Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

До введения закона о смерти мозга в середине-конце 1970-х годов все трансплантаты органов от трупных доноров производились от доноров, не страдающих сердечным сокращением ( NHBD ). [1]

Доноры после смерти мозга (DBD) ( бьющиеся трупы сердца ), однако, привели к лучшим результатам, поскольку органы перфузировали насыщенной кислородом кровью до точки перфузии и охлаждения при извлечении органов, и поэтому NHBD обычно больше не использовались, за исключением Японии. где смерть мозга до недавнего времени не была признана ни юридически [2], ни культурно. [ необходима цитата ]

Однако растущее несоответствие между спросом на органы и их доступностью от DBD привело к пересмотру использования пожертвований без сердечных сокращений, DCD (пожертвование после смерти от кровообращения [3] или донорство после сердечной смерти [4] ), и многие центры сейчас используют такие пожертвования для расширения своего потенциального пула органов.

Донорство тканей ( роговицы , сердечных клапанов , кожи , костей ) всегда было возможным для NHBD, и многие центры теперь разработали программы трансплантации почек от таких доноров. Несколько центров также перешли на трансплантацию печени и легких DCD . Многие уроки были извлечены с 1970-х годов, и результаты текущих трансплантаций DCD сравнимы с трансплантатами из DBD. [5]

Маастрихтская классификация [ править ]

Доноры без сердечного ритма сгруппированы по Маастрихтской классификации: [6], разработанной в Маастрихте, Нидерланды. [7] в 1995 году во время первого международного семинара по донорам с сердечным ритмом.

яПринесли мертвымнеконтролируемый
IIНеудачная реанимация
IIIОжидание остановки сердцаконтролируемый
IVОстановка сердца после смерти ствола головного мозганеконтролируемый
VОстановка сердца в стационаре в стационаренеконтролируемый (добавлен в 2000 г. [8] )

Категории I, II, IV и V называются неконтролируемыми, а категория III - контролируемыми . [6]

На данный момент у доноров I категории можно брать только такие ткани, как сердечные клапаны, кожа и роговица. Доноры категории II - это пациенты, у которых наблюдалась остановка сердца вне больницы, у которых сердечно-легочная реанимация была начата в течение 10 минут, но которые не могут быть успешно реанимированы. Доноры категории III - пациенты отделений интенсивной терапии с неизлечимыми травмами, лечение которых было прекращено; если такие пациенты пожелали при жизни стать донорами органов, бригада трансплантологов может присутствовать при отмене лечения и извлекать органы после остановки сердца.

Определения Маастрихта были пересмотрены после 6-й Международной конференции по донорству органов, состоявшейся в Париже в 2013 году, и консенсусное соглашение созданной экспертной Европейской рабочей группы по определениям и терминологии было стандартизировано, а позже слово «извлеченный» (орган) было заменено на « восстановлено "по всему тексту. [9]

Органы, которые можно использовать [ править ]

Почки могут быть использованы от доноров категории II, и все органы, кроме сердца, потенциально могут быть использованы от доноров категорий III, IV и V. Неудачный реципиент почки может оставаться на диализе , в отличие от реципиентов некоторых других органов, а это означает, что отказ не приведет к смерти.

Почки от неконтролируемых доноров (категория II) должны оцениваться с осторожностью, поскольку в противном случае высока вероятность их отказа. Во многих центрах есть протоколы формальной оценки жизнеспособности. Относительно небольшое количество центров по всему миру извлекают такие почки, и лидерами в этой области являются отделения трансплантации в Маастрихте ( Нидерланды ), Ньюкасл-апон-Тайн и Лестер ( Великобритания ), Мадриде и Барселоне ( Испания ), Павии ( Италия ) и Вашингтоне, округ Колумбия ( США ). [ необходима цитата ]

Печень и легкие для трансплантации могут быть взяты только у контролируемых доноров, и они все еще являются экспериментальными, поскольку они были успешно выполнены только в относительно небольшом количестве центров. В Соединенном Королевстве трансплантация печени NHBD в настоящее время проводится в больнице Адденбрука в Кембридже , больнице Королевы Елизаветы Бирмингем , больнице Королевского колледжа Лондона , больнице Сент-Джеймсского университета, Лидсе , Ньюкасл-апон-Тайн и Шотландском отделении трансплантации печени в Эдинбурге. В других странах, таких как Испания, в настоящее время до одной трети трансплантатов выполняется с помощью NHBD. [10]Международное совещание по трансплантации от доноров, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, проводится в Великобритании каждые 2 года и объединяет специалистов по трансплантации, включая врачей-трансплантологов, хирургов, стипендиатов, медсестер, координаторов, врачей интенсивной терапии, перфузионных техников, специалистов по этике и заинтересованных исследователей. в аспектах извлечения, сохранения и трансплантации органов и клеток грудной и брюшной полости DCD. [ необходима цитата ]

Лекции проводятся экспертами по наиболее сложным темам, таким как клинические результаты трансплантации контролируемых и неконтролируемых органов DCD, прогресс, достигнутый в области машинной перфузии почек, печени, легких и сердца, а также этические и юридические вопросы, касающиеся донорства после сердечной смерти. [ необходима цитата ]

Процедура для неконтролируемых доноров [ править ]

После объявления смерти сердечно-легочная реанимация (СЛР) продолжается до прибытия бригады трансплантологов. Патовый период наблюдаются после прекращения СЛР , чтобы подтвердить , что смерть произошла; обычно это от 5 до 10 минут и варьируется в зависимости от местных протоколов. [ необходима цитата ]

После того , как противостояние периода истекло, разрез вниз выполняются через бедренную артерию, а через двойной воздушный шар тройной-Просвет (ДЛИ) катетер вставлен в бедренную артерию и пропускал в аорту . Баллоны надуваются для закупорки аорты выше и ниже почечных артерий (любые требуемые образцы донорской крови можно взять до надувания верхнего баллона). Через катетер проводится предварительная промывка стрептокиназой или другим тромболитиком , а затем 20 литров холодной жидкости для перфузии почек; отверстие просвета находится между баллонами, так что большая часть промывочной и перфузионной жидкости попадает в почки. Другой катетер вводится в бедренную вену, чтобы обеспечить выход жидкости.[ необходима цитата ]

После получения полного формального согласия на донорство органов от родственников и выполнения других необходимых формальностей, таких как идентификация умершего полицией и информирование коронера (в Великобритании ), донор доставляется в операционную, а почки и сердце. клапаны извлечены. [ необходима цитата ]

Процедура для контролируемых доноров [ править ]

Если считается, что печень или легкие подходят для трансплантации, то донора обычно доставляют непосредственно в операционную после остановки сердца, и после 10-минутного периода ожидания выполняется операция быстрого извлечения. Судя по недавней статье CBC, этот период ожидания сократился до 75 секунд. [11] Это сейчас вызывает этические дебаты относительно того, будут ли врачи объявить смерть раньше, чем это требуется в настоящее время. Это похоже на обычное извлечение нескольких органов, но отдает предпочтение быстрой канюляции, [ требуется уточнение ] перфузии [ требуется уточнение ] и охлаждению льдом с последующей диссекцией.

Если для извлечения подходят только почки, можно использовать либо быстрое извлечение, либо канюляцию с катетером DBTL. Использование катетера DBTL позволяет родственникам умершего увидеть их после смерти, но донора необходимо как можно скорее доставить в операционную. [ требуется полная цитата ]

Доноры категории IV (которые уже умерли стволовым мозгом) должны действовать как при обычном мультиорганном извлечении - если это уже началось - либо как с категорией II или III, в зависимости от обстоятельств остановки сердца. [ требуется полная цитата ]

Этические вопросы [ править ]

При трансплантации NHBD возникают определенные этические вопросы, такие как введение лекарств, не приносящих пользу донору, [12] соблюдение правила мертвого донора, принятие решений, связанных с реанимацией, прекращение жизнеобеспечения, уважение к умирающему пациенту. и труп, а также надлежащую информацию для семьи. [13] В 2016 году автор Дейл Гардинер выпустил отчет под названием «Как Великобритания преодолела этические, юридические и профессиональные проблемы в донорстве после смерти от кровообращения». [14]

Действия до согласия [ править ]

У неконтролируемых доноров категории II донор может умереть, и бригада трансплантологов прибудет до того, как можно будет связаться с ближайшими родственниками донора. Спорный вопрос, можно ли начинать канюляцию и перфузию в этих обстоятельствах. С одной стороны, это можно рассматривать как нарушение автономии потенциального донора по канюлированию до того, как станет известно его прижизненное желание. С другой стороны, задержка с канюляцией может означать, что твердое желание пациента стать донором не может быть соблюдено. Многие специалисты по этике также считают, что обязанность врача заботиться о еще живых перевешивает обязанность заботиться о мертвых. Обычно достигается компромиссная канюляция, если есть какие-либо доказательства желания сделать пожертвование (например, карта донора или регистрация в качестве донора) даже при отсутствии ближайших родственников. [ требуется полная цитата ]

Для доноров категории III лечение прекращается у живого человека, который затем умрет и станет донором. Важные факторы для оценки включают: A) что решения относительно неизлечимых травм правильные, B) продолжение лечения бесполезно и C) отказ от лечения в интересах пациента должен приниматься полностью независимо от любых соображений о пригодности в качестве донора органов. Только после того, как такие решения будут твердо приняты, пациент может рассматриваться как потенциальный донор органов. Хотя такое лечение можно продолжать до прибытия бригады по трансплантации, не следует начинать дополнительное лечение для улучшения органов - до момента смерти пациента следует лечить точно так же, как любого другого умирающего пациента. [ требуется полная цитата ]

Стандартная рекомендация для обеспечения этого - полное разделение бригад, занимающихся лечением и закупкой органов. [15] Однако неясно, насколько полным может быть это разделение в тех юрисдикциях, которые требуют, чтобы больницы сообщали имена кандидатов на донорство органов в Организацию закупок органов (OPO) до того, как система жизнеобеспечения будет прекращена, чтобы донорство органов могло обсудить с суррогатами. [16]Это вынуждает лечащих врачей рассматривать своих пациентов частично как потенциальных доноров органов, и даже при отсутствии OPO нереально думать, что лечащие врачи не знают о преимуществах трансплантации для других, а иногда сравнивают это с пользой для пациента от продолжения лечения. . Как сказал один автор: «Если человек, нуждающийся в трансплантации органа, моложе, более привлекателен или в некотором роде более достойен, чем другой тяжелобольной пациент» - а такие пациенты всегда ждут трансплантации - »тогда вывод, что один пациент состояние безнадежно может быть испорчено пониманием того, насколько огромна доступность органа надежды для другого ". [17]

В этом заключается элемент суждения, которое врачи используют при оценке «наилучших интересов» пациентов. Врачи по-разному определяют, у кого прекращать жизнеобеспечивающее лечение в отделении интенсивной терапии. [18] [16] Со стороны медицинских работников было продемонстрировано предвзятое отношение к пациентам, которые воспринимаются как инвалиды или подвергаются иной стигматизации. Исследования показали, что при оценке качества жизни пациентов с тяжелыми физическими недостатками врачи постоянно ставят гораздо более низкую оценку, чем сами пациенты. Возникает вопрос: может ли предубеждение в отношении уязвимых пациентов, таких как инвалиды, привести к тому, что медицинские работники будут обращаться к таким людям и их семьям за NHBD больше, чем к другим людям с более высоким «качеством жизни».рейтинги?[17] Таким образом, как выразился Дойг: «… возможность принятия конфликтных решений в управляемой программе DCD - больше, чем теоретическая возможность». [18] В результате простое существование программы NHBD в больнице потенциально ставит под угрозу уход за пациентами. Немногие отвергли эти программы на этом основании, но вопрос о том, как от этого защититься, не решен.

Правило мертвого донора [ править ]

Так называемое «правило мертвого донора» (DDR) требует, чтобы человек был мертв до того, как его органы могут быть взяты, и это правило является основным для всех программ DCD. Также общим для всех программ DCD является то, что смерть определяется кардиоциркуляторными критериями, в соответствии с которыми прекращается жизнеобеспечение, наблюдается интервал контролируемого отсутствия пульса, артериального давления и дыхания, а затем объявляется смерть. Однако программы различаются продолжительностью интервала. Питтсбургский протокол требует 2 минуты, Институт медицины (IOM) и Канадский совет по донорству и трансплантации (CCDT) - 5 минут, Президентская комиссия 1981 года - 10 минут, а недавно Boucek et al. предложили сократить его до 75 секунд. [19]

Это время основано на оценках того, когда аутореанимация (т. Е. Спонтанное восстановление кровообращения) становится невозможной. Однако научная обоснованность всех этих времен была поставлена ​​под сомнение. [17] МОМ в 2000 году пришел к выводу, что «существующие эмпирические данные не могут подтвердить или опровергнуть определенный интервал, при котором прекращение сердечно-легочной функции становится необратимым». [20] Кроме того, ни один из этих интервалов не исключает возможности восстановления сердечно-сосудистой деятельности при СЛР. Чтобы этого не произошло, требуется смерть мозга. Точный интервал, с которым это происходит, также неизвестен, но известно, что он составляет более 10 минут. [21] [22]В свете этого мы можем теперь поднять вопрос о том, действительно ли умершие пациенты, признанные умершими по кардиоциркуляторным критериям. Принято считать, что смерть наступает, когда пациент находится в необратимом состоянии. [23] Таким образом, действительно ли умершие пациенты, признанные умершими по кардиоциркуляторным критериям, зависит от того, что подразумевается под «необратимым», и этот термин открыт для более сильной и слабой интерпретации.

В более строгой интерпретации «необратимость» означает, что спонтанная кардиоциркуляция «не может быть восстановлена ​​независимо от того, какое вмешательство было выполнено, включая СЛР». В более слабой интерпретации это означает, что спонтанная кардиоциркуляция "не может быть восстановлена, потому что в усилиях по СЛР отказано пациентом (в виде приказа DNR в предварительном указании), суррогатным лицом, принимающим решение, или медицинской бригадой, потому что это не имеет медицинских показаний. . " Таким образом, человеку необязательно находиться в физически необратимом состоянии, а только в морально или юридически необратимом состоянии. [15]

Согласно более строгой интерпретации, люди, объявленные умершими по кардиоциркуляторным критериям DCD, не могут быть признаны умершими, так как не всегда физически невозможно восстановить кровообращение с помощью энергичной СЛР. Однако более слабая интерпретация позволяет считать умерших лиц, объявленных умершими по критериям DCD. Часто возражают, что такое толкование не соответствует повседневному значению смерти. Обычно мы не думаем, что люди мертвы, когда у нас есть причины не воскрешать их, а только тогда, когда их нельзя воскресить физически. Тем не менее, объявление людей умершими для целей трансплантации по критериям DCD является «общепринятой медицинской практикой» во многих частях мира, и там, где это (как, например, в Канаде [15] ), соблюдается юридический стандарт объявления смерти.

В результате мы не можем прямо сказать, нарушает ли DCD DDR. Будет ли это так или нет, зависит от того, думаем ли мы, что для этого требуется, чтобы люди были мертвы в обычном смысле слова или в юридическом или каком-то другом понимании этого, и писатели выстраиваются в линию с обеих сторон этого вопроса. [24] [21]

Боль и страдание [ править ]

Контролируемый DCD может включать такие вмешательства, как канюлирование сосудов, до того, как поддерживающая жизнь терапия будет прекращена и объявлена ​​смерть, а также может включать посмертные вмешательства, такие как сохранение на месте. Неконтролируемый DCD может дополнительно включать компрессию грудной клетки и механическую вентиляцию легких как до, так и после получения согласия на DCD и обычно требует отмены поддерживающего жизнь лечения. [15] Мы знаем, что все эти вмешательства причиняют страдания пациентам, находящимся в сознании, которые не принимают паллиативные препараты. Таким образом, поскольку у пациентов, которые являются кандидатами на DCD, не известно, что у них умер мозг ни до, ни вскоре после того, как они были объявлены умершими по кардиоциркуляторным критериям, необходимо учитывать возможность того, что они могут испытывать дистресс.

Существуют 3 подхода к этой возможности боли и страдания: (1) предоставление паллиативных лекарств при наличии физических признаков, совместимых с дистрессом; (2) отказать в приеме всех таких лекарств на том основании, что даже при появлении признаков дистресса пациент не обладает достаточными познаниями, чтобы интерпретировать любые ощущения как вредные; или (3) предоставлять паллиативные лекарства в профилактических целях для предотвращения любого возможного стресса. [25] Какой бы подход ни был принят, высказывались опасения по поводу того, можно ли гарантировать пациентам отсутствие стресса. [26]Касательно: (1) предоставление лекарств только при наличии признаков дистресса не исключает возможности дистресса. По поводу: (2), поскольку пациенты, объявленные умершими по кардиоциркуляторным критериям, не могут быть признаны умершими, отклонение признаков, совместимых с дистрессом, как отказа от дистресса, не предотвращает возможность дистресса. Касательно: (3) врачи могут ненадлежащим образом отказывать в приеме достаточного количества седативных или анальгетических препаратов, чтобы избежать появления эвтаназии или для повышения жизнеспособности органов. [17]

Существует также вопрос о том, получают ли пациенты с DCD лечение в конце жизни (EOL). Президентский совет по биоэтике предупредил, что DCD может превратить уход EOL из «мирной достойной смерти» в нечестивую «высокотехнологичную смерть» для доноров и их семей. Отделения интенсивной терапии обычно не созданы для оказания оптимальной паллиативной помощи. Процесс получения согласия на донорство и последующие протоколы управления донорами для DCD отклоняются от некоторых показателей качества, рекомендованных для оптимального ухода за EOL. Ориентированное на органы поведение специалистов, запрашивающих согласие на донорство органов, и двойственное принятие решений членами семьи повышают риск последующего развития у родственников умерших доноров травматических воспоминаний и стрессовых расстройств.Процессы, необходимые для успешного получения согласия на донорство и последующего извлечения органов, могут помешать многим вмешательствам, которые уменьшают бремя утраты родственников умерших в отделении интенсивной терапии.[16]

Информированное согласие [ править ]

Что донорам говорят о смерти и боли, чтобы они могли дать информированное согласие? [ необходима цитата ]

Стандартное согласие на DCD выглядит следующим образом. Пациентам или семьям сообщают, что у них будет возможность попрощаться, затем пациента доставят в операционную, жизнеобеспечение будет удалено, и через 2–10 минут непрерывного наблюдения за отсутствием пульса, артериального давления и дыхание, будет объявлена ​​смерть и начнется удаление органов. Согласие на это считается согласием на донорство органов при смерти, определяемой кардиоциркуляторными критериями, то есть на DCD. Проблема в том, что смерть обычно понимается как необратимое состояние в строгом смысле слова. Здравый смысл заключается в том, что смерть - это постоянное состояние, и если человек действительно умер, тогда жизнь не может быть восстановлена ​​для него. Смерть понимается как необратимое состояние в слабом смысле - как состояние, которого не будет или не должно бытьили не может быть изменен ни с юридической, ни с моральной точки зрения - с этой точки зрения ревизионистский взгляд на то, как можно лучше всего понять смерть, а не точный описательный отчет о том, как ее на самом деле обычно понимают.[27] Учитывая это, когда доноры соглашаются на донорство в момент смерти, они могут считаться согласными на донорство органов только тогда, когда их близкий человек находится в физически необратимом состоянии. Однако, поскольку смерть, определяемая кардиоциркуляторными критериями, не обязательно является физически необратимым состоянием, согласие на донорство органов при смерти не является согласием на донорство органов при смерти, определяемым кардиоциркуляторными критериями. [26] [28] [29]

Меникофф критикует МОМ за то, что она регулярно не раскрывает потенциальным донорам и семьям, что и чем смерть, определяемая по кардиоциркуляторным критериям, отличается от смерти в обычном смысле. В частности, он обвиняет МОМ в том, что она не сообщила им, что доноры будут объявлены мертвыми до того, как станет известно о смерти мозга, и, следовательно, у них могут быть удалены органы, когда части мозга (включая верхний мозг) все еще функционируют. Potts et al. от имени МОМ ответьте, что информированное согласие не требует такого уровня раскрытия информации: "Проверка с заинтересованными членами семьи того, что вся мозговая активность могла не прекратиться в тот момент, когда констатируется смерть, может быть уместной в некоторых обстоятельствах, но для многих семьи, столкнувшиеся с такими тяжелыми эмоциональными проблемами,знание того, что смерть объявлена, - вот что превыше всего. Чувствительность и навыки врачей и медсестер к индивидуальным потребностям семей являются ключевым фактором независимо от того, идет ли речь о донорстве органов ».[30]

За этим разногласием по поводу того, какое раскрытие требуется, стоит более серьезное, которое Брок охарактеризовал как выбор между «правдой или последствиями». [31]По мнению Брока, государственная политика не может концентрироваться на безоговорочном и неограниченном поиске истины без заботы о последствиях этого поиска. В некоторых случаях «вероятные последствия для благосостояния и прав общественности раскрытия всей сложности, двусмысленности, неопределенности и противоречий, окружающих конкретную государственную политику, могут быть достаточно неблагоприятными и серьезными, чтобы оправдать их не разглашение и представление проблемы в вводящие в заблуждение или упрощенные термины ". Брок заключает, что «невозможно дать общий ответ на выбор истины или последствий, который будет справедлив для всех случаев. В любом конкретном случае этого выбора мы должны вместо этого взвесить политические выгоды с моральными и политическими рисками, и как это уравновесить out будет часто эмпирически неопределенным и морально спорным ".[32]

Что касается рассматриваемого вопроса, Меникофф и Брок считают, что важность информированного согласия должна поставить нас на сторону «истины». Меникофф пишет: «Введение в заблуждение потенциальных доноров органов относительно правды об их состоянии, вероятно, в конечном итоге приведет к снижению общественного доверия и меньшему количеству пожертвований органов. Но даже если это не привело к сокращению количества донорских органов в системе, которая предположительно основанное на добровольно данном согласии, мы должны признать, что получение такого согласия, сказав меньше правды, в корне неверно ". [33]И Брок утверждает, что в демократическом государстве существует предположение, что граждане будут проинформированы обо всей соответствующей информации государственной политики, и считает, что DCD включает в себя такое радикальное изменение времени смерти по сравнению с тем, что обычно думают люди, что это что-то о которых они должны быть проинформированы. [34]В отличие от этого, МОМ взяла на себя задачу ответить на вопрос: «Учитывая потенциального донора в ситуации конца жизни, какие альтернативные медицинские подходы можно использовать для максимального увеличения доступности органов от этого донора без нарушение существующих этических норм в отношении прав и благосостояния доноров? " И он ответил: «Наша цель состояла в том, чтобы поддержать как интересы пациентов и их семей в отношении характера и времени смерти, так и интересы общества в увеличении закупок органов. Добиваясь баланса, группа экспертов строго придерживалась широко одобренных этических принципов и установленных правовые и правовые нормы ". [30] Таким образом, уравновешивая то, что раскрывается семье, и то, что отвечает интересам приобретения органов, МОМ обращается к стороне «последствий» в дебатах «правда или последствия».

DCD и будущее [ править ]

DCD - это процедура, которая действует в области, установленной двумя правилами. Первый - это DDR, в котором говорится, что никакие жизненно важные органы нельзя извлекать до смерти пациента. Второе, следствие этого, запрещает убийство пациентов с помощью извлечения органов. [35]

Однако не всегда ясно, как процедуры, полезные для трансплантации, могут соответствовать этим правилам. Например, введение ЭКМО (экстракорпоральной мембранной оксигенации) донорам сразу после смерти, объявленной кардиоциркуляторными критериями, может поддерживать органы в их максимально свежем состоянии. Однако, если ЭКМО обеспечивает кровообращение и оксигенацию всего тела, может ли донор действительно быть объявлен мертвым по этим критериям? Правила могут также порождать другие головоломки. Если донор объявлен мертвым по кардиоциркуляторным критериям, можно ли трансплантировать сердце, или тот факт, что сердце запущено в другом, отрицает определение смерти в первом случае? [19]

В дальнейшем такие проблемы обязательно возникнут в будущем. Для их решения Бернат рекомендует создать комитет: «Процесс надзора, основанный на консенсусе, должен определять, отражают ли протоколы исследований надлежащее лечение и является ли их перевод в общепринятую клиническую практику разумной государственной политикой. Руководители отделений интенсивной терапии, неврологии и Сообщества трансплантологов должны совместно разработать практические рекомендации по донорству органов после смерти от кровообращения, которые устанавливают приемлемые границы практики. Эти границы должны быть основаны на научных данных и принятых принципах и должны быть разграничены консервативно, чтобы поддерживать общественное доверие к добросовестности трансплантологического предприятия ". [19]

Другие, однако, утверждают, что вместо того, чтобы либо давать ответы на эти проблемы, которые согласуются с рассматриваемыми правилами, либо отказываться от выгодных процедур, было бы лучше отказаться от этих правил. Вместо того, чтобы задавать вопрос «Когда пациент умер?» центральный вопрос для запуска извлечения органов, предложение состоит в том, чтобы сместить акцент на получение действительного согласия от пациентов или суррогатных матерей и принцип непричинения вреда. Как объясняет Труог это предложение: «С этой точки зрения, политика может быть изменена таким образом, чтобы приобретение органов было разрешено только с согласия донора или соответствующего суррогата, и только тогда, когда это не нанесет вреда донору.К лицам, которым процедура не может причинить вред, относятся лица, которые постоянно и необратимо находятся в бессознательном состоянии (пациенты в постоянном вегетативном состоянии или новорожденные с анэнцефалией), а также те, кто умирает неминуемо и необратимо. Квалифицированным лицам, давшим свое согласие, можно было просто удалить свои органы под общей анестезией без предварительного согласованного прекращения жизнеобеспечения. У новорожденных с анэнцефалией, родители которых запросили донорство органов, также можно было бы удалить органы под общим наркозом, не дожидаясь диагноза смерти мозга ».Квалифицированным лицам, давшим свое согласие, можно было просто удалить свои органы под общей анестезией без предварительного согласованного прекращения жизнеобеспечения. Новорожденным с анэнцефалией, родители которых запросили донорство органов, также можно было бы удалить органы под общим наркозом, не дожидаясь диагноза смерти мозга ».Квалифицированным лицам, давшим свое согласие, можно было просто удалить свои органы под общей анестезией без предварительного согласованного прекращения жизнеобеспечения. У новорожденных с анэнцефалией, родители которых запросили донорство органов, также можно было бы удалить органы под общим наркозом, не дожидаясь диагноза смерти мозга ».[36] [37]

Такой подход имеет концептуальные и прагматические преимущества. С концептуальной точки зрения, обеспечение безопасности органов в оптимальное время не требует от нас постоянного переосмысления смерти и того, когда она наступает, чтобы у живых людей могли отобрать свои органы. Это также позволило бы нам сказать, что когда врач отключает жизнеобеспечение и пациент умирает, это означает, что врач стал причиной смерти пациента. Многие думают, что это более естественно, чем говорить, что все, что сделал врач, - это вернул пациента к нелеченому болезненному состоянию, и это состояние стало причиной смерти. Наконец, тем самым мы избегаем распространения определений смерти с разным временем в разных юрисдикциях, разных определений смерти для разных целей (кардиоциркуляторное определение смерти, обсуждаемое в этой статье, действительно только для DCD),и произвольные решения, такие как объявление младенцев с анэнцефалией и сердцебиением мертвыми.[35]

С прагматической стороны отказ от рассматриваемых правил имел бы преимущества для реципиентов и доноров в программах трансплантации. Поскольку теперь не будет необходимого интервала между отсутствием пульса и объявлением смерти, может произойти сокращение времени теплой ишемии и, таким образом, улучшение качества и количества трансплантируемых органов. [37] Также можно будет давать донорам лекарства, такие как гепарин и фентоламин, которые могут ускорить смерть, но также максимально сохранят органы. Наконец, это исключит возможность того, что пациенты будут испытывать дискомфорт, когда они будут лишены поддержки аппарата ИВЛ, за счет приема потенциально смертельных доз морфина, которые не титруются до признаков дистресса. [35]

Основным препятствием для принятия предложения является обеспечение одобрения общественности, позволяющей врачам вызывать смерть (то есть убивать) пациентов, чтобы получить трансплантируемые органы. Сторонники предложения утверждают, что строгие требования о согласии могут предоставить общественности уверенность против эксплуатации, которую призваны обеспечить правило мертвого донора и запрет на убийство. Другие это отрицают. [38] [39]Таким образом, можно задать вопрос: «Учитывая трудности, с которыми, вероятно, столкнется наше общество, пытаясь открыто осудить эти несопоставимые взгляды [принятия или отклонения запрета на убийство врачей для трансплантации], почему бы просто не согласиться с более тихой стратегией политики? ползучесть? Кажется, это приводит нас туда, куда мы хотим идти, хотя и медленно. Кроме того, полная откровенность не всегда совместима с государственной политикой (Calabresi G и Bobbitt P. Tragic Choices . New York: Norton, 1978) ». [35] Дебаты остаются нерешенными.

Ссылки [ править ]

  1. ^ Ридли, S; Боннер, S; Брей, К; Фалви, S; Маккей, Дж; Манара, А (2005). «Руководство Великобритании по донорству без сердечного ритма» . Британский журнал анестезии . 95 (5): 592–5. DOI : 10.1093 / ВпМ / aei235 . PMID  16183683 .
  2. ^ Лок, Маргарет (2002). Дважды мертвые: трансплантация органов и новое изобретение смерти .[ требуется полная ссылка ] [ требуется страница ]
  3. ^ Манара AR, Murphy PG, О'Каллаган G (2012). «Донорство после смерти от кровообращения» (PDF) . Британский журнал анестезии . 108 (Приложение 1): i108 – i121. DOI : 10.1093 / ВпМ / aer357 . PMID 22194426 .  
  4. ^ «Пожертвование после сердечной смерти (DCD)» . Центр трансплантологии . UC Davis Health . Проверено 24 октября 2020 .
  5. ^ Саммерс, Доминик М; Джонсон, Рэйчел Дж; Аллен, Джоанна; Фугл, Сьюзен V; Коллетт, Дэвид; Уотсон, Кристофер Дж; Брэдли, Дж. Эндрю (2010). «Анализ факторов, влияющих на исход после трансплантации почек, пожертвованных после сердечной смерти в Великобритании: когортное исследование». Ланцет . 376 (9749): 1303–11. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (10) 60827-6 . PMID 20727576 . 
  6. ^ а б Коотстра, G; Daemen, J. H; Оомен, А. П. (1995). «Категории несчастливых доноров». Трансплантация . 27 (5): 2893–4. PMID 7482956 . 
  7. ^ Daemen, J. W; Kootstra, G; Wijnen, R.M; Инь, М; Heineman, E (1994). «Несердечные доноры: опыт Маастрихта». Клинические трансплантаты : 303–16. PMID 7547551 . 
  8. ^ Санчес-Фруктуозо, А. Я; Prats, D; Торренте, Дж; Перес-Контин, М. Дж .; Фернандес, К; Альварес, Дж; Барриентос, А (2000). «Трансплантация почек от доноров без сердечного ритма: многообещающая альтернатива для увеличения донорского пула». Журнал Американского общества нефрологов . 11 (2): 350–8. PMID 10665943 . 
  9. ^ Определения Маастрихта [ требуется полная ссылка ]
  10. ^ Cascales-Campos, Педро А .; Феррерас, Дэвид; Алкончель, Фелипе; Фебреро, Беатрис; Ройо-Вилланова, Марио; Мартинес, Мария; Родригес, Хосе М .; Фернандес-Эрнандес, Хуан Б; Риос, Антонио; Pons, José A .; Санчес-Буэно, Франсиско (январь 2020 г.). «Контролируемое донорство после смерти от кровообращения до 80 лет для трансплантации печени: снова выходя за рамки». Американский журнал трансплантологии . 20 (1): 204–212. DOI : 10.1111 / ajt.15537 . ISSN 1600-6143 . PMID 31329359 .  
  11. ^ "Dead Enough - Episodes - The Fifth Estate" .
  12. Перейти ↑ Motta, E.D (2005). «Этика введения гепарина потенциальному донору органов без сердечных сокращений». Журнал профессионального ухода . 21 (2): 97–102. DOI : 10.1016 / j.profnurs.2005.01.005 . PMID 15806507 . 
  13. Перейти ↑ Bos, MA (2005). «Этические и правовые вопросы донорства органов без сердечного ритма». Трансплантация . 37 (2): 574–6. DOI : 10.1016 / j.transproceed.2004.12.197 . PMID 15848461 . 
  14. ^ Гардинер, Дейл (2016). «Как Великобритания преодолела этические, юридические и профессиональные проблемы в донорстве после смерти от кровообращения» . QUT Law Review . 16 : 125. DOI : 10,5204 / qutlr.v16i1.632 .
  15. ^ a b c d Шеми, S. D; Бейкер, А. Дж; Knoll, G; Стена, Вт; Рокер, G; Howes, D; Дэвидсон, Дж; Пальярелло, Дж; Чемберс-Эванс, Дж; Кокфилд, S; Фаррелл, К; Глэннон, Вт; Гурли, Вт; Грант, Д. Ланжевен, S; Уилок, B; Янг, К; Доссетор, Дж (2006). «Пожертвование после смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в Канаде» . Журнал Канадской медицинской ассоциации . 175 (8): S1. DOI : 10,1503 / cmaj.060895 . PMC 1635157 . PMID 17124739 .  
  16. ^ a b c Рэди, Мохамед Y; Verheijde, Joseph L; МакГрегор, Джоан (2007). « „ Non-сердце бьется“ , или„сердечная смерть“донорства: Почему мы должны заботиться» (PDF) . Журнал госпитальной медицины . 2 (5): 324–34. DOI : 10.1002 / jhm.204 . PMID 17935243 .  
  17. ^ a b c d Ван Норман, Гейл А (2003). «Другое дело жизни и смерти». Анестезиология . 98 (3): 763–73. DOI : 10.1097 / 00000542-200303000-00028 . PMID 12606924 . 
  18. ^ a b Doig, C.J (2006). «Готова ли канадская система здравоохранения к пожертвованию после сердечной смерти? Предупреждение» . Журнал Канадской медицинской ассоциации . 175 (8): 905. DOI : 10,1503 / cmaj.061155 . PMC 1586080 . PMID 17030941 .  
  19. ^ a b c Бернат, Джеймс Л. (2008). «Границы донорства органов после смерти от кровообращения». Медицинский журнал Новой Англии . 359 (7): 669–71. DOI : 10.1056 / nejmp0804161 . PMID 18703467 . 
  20. ^ Институт медицины. Трансплантация органов без сердечных сокращений: практика и протоколы. Вашингтон, округ Колумбия, Национальная академия прессы; 2000: 22.
  21. ^ a b Иоффе, Ари Р. (2007). «Этика донорства и трансплантации: искажаются ли определения смерти при трансплантации органов?» . Философия, этика и гуманитарные науки в медицине . 2 : 28. DOI : 10,1186 / 1747-5341-2-28 . PMC 2211498 . PMID 18036254 .  
  22. ^ Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях, Определение смерти: отчет по медицинским, правовым и этическим вопросам определения смерти. Вашингтон, округ Колумбия, Типография правительства США; 1981: 16-7.
  23. Перейти ↑ Cole, DJ (1992). «Обратимость смерти» . Журнал медицинской этики . 18 (1): 26–30, обсуждение 31–3. DOI : 10.1136 / jme.18.1.26 . PMC 1376081 . PMID 1573646 .  
  24. ^ Verheijde, Джозеф L; Рэди, Мохамед Y; МакГрегор, Джоан (2007). «Восстановление трансплантируемых органов после сердечной смерти или смерти от кровообращения: изменение парадигмы этики донорства органов» . Философия, этика и гуманитарные науки в медицине . 2 : 8. DOI : 10,1186 / 1747-5341-2-8 . PMC 1892566 . PMID 17519030 .  
  25. ^ Девита, Майкл А; Вукмир, Раде; Снайдер, Джеймс V; Грациано, Шерил (1995). «Донорство органов без сердечных сокращений: ответ Кэмпбеллу и Веберу». Журнал Института этики Кеннеди . 5 (1): 43–9. DOI : 10.1353 / ken.0.0021 . PMID 11645297 . 
  26. ^ а б Браун, A (2010). «Этика донорства органов после смерти от сердечно-сосудистых заболеваний: соответствуют ли руководящие принципы Канадского совета по донорству и трансплантации?» . Открытая медицина . 4 (2): e129–33. PMC 3116683 . PMID 21686302 .  
  27. ^ Брок, Дэн В. (1999). «Роль общественности в государственной политике по определению смерти» . У Янгнера, Стюарт Дж .; Арнольд, Роберт М .; Шапиро, Рени (ред.). Определение смерти: современные споры . Балтимор: Университет Джона Хопкинса. С. 293–308. ISBN 978-0-8018-7229-7.
  28. ^ Браун, Алистер (2007). «Институт медицины по трансплантации органов без сердечного ритма». Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics . 17 (1): 75–86. DOI : 10.1017 / s0963180108080080 . PMID 18462547 . 
  29. ^ Меникова, J (1998). «Сомнения о смерти: молчание института медицины». Журнал права, медицины и этики . 26 (2): 157–65. DOI : 10.1111 / j.1748-720x.1998.tb01671.x . PMID 11657352 . 
  30. ^ а б Поттс, Джон Т; Хердман, Роджер С; Beauchamp, Thomas L; Робертсон, Джон А (2016). «Комментарий: Отчет МОМ по донорству органов». Журнал права, медицины и этики . 26 (2): 166–8. DOI : 10.1111 / j.1748-720x.1998.tb01672.x . PMID 11657353 . 
  31. ^ Брок DW (1987). "Роль общественности в государственной политике в отношении определения смерти. В: Янгер С.Дж., Арнольд Р.М., Шапиро Р., ред. Определение смерти: современные споры, Балтимор, Мэриленд: The Johns Hopkins Press; 1999: 298; см. также Брок Д.У. Правда или последствия: роль философов в разработке политики ». Этика . 97 (4): 786–91. DOI : 10.1086 / 292891 . PMID 11658836 . 
  32. ^ Брок DW. Роль общественности в государственной политике по определению смерти. В: Younger SJ, Arnold RM, Schapiro R, eds. Определение смерти: современные споры . Балтимор, Мэриленд: Пресса Джона Хопкинса; 1999: 303-4.
  33. ^ Меникова J (1998). «Сомнения о смерти: молчание института медицины». Журнал права, медицины и этики . 26 (2): 162–3. DOI : 10.1111 / j.1748-720X.1998.tb01671.x . PMID 11657352 . 
  34. ^ Брок DW. Роль общественности в государственной политике по определению смерти. В: Younger SJ, Arnold RM, Schapiro R, eds. Определение смерти: современные споры . Балтимор, Мэриленд: Пресса Джона Хопкинса; 1999: 302.
  35. ^ а б в г Арнольд Р. М; Янгнер, С. Дж. (1993). «Правило мертвого донора: растянуть, согнуть или отказаться от него?». Журнал Института этики Кеннеди . 3 (2): 263–78. DOI : 10.1353 / ken.0.0153 . PMID 10126538 . 
  36. ^ Truog, R. D (1997). «Не пора ли отказываться от смерти мозга?». Отчет Центра Гастингса . 27 (1): 29–37. DOI : 10.2307 / 3528024 . JSTOR 3528024 . PMID 9017413 .  
  37. ^ a b Truog, Роберт D; Миллер, Франклин G (2008). «Правило мертвого донора и трансплантация органов» . Медицинский журнал Новой Англии . 359 (7): 674–5. DOI : 10.1056 / nejmp0804474 . PMID 18703469 . 
  38. ^ Робертсон, Джон A (1999). «Правило мертвого донора». Отчет Центра Гастингса . 29 (6): 6–14. DOI : 10.2307 / 3527865 . JSTOR 3527865 . PMID 10641238 .  
  39. ^ Хаддл, Томас S; Шварц, Майкл А; Бейли, Ф. Амос; Бос, Майкл А (2008). «Смерть, трансплантация органов и врачебная практика» . Философия, этика и гуманитарные науки в медицине . 3 : 5. DOI : 10,1186 / 1747-5341-3-5 . PMC 2276227 . PMID 18248665 .  

Внешние ссылки [ править ]

  • Этические последствия донорства органов DCD.