Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Внутрипеченочный холестаз при беременности
Высокий уровень холестаза
Микрофотография с большим увеличением, показывающая холестаз печени.
СпециальностьАкушерство Отредактируйте это в Викиданных

Внутрипеченочный холестаз беременность ( ПМС ), также известный как акушерский холестаз , холестаз беременности , желтуха беременности , и почесуха gravidarum , [1] является медицинским состоянием , в котором холестаз происходит во время беременности . Обычно он проявляется зудом [2] и может привести к осложнениям как для матери, так и для ребенка.

Зуд (зуд) - частый симптом беременности, которым страдают около 23% женщин. [3] В большинстве случаев зуд - это незначительное раздражение, вызванное изменениями кожи, особенно в области живота. Однако бывают случаи, когда зуд может быть признаком ВЧД. Зуд, который обычно наблюдается на ладонях рук и подошвах ног, может возникать на любом участке тела.

ВЧД чаще всего возникает в третьем триместре, но может начаться на любом сроке беременности.

Признаки и симптомы [ править ]

Большинство женщин с этим заболеванием проявляются в третьем триместре (хотя оно может проявляться уже через семь недель) с зудом без сыпи . Обычно зуд локализуется на ладонях рук и подошвах ног, но может быть где угодно на теле.

Отличительные признаки ВЧД включают следующие симптомы:

Наиболее общий:

  • Зуд, в частности, но не ограничиваясь этим, в ладонях рук и подошвах ног, без наличия сыпи
  • Зуд, более заметный вечером
  • Более темная моча

Реже:

  • Более легкие табуреты
  • Увеличенное время свертывания (из-за возможного дефицита витамина К)
  • Усталость
  • Усиление тошноты
  • Снижение аппетита
  • Желтуха (менее 10% женщин)
  • Боль в верхнем правом квадранте

Не все страдающие ДЦП имеют все вышеперечисленные симптомы.

Механизм [ править ]

Причины внутрипеченочного холестаза при беременности до сих пор полностью не изучены, но считается, что они вызваны сочетанием генетики, [4] [5] гормонов и окружающей среды. [6] Считается , что гормоны , факторы окружающей среды и генетические факторы способствуют возникновению этого состояния. [7]

Эстрогены [ править ]

В исследованиях на животных было показано, что эстрогены, и особенно глюкурониды, такие как эстрадиол-17β-D-глюкуронид, вызывают холестаз за счет снижения поглощения желчных кислот гепатоцитами . [9]

Прогестерон [ править ]

Было показано, что лечение прогестероном в третьем триместре беременности связано с развитием ВЧД, а уровни метаболитов прогестерона, особенно сульфатированного прогестерона [10] , выше у пациентов с ВЧД, чем у здоровых женщин, что позволяет предположить, что прогестерон может иметь большую роль, чем эстроген в ВЧД. [11]

Генетические факторы [ править ]

Кластеризация случаев ВЧД в семьях, географические различия в частоте ВЧД и рецидивы ВЧД в 45-70% последующих беременностей - все это указывает на генетический компонент заболевания. [7] Генетические мутации в гепатоцеллюлярном транспортном белке ABCB4 (MDR3) , который контролирует секрецию фосфатидилхолина в желчь, были обнаружены в случаях ВЧД. [12]

Генетические мутации, влияющие на молекулы транспорта солей желчных кислот в печени, также были обнаружены у пациентов с прогрессирующим семейным внутрипеченочным холестазом . Было обнаружено, что матери пациентов с этим заболеванием имеют более высокую частоту ВЧД, что позволяет предположить, что гетерозиготные носители этих мутаций также предрасположены к ВЧД. [7]

В дополнении к генетическим изменениям желчных молекул соли транспорта, высокие уровни эстрогена глюкуронид были показаны, ингибирует экспорт насос желчной соли (Bsep) ABCB11 , [13] и высокие уровни прогестерона ингибировать ABCB4 (MDR3) фосфолипидный транспортер. [14]

Следовательно, обе генетические мутации в белках гепатоцитов, участвующих в секреции желчи, вместе с ингибированием этих белков высокими уровнями метаболитов гормонов во время беременности могут играть роль в патогенезе ВЧД. [6]

Факторы окружающей среды [ править ]

Ряд особенностей ВЧД позволяют предположить, что факторы окружающей среды также играют роль в заболевании:

  • Сообщалось, что частота ВЧД зимой выше, чем летом. [15]
  • Частота ВЧД в Чили снизилась с 14% беременностей до 1975 г. до 4% в 2016 г. [16]
  • ВЧД рецидивирует от 60% до 90% последующих беременностей.
  • Низкие уровни селена в сыворотке связаны с ВЧД [17], хотя роль селена в секреции желчи неизвестна.

Диагноз [ править ]

ВЧД диагностируется с помощью анализов крови, включая анализ желчной кислоты в сыворотке и тест функции печени. Хотя большинство беременных женщин время от времени испытывают зуд, о зуде без видимой сыпи или о стойких или обширных симптомах зуда следует сообщить акушеру или акушеру. Важно отметить, что, поскольку уровень зуда не коррелирует с уровнем желчных кислот (что является наиболее вероятной причиной мертворождения при ВЧД), зуд при ВЧД может варьироваться от легкого до тяжелого.

Для постановки диагноза ВЧД следует запросить функциональный тест печени и тест желчной кислоты в сыворотке крови. Хотя уровень АЛТ может быть повышен, у 20% женщин с ВЧД всегда будет нормальный результат теста LFT. [18] Это, а также кожный зуд ладоней и подошв, можно рассматривать как потенциально диагностический признак ВЧД, но только при повышенном уровне желчной кислоты (однако LFT не всегда повышены у пациентов с ДЦП). Анализ крови на содержание желчных кислот в сыворотке крови на ВЧД - это количественное измерение желчных кислот.

Другие проблемы с печенью, возникающие при беременности, должны быть рассмотрены лечащим врачом. К ним относятся преэклампсия , HELLP-синдром и острый ожирение печени при беременности . Кроме того, следует учитывать и другие причины гепатита, такие как вирусы гепатита, рак и некоторые лекарства.

Лечение [ править ]

Многие врачи прописывают урсодезоксихолевую кислоту . Последнее исследование PITCHES [19] не показало общего положительного эффекта, но некоторые исследователи полагают, что по-прежнему может быть полезно предлагать урсодезоксихолевую кислоту женщинам, чьи желчные кислоты составляют> 40 мкмоль / литр. Хотя нет лекарства от ВЧД и нет способа гарантировать успешный результат, исследования показали несколько лучший исход для плода и матери при введении урсодезоксихолевой кислоты, тогда как холестирамин, по-видимому, только снимает зуд. [9] [20]

Нет никаких доказательств того, что пероральный прием водорастворимого витамина К может помочь избежать риска кровотечения во время родов. Однако специалисты по ВЧД пропишут это, если женщина сообщает о бледном стуле, очень тяжелом ВЧД (желчные кислоты> 100 мкмоль / литр) или если у женщины имеется известная проблема со свертыванием крови.

Роды на сроке от 34 недель могут иметь важное значение для снижения риска мертворождения, поскольку недавнее исследование выявило уровень желчных кислот, при котором риск мертворождения повышается. Это исследование, опубликованное в The Lancet, также предполагает, что около 90% женщин с ДЦП могут ждать до 39 недель беременности, чтобы вызвать беременность. Однако это зависит от регулярного тестирования желчной кислоты с быстрым возвращением результатов. [21]

Риски при отсутствии лечения [ править ]

Материнские последствия включают следующее:

  • Зуд, который может стать интенсивным и изнуряющим.
  • Самопроизвольные преждевременные роды при повышении содержания желчных кислот выше 40 мкмоль / л [22]

Последствия для плода включают:

  • Дистресс плода
  • Проглатывание мекония
  • Мертворождение

В большинстве случаев индукция обычно рекомендуется на сроках от 34 до 39 недель. [21] [23] [24] [25] [26] [27]

В Соединенных Штатах некоторые исследователи предположили, что риск мертворождения ниже, если индукция происходит на 36 неделе. В то время как исследование Овадии [21] предполагает иное, важно отметить, что в Соединенных Штатах обработка тестов на желчную кислоту может занять до семи дней, и это означает, что, возможно, будет более разумным основывать доставку на исследованиях, проведенных в США. [28]

См. Также [ править ]

  • Уход за ДЦП
  • Поддержка ICP
  • Холестаз
  • Холестатический зуд
  • Список кожных заболеваний
  • Зудящие уртикарные папулы и бляшки беременных (PUPPP) - зудящее состояние при беременности, которое связано с сыпью.

Ссылки [ править ]

  1. ^ Рапини, Рональд П .; Болонья, Жан Л .; Йориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: 2-томный набор . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1.
  2. ^ Tunzi M, Gray GR (январь 2007). «Общие кожные заболевания во время беременности». Американский семейный врач . 75 (2): 211–8. PMID 17263216 . 
  3. ^ Кеньон, AP; Tribe, RM; Нельсон-Пирси, К; Гирлинг, JC; Уильямсон, К; Seed, PT; Вон-Джонс, S; Шеннан, АХ (2010). «Зуд во время беременности: исследование анатомического распределения и распространенности в отношении развития акушерского холестаза» . Акушерская медицина . 3 (1): 25–29. DOI : 10.1258 / om.2010.090055 . PMC 4989767 . PMID 27582836 .  
  4. ^ Диксон, PH; Уодсворт, Калифорния; Чемберс, Дж; Доннелли, Дж; Кули, S; Бакли, Р. Mannino, R; Джарвис, S; Сингелаки, А; Гинес, V; Пол, П; Сотинатан, М; Кубиц, Р. Ламмерт, Ф; Tribe, RM; Ch'ng, CL; Marschall, HU; Гланц, А; Хан, С.А.; Николаидес, К; Уиттакер, Дж; Гири, М; Уильямсон, C (2014). «Комплексный анализ общих генетических вариаций вокруг шести кандидатных локусов для внутрипеченочного холестаза беременных» . Американский журнал гастроэнтерологии . 109 (1): 76–84. DOI : 10.1038 / ajg.2013.406 . PMC 3887577 . PMID 24366234 . Проверено 26 октября 2020 года .  
  5. ^ Диксон, PH; Самбротта, М; Чемберс, Дж; Тейлор-Харрис, П; Сингелаки, А; Николаидес, К; Knisely, AS; Томпсон, Р.Дж.; Уильямсон, C (2017). «Расширенная роль гетерозиготных мутаций ABCB4, ABCB11, ATP8B1, ABCC2 и TJP2 во внутрипеченочном холестазе беременных» . Научные отчеты . 7 (1): 11823. DOI : 10.1038 / s41598-017-11626-х . PMC 5603585 . PMID 28924228 . Проверено 26 октября 2020 года .  
  6. ^ a b Pusl T, Beuers U (2007). «Внутрипеченочный холестаз беременных» . Журнал "Орфанет редких болезней" . 2 : 26. DOI : 10,1186 / 1750-1172-2-26 . PMC 1891276 . PMID 17535422 .  
  7. ^ a b c Ламмерт Ф, Маршалл Х.Ю., Гланц А, Матерн С (декабрь 2000 г.). «Внутрипеченочный холестаз беременности: молекулярный патогенез, диагностика и лечение». J. Hepatol . 33 (6): 1012–21. DOI : 10.1016 / S0168-8278 (00) 80139-7 . PMID 11131439 . 
  8. Перейти ↑ Gonzalez MC, Reyes H, Arrese M, et al. (Июль 1989 г.). «Внутрипеченочный холестаз беременности при беременности двойней». Журнал гепатологии . 9 (1): 84–90. DOI : 10.1016 / 0168-8278 (89) 90079-2 . PMID 2768798 . 
  9. ^ a b Reyes H, Sjövall J (март 2000 г.). «Желчные кислоты и метаболиты прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременных». Анналы медицины . 32 (2): 94–106. DOI : 10.3109 / 07853890009011758 . PMID 10766400 . S2CID 25925651 .  
  10. ^ Абу-Hayyeh, S (2015). «Прогностический и механистический потенциал сульфатов прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременности и зуде беременных» . Гепатология . 63 (4): 1287–1298. DOI : 10.1002 / hep.28265 . PMC 4869673 . PMID 26426865 .  
  11. ^ Абу-Хайе, S; Овадия, С; Lieu, T; Дженсен, Д. Д.; Чемберс, Дж; Диксон, PH; Ловгрен-Сандблом, А; Bolier, R; Tolenaars, D; Кремер, А.Е .; Сингелаки, А; Нури, М. Уильямс, D; Марин, JJG; Монте, MJ; Nicolaides, KH; Beuers, U; Ауде-Эльферинк, Р. Seed, PT; Чаппелл, L; Marschall, HU; Баннетт, Северо-Запад; Уильямсон, C (2016). «Прогностический и механистический потенциал сульфатов прогестерона при внутрипеченочном холестазе беременности и зуде беременных» . Гепатология . 63 (4): 1287–1298. DOI : 10.1002 / hep.28265 . PMID 26426865 . S2CID 20203783 . Проверено 26 октября 2020 года .  
  12. ^ Диксон, PH (2017). «Расширенная роль гетерозиготных мутаций ABCB4, ABCB11, ATP8B1, ABCC2 и TJP2 во внутрипеченочном холестазе беременных» . Научные отчеты . 7 (1): 11823. Bibcode : 2017NatSR ... 711823D . DOI : 10.1038 / s41598-017-11626-х . PMC 5603585 . PMID 28924228 .  
  13. ^ Stieger В, Fattinger К, Мадонский Дж, Куллак-Ublick Г.А., Мейер PJ (2000). «Лекарственный и эстроген-индуцированный холестаз за счет ингибирования печеночно-клеточного насоса экспорта солей желчи (Bsep) печени крысы». Гастроэнтерология . 118 (2): 422–30. DOI : 10.1016 / S0016-5085 (00) 70224-1 . PMID 10648470 . 
  14. ^ Debry P, Nash Е.А., Neklason DW, Metherall JE (январь 1997). «Роль P-гликопротеинов множественной лекарственной устойчивости в этерификации холестерина» . Журнал биологической химии . 272 (2): 1026–31. DOI : 10.1074 / jbc.272.2.1026 . PMID 8995398 . 
  15. ^ Уильямсон, Кэтрин; Джинс, Виктория (2014). «Внутрипеченочный холестаз беременных» . Акушерство и гинекология . 124 (1): 120–33. DOI : 10,1097 / AOG.0000000000000346 . PMID 24901263 . S2CID 9986882 .  
  16. ^ Овадия, Кэролайн; Уильямсон, Кэтрин (2016). «Внутрипеченочный холестаз беременных: последние достижения» . Клиники дерматологии . 34 (3): 327–34. DOI : 10.1016 / j.clindermatol.2016.02.004 . PMID 27265070 . 
  17. ^ Кауппила А, Корпела Н, Мякиля единой системы обмена сообщениями, Yrjänheikki Е (январь 1987). «Низкая сывороточная концентрация селена и активность глутатионпероксидазы при внутрипеченочном холестазе беременных» . Британский медицинский журнал (издание для клинических исследований) . 294 (6565): 150–2. DOI : 10.1136 / bmj.294.6565.150 . PMC 1245162 . PMID 3109544 .  
  18. ^ Конти-Рамсден, F; McEwan, M; Hill, R; Уэйд, Дж; Авраам, G; Бакелди, О; Уильямсон, К; Рыцарь, CL; Гирлинг, Дж; Чаппелл, LC (2019). «Выявление дополнительных аномалий или сопутствующих заболеваний у женщин с подозрением на внутрипеченочный холестаз беременности» . Акушерская медицина . 13 (4): 185–191. DOI : 10.1177 / 1753495X19868873 . PMC 7726172 . PMID 33343695 . Проверено 26 октября 2020 года .  
  19. ^ Chappell, LC; Чемберс, Дж; Диксон, PH; Дорлинг, Дж; Хантер, Р; Белл, JL; Bowler, U; Харди, П; Ющак, Э; Linsell, L; Округление, C; Смит, К; Уильямсон, К; Торнтон, Дж. Г. (2019). «Урсодезоксихолевая кислота по сравнению с плацебо в лечении женщин с внутрипеченочным холестазом беременности (ВЧД) для улучшения перинатальных исходов: протокол рандомизированного контролируемого исследования (PITCHES)» . Ланцет . 394 (10201): 849–860. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (19) 31270-X . PMC 6739598 . PMID 31378395 . Проверено 26 октября 2020 года .  
  20. ^ Уокер, Кейт Ф .; Чаппелл, Люси С .; Hague, William M .; Миддлтон, Филиппа; Торнтон, Джим Г. (27 июля 2020 г.). «Фармакологические вмешательства для лечения внутрипеченочного холестаза беременных» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 7 : CD000493. DOI : 10.1002 / 14651858.CD000493.pub3 . ISSN 1469-493X . PMC 7389072 . PMID 32716060 .   
  21. ^ a b c Овадия, Кэролайн (2019). «Связь неблагоприятных перинатальных исходов внутрипеченочного холестаза беременности с биохимическими маркерами: результаты метаанализов совокупных и индивидуальных данных пациенток» . Ланцет . 393 (10174): 899–909. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (18) 31877-4 . PMC 6396441 . PMID 30773280 . S2CID 72333644 .   
  22. ^ Гланц, А; Marschall, HU; Матссон, Лос-Анджелес (2004). «Внутрипеченочный холестаз беременности: взаимосвязь между уровнем желчной кислоты и частотой осложнений у плода» . Гепатология . 40 (2): 467–474. DOI : 10.1002 / hep.20336 . PMID 15368452 . S2CID 44954417 . Проверено 26 октября 2020 года .  
  23. ^ Geenes В, С Уильямсон (2009). «Внутрипеченочный холестаз беременных» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 15 (17): 2049–2066. DOI : 10,3748 / wjg.15.2049 . PMC 2678574 . PMID 19418576 .  
  24. ^ Фиск Н.М., Стори Г.Н.: «Исход плода при акушерском холестазе. Br J Obstet Gynaec 1988; 95: 1137-1143.
  25. ^ Зекка E, Коста S, Лауриола V; и другие. (2003). «Желчекислотная пневмония:« новая »форма респираторного дистресс-синдрома новорожденных?». Педиатрия . 114 (1): 269–272. DOI : 10.1542 / peds.114.1.269 . PMID 15231944 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  26. Перейти ↑ Shaw D, Frohlich J, Wittmann BA, Willms M (1982). «Проспективное исследование 18 пациенток с холестазом беременности». Am J Obstet Gynecol . 142 (6): 621–625. DOI : 10.1016 / s0002-9378 (16) 32430-9 . PMID 7065033 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  27. ^ Дэвис MH, Сильва RC, Джонс SR; и другие. (1995). «Смертность плода, связанная с холестазом беременности и потенциальная польза от терапии урсодезоксихолевой кислотой» . Кишечник . 37 (4): 580–584. DOI : 10.1136 / gut.37.4.580 . PMC 1382915 . PMID 7489950 .  CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  28. ^ Puljic A, Ким E, Страница J; и другие. (2015). «Риск смерти ребенка и плода через каждую дополнительную неделю выжидательной тактики при внутрипеченочном холестазе беременности по гестационному возрасту». Am J Obstet Gynecol . 212 (5): 667.e1–5. DOI : 10.1016 / j.ajog.2015.02.012 . PMID 25687562 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

Внешние ссылки [ править ]

https://www.icpsupport.org/abouticp.shtml

Классификация
D
  • МКБ - 10 : O26.6
  • МКБ - 9-СМ : 646,73
  • MeSH : C535932
  • ЗаболеванияDB : 6884
  • Е.А. Фаган «Внутрипеченочный холестаз беременных».