инсульта. ^{[128] [129]}

Женщины

Был дан ряд конкретных рекомендаций для женщин, включая прием аспирина после 11-й недели беременности, если в анамнезе имеется хроническое высокое артериальное давление в анамнезе, и прием лекарств от артериального давления во время беременности, если систолическое артериальное давление выше 150 мм рт. 100 мм рт. Ст. Диастолическое. У тех, у кого ранее была преэклампсия, следует более агрессивно лечить другие факторы риска. ^[130]

Предыдущий инсульт или ТИА

Рекомендуется поддерживать артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ^[131] Антикоагулянты могут предотвратить повторные ишемические инсульты. У людей с неклапанной фибрилляцией предсердий антикоагулянты могут уменьшить инсульт на 60%, а антиагреганты - на 20%. ^[132] Однако недавний метаанализ предполагает, что вред от антикоагуляции начался рано после эмболического инсульта. ^[133] Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий определяется по шкале CHA2DS2 – VASc . Наиболее широко используемым антикоагулянтом для предотвращения тромбоэмболического инсульта у людей с неклапанной фибрилляцией предсердий является пероральный препарат варфарин, в то время как ряд более новых препаратов, включая дабигатранявляются альтернативами, которые не требуют мониторинга протромбинового времени . ^[131]

Не следует прекращать прием антикоагулянтов после инсульта во время стоматологических процедур. ^[134]

Если исследования показывают стеноз сонной артерии и у пациента имеется некоторая остаточная функция на пораженной стороне, каротидная эндартерэктомия (хирургическое удаление стеноза) может снизить риск рецидива, если выполняется быстро после инсульта.

Управление

Ишемический приступ

Аспирин снижает общий риск рецидива на 13% с большей пользой на ранней стадии. ^[135] Окончательная терапия в течение первых нескольких часов направлена ​​на устранение закупорки путем разрушения сгустка ( тромболизис ) или его удаления механическим способом ( тромбэктомия ). Философская предпосылка, лежащая в основе важности оперативного вмешательства при инсульте, была сформулирована как Time is Brain! в начале 1990-х гг. ^[136] Спустя годы эта же идея о том, что быстрое восстановление мозгового кровотока приводит к гибели меньшего количества клеток мозга, была подтверждена и количественно оценена. ^[137]

Жесткий контроль уровня сахара в крови в первые несколько часов не улучшает результаты и может нанести вред. ^[138] Высокое кровяное давление также обычно не снижают, так как это не помогает. ^{[139] [140]} Церебролизин , смесь тканей головного мозга свиней, используемая для лечения острого ишемического инсульта во многих странах Азии и Европы, не улучшает исходы и может повышать риск тяжелых побочных эффектов. ^[141]

Тромболизис

Тромболизис , например, с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), при остром ишемическом инсульте, когда его проводят в течение трех часов после появления симптомов, дает общее преимущество в 10% по сравнению с жизнью без инвалидности. ^{[142] [143]} Однако это не увеличивает шансы на выживание. ^[142] Выгода тем больше, чем раньше она используется. ^[142] Между тремя и четырьмя с половиной часами эффекты менее очевидны. ^{[144] [145] [146]} AHA / ASA рекомендует его некоторым людям в этот период времени. ^[147]Обзор 2014 года показал, что число людей, живущих без инвалидности в возрасте от трех до шести месяцев, увеличилось на 5%; однако в краткосрочной перспективе риск смерти повысился на 2%. ^[143] Через четыре с половиной часа тромболизис ухудшает результаты. ^[144] Эти льготы или их отсутствие имели место независимо от возраста пролеченного лица. ^[148] Не существует надежного способа определить, у кого после лечения будет внутричерепное кровотечение, а у кого нет. ^[149] У тех, у кого были обнаружены сохраняемые ткани при медицинской визуализации между 4,5 и 9 часами, или у тех, кто просыпается после инсульта, альтеплаза дает определенные преимущества. ^[150]

Его использование одобрено Американской кардиологической ассоциацией , Американским колледжем врачей неотложной помощи и Американской академией неврологии в качестве рекомендованного лечения острого инсульта в течение трех часов с момента появления симптомов, если нет других противопоказаний (например, аномальных лабораторных показателей). , высокое кровяное давление или недавняя операция). Эта позиция в отношении tPA основана на результатах двух исследований одной группы исследователей ^[151], которые показали, что tPA повышает шансы на хороший неврологический исход. При введении в течение первых трех часов тромболизис улучшает функциональный результат, не влияя на смертность. ^[152]У 6,4% людей с крупными инсультами развилось значительное мозговое кровотечение как осложнение после введения tPA, что стало одной из причин повышенной краткосрочной смертности. ^[153] Американская академия медицины катастроф ранее заявила , что объективные свидетельства относительно применимости ТАП при остром ишемическом инсульте было недостаточным. ^[154] В 2013 году Американский колледж экстренной медицины опроверг эту позицию, ^[155] признав совокупность доказательств использования tPA при ишемическом инсульте; ^[156], но дебаты продолжаются. ^{[157] [158]} Внутриартериальный фибринолиз, где катетер вводится по артерии в мозг, а лекарство вводится в место тромбоза, было установлено, что улучшает исходы у людей с острым ишемическим инсультом. ^[159]

Эндоваскулярное лечение

Механическое удаление сгустка крови, вызывающего ишемический инсульт, называемое механической тромбэктомией , является потенциальным методом лечения окклюзии большой артерии, такой как средняя мозговая артерия . В 2015 году один обзор продемонстрировал безопасность и эффективность этой процедуры, если ее проводить в течение 12 часов после появления симптомов. ^{[160] [161]} Это не изменило риск смерти, но уменьшило инвалидность по сравнению с использованием внутривенного тромболизиса, который обычно используется у людей, которым проводится механическая тромбэктомия. ^{[162] [163] В} некоторых случаях тромбэктомия может помочь в течение 24 часов после появления симптомов. ^[164]

Краниэктомия

Инсульт, поражающий большие участки мозга, может вызвать значительный отек мозга с вторичным повреждением головного мозга в окружающих тканях. Это явление в основном встречается при инсультах, поражающих ткань головного мозга, кровоснабжение которой зависит от средней мозговой артерии, и его также называют «злокачественным инфарктом головного мозга», потому что он имеет неблагоприятный прогноз. Можно попытаться снять давление с помощью лекарств, но для некоторых требуется гемикраниэктомия , временное хирургическое удаление черепа с одной стороны головы. Это снижает риск смерти, хотя некоторые люди, которые в противном случае умерли бы, выживают с инвалидностью. ^[165]

Геморрагический инсульт

Людям с внутримозговым кровоизлиянием требуется поддерживающая терапия, включая при необходимости контроль артериального давления. За людьми следят на предмет изменений в уровне сознания, а уровень сахара в крови и оксигенация поддерживается на оптимальном уровне. Антикоагулянты и антитромботики могут усилить кровотечение, и их обычно прекращают (и, если возможно, отменяют). ^{[ необходима цитата ]} Некоторым людям может быть полезно нейрохирургическое вмешательство для удаления крови и лечения основной причины, но это зависит от местоположения и размера кровоизлияния, а также от факторов, связанных с пациентом, и в настоящее время ведутся исследования по этому вопросу какие люди с внутримозговым кровоизлиянием могут получить пользу. ^[166]

При субарахноидальном кровоизлиянии раннее лечение аневризмы головного мозга может снизить риск дальнейших кровоизлияний. В зависимости от места аневризмы это может быть хирургическое вмешательство с вскрытием черепа или эндоваскулярное вмешательство (через кровеносные сосуды). ^[167]

Ударный блок

В идеале люди, перенесшие инсульт, должны быть помещены в «инсультное отделение», палату или специальную зону в больнице, где работают медсестры и терапевты, имеющие опыт лечения инсульта. Было показано, что у людей, госпитализированных в инсультное отделение, больше шансов на выживание, чем у пациентов, госпитализированных в другие больницы, даже если за ними ухаживают врачи, не имеющие опыта лечения инсульта. ^{[2] [168]} Уход за кожей имеет основополагающее значение для поддержания ухода за кожей , кормления, гидратации, расположения и мониторинга жизненно важных показателей, таких как температура, пульс и артериальное давление. ^[169]

Реабилитация

Реабилитация после инсульта - это процесс, с помощью которого пациенты, перенесшие инсульт, проходят лечение, чтобы помочь им в максимально возможной степени вернуться к нормальной жизни путем восстановления и повторного обучения навыкам повседневной жизни. Он также направлен на то, чтобы помочь пострадавшему понять трудности и адаптироваться к ним, предотвратить вторичные осложнения и научить членов семьи играть вспомогательную роль. Реабилитация после инсульта должна начинаться практически сразу с мультидисциплинарного подхода. Команда восстановления может включать в себя врачей , обученных в реабилитационной медицине, неврологов , клинических провизоров , среднего медицинского персонала, физиотерапевтов , трудотерапии , речевого языка патологи и ортопедами. Некоторые команды могут также включать психологов и социальных работников , поскольку по крайней мере у одной трети пострадавших людей наблюдается постинсультная депрессия . Утвержденные инструменты, такие как шкала Бартеля, могут использоваться для оценки вероятности того, что человек, перенесший инсульт, сможет вылечиться дома с поддержкой или без нее после выписки из больницы. ^[170]

Реабилитацию после инсульта следует начинать как можно быстрее и может длиться от нескольких дней до более года. В большинстве случаев восстановление функции наблюдается в первые несколько месяцев, а затем улучшение спадает, и «окно», которое официально считается закрытым государственными реабилитационными центрами США и другими организациями через шесть месяцев, имеет мало шансов на дальнейшее улучшение. ^{[ требуется медицинская ссылка ]} Однако некоторые люди сообщают, что они продолжают улучшаться в течение многих лет, восстанавливая и укрепляя такие способности, как письмо, ходьба, бег и разговор. ^{[ требуется медицинская цитата ]}Ежедневные реабилитационные упражнения должны оставаться частью повседневной жизни людей, перенесших инсульт. Полное выздоровление необычно, но не невозможно, и большинство людей в некоторой степени поправятся: правильное питание и упражнения, как известно, помогают мозгу восстановиться.

Физическая и трудотерапия

У физиотерапии и трудотерапии совпадают области знаний; однако физиотерапия фокусируется на совместном диапазоне движений и силы путем выполнения упражнений и повторного обучения функциональным задачам, таким как подвижность кровати, перемещение, ходьба и другие общие двигательные функции. Физиотерапевты также могут работать с людьми, перенесшими инсульт, чтобы улучшить понимание и использование гемиплегической стороны. Реабилитация включает в себя работу над способностью производить сильные движения или способностью выполнять задачи, используя обычные шаблоны. Акцент часто делается на функциональных задачах и целях людей. Один из примеров, который физиотерапевты используют для продвижения моторного обучения, включает терапию движений, вызванных ограничениями.. Посредством непрерывной практики человек заново учится использовать и адаптировать конечность с гемиплегией во время функциональной активности для создания устойчивых изменений. ^[171] Физиотерапия эффективна для восстановления функций и подвижности после инсульта. ^[172] Трудотерапия участвует в обучении , чтобы помочь переучиваться повседневной деятельность , известной как повседневной деятельность (ADLS) , такие как еда, питье, одевание, купание, приготовление пищи, чтение и письмо, и туалет. Подходы к помощи людям с недержанием мочи включают физиотерапию, когнитивную терапию и специализированные вмешательства с участием опытных медицинских специалистов, однако неясно, насколько эффективны эти подходы для улучшения недержания мочи после инсульта. ^[173]

Лечение спастичности, связанной с инсультом, часто включает раннюю мобилизацию, обычно выполняемую физиотерапевтом, в сочетании с удлинением спастических мышц и продолжительным растяжением в различных положениях. ^[38] Первоначальное улучшение диапазона движений часто достигается за счет ритмических паттернов вращения, связанных с пораженной конечностью. ^[38] После того, как терапевт достиг полного диапазона, конечность следует расположить в удлиненном положении, чтобы предотвратить дальнейшие контрактуры, разрушение кожи и неиспользование конечности с использованием шин или других инструментов для стабилизации сустава. ^[38] Было доказано, что холод в форме ледяных обертываний или пакетов со льдом на короткое время снижает спастичность за счет временного снижения частоты нервных импульсов.^[38] Электрическая стимуляция мышц-антагонистов или вибрации также использовалась с некоторым успехом. ^[38] Физическая терапия иногда рекомендуется людям, у которых наблюдается сексуальная дисфункция после инсульта. ^[174]

Речевая и языковая терапия

Речь и язык терапия подходит для людей с речеобразованием расстройств: дизартрия ^[175] и апраксия речи , ^[176] афазия , ^[177] когнитивно-коммуникативные нарушения, а также проблемы с глотанием . Речевая и языковая терапия при афазии после инсульта по сравнению с отсутствием терапии улучшает функциональное общение, чтение, письмо и выразительную речь. Может быть польза от приема высокой интенсивности и высоких доз в течение более длительного периода, но эти более высокие дозы могут быть приемлемы не для всех. ^[172]

Люди, перенесшие инсульт, могут иметь особые проблемы, такие как дисфагия , из-за которой проглоченный материал может попасть в легкие и вызвать аспирационную пневмонию . Со временем состояние может улучшиться, но тем временем может быть вставлен назогастральный зонд , позволяющий вводить жидкую пищу непосредственно в желудок. Если глотание по-прежнему считается небезопасным, тогда проводят чрескожную эндоскопическую гастростомию (ЧЭГ), и это может оставаться неограниченное время. По состоянию на 2018 год глотательная терапия дала неоднозначные результаты ^[178].

Устройства

Часто вспомогательные технологии, такие как инвалидные коляски , ходунки и трости, могут быть полезными. Многие проблемы с подвижностью можно решить с помощью ортезов голеностопного сустава . ^[179]

Физическая подготовка

Инсульт также может снизить общую физическую форму человека. ^[180] Снижение физической формы может снизить способность к реабилитации, а также общее состояние здоровья. ^[181] Физические упражнения как часть реабилитационной программы после инсульта кажутся безопасными. ^[180] Кардиореспираторные фитнес-тренировки, включающие ходьбу в процессе реабилитации, могут улучшить скорость, переносимость и независимость во время ходьбы, а также могут улучшить равновесие. ^[180] Долгосрочных данных о влиянии физических упражнений и тренировок на смерть, зависимость и инвалидность после инсульта недостаточно. ^[180]Будущие области исследований могут быть сосредоточены на оптимальном назначении упражнений и долгосрочной пользе упражнений для здоровья. Влияние физических тренировок на познание также может быть изучено дополнительно.

После инсульта очень важна способность самостоятельно ходить по месту жительства, в помещении или на улице. Хотя не сообщалось об отрицательных эффектах, неясно, могут ли результаты улучшиться с помощью этих программ ходьбы по сравнению с обычным лечением. ^[182]

Другие методы терапии

Некоторые текущие и будущие методы терапии включают использование виртуальной реальности и видеоигр для реабилитации. Эти формы реабилитации предлагают потенциал для мотивации людей к выполнению определенных терапевтических задач, чего не делают многие другие формы. ^[183] Хотя виртуальная реальность и интерактивные видеоигры не более эффективны, чем обычная терапия для улучшения функции верхних конечностей, при использовании в сочетании с обычным уходом эти подходы могут улучшить функцию верхних конечностей и функцию ADL. ^[184] Нет достаточных данных о влиянии виртуальной реальности и интерактивных видеоигр на скорость походки, равновесие, участие и качество жизни. ^[184]Многие клиники и больницы начинают использовать эти стандартные устройства для физических упражнений, социального взаимодействия и реабилитации, потому что они доступны по цене, доступны и могут использоваться в клинике и дома. ^[183]

Зеркальная терапия связана с улучшением двигательной функции верхних конечностей у людей, перенесших инсульт. ^[185]

Другие неинвазивные методы реабилитации, используемые для улучшения физиотерапии двигательной функции у людей, восстанавливающихся после инсульта, включают транскраниальную магнитную стимуляцию и транскраниальную стимуляцию постоянным током . ^[186] и роботизированная терапия . ^[187] Двигательная терапия, вызванная ограничениями (CIMT), умственная практика, зеркальная терапия, вмешательства при сенсорных нарушениях, виртуальная реальность и относительно высокая доза повторяющихся задач могут быть эффективными для улучшения функции верхних конечностей. Однако необходимы дальнейшие первичные исследования, в частности, CIMT, ментальной практики, зеркальной терапии и виртуальной реальности. ^[188]

Самоуправление

Инсульт может повлиять на способность жить самостоятельно и качественно. Программы самоконтроля - это специальная подготовка, которая знакомит переживших инсульт с инсультом и его последствиями, помогает им приобрести навыки, позволяющие справляться со своими проблемами, и помогает им ставить и достигать свои собственные цели в процессе восстановления. Эти программы адаптированы к целевой аудитории и проводятся кем-то, прошедшим подготовку и имеющим опыт работы с инсультом и его последствиями (чаще всего профессионалами, но также выжившими после инсульта и сверстниками). В обзоре 2016 года сообщается, что эти программы улучшают качество жизни после инсульта без негативных последствий. Люди, перенесшие инсульт, почувствовали себя более сильными, счастливыми и довольными жизнью после участия в этом тренинге. ^[189]

Прогноз

Инвалидность затрагивает 75% выживших после инсульта, что снижает их трудоспособность. ^[190] Инсульт может повлиять на людей физически, умственно, эмоционально или на комбинацию этих трех факторов. Результаты инсульта сильно различаются в зависимости от размера и местоположения поражения. ^[191]

Физические эффекты

Некоторые из физических недостатков , которые могут возникнуть в результате инсульта включают мышечную слабость, онемение, пролежни , пневмонии , недержание мочи , апраксия (неспособность выполнять выученные движения), трудности , осуществляющие повседневную деятельность , потеря аппетита, потеря речи , потеря зрения и боль . Если инсульт достаточно серьезен или поражен определенным участком, например, в стволе мозга, может наступить кома или смерть. До 10% людей, перенесших инсульт, развивают судороги , чаще всего в течение недели после инсульта ; тяжесть инсульта увеличивает вероятность приступа.^{[192] [193]} По оценкам, 15% людей страдают недержанием мочи более года после инсульта. ^{[173] У} 50% людей наблюдается снижение половой функции ( сексуальная дисфункция ) после инсульта. ^[174]

Эмоциональные и психические эффекты

Эмоциональные и психические расстройства соответствуют областям мозга, которые были повреждены. Эмоциональные проблемы после инсульта могут быть вызваны прямым повреждением эмоциональных центров мозга или разочарованием и трудностями в адаптации к новым ограничениям. Постинсультные эмоциональные трудности включают тревогу , панические атаки , плоский аффект (неспособность выражать эмоции), манию , апатию и психоз . Другие трудности могут включать снижение способности передавать эмоции с помощью выражения лица, языка тела и голоса. ^[194]

Нарушение самоидентификации, отношений с другими и эмоционального благополучия может привести к социальным последствиям после инсульта из-за отсутствия способности к общению. Многим людям, у которых после инсульта возникают нарушения общения, труднее справляться с социальными проблемами, чем с физическими недостатками. Более широкие аспекты медицинской помощи должны учитывать эмоциональное влияние нарушения речи на тех, кто испытывает трудности с речью после инсульта. ^[195] Те, кто перенес инсульт, подвержены риску паралича, который может привести к нарушению собственного образа тела, что также может привести к другим социальным проблемам. ^[196]

От 30 до 50% выживших после инсульта страдают постинсультной депрессией, которая характеризуется вялостью, раздражительностью, нарушениями сна , заниженной самооценкой и замкнутостью. ^[197] Депрессия может снизить мотивацию и ухудшить исход, но ее можно лечить с помощью социальной и семейной поддержки, психотерапии и, в тяжелых случаях, антидепрессантов . Сеансы психотерапии могут иметь небольшое влияние на улучшение настроения и предотвращение депрессии после инсульта ^[198], однако психотерапия, по-видимому, неэффективна при лечении депрессии после инсульта. ^[199] Антидепрессанты могут быть полезны при лечении депрессии после инсульта. ^[199]

Эмоциональная лабильность , еще одно последствие инсульта, заставляет человека быстро переключаться между эмоциональными подъемами и падениями и выражать эмоции ненадлежащим образом, например, смеяться или плакать без каких-либо провокаций. Хотя эти выражения эмоций обычно соответствуют реальным эмоциям человека, более серьезная форма эмоциональной лабильности заставляет пострадавшего смеяться и плакать патологически, независимо от контекста или эмоций. ^[190] Некоторые люди показывают противоположное тому, что чувствуют, например плачут, когда они счастливы. ^[200] Эмоциональная лабильность встречается примерно у 20% перенесших инсульт. Люди с инсультом правого полушария чаще испытывают проблемы с эмпатией, что затрудняет общение. ^[201]

Познавательные дефициты в результате инсульта включают в себя перцептивные расстройства, афазии , ^[202] деменция , ^{[203] [204]} и проблемы с вниманием ^[205] и памяти. ^[206] Больной, страдающий инсультом, может не знать о своей инвалидности - состоянии, которое называется анозогнозия . В состоянии, называемом пренебрежением полушарием , пострадавший не может заниматься чем-либо на стороне пространства, противоположной поврежденному полушарию. Когнитивный и психологический результат после инсульта может зависеть от возраста, в котором произошел инсульт, до инсульта. интеллектуальное функционирование, психиатрический анамнез и наличие ранее существовавшей патологии головного мозга.^[207]

Эпидемиология

В 2011 году инсульт был второй по частоте причиной смерти во всем мире, на него пришлось 6,2 миллиона смертей (~ 11% от общего числа). ^[209] Приблизительно 17 миллионов человек перенесли инсульт в 2010 году, а 33 миллиона человек ранее перенесли инсульт и были живы. ^[17] В период с 1990 по 2010 год количество инсультов снизилось примерно на 10% в развитых странах и увеличилось на 10% в развивающихся странах. ^[17] В целом, две трети инсультов приходятся на людей старше 65 лет. ^[17] Жители Южной Азии подвержены особенно высокому риску инсульта, на их долю приходится 40% случаев смерти от инсульта в мире. ^[210]

Его оценивают после сердечных заболеваний и до рака. ^[2] В Соединенных Штатах инсульт является ведущей причиной инвалидности, и недавно он снизился с третьей ведущей до четвертой по значимости причины смерти. ^[211] Наблюдались географические различия в заболеваемости инсультом, включая существование « пояса инсульта » на юго-востоке США , но причины этих различий не были объяснены.

Риск инсульта экспоненциально возрастает с 30 лет, а причина зависит от возраста. ^[212] Пожилой возраст - один из наиболее значимых факторов риска инсульта. 95% инсультов случаются у людей в возрасте 45 лет и старше, а две трети инсультов случаются у людей старше 65 лет. ^{[43] [197]} Риск человека умереть, если он или она действительно перенесет инсульт, также увеличивается с возрастом . Однако инсульт может возникнуть в любом возрасте, в том числе в детском.

Члены семьи могут иметь генетическую склонность к инсульту или вести общий образ жизни, который способствует инсульту. Более высокие уровни фактора фон Виллебранда чаще встречаются среди людей, впервые перенесших ишемический инсульт. ^[213] Результаты этого исследования показали, что единственным значимым генетическим фактором была группа крови человека . Инсульт в прошлом значительно увеличивает риск инсульта в будущем.

Мужчины на 25% чаще страдают инсультом, чем женщины ^[43], однако 60% смертей от инсульта приходится на женщин. ^[200] Поскольку женщины живут дольше, они в среднем становятся старше, когда у них случаются инсульты, и поэтому их чаще убивают. ^[43] Некоторые факторы риска инсульта применимы только к женщинам. Основными из них являются беременность, роды, менопауза и их лечение ( ЗГТ ).

История

Об эпизодах инсульта и семейного инсульта сообщалось со 2-го тысячелетия до нашей эры в древней Месопотамии и Персии. ^[214] Гиппократ (460–370 гг. До н.э.) первым описал феномен внезапного паралича, который часто связан с ишемией . Апоплексия , от греческого слова, означающего «пораженный насилием», впервые появилась в трудах Гиппократа для описания этого явления. ^{[215] [216]} Слово « инсульт» использовалось как синоним апоплексического припадка еще в 1599 г. ^[217] и является довольно дословным переводом греческого термина. Термин апоплексический инсультэто архаичный, неспецифический термин для обозначения нарушения мозгового кровообращения, сопровождающегося кровотечением или геморрагическим инсультом. ^{[218] У} Мартина Лютера был апоплексический удар, который лишил его возможности говорить незадолго до смерти в 1546 году. ^[219]

В 1658 году, в его Apoplexia , Иоганн Якоб Wepfer (1620-1695) определила причину геморрагического инсульта , когда он предположил , что люди , которые умерли от апоплексического удара были кровотечение в мозге. ^{[43] [215]} Вепфер также определил основные артерии, снабжающие мозг, позвоночные и сонные артерии, и определил причину типа ишемического инсульта, известного как инфаркт мозга, когда он предположил, что апоплексия может быть вызвана закупоркой этих артерий. сосуды. ^[43] Рудольф Вирховвпервые описал механизм тромбоэмболии как основной фактор. ^[220]

Термин « нарушение мозгового кровообращения» был введен в 1927 году, отражая «растущее осознание и принятие сосудистых теорий и (...) признание последствий внезапного нарушения кровоснабжения мозга». ^[221] Его использование сейчас не одобряется рядом учебников по неврологии, аргументируя это тем, что коннотация случайности, которую несет слово « несчастный случай», недостаточно подчеркивает изменчивость основных факторов риска. ^{[222] [223] [224]} Цереброваскулярный инсульт можно использовать как взаимозаменяемые. ^[225]

Термин атака мозга была введена для использования , чтобы подчеркнуть острый характер инсульта в соответствии с American Stroke Association , ^[225] , который использовал термин с 1990 года, ^[226] и используется разговорно для обозначения как ишемического, так и геморрагического инсульта . ^[227]

Исследование

По состоянию на 2017 год ангиопластика и стенты проходили предварительные клинические исследования для определения возможных терапевтических преимуществ этих процедур по сравнению с терапией статинами , антитромботическими или гипотензивными препаратами . ^[228]

Смотрите также

Рекомендации

Further reading

• Mohr JP, Choi D, Grotta J, Wolf P (2004). Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New York: Churchill Livingstone. ISBN 978-0-443-06600-9. OCLC 50477349.
• Warlow CP, van Gijn J, Dennis MS, Wardlaw JM, Bamford JM, Hankey GJ, Sandercock PA, Rinkel G, Langhorne P, Sudlow C, Rothwell P (2008). Stroke: Practical Management (3rd ed.). Wiley-Blackwell. ISBN 978-1-4051-2766-0.

External links

Wikimedia Commons has media related to Stroke.

• Stroke at Curlie
• DRAGON Score for Post-Thrombolysis
• THRIVE score for stroke outcome
• National Institute of Neurological Disorders and Stroke