В стоматологической специальности эндодонтии , перирадикулярная хирургии является операция на внешнюю поверхность корня. Примеры перирадикулярной хирургии включают апикоэктомию , резекцию корня , устранение дефектов перфорации или резорбции корня , удаление сломанных фрагментов зуба или пломбировочного материала, а также диагностическую операцию по поиску переломов корня. [1]
Симптомы могут быть связаны с инфекцией перирадикулярной ткани вокруг зуба с корнем , которая может препятствовать заживлению зуба после традиционного лечения корневых каналов. [2] После удаления пульпы цель эндодонтического лечения - закрыть пространство пульпы, чтобы предотвратить дальнейшее бактериальное заражение и обеспечить заживление перирадикулярной ткани. Показатели успешности лечения корневых каналов колеблются от 47 до 97 процентов; неудачи могут быть вызваны пустотами в пломбировке корневого канала, слишком коротким пломбированием корня или уже существующим периапикальным поражением. [3]
Варианты лечения - нехирургическая повторная обработка корневых каналов или перирадикулярная хирургия. Хотя первый доступ и очистка полости пульпы и каналов будут более легкими, некоторым пациентам он противопоказан. [2]
Этапы перирадикулярной хирургии:
- Местная анестезия
- Конструкция клапана
- Удаление костей
- Кюретаж
- Апицэктомия
- Ретроградная подготовка и пломбирование
- Закрытие раны
Показания
Перирадикулярная хирургия должна быть очень рассмотрена там, где предыдущее эндодонтическое лечение не помогло, и возможное повторное лечение корня является предпочтительным вариантом. [4] Если повторное корневое лечение невозможно, оно не решит проблему или его могут предотвратить факторы пациента, показана перирадикулярная хирургия. [5] [6] [7]
Анатомические отклонения, препятствующие доступу или препарированию канала, включая кальцификацию корневого канала, камни пульпы , сильно изогнутые корни, бифуркации, вторичные корни, боковые каналы, дельта-вершины, внутренняя и внешняя резорбция, резистентная к традиционному лечению, и неполная верхушка, могут предотвратить чистка и подготовка канала. [4] [5]
Процедурные ошибки включают образование выступов, перфорацию корня или дна пульповой камеры, [6] выдавливание материала для пломбирования корня, [7] поломки файлов или недостаточно заполненные каналы. Это только показания к перирадикулярной хирургии, если они вызывают стойкую периапикальную прозрачность , отек и боль. [8] [6] [7] [4] [5]
Исследовательская хирургия, которая определяет возможные переломы корня [7] или перфорации [4] [5], указывает на перирадикулярную операцию.
Биопсия может использоваться при подозрительных или незаживающих поражениях, или когда у пациента наблюдаются нехарактерные признаки и симптомы в периапикальных областях. [4] [5]
Противопоказания.
Перед проведением перирадикулярной хирургии необходимо учитывать несколько факторов. [2] [9] [10]
Тяжелое системное заболевание представляет собой риск плохого заживления после операции. Также следует учитывать отношение пациента к операции.
Зуб непригоден для перирадикулярной хирургии, если у него нет хорошей пародонтальной опоры или коронковой пломбы. Он должен иметь достаточную структуру, чтобы поддерживать реставрацию. Заполнение корневых каналов зуба от коронки (ортоградная терапия корневых каналов) должно быть первым вариантом лечения для устранения воспаления, вызванного зубом. Перирадикулярная хирургия рассматривается только в том случае, если воспаление не проходит после обычного лечения корневых каналов. Необходимо учитывать гигиену полости рта пациента; плохая гигиена полости рта увеличивает риск инфицирования и ухудшает заживление операционного поля.
Отсутствие соответствующего хирургического доступа к участку противопоказано к перирадикулярной хирургии; разрезание десны вблизи важных анатомических структур, таких как сосудисто-нервные пучки, может привести к необратимому онемению челюсти. Также следует учитывать необычную структуру кости и расположение корней зуба.
Следует учитывать навыки и опыт хирурга, а также имеющиеся возможности.
Процедура
Оценка
Обследование перед перирадикулярной операцией включает в себя тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование с последующими специальными обследованиями. Клиническая оценка учитывает ряд факторов. Гигиена полости рта и общее состояние зубов указывают на мотивацию пациента к лечению и прогноз восстановления зубов. Здоровье десен важно для обеспечения оптимального заживления и внешнего вида после операции. Толщина кортикальной кости , региональная анатомия и перелом или резорбция корня указывают на возможные трудности. [11]
Специальные исследования включают рентгенографию , проверку жизнеспособности соседних зубов и оценку окклюзионной нагрузки. Рентгенография определяет наличие заболевания, в том числе перирадикулярной патологии. Обычно предпочтительным вариантом является периапикальная рентгенограмма. При осмотре зуба, который будет подвергнут хирургическому вмешательству, отмечается качество лечения корня и анатомия канала (склерозированные или пропущенные каналы). Для определения возможного успеха лечения может потребоваться более одной рентгенограммы. Заполнение корней должно быть оптимальным.
Необходимо отметить взаимосвязь зуба с соседними структурами ( нижний зубной нерв , подбородочное отверстие и верхнечелюстная пазуха ) или с соседними корнями, чтобы предупредить операционные осложнения и проинформировать пациента. Необходимо рентгенологически исследовать не менее 3 мм ткани за верхушкой корней.
Анестезия и гемостаз
Во время операции обязательно необходим гемостаз, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию. Это достигается перед операцией под местной анестезией . Адреналин анестетика воздействует на гладкие мышцы артериол , воздействуя на альфа-адренорецепторы .
Гемостаз продолжается на протяжении всей процедуры. Основные методы:
- Гранулы адреналина для местного применения
- Сульфат железа , который образует пробку, агглютинируя белки крови; однако он цитотоксичен и может вызвать некроз тканей ротовой полости.
- Сульфат кальция механически блокирует открытые сосуды и способствует регенерации костей.
На кровотечение в кости также влияет сужение сосудов местного анестетика и средства местного применения. Эти местные агенты следует удалить перед закрытием операционного поля. [12] Когда лоскут наложен на место, гемостаз сохраняется в послеоперационном периоде. Давление пальцем на влажную марлю контролирует кровотечение и стабилизирует лоскут. Рекомендуется пакет со льдом (15 минут, 30 минут перерыв) в течение первых шести часов.
Конструкция клапана
В эндодонтической хирургии используются два основных вида лоскутов : полные и ограниченные слизисто-надкостничные лоскуты. Полные слизисто- надкостничные лоскуты включают внутрисосудистый горизонтальный разрез с отражением краевой и межзубной ткани десны. [13] Они могут быть двусторонними или трехсторонними, а также иметь форму конверта. Делается двусторонний (треугольный) лоскут с горизонтальным внутрисосудистым разрезом и вертикальным разгрузочным разрезом. Первый горизонтальный разрез повторяет контуры зуба, резки десневой борозды ( в том числе медиальной или дистальной сосочка. Освободив разрез начинается на десневого края и распространяется на прикрепленной десны. Для задних зубов, горизонтальный разрез всегда мезиальная. [ 13] Трехсторонний (прямоугольный) лоскут делается с горизонтальным внутрисосудистым разрезом и двумя вертикальными разгрузочными разрезами. Хотя этот лоскут увеличивает хирургический доступ, трудно повторно аппроксимировать ткань. [13] Конвертный (горизонтальный) разрез представляет собой горизонтальный внутрисосудистый разрез без вертикального облегчающего разреза. Такая конструкция обеспечивает небольшой хирургический доступ к поверхности корня [13].
Ограниченные слизисто-надкостничные лоскуты имеют субмаргинальный горизонтальный или горизонтально ориентированный разрез и не включают маргинальные или межзубные ткани. Субмаргинальный изогнутый (полулунный) разрез начинается на слизистой оболочке альвеол, погружается в прикрепленную десну и продолжается обратно в слизистую оболочку альвеол. Полулунные лоскуты имеют плохой потенциал заживления и часто приводят к рубцеванию . [13] Субмаргинальный зубчатый лоскут (Ochsenbein-Luebke) похож на прямоугольный лоскут, но горизонтальный разрез находится в прикрепленной десне. Она зубчатая, повторяя контур десневого края ниже. Этот лоскут также склонен к замедленному заживлению и образованию рубцов. [13]
Закрытие раны
Перед закрытием раны ее следует хорошо промыть (для предотвращения инфицирования) и сжать лоскут, чтобы снизить риск гематомы . Лоскут повторно аппроксимируют, и первый шов накладывают на межзубный сосочек . [2] После ушивания лоскута на рану на несколько минут прижмите стерильную влажную марлю; Пациент может использовать пакет со льдом (15 минут, 30 минут перерыв). Швы следует снимать через два-четыре дня после операции, в зависимости от типа. [2]
Осложнения и лечение
Перирадикулярная хирургия связана с риском осложнений, которые хирург может минимизировать. Выявление и лечение любых осложнений обычно предотвращает долгосрочные повреждения.
Боль и отек являются обычным явлением, и их можно контролировать с помощью рецептурных анальгетиков . Местный анестетик длительного действия может оказать облегчение сразу после операции. [14] Отек можно уменьшить, надавливая пакетом со льдом в течение четырех-шести часов после операции. Экхимоз (синяк) может возникнуть, но он проходит самостоятельно и обычно проходит в течение двух недель после операции.
Повреждение кровеносных сосудов во время операции может привести к кровотечению ; сильное кровотечение - редкое, но серьезное заболевание. [15] Хотя легкое кровотечение относительно часто и не опасно для жизни, оно может повлиять на результат лечения. Кровотечение можно предотвратить с помощью адекватного гемостаза, необходимого для улучшения визуализации участка (минимизация времени операции и обеспечение оптимальных условий для размещения пломбировочных материалов. Во время эндодонтической хирургии для достижения анестезии и гемостаза используется местный анестетик с соответствующим сосудосуживающим средством [15]. ] При отсутствии противопоказаний предпочтительным анестетиком является двухпроцентный лидокаин с адреналином 1: 100 000. Легкое кровотечение является обычным явлением, и его можно остановить с помощью компрессии пальцем или перевязки сосуда. [16]
Инфекция операционного поля, которая может вызвать вторичное кровотечение, целлюлит или абсцесс , может быть результатом неправильной хирургической техники, плохой гигиены полости рта или курения. [17] Профилактике инфекции способствует рекомендация пациенту соблюдать гигиену полости рта и использование антисептического средства для полоскания рта, такого как хлоргексидин , непосредственно до и после операции. [14] В случае системного поражения или пациентам с ослабленным иммунитетом могут быть назначены системные антибиотики. [2]
Итоги
Поскольку для оценки результатов перирадикулярной хирургии использовался ряд критериев [18], сравнения затруднены; Классификация, принятая в большинстве опубликованных статей, принадлежит Rud et al , [19], в которой успех оценивается рентгенологически. Также учитывались клинические критерии, изложенные Королевским колледжем хирургов Англии .
Исход | Клинический | Радиологический |
---|---|---|
Успешный | Прежние признаки и симптомы исчезли | Обычный или немного более широкий PDL Предыдущая периапикальная рентгенопрозрачность уменьшена (или исчезла) с нормальным замещением кости и твердой мозговой оболочки . Корни здоровые, без рассасывания |
Неполный | Прежние признаки и симптомы исчезли | Некоторая кость, окружающая корень зуба, с постепенным замещением, но неполным заживлением Периапикальная рентгенопрозрачность все еще присутствует |
Неуверенный | Неопределенные симптомы - небольшая боль (или дискомфорт), связанная с рассматриваемым зубом | Некоторая кость, окружающая корень зуба, с постепенным замещением, но неполным заживлением Периапикальная рентгенопрозрачность все еще присутствует. |
Неудачный | Неразрешенные признаки и симптомы, связанные с рассматриваемым зубом | Нет замены костной ткани вокруг корня зуба |
Если периапикальная операция не увенчалась успехом, необходимо определить причину (ы) неудачи перед дальнейшим лечением. [5] [20] Последующая операция обычно менее успешна (35,7%) [5] и не рекомендуется. [20]
Варианты повторной периапикальной операции:
- Мониторинг: рекомендуется, если у пациента нет симптомов, но есть стойкие рентгенологические признаки заболевания.
- Удаление зуба
- Дальнейшее лечение корневых каналов
Заполнение корневых каналов
При неэффективности лечения корневых каналов необходима перирадукларная хирургия. Его исход зависит от ряда факторов, одним из которых является пломбирование корневого канала. Пломба способствует образованию цемента и кости, [21] [22] блокирует бактерии и является барьером для корневого канала. Воспаление перирадикулярного участка из-за бактерий может вызвать ухудшение выздоровления и вызвать перирадикулярную инфекцию. [22] Требуется тщательная оценка пломбировочного материала корневого канала для оптимизации заживления после процедуры.
Заполнение из амальгамы было рекомендованным материалом для корневого пломбирования до 1990-х годов, когда соображения безопасности (утечка, токсичность и коррозия) побудили пересмотреть его использование. [23] Смесь, обогащенная кальцием (CEM), цемент и минеральный триоксидный заполнитель (MTA) считаются более подходящими, поскольку они усиливают регенерацию перирадикулярной ткани. [22]
MTA был представлен в 1993 году. [23] Хотя он предотвращает утечку и является биосовместимым , он имеет сомнительные антибактериальные свойства [22], длительное время схватывания (около трех часов), плохо обрабатывается и стоит дорого. [24] Цемент ЦЕМ превосходит МТА в качестве материала для заполнения корней; он обладает более сильным антибактериальным действием, более коротким временем схватывания, меньшей толщиной пленки и меньшим размером частиц. [22] По сравнению с другими материалами для пломбирования корневых каналов (например, амальгамой, оксидом цинка, эвгенолом и промежуточным реставрационным материалом), долгосрочная эффективность МТА неубедительна. [25]
Смотрите также
- Специальность (стоматология)
Рекомендации
- ^ «Руководство эндодонтов по CDT 2017» (PDF) . Американская ассоциация эндодонтов . 2017. с. 13–14 . Проверено 14 марта 2020 .
- ^ а б в г д е «Рекомендации по хирургической эндодонтии» (PDF) . www.rcseng.ac.uk . Проверено 12 декабря 2018 .
- ^ Ng, Y.-L .; Mann, V .; Rahbaran, S .; Lewsey, J .; Гулабивала К. (2007-10-11). «Результаты первичного лечения корневых каналов: систематический обзор литературы - Часть 2. Влияние клинических факторов» . Международный эндодонтический журнал . 0 (1): 071011095702005––. DOI : 10.1111 / j.1365-2591.2007.01323.x . ISSN 0143-2885 . PMID 17931388 .
- ^ а б в г д Поп, И. (28 сентября 2013 г.). «Хирургия полости рта: часть 2. Эндодонтическая хирургия» . Британский стоматологический журнал . 215 (6): 279–286. DOI : 10.1038 / sj.bdj.2013.876 . ISSN 1476-5373 . PMID 24072296 .
- ^ Б с д е е г ч Evans, Glynis E; Епископ Карл; Рентон, Тара (2012). «Рекомендации по хирургической эндодонтии». Факультет стоматологической хирургии RCS . Версия 2.
- ^ а б в фон Аркс, Томас (январь 2011 г.). «Апикальная хирургия: обзор современных методов и результатов» . Саудовский стоматологический журнал . 23 (1): 9–15. DOI : 10.1016 / j.sdentj.2010.10.004 . ISSN 1013-9052 . PMC 3770245 . PMID 24151412 .
- ^ а б в г Серрано-Хименес, Мирейя; Санчес-Торрес, Альба; Гей-Эскода, Cosme (ноябрь 2015 г.). «Прогностические факторы периапикальной хирургии: систематический обзор» . Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal . 20 (6): e715 – e722. DOI : 10.4317 / medoral.20613 . ISSN 1698-4447 . PMC 4670252 . PMID 26449431 .
- ^ Мюррей, Питер (2015), "Перирадикулярная хирургии", Краткий путеводитель по эндодонтическим процедурам , Springer, Berlin, Heidelberg, стр 177-184,. Дои : 10.1007 / 978-3-662-43730-8_9 , ISBN 9783662437292
- ^ Поп, И. (сентябрь 2013). «Хирургия полости рта: часть 2. Эндодонтическая хирургия» . Британский стоматологический журнал . 215 (6): 279–286. DOI : 10.1038 / sj.bdj.2013.876 . ISSN 1476-5373 . PMID 24072296 .
- ^ Дауд, А. (май 2017 г.). «Индекс стоматологической практичности - оценка восстанавливаемости зубов» (PDF) . Британский стоматологический журнал . 222 (10): 755–758. DOI : 10.1038 / sj.bdj.2017.447 . PMID 28546619 . S2CID 4630139 .
- ^ Pop, I (28 сентября 2013 г.). «Хирургия полости рта: часть 2. Эндодонтическая хирургия» . Британский стоматологический журнал . 215 (6): 279–86. DOI : 10.1038 / sj.bdj.2013.876 . PMID 24072296 . S2CID 23143099 .
- ^ Факультет стоматологической хирургии - Рекомендации по хирургической эндодонтии 2012
- ^ а б в г д е Анкита Талтия, А .; Прадип, С. "Конструкции лоскута в эндодонтической хирургии" (PDF) . www.ijrti.org . Проверено 15 декабря 2018 .
- ^ а б Цесис, Игорь; Бейтлитум, Илан; Розен, Эяль (2014), "Профилактика и лечение мягких тканей Осложнения в эндодонтической хирургии", Осложнения в эндодонтической хирургии , Springer Berlin Heidelberg, стр 61-71,. Дои : 10.1007 / 978-3-642-54218-3_6 , ISBN 9783642542176
- ^ а б Уизерспун, Германия; Гутманн, JL (май 1996 г.). «Гемостаз в перирадикулярной хирургии». Международный эндодонтический журнал . 29 (3): 135–149. DOI : 10.1111 / j.1365-2591.1996.tb01360.x . ISSN 0143-2885 . PMID 9206418 .
- ^ Penarrocha-Diago, M .; Maestre-Ferrin, L .; Penarrocha-Oltra, D .; фон Аркс, Т .; Пенарроча-Диаго, М. (2013). «Влияние кровоостанавливающих средств на исход периапикальной хирургии: повязки с анестетиком и сосудосуживающим средством или хлоридом алюминия» . Medicina Oral Patología Oral y Cirugia Bucal . 18 (2): e272 – e278. DOI : 10.4317 / medoral.18002 . ISSN 1698-6946 . PMC 3613880 . PMID 23229242 .
- ^ Гарсия, Берта; Пенарроча, Мигель; Марти, Ева; Гей-Эскодад, Косме; фон Аркс, Томас (август 2007 г.). «Боль и отек после периапикальных операций, связанных с гигиеной полости рта и курением». Хирургия полости рта, Медицина полости рта, Патология полости рта, Радиология полости рта и Эндодонтология . 104 (2): 271–276. DOI : 10.1016 / j.tripleo.2007.01.025 . ISSN 1079-2104 . PMID 17507266 .
- ^ Торабинежад, Махмуд; Нэш, Брэндон; Mego, Miguel E .; Джавидан-Неджад, Сальвия; Мид, Кэри (01.01.2005). «Уровни доказательности результатов эндодонтической хирургии» . Журнал эндодонтии . 31 (1): 19–24. DOI : 10.1097 / 01.DON.0000133158.35394.8A . ISSN 1878-3554 . PMID 15614000 .
- ^ Серрано-Хименес, Мирейя; Санчес-Торрес, Альба; Гей-Эскода, Cosme (01.11.2015). «Прогностические факторы периапикальной хирургии: систематический обзор» . Medicina Oral, Patologia Oral y Cirugia Bucal . 20 (6): e715–722. DOI : 10.4317 / medoral.20613 . ISSN 1698-6946 . PMC 4670252 . PMID 26449431 .
- ^ а б Сондерс, Уильям П. (2005-07-01). «Соображения при пересмотре предыдущих хирургических процедур». Эндодонтические темы . 11 (1): 206–218. DOI : 10.1111 / j.1601-1546.2005.00155.x . ISSN 1601-1546 .
- ^ Асгари, Саид (2011). «Лечение безнадежного моляра нижней челюсти: история болезни» . Иранский эндодонтический журнал . 6 (1): 34–37. PMC 3471588 . PMID 23130053 .
- ^ а б в г д Асгари, Саид; Эхсани, Сара (2013). «Перирадикулярная хирургия постоянных зубов человека с использованием обогащенной кальцием смеси цемента» . Иранский эндодонтический журнал . 8 (3): 140–144. PMC 3734518 . PMID 23922577 .
- ^ а б Цурумачи, Тамоцу (2013). «Текущая стратегия успешной перирадикулярной хирургии» . Журнал оральной науки . 55 (4): 267–273. DOI : 10,2334 / josnusd.55.267 . ISSN 1880-4926 . PMID 24351913 .
- ^ фон Аркс, Томас (2005). «Отказ корневых каналов: случай апикоэктомии (перирадикулярная хирургия)». Журнал челюстно-лицевой хирургии . 63 (6): 832–837. DOI : 10.1016 / j.joms.2005.02.019 . ISSN 0278-2391 . PMID 15944982 .
- ^ Ма, Сянъюй; Ли, Чунджи; Цзя, Люхэ; Ван, Ян; Лю, Венвен; Чжоу, Сюэдун; Джонсон, Тревор М; Хуан, Динмин (17 декабря 2016 г.). Кокрановская группа по гигиене полости рта (ред.). «Материалы для ретроградного пломбирования в терапии корневых каналов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (12): CD005517. DOI : 10.1002 / 14651858.CD005517.pub2 . PMC 6463971 . PMID 27991646 .