Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Миокардиальный мост
Мосты миокарда.jpg
Ангиограмма показывает перемычку миокарда, приводящую к сдавлению артерии.

Инфаркт моста (MB) является врожденным пороком сердца , в котором одна из коронарных артерий тоннели через саму сердечную мышцу ( миокард). У нормальных пациентов коронарные артерии опираются на сердечную мышцу и питают кровь вниз по более мелким сосудам (например, перегородочным артериям), которые затем забирают кровь в саму сердечную мышцу (т. Е. Заполняют миокард). Однако если на стадии развития плода вокруг одной из коронарных артерий образуется мышечная полоса, то образуется миокардиальный мост - «мост» сердечной мышцы над артерией. Каждый раз, когда сердце сжимается, чтобы перекачивать кровь, связка мышцы оказывает давление и сужает артерию, уменьшая приток крови к сердцу. Этот дефект присутствует с рождения. Важно отметить, что даже очень худой экс. <1 мм и / или короткие напр. 20 мм МБ может вызвать серьезные симптомы. MB могут иметь длину от нескольких миллиметров до 10 см и более.

Симптомы [ править ]

В то время как у многих людей очень крошечные мосты миокарда, которые не вызывают симптомов, у других есть более длинные и / или более глубокие мосты, вызывающие серьезные симптомы, в том числе у детей. Например, некоторые пациенты не могут бегать или заниматься спортом вообще, другие могут тренироваться, несмотря на такие симптомы, как одышка или чувство стеснения в груди , а у третьих наблюдается улучшение симптомов во время упражнений. Многие конкурентоспособные спортсмены перенесли тяжелые миокардиальные мосты и операции по снятию кровли. [1]

Симптомы миокардиальных мостов немного отличаются от пациента к пациенту в зависимости от длины, глубины и расположения моста. Общие симптомы включают: [2] [3]

  • Головокружение
  • Одышка
  • Усталость
  • Боль в груди / стенокардия
  • Сердцебиение / аритмия, т. Е. Нерегулярный сердечный ритм
  • Сжатие / стеснение / давление / боль в груди, плече, челюсти, подмышке, шее и / или вниз по руке
  • Неспособность заниматься спортом, ходить, выполнять работу по дому, приходится сидеть / лежать
  • Ощущение, будто грудь «вот-вот взорвется»
  • Ощущение чего-то «зажимающего» в груди.
  • Обморок / потеря сознания и / или ощущение, что вот-вот упадет в обморок

Осложнения [ править ]

Мосты миокарда могут вызвать множество осложнений, которые часто так же неправильно понимаются в медицинском сообществе, как и само состояние. К ним относятся:

  • стенокардия (боль в груди, исходящая от сердца)
  • эндотелиальная дисфункция, которая вызывает спазмы сосудов - иногда очень серьезные
  • аритмия (нерегулярное сердцебиение)
  • тахикардия (аномально высокая частота сердечных сокращений)
  • бляшка, образующаяся непосредственно перед (проксимальнее) миокардиального моста

Обратите внимание, что исследования показали, что бляшки не образуются внутри миокардиальных мостиков, но у взрослых практически всегда бляшки есть непосредственно перед миокардиальными мостами.

Некоторые общие триггеры симптомов миокардиального моста:

  • напряжение / упражнения
  • все, что увеличивает частоту сердечных сокращений, даже положительные события
  • среды с низким содержанием кислорода напр. жаркая влажная погода, большая высота
  • сидеть / лежать / ничего не делать в течение длительного времени

Примечательно, что высокая частота сердечных сокращений или тахикардия значительно увеличивает ишемию (низкий уровень кислорода в сердце), вызванную мостами миокарда. Такие исследования, как Ripa et al., 2007 [4] , показали, что это происходит потому, что сжатая артерия очень медленно открывается при каждом сердечном сокращении и, таким образом, остается в состоянии полусжатия в течение большей части или всего диастолического периода . Таким образом, по мере увеличения частоты сердечных сокращений время, необходимое для повторного открытия артерии (диастолический период), резко уменьшается - до такой степени, что при очень высокой частоте сердечных сокращений артерия никогда не открывается полностью и кровоток постоянно уменьшается.

Диагноз [ править ]

В настоящее время Стэнфордский университет использует три ключевых теста для диагностики миокардиальных мостов : компьютерная томография, катетеризация сердца и ультразвуковое исследование при нагрузке.

  1. КТ-сканирование - на котором мост миокарда часто выглядит как сжатая или раздавленная область артерии, в которой, в частности, исчезают жировые области, окружающие артерию (показаны черным на КТ-сканировании), поскольку артерия проходит через мышцы, а не через жир. эта зона. КТ часто позволяет оценить приблизительную длину и глубину миокардиального моста, но компрессию нельзя точно оценить с помощью компьютерной томографии. [5]
  2. Катетеризация сердца ВСУЗИ, включая измерение dFFR во время провокации добутамином, из которого берутся показания dFFR и процентное сжатие, а также измерения приблизительной длины и глубины (показаны как ореол или эхолуцентная полоса) MB. Важно отметить, что для того, чтобы иметь значение при диагностике миокардиального моста, важно измерять dFFR, то есть диастолический период, а не среднее значение FFR. Это связано с тем, что, вопреки распространенному заблуждению, миокардиальные мосты вызывают сжатие артерии во время диастолы, а также систолы, как объяснялось выше. Это было показано в нескольких исследованиях. [6] [7]Также крайне важно использовать провокацию добутамином, повышающую частоту сердечных сокращений, потому что dFFR значительно снижается при высокой частоте сердечных сокращений, как показано Yoshino et al., 2014. [8]
  3. Стресс-эхокардиограмма (то есть до и после бега на беговой дорожке) - используется для выявления признаков ишемии, то есть недостатка кислорода, доставленного в желудочек из-за MB. Этот тест не визуализирует сам MB, а скорее его влияние на желудочек. Многочисленные исследования показали, что на ишемию от MBs указывает появление «выпучивания перегородки» на стресс-эхокардиограмме, так как перегородка сдается под воздействием стресса. [9] [10], что в статье Lin et al. описывает как «временное фокальное искривление в конечно-систолическом и раннем диастолическом движении перегородки с апикальным щадящим действием, которое перспективно коррелирует с наличием ПМЖВ». [9]

Поскольку большая часть науки о тестировании на МБ является относительно новой, пациенты часто остаются недиагностированными. Стэнфордский центр миокардиальных мостовидных протезов уже около десяти лет предлагает услуги второго мнения на расстоянии, в том числе многочисленным пациентам из других стран. [ необходима цитата ]

Примечательно, что ЭКГ не является надежным или окончательным диагностическим инструментом для диагностики МБ. Некоторые пациенты с симптоматическим MB показывают нормальные результаты ЭКГ, а другие - ненормальные.

Многие врачи предположили, что существует потребность в большей осведомленности врачей о МБ и улучшении тестирования, в том числе тестирования молодых людей, поскольку болезнь является врожденной. Согласно исследованию 2007 года, проведенному Рипой и соавторами:
«Клиническое подозрение на миокардиальный мост будет оправдано во всех случаях типичной или атипичной боли в груди у субъектов с низкой вероятностью атеросклероза, поскольку они свободны от традиционных сердечно-сосудистых факторов риска, особенно в молодом возрасте ». [4]

В статье 2017 года в официальном блоге Стэнфордского медицинского центра Scope доктор Ингела Шнитгер заявила:
«Многие из этих пациентов могут рассказать душераздирающие истории. Они не могут работать, не могут путешествовать, они не могут позаботиться о себе. их семей. Большинство кардиологов полностью растеряны. Они знают, что миокардиальные мосты существуют, но их учили, что они доброкачественные и никогда не вызывают проблем ... Когда эти пациенты обращаются в отделение неотложной помощи, и они часто туда ходят, все кардиологические анализы вернулись в норму. Им говорят: "Вот немного валиума. Я думаю, вы беспокоитесь". Их принижают, не воспринимают всерьез, и они действительно впадают в депрессию ». [11]

Лечение [ править ]

Миотомия, широко известная как операция по снятию кровли, представляет собой хирургическое лечение первой линии мостовидного протока миокарда. [2] [12] Это единственное лечение, при котором фактически удаляется сам миокардиальный мост, освобождая артерию от сдавления. Операция по снятию кровли сегодня проводится через открытое сердце (грудину), торакотомию.(через ребра), а также с помощью роботизированной хирургии (через крошечные замочные скважины в груди). Операция на открытом сердце обычно применяется при очень больших мостах миокарда и / или в особых ситуациях, затрудняющих торакотомию. На сегодняшний день Стэнфордский университет провел больше операций по снятию кровли, чем любая другая больница в мире: с момента начала работы десять лет назад было выполнено более 200 операций по снятию кровли. В 2019 году хирург из Чикагского университета доктор Хусам Балхи выступил в роли провайдера роботизированных операций по снятию кровли, и некоторые пациенты стали возможными кандидатами на этот путь. [13]

Если все сделано правильно, снятие кровли удаляет всю полосу мышц, влияющую на артерию, восстанавливая больший кровоток. Исследование Медицинского центра Стэнфордского университета, проведенное в 2016 г. Паргаонкаром и соавт. [14] показали, что операция по снятию кровли «значительно улучшает симптомы стенокардии» и улучшает «все пять измерений SAQ», то есть анкеты Сиэтлской ангины. Некоторые остаточные симптомы, вызванные осложнениями жизни с миокардиальным мостиком, могут продолжаться после операции по снятию кровли, например, эндотелиальная дисфункция, спазм сосудов, бляшки, сужение артерии. Однако они часто медленно улучшаются в течение года или более после исчезновения миокардиального моста. [ необходима цитата ]

Несколько случаев произошло в различных больницах, в которых пациенты не были полностью освобождены от крыши, оставляя сегменты MB, что приводило к затяжным симптомам.

Критическим моментом является то, что эндотелиальная дисфункция и спазмы сосудов, вызванные миокардиальными перемычками, не могут начать заживать, пока не будет проведена операция по снятию кровли, потому что MB продолжает давить на артерию, повреждая выстилку артерии.

Шунтирование не является первым методом лечения миокардиальных мостовидных протезов по двум основным причинам: [2]

  1. Проблема конкурентного кровотока - кровь может течь в неправильном направлении, т.е. продолжать течь по исходной артерии, а не по новой, которая была пересажена.
  2. Заключенные в тюрьму перегородочные артерии по-прежнему находятся в тюрьме - заключенная в тюрьму артерия - это перегородочная артерия (ответвление от коронарной артерии), которая лежит внутри миокардиального моста и, таким образом, также сжимается с каждым ударом сердца. Перегородочные артерии имеют решающее значение, поскольку они несут кровь в перегородку сердца. Сама по себе операция шунтирования не излечивает зажатые перегородочные артерии, которые все еще не получают кровоток.

Примечательно, что многие пациенты с миокардиальным мостом перенесли операцию по шунтированию только для того, чтобы позже нуждаться в операции по снятию кровли после того, как шунтирование оказалось безуспешным. [2]

Тем не менее, в работах Ekeke et al., 2015 [15] и других показано, что операция шунтирования полезна в качестве дополнения к операции по снятию кровли, но только тогда, когда имеется значительная бляшка непосредственно перед (проксимальнее) миокардиального моста или анатомические аномалии увеличивают риск рецидива такого налета.

Российское исследование, проведенное в 2013 г. Bockeria et al. [16] пришли к выводу, что эта проблема конкурентного потока гораздо более вероятна, если для трансплантата используется артерия LIMA, а не SVG, поэтому рекомендуется SVG.

Стенты никогда не показаны для лечения миокардиальных мостиков, потому что испытания показали, что они склонны к разрыву, когда артерию сжимают при каждом ударе сердца. [2]

Операции по снятию кровли проводились в США, Бельгии, Испании, Италии, Англии, Китае, России, Объединенных Арабских Эмиратах и ​​других странах. Больницы, в которых проводились операции по снятию кровли, включают:

  • Медицинский центр Стэнфордского университета - хирург доктор Джек Бойд; руководитель группы д-р Ингела Шнитгер
  • Медицинский центр Чикагского университета - хирург доктор Хусам Балхи
  • Клиника Мэйо , Рочестер, Миннесота
  • Кливлендская клиника
  • Клиника Кливленда в Абу-Даби - хирург доктор Йоханнес Бонатти (в настоящее время в Австрии)
  • Техасский институт сердца
  • Кайзер Перманенте , Санта-Клара, Калифорния - д-р Дэвид Сковилл
  • Больница Бэйлор Скотт и Уайт, Техас - хирург доктор Джеффри Ву
  • Больница Spectrum Health Баттерворт , Мичиган - доктор Марция Личч
  • Госпиталь де лас-Крусес, Баракальдо, Страна Басков, Испания - д-р Креспо и д-р Араменди
  • Университетская клиника Стамбула - доктор Ихсан Бакир

Во многих других странах, в том числе в ряде высокоразвитых стран, таких как Великобритания, Австралия, Новая Зеландия, Ирландия, Швеция и Сингапур, операции по удалению мостов миокарда по-прежнему недоступны, а в некоторых это состояние остается нераспознанным как медицинская проблема.

Распространенность [ править ]

Истинная распространенность МБ все еще в значительной степени неизвестна, поскольку исследования дали совершенно разные оценки. В Стэнфордской статье 2017 года Роджерса и др. [2] указывает:

Оценки распространенности МБ различаются ... по крайней мере, частично в результате нескольких ключевых переменных, включая средства идентификации (например, компьютерная томография (КТ), внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) или вскрытие), какие сосуды исследуются. , и какое определение моста применяется (например, только «глубокий» мост по сравнению с «поверхностным» и «глубоким» мостами). Возможно, наиболее фундаментальной переменной является то, рассматривается ли вообще МБ. В отличие от гипертрофической кардиомиопатии, которая обычно очевидна для патолога, МБ можно легко скрыть эпикардиальным и перикардиальным жиром. Таким образом, серия вскрытий оценила распространенность от 5% до 86%. Самый крупный отчет о вскрытии, в который вошли 1056 человек, показал распространенность 26%, 88% из которых были связаны с ПМЖВ. Одно популяционное исследование с применением КТ оценило распространенность в 22,5%.В результате этих и других исследований принято считать, что распространенность составляет примерно 25%.

История [ править ]

По данным Медицинского центра Стэнфордского университета, доктора часто неправильно понимают степень MB, которых, возможно, учили, что это заболевание всегда доброкачественное. [2] В результате пациентам часто отказывают в лечении. Но за последнее десятилетие появилось много научных исследований, чтобы прояснить это состояние. В частности, с 2014 года Стэнфорд опубликовал более 15 статей о МБ. Одной из часто повторяющихся причин отказа в лечении является идея о том, что миокардиальные мостики не оказывают значительного влияния на кровоток. Но этот миф был опровергнут Стэнфордом, а также Даудом и Вафа 2012, которые говорят:

Обычно только 15% коронарного кровотока происходит во время систолы, и поскольку миокардиальный мостик является систолическим событием при ангиографии, его клиническая значимость и актуальность были поставлены под сомнение. [Однако] ангиографические и внутрисосудистые ультразвуковые исследования показали, что компрессия сосудов во время систолы сопровождается задержкой увеличения диаметра просвета во время диастолы, что влияет на преобладающую фазу коронарной перфузии, особенно во время эпизодов тахикардии. Эти данные предполагают, что стенокардия, острые коронарные синдромы и аритмии у пациентов с миокардиальным мостиком могут быть объяснены сниженным порогом ишемии ». [17]

Другими словами, в то время как сам миокардиальный мост только сжимает артерию, в то время как сердце сжимается ( систолический период), что составляет лишь 15% времени цикла сердцебиения, на самом деле артерия остается сжатой еще долгое время после того, как сердце расслабляется. Это связано с тем, что артерии прочные и гибкие, поэтому после сжатия они очень медленно открываются, оставаясь на некотором уровне полусжатия в течение большей части, если не всего диастолического периода, то есть других 85% цикла сердцебиения (отсюда и критическое значение). необходимость тестирования dFFR при диагностике мостиков миокарда). Таким образом, коронарная артерия полностью открыта, чтобы обеспечить нормальный кровоток только в течение небольшого процента каждого цикла сердечных сокращений. Эта проблема еще больше усугубляется тахикардией (высокой частотой сердечных сокращений), которая может свести продолжительность нормального кровотока к нулю, как описано ниже. Доктор Ингела Шнитгер, глава Исследовательского центра миокардиального моста в Стэнфорде, выступила по радио BBC, чтобы объяснить это.

См. Также [ править ]

  • КТ сердца
  • Ангиография

Ссылки [ править ]

  1. ^ «Почему Кайл Уотсон продолжает бежать? Если он остановится, он умрет» . Мир бегунов . 5 сентября 2018.
  2. ^ a b c d e f g Rogers, Ian S .; Tremmel, Jennifer A .; Шнитгер, Ингела (сентябрь 2017 г.). «Мосты миокарда: обзор диагностики и лечения». Врожденный порок сердца. 12 (5): 619–623. DOI: 10.1111 / chd.12499. PMID 28675696 . 
  3. ^ Миокардиальный мостик: симптомы. Стэнфордское здравоохранение. https://stanfordhealthcare.org/medical-conditions/blood-heart-circulation/myocardial-bridging/symptoms.html
  4. ^ а б Рипа, Кьяра; Кристина Мелатини, Мария; Оливьери, Фабиола; Антоничелли, Роберто (27 апреля 2011 г.). «Мосты миокарда:« забытая »причина острого коронарного синдрома - отчет о болезни» . Международный журнал ангиологии . 16 (3): 115–118. DOI : 10,1055 / с-0031-1278262 . PMC 2733018 . PMID 22477305 .  
  5. ^ Мосты миокарда на коронарной компьютерной томографии-ангиографии - корреляция с внутрисосудистым ультразвуком и фракционным резервом кровотока. Форсдал, Роджерс, Шнитгер и др. 2017. Circ J. doi: 10.1253 / circj. CJ-17-0284.
  6. ^ Треммель, Дженнифер А .; Шнитгер, Ингела (18 ноября 2014 г.). «Мосты миокарда» . Журнал Американского колледжа кардиологии . 64 (20): 2178–2179. DOI : 10.1016 / j.jacc.2014.07.993 . PMID 25457408 . 
  7. ^ Эсканед, Хавьер; Кортес, Хорхе; Флорес, Алекс; Гойколея, Хавьер; Альфонсо, Фернандо; Эрнандес, Розана; Фернандес-Ортис, Антонио; Сабате, Манель; Бануэлос, Камино; Макая, Карлос (июль 2003 г.). «Важность диастолического фракционного резерва кровотока и добутамина в физиологической оценке миокардиального мостика». Журнал Американского колледжа кардиологии . 42 (2): 226–233. DOI : 10.1016 / s0735-1097 (03) 00588-6 . PMID 12875756 . 
  8. ^ Фракционный резерв кровотока с дозой добутамина и коронарной микрососудистой эндотелиальной дисфункцией при симптоматическом мостиковом соединении миокарда. Йошино и др., 2014. Журнал циркуляции.
  9. ^ a b Новый образец стресс-эхокардиографии для миокардиального моста с инвазивной структурной и гемодинамической корреляцией. Лин, Треммель, Ямада и др. (J Am Heart Assoc. 2013; 2: e000097 DOI: 10.1161 / JAHA.113.000097)
  10. ^ Образец стресс-эхокардиографии: многообещающий неинвазивный тест для выявления миокардиальных мостиков с гемодинамической значимостью. Мариакьяра Сицилиано; Федерико Мильоре; Пьерджузеппе Пиовесана, 2016. Журнал сердечно-сосудистой медицины
  11. ^ Расследование Стэнфордского исследователя раскрывает тайну сердечной аномалии. Трейси Уайт. Блог Scope Медицинского центра Стэнфордского университета. 17 октября 2016 г. https://scopeblog.stanford.edu/2016/10/17/stanford-researchers-sleuthing-uncovers-mystery-of-heart-anomaly/
  12. ^ Бойд, Джек Х .; Pargaonkar, Vedant S .; Сковилл, Дэвид Х .; Роджерс, Ян С .; Кимура, Такуми; Танака, Сигэмицу; Ямада, Рётаро; Fischbein, Michael P .; Tremmel, Jennifer A .; Митчелл, Роберт Скотт; Шнитгер, Ингела (май 2017 г.). «Хирургическое снятие кровли гемодинамически значимых левых передних нисходящих мостовидных протезов миокарда» . Анналы торакальной хирургии . 103 (5): 1443–1450. DOI : 10.1016 / j.athoracsur.2016.08.035 . PMID 27745841 . 
  13. ^ Роботизированное полностью эндоскопическое снятие крыши левой передней нисходящей коронарной артерии миокардиального моста: отчет о двух случаях. Мирзай, Пател, Балхи. 18 июня 2019 г. Журнал кардиохирургии. doi = 10.1111 / jocs.14094
  14. ^ Pargaonkar et al. Влияние хирургического открепления миокардиального моста на вызванную физической нагрузкой дисперсию интервала QT и ангинозные симптомы у пациентов со стенокардией при отсутствии обструктивной болезни коронарной артерии. Журнал Американского колледжа кардиологии
  15. ^ Мосты миокарда над левым передним нисходящим каналом: миотомия, шунтирование или и то, и другое? Ekeke et al. 2015. Журнал торакальной сердечно-сосудистой хирургии.
  16. ^ Бокерия, Лео А .; Суханов, Сергей Г .; Орехова, Екатерина Н .; Шатахян, Месроп П .; Коротаев Дмитрий А .; Стерник, Леонид (май 2013 г.). «Результаты аортокоронарного шунтирования при миокардиальном мостовидном протезировании левой передней нисходящей артерии». Журнал кардиохирургии . 28 (3): 218–221. DOI : 10.1111 / jocs.12101 . PMID 23574298 . S2CID 23276374 .  
  17. ^ Дауд, Ид М .; Вафа, Ахмед А. (июнь 2013 г.). «Действительно ли изолированный мостик миокарда мешает коронарному кровотоку?» . Египетский журнал сердца . 65 (2): 65–70. DOI : 10.1016 / j.ehj.2012.05.003 .