Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Врожденная миотония
Другие именаВрожденная миотония, синдром Томсена, синдром Беккера
СпециальностьНеврология Отредактируйте это в Викиданных
СимптомыЗамедленное расслабление мышц, падения, затрудненное глотание
Обычное началоДетство
ТипыАутосомно-доминантный (болезнь Томсена), аутосомно-рецессивный (болезнь Беккера)
ПричиныГенетические мутации CLCN1
Диагностический методКлинические, генетические исследования
Дифференциальная диагностикаМиотоническая дистрофия , врожденная парамиотония
УходФизиотерапия, лекарства
Медикаментхинин , фенитоин , карбамазепин , мексилетин
Частота1 из 10 000 (Финляндия) - 1 из 1 000 000 (в мире)

Врожденная миотония - это врожденная нервно-мышечная каналопатия, которая поражает скелетные мышцы (мышцы, используемые для движения). Это генетическое заболевание . Отличительным признаком заболевания является неспособность прекратить начатое сокращение , что часто называют замедленным расслаблением мышц ( миотония ) и ригидностью . [1] Симптомы включают замедленное расслабление мышц после произвольного сокращения (миотония), а также могут включать скованность, гипертрофию (увеличение), временную слабость при некоторых формах расстройства (из-за определенных генетических мутаций), сильный спазм жевательных мышц и спазмы.. Это состояние иногда называют синдромом обморочного козла , поскольку оно является причиной одноименного «обморока», наблюдаемого у теряющих в обморок козлов при предъявлении внезапного раздражителя. Следует отметить, что врожденная миотония не связана со злокачественной гипертермией (ЗГ).

Симптомы и признаки [ править ]

Длительные мышечные сокращения, которые чаще всего возникают в мышцах ног при рецессивных мутациях и чаще в руках, лице и веках при доминантных мутациях [2] , часто усиливаются при бездействии, а в некоторых формах облегчаются повторяющимися движениями. известный как «эффект разогрева». Этот эффект часто быстро ослабевает после отдыха. Некоторые люди с врожденной миотонией склонны к падению в результате поспешных движений или неспособности стабилизироваться после потери равновесия. Во время падения человек с врожденной миотонией может испытать частичный или полный ригидный паралич, который быстро пройдет после того, как событие закончится. Однако падение в холодную воду может лишить человека возможности двигаться на время погружения в воду. Как с миотоническими козами, дети более склонны к падению, чем взрослые, из-за своей импульсивности. [ необходима цитата ]

Два основных типа врожденной миотонии различаются по тяжести симптомов и типам наследования. Болезнь Беккера обычно появляется позже в детстве, чем болезнь Томсена, и вызывает более тяжелую миотонию, ригидность мышц и временную слабость. [3] Хотя миотония сама по себе обычно не связана с болью, могут развиться судороги или миалгия. [3] Люди с болезнью Беккера часто испытывают временные приступы мышечной слабости, особенно в руках и кистях, вызванные движением после периодов отдыха. Со временем у них также может развиться легкая постоянная мышечная слабость. [4]Эта мышечная слабость не наблюдается у людей с болезнью Томсена. Однако в последнее время, когда выявляется все больше отдельных мутаций, вызывающих врожденную миотонию, эти ограниченные классификации болезней становятся менее широко используемыми. [ необходима цитата ]

Ранние симптомы у ребенка могут включать: [ необходима цитата ]

  • Затруднение глотания
  • Рвотные позывы
  • Жесткие движения, которые улучшаются при повторении
  • Частые падения
  • Затруднения при открывании век после сильного сжатия или плача (симптом фон Грефе) [5]

Возможные осложнения могут включать: [ необходима ссылка ]

  • Аспирационная пневмония (вызванная затруднением глотания)
  • Частое удушье или рвота у младенцев (также вызванные затруднениями глотания)
  • Слабость мышц живота
  • Хронические проблемы с суставами
  • Травма из-за падений

Фенотипическая изменчивость [ править ]

И миотония Томсена, и миотония Беккера имеют высокую вариабельность фенотипа. Выраженность симптомов может сильно различаться у разных людей и на протяжении всей жизни самих людей. Частично это может быть связано с тем, что в настоящее время известно более 130 различных мутаций, которые могут вызывать это заболевание, каждая со своими особенностями, а также потому, что врожденная миотония представляет собой нарушение ионных каналов, а ионные каналы чувствительны к внутренним и внешним факторам окружающей среды. Было показано, что беременность [6] и прием диуретиков [7] усугубляют миотонию, и оба эти состояния связаны с потерей двухвалентных катионов, таких как магний и кальций . [8]Кроме того, было показано, что при фармакологически индуцированной миотонии в изолированной мышце крысы миотония может быть ослаблена увеличением содержания магния и кальция во внеклеточной среде. [9] Это также было показано для изолированной мышцы человека. [10]

Хорошо известно, что адреналин / адреналин усугубляет миотонию у большинства людей с этим расстройством, а человек с врожденной миотонией может испытывать внезапное увеличение трудностей с подвижностью в особенно стрессовой ситуации, во время которой выделяется адреналин. [ необходима цитата ]

Из-за невидимой природы расстройства, того факта, что пациенты с врожденной миотонией часто кажутся очень физически здоровыми и физически здоровыми, общего отсутствия знаний о расстройстве среди населения в целом и медицинского сообщества, а часто и у самого человека, а также возможности Несоответствие симптомов, многие люди с врожденной миотонией в то или иное время испытывали определенную степень социального преследования из-за последствий своего расстройства. [ необходима цитата ]

Температура [ править ]

Многие пациенты сообщают, что температура может влиять на тяжесть симптомов, особенно холод как отягчающий фактор. [11] Однако по этому поводу ведутся научные дебаты, и некоторые даже сообщают, что простуда может облегчить симптомы. [12]

Феномен разогрева [ править ]

Это явление было описано вместе с болезнью Томсеном в 1876 году, но его этиология остается неясной. [ необходима цитата ]

Пациенты сообщают, что врожденная миотония может проявляться следующим образом (это из первых рук). Если человек ведет малоподвижный образ жизни, а затем решает подняться по лестнице, к третьему или четвертому шагу мышцы его ног начинают значительно напрягаться, требуя от него почти полной остановки. Но когда мышцы расслабятся, через несколько шагов они снова могут начать подниматься по ступеням в обычном темпе. Если этот человек занимается каким-либо видом спорта, необходима хорошая разминка. В противном случае, если им нужно быстро и интенсивно задействовать свои мышцы, например, в спринтерской гонке или баскетбольном матче, их мышцы замерзнут, что приведет к их замедлению или почти полной остановке. Но как только мышцы разогреваются, они снова могут нормально функционировать. Это может произойти в различных мышцах, даже в таких мышцах, как язык.Например, если человек какое-то время не говорил, а затем хочет говорить, его язык может сначала быть жестким, из-за чего слова выходят немного искаженными, но после нескольких секунд попытки говорить мышца языка расслабится. а затем они могут нормально разговаривать все остальное время, пока разговаривают.[ необходима цитата ]

Пациенты сообщают, что повторное сокращение мышц облегчает миотонию при каждом сокращении, так что миотония почти отсутствует после нескольких сокращений одной и той же мышцы. Эффект длится около пяти минут. [13] Было предложено несколько механизмов этого явления, но ни один из них не был окончательным; Согласно одной теории, Na + / K + -АТФаза стимулируется во время миотонической активности за счет увеличения внутриклеточного Na + в цитозоле мышечной клетки, увеличивая активность Na + / K + -АТФазы. Однако в экспериментах с пациентами, у которых Na + / K + -АТФаза была заблокирована в подмышечной области путем инфузии блокатора Na + / K + -АТФазы уабаина , не наблюдалось никакого влияния на разминку. [14]Другая теория заключается в том, что несколько оставшихся функциональных хлоридных каналов в мышцах могут стать более активными с увеличением мышечной активности. [15] Однако это не широко признано.

Было высказано предположение, что инактивация Na + канала 1.4, который находится в скелетных мышцах, может играть важную роль в феномене разогрева. В частности, считается, что медленная инактивация канала имеет пространственную и временную протяженность, которая коррелирует с разогревом и, следовательно, может обеспечивать правдоподобную причину. [16]

Причины [ править ]

Заболевание вызвано мутациями в части гена ( CLCN1 ), кодирующего хлоридный канал ClC-1 , в результате чего мембраны мышечных волокон имеют необычно усиленный ответ на стимуляцию (гипервозбудимость). [ необходима цитата ]

Сообщалось о трех случаях, у которых была диагностирована миотония Томсена, и при генетическом тестировании было доказано, что мутации не связаны с геном хлорида, а скорее с альфа-субъединицей потенциалзависимого натриевого канала ( SCN4A ). [17] Подобно мутациям хлоридных каналов, пациенты с мутациями натриевых каналов могут иметь очень разнообразный фенотип, что затрудняет диагностику. [ необходима цитата ]

Механизмы [ править ]

Врожденная миотония вызывается у людей мутациями потери функции в гене CLCN1 . Это ген, кодирующий белок CLCN1 , который формирует хлоридный канал ClC-1, критически важный для нормальной функции клеток скелетных мышц. Этот ген также связан с этим заболеванием у лошадей, коз и собак. Короче говоря, при отсутствии достаточного количества функциональных хлоридных каналов мембрана мышечного волокна становится сверхвозбудимой и продолжает оставаться электрически активной ( потенциалы действия ) при стимуляции в течение более длительных периодов времени, чем нормальное мышечное волокно. Это приводит к длительному сокращению / замедленному расслаблению мышцы. [ необходима цитата ]

Дисфункциональные Cl - каналы расположены в мембране мышечных волокон и не влияют на двигательный нерв, иннервирующий мышцу. Однако многие исследования показали, что денервация мышечных волокон изменяет проводимость мембраны в состоянии покоя, но вопрос о том, влияет ли это на миотонию в мышце, является предметом серьезных споров, и результаты экспериментов неубедительны. [18]

В волокнах скелетных мышц существует большая система поперечных канальцев с высоким отношением площади поверхности к объему. Начало активности скелетных мышц связано с инициированием и распространением потенциалов действия, снова связанных с оттоком K + во внеклеточную жидкость и систему поперечных канальцев. Когда возникает много потенциалов действия, впоследствии большее количество K + выталкивается из клетки в поперечную трубчатую систему. По мере того как K + накапливается в поперечной трубчатой ​​системе, равновесный потенциал для K + (E K + ), обычно около -80 мВ, становится более деполяризованным (деполяризация ) согласно уравнению Нернста . В волокнах скелетных мышц равновесный потенциал для Cl - составляет около -80 мВ, что равно таковому для K + в состоянии покоя. Cl - движется к своему равновесному потенциалу около -80 мВ, в то время как калий движется к своему равновесному потенциалу, более деполяризованному, чем -80 мВ во время активности. Это приводит к немного более деполяризованному мембранному потенциалу волокна во время повторяющихся потенциалов действия, см. Уравнение Гольдмана . Проводимость Na + увеличивается лишь на короткое время по сравнению с проводимостью K + при каждом потенциале действия, поэтому K +во многом определяет мембранный потенциал (Cl - пассивно распределяется во время покоя). В случае врожденной миотонии хлоридные каналы, которые позволяют Cl - перемещаться через мембрану к его равновесному потенциалу, являются дефектными, поэтому K + является единственным ионом, определяющим мембранный потенциал, и по мере того, как все больше и больше K + накапливается в поперечных канальцах. система с каждым последующим потенциалом действия волокно деполяризуется до тех пор, пока мембранный потенциал не приблизится достаточно близко к порогу потенциала действия для возникновения спонтанной активности [19]Спонтанные потенциалы действия могут возникать в течение нескольких секунд, что приводит к замедленному расслаблению, которое является признаком миотонии. Прекращение спонтанной активности связано с инактивацией натриевых каналов (Na v 1,4). [ необходима цитата ]

Диагноз [ править ]

Типы [ править ]

Существует два типа врожденной миотонии: аутосомно-доминантная форма и аутосомно-рецессивная форма. Аутосомно-доминантная врожденная миотония ( OMIM # 160800) также называется болезнью Томсена в честь датского / немецкого врача Асмуса Юлиуса Томаса Томсена (1815–1896), который сам страдал этим заболеванием и впервые описал его в медицинской литературе (в 1876 году). ). [20] Аутосомно-рецессивная врожденная миотония (OMIM # 255700) также называется генерализованной миотонией, рецессивной генерализованной миотонией (RGM), болезнью Беккера и миотонией Беккера в честь немецкого профессора Питера Эмиля Беккера , который обнаружил ее рецессивную природу. [21]

Термин « врожденный» в его смысле «клинически очевидный с рождения» применяется только к болезни Томсена, поскольку клиническое начало миотонии Беккера может быть отложено до возраста от 4 до 6 лет. [2] Но в любой из форм врожденной миотонии, в самом строгом смысле этого слова, это заболевание присутствует генетически с рождения, хотя клиническое начало может быть отложено. [ необходима цитата ]

С появлением генетического тестирования недавно было обнаружено, что некоторые типично рецессивные мутации могут доминировать у некоторых людей. Причина этого неизвестна. [ необходима цитата ]

Поскольку несколько мутаций CLCN1 могут вызывать болезнь Беккера или болезнь Томсена , врачи обычно полагаются на характерные признаки и симптомы, чтобы различить две формы врожденной миотонии. Однако миотония, вызванная мутациями CLCN1, иногда может быть клинически неотличима от миотонии, вызванной мутациями натриевых каналов ( мутации SCN4A ), что приводит к аналогичному заболеванию врожденной парамиотонии . [ необходима цитата ]

Так называемая болезнь финского наследия , врожденная миотония чаще встречается в Финляндии и среди этнических финнов . Молекулярное исследование гена CLCN1 в 24 семьях на севере Финляндии, включая 46 больных, показало, что, хотя наследование оказалось доминантным (тип Томсена), на самом деле оно рецессивное (тип Беккера). [22]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Миотония натриевого канала ( SCN4A )

  • Миотония, усугубленная калием (миотония, реагирующая на ацетазоламид)
  • Врожденная парамиотония
  • Гиперкалиемический периодический паралич

Дистрофии

  • Миотоническая дистрофия (миотоническая мышечная дистрофия: Тип 1 и Тип 2)

Нарушения калиевых каналов ( KCNJ2 )

  • Синдром Андерсена-Тавиля

Другие расстройства

  • Заболевания щитовидной железы
  • Нейромиотония (синдром Исаакса)
  • Синдром Шварца-Джампеля
  • Синдром скованного человека
  • Миопатия Броуди (болезнь Броуди, болезнь Броуди, миопатия Броуди)

Лечение [ править ]

Некоторые случаи врожденной миотонии не требуют лечения или установлено, что риски от приема лекарства перевешивают пользу. Однако при необходимости симптомы заболевания можно облегчить с помощью хинина , фенитоина , карбамазепина , мексилетина и других противосудорожных препаратов . Физическая терапия и другие реабилитационные меры также могут использоваться для улучшения мышечной функции. Доступно генетическое консультирование. [ необходима цитата ]

Эпидемиология [ править ]

В Северной Скандинавии распространенность врожденной миотонии оценивается в 1:10 000. [22]

По оценкам, врожденной миотонией страдает 1 человек из 100 000 во всем мире. [23]

Исследование [ править ]

Миотония может быть достигнута на препаратах интактной изолированной мышцы путем введения 9-антраценкарбоновой кислоты, блокатора хлоридных каналов. [24] [25] Также возможно достичь миотонии на препаратах неповрежденной изолированной мышцы путем значительного снижения или удаления внеклеточного содержания хлорида в среде для купания. [18]

В течение 1970-х годов появилось несколько моделей миотонии на мышах. В частности, широко использовалась одна из них - мышь adr или «задержанное развитие реакции выравнивания ». [26] Эта модель часто используется в научной работе с мышечной дистрофией и отображает миотонию из-за отсутствия функциональных хлоридных каналов. [ необходима цитата ]

См. Также [ править ]

  • Обморок козы
  • Тоническая неподвижность
  • Пони Нью-Форест

Ссылки [ править ]

  1. ^ Гутманн, Лори; Филлипс Л., Лоуренс (2008). «Конгенита миотония». Семинары по неврологии . 11 (3): 244–8. DOI : 10,1055 / с-2008-1041228 . PMID  1947487 .
  2. ^ a b Лоссин, Кристоф; Джордж, Альфред Л. (2008). «Конгенита миотония» . В Руло, Гай; Гаспар, Клаудия (ред.). Успехи в генетике . 63 . С. 25–55. DOI : 10.1016 / S0065-2660 (08) 01002-X . ISBN 978-0-12-374527-9. PMID  19185184 .
  3. ^ a b Рюдель, Рейнхардт; Рикер, Кеннет; Леманн-Хорн, Франк (1988). «Преходящая слабость и измененные мембранные характеристики при рецессивной генерализованной миотонии (Беккер)». Мышцы и нервы . 11 (3): 202–11. DOI : 10.1002 / mus.880110303 . PMID 3352655 . 
  4. ^ Беккер, Питер Эмиль; Кнуссманн, Райнер; Кюн, Эрих (1977). Врожденная миотония и синдромы, связанные с миотонией: клинико-генетические исследования недистрофических миотоний . Тиме. ISBN 978-3-13-224801-4.[ требуется страница ]
  5. ^ Уэйкман, Брэдли; Бабу, Дипти; Тарлтон, Джек; Макдональд, Ян М. (2008). «Гипертрофия экстраокулярных мышц при врожденной миотонии». Журнал Американской ассоциации детской офтальмологии и косоглазия . 12 (3): 294–6. DOI : 10.1016 / j.jaapos.2007.12.002 . PMID 18313341 . 
  6. ^ Басу, А .; Nishanth, P .; Ифатуроти, О. (2010). «Беременность у женщин с конгеничной миотонией». Дайджест акушерской анестезии . 30 (2): 62–3. DOI : 10.1097 / 01.aoa.0000370558.44941.91 . PMID 19368920 . 
  7. ^ Bretag, AH; Доу, SR; Керр, DIB; Москва, АГ (1980). «Миотония как побочный эффект мочегонного действия» . Британский журнал фармакологии . 71 (2): 467–71. DOI : 10.1111 / j.1476-5381.1980.tb10959.x . PMC 2044474 . PMID 7470757 .  
  8. ^ Раман, Лила; Yasodhara, P .; Рамараджу, Лос-Анджелес (1991). «Кальций и магний при беременности». Исследования питания . 11 (11): 1231–6. DOI : 10.1016 / S0271-5317 (05) 80542-1 .
  9. ^ Сков, Мартин; Риисагер, Андерс; Фрейзер, Джеймс А .; Nielsen, Ole B .; Педерсен, Томас Х. (2013). «Внеклеточный магний и кальций уменьшают миотонию в мышцах крысы, подавленных ClC-1». Нервно-мышечные расстройства . 23 (6): 489–502. DOI : 10.1016 / j.nmd.2013.03.009 . PMID 23623567 . S2CID 6032429 .  
  10. ^ Сков, М; Де Паоли, ФВ; Лаустен, Дж; Нильсен, OB; Педерсен, TH (январь 2015 г.). «Внеклеточный магний и кальций уменьшают миотонию в изолированной мышце человека с подавлением хлоридного канала ClC-1». Мышцы и нервы . 51 (1): 65–71. DOI : 10.1002 / mus.24260 . PMID 24710922 . 
  11. ^ Нильсен, ВК; Фриис, ML; Йонсен, Т. (1982). «Электромиографическое различие между врожденной парамиотонией и врожденной миотонией: эффект холода». Неврология . 32 (8): 827–32. DOI : 10,1212 / WNL.32.8.827 . PMID 7201578 . S2CID 45888195 .  
  12. ^ Ricker, K .; Hertel, G .; Langscheid, K .; Стодик, Г. (1977). «Миотония не усугубляется охлаждением». Журнал неврологии . 216 (1): 9–20. DOI : 10.1007 / BF00312810 . PMID 72799 . S2CID 1509280 .  
  13. ^ Birnberger, KL; Rüdel, R .; Struppler, A. (1975). «Клинические и электрофизиологические наблюдения за пациентами с миотонической болезнью мышц и терапевтический эффект N-пропил-аджмалина». Журнал неврологии . 210 (2): 99–110. DOI : 10.1007 / BF00316381 . PMID 51920 . S2CID 10804605 .  
  14. ^ Ван Биквельт, Мирей CP; Дрост, Геа; Ронген, Жерар; Stegeman, Dick F .; Ван Энгелен, Базиэль GM; Звартс, Мачил Дж. (2006). «Na + -K + -ATPase не участвует в феномене разогрева при генерализованной миотонии». Мышцы и нервы . 33 (4): 514–23. DOI : 10.1002 / mus.20483 . PMID 16382442 . 
  15. ^ Пуш, Майкл; Штайнмайер, Клаус; Koch, Manuela C .; Йенч, Томас Дж. (1995). «Мутации в доминантной врожденной миотонии человека резко изменяют зависимость от напряжения хлоридного канала ClC-1». Нейрон . 15 (6): 1455–63. DOI : 10.1016 / 0896-6273 (95) 90023-3 . PMID 8845168 . S2CID 18808219 .  
  16. ^ Lossin, Christoph (2013). «Медленная инактивация Nav1.4: играет ли он в феномене разминки миотонических расстройств?». Мышцы и нервы . 47 (4): 483–7. DOI : 10.1002 / mus.23713 . PMID 23381896 . 
  17. ^ Trip J, Faber CG, Ginjaar HB, van Engelen BG, Drost G (2007) Феномен разогрева при миотонии, связанный с мутацией натриевого канала V445M. Дж. Neurol 254 (2): 257-258.
  18. ^ а б Рюдель, R; Леманн-Хорн, Ф (1985). «Мембранные изменения в клетках больных миотонией». Физиологические обзоры . 65 (2): 310–56. DOI : 10.1152 / Physrev.1985.65.2.310 . PMID 2580324 . 
  19. ^ Barchi, RL (1975). «Миотония. Оценка гипотезы хлорида». Архив неврологии . 32 (3): 175–80. DOI : 10,1001 / archneur.1975.00490450055007 . PMID 1119960 . 
  20. Перейти ↑ Thomsen, J. (1876). "Tonische Krämpfe in willkürlich beweglichen Muskeln в Folge von ererbter mentalischer Disposition" . Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten . 6 (3): 702–18. DOI : 10.1007 / BF02164912 . S2CID 46151878 . 
  21. Перейти ↑ Becker, PE (1966). "Zur Genetik der Myotonien". В Кун, Эрих (ред.). Прогрессивное Muskeldystrophie Myotonie · Мястение . С. 247–55. DOI : 10.1007 / 978-3-642-92920-5_32 . ISBN 978-3-642-92921-2.
  22. ^ a b Papponen, H .; Toppinen, T .; Baumann, P .; Myllylä, V .; Leisti, J .; Kuivaniemi, H .; Tromp, G .; Myllylä, R. (1999). «Мутации-основатели и высокая распространенность врожденной миотонии в северной Финляндии». Неврология . 53 (2): 297–302. DOI : 10,1212 / WNL.53.2.297 . PMID 10430417 . S2CID 22657247 .  
  23. ^ Эмери, Алан EH (1991). «Частота наследственных нервно-мышечных заболеваний среди населения - всемирный обзор». Нервно-мышечные расстройства . 1 (1): 19–29. DOI : 10.1016 / 0960-8966 (91) 90039-U . PMID 1822774 . S2CID 45648166 .  
  24. ^ Моффетт, РБ; Тан, AH (1968). «Стимуляторы скелетных мышц. Замещенные бензойные кислоты». Журнал медицинской химии . 11 (5): 1020–2. DOI : 10.1021 / jm00311a023 . PMID 5697062 . 
  25. ^ Вильегас-Наварро, А; Мартинес-Моралес, М. Моралес-Агилера, А (1986). «Фармакокинетика антрацен-9-карбоновой кислоты, мощного индуктора миотонии». Archives Internationales de Pharmacodynamie et de Thérapie . 280 (1): 5–21. PMID 3718080 . 
  26. ^ Ватт, RL; Watkins, J .; Уоттс, округ Колумбия (1978). «Новый мутант мыши с аномальной мышечной функцией: сравнение с мышью Re-dy». Биохимия миастении и мышечной дистрофии . Лондон: Academic Press. С. 331–4.

Внешние ссылки [ править ]

  • Запись GeneReview / NCBI / NIH / UW о врожденной миотонии
  • NINDS: Врожденная миотония
  • Национальная медицинская библиотека: Myotonia congenita
Классификация
D
  • МКБ - 10 : G71.1
  • МКБ - 10-CM : G71.12
  • МКБ - 9-СМ : 359,2
  • OMIM : 160800
  • MeSH : D009224
  • ЗаболеванияDB : 8736
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 001424