Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

27 марта 1977 года два пассажирских самолета Boeing 747 , выполнявшие рейсы KLM Flight 4805 и Pan Am 1736 , столкнулись на взлетно-посадочной полосе в аэропорту Лос-Родеос [1] (ныне Северный аэропорт Тенерифе) на испанском острове Тенерифе . [2] [3] Эта авария, в результате которой погибло 583 человека, является самой смертоносной в истории авиации .

В результате террористического акта в аэропорту Гран-Канарии многие рейсы были перенаправлены в Лос-Родеос, в том числе два самолета, попавших в аварию. Аэропорт быстро стал переполнен припаркованными самолетами, которые блокировали единственную рулежную дорожку и вынуждали вылетающие самолеты вместо этого рулить на взлетно-посадочной полосе. Пятна густого тумана дрейфовали по аэродрому, поэтому видимость для пилотов и диспетчерской сильно ухудшилась . [2] [3]

Столкновение произошло, когда авиалайнер KLM начал разбег, в то время как авиалайнер Pan Am , окутанный туманом, все еще находился на взлетно-посадочной полосе и собирался свернуть на рулежную дорожку. В результате удара и пожара погибли все находившиеся на борту KLM 4805 и большинство пассажиров Pan Am 1736, и только 61 человек выжил в передней части самолета. [2] [3]

Последующее расследование, проведенное испанскими властями, пришло к выводу, что основной причиной аварии было решение капитана KLM взлететь, ошибочно полагая, что диспетчерская служба воздушного движения (УВД) выдала разрешение на взлет . [4] Голландские следователи сделали больший акцент на взаимном непонимании в радиосвязи между экипажем KLM и УВД, [5] но в конечном итоге KLM признала, что их экипаж несет ответственность за аварию, и авиакомпания согласилась выплатить финансовую компенсацию родственникам всех погибших. жертвы. [6]

Катастрофа оказала длительное влияние на отрасль, подчеркнув, в частности, жизненную важность использования стандартной фразеологии в радиосвязи. Были также пересмотрены процедуры в кабине экипажа, что способствовало установлению управления ресурсами экипажа как фундаментальной части обучения пилотов авиакомпаний. [7]

История полетов [ править ]

Тенерифе был незапланированной остановкой для обоих рейсов. Их пунктом назначения был аэропорт Гран-Канарии (также известный как аэропорт Лас-Пальмас или аэропорт Гандо), обслуживающий Лас-Пальмас на соседнем острове Гран-Канария . Оба острова являются частью Канарских островов , автономного сообщества Испании, расположенного в Атлантическом океане у юго-западного побережья Марокко .

KLM Flight 4805 [ править ]

Капитан KLM Вельдхуйзен ван Зантен фигурировал в рекламе авиакомпании 1977 года.

Рейс 4805 компании KLM был чартерным рейсом для Holland International Travel Group и прибыл из аэропорта Амстердама Схипхол , Нидерланды . [8] Его экипаж в кабине состоял из капитана Якоба Велдхейзена ван Зантена (50 лет), [9] первого помощника Клааса Мёрса (42 года) и бортинженера Уиллема Шредера (48 лет). Во время аварии Велдхуйзен ван Зантен был главным летным инструктором KLM, налетал 11700 часов, из которых 1545 часов приходилось на 747. Мерс имел 9 200 часов налета, из которых 95 часов - на 747. Шрейдер имел 17 031 летный час. , из которых 543 часа приходилось на 747.

Самолетом был Boeing 747-206B, регистрационный PH-BUF, имя Rijn ( Рейн ) . Самолет KLM перевозил 14 членов экипажа и 235 пассажиров, в том числе 52 ребенка. Большинство пассажиров KLM были голландцами; Также на борту находились 4 немца, 2 австрийца и 2 американца. После приземления самолета на Тенерифе пассажиры были доставлены в аэровокзал. Одна из прибывающих пассажиров, которая жила на острове со своим бойфрендом, отказалась повторно садиться в 747, оставив на борту 234 пассажира. [10] [11]

Рейс 1736 Pan Am [ править ]

Рейс 1736 компании Pan Am вылетал из международного аэропорта Лос-Анджелеса с промежуточной остановкой в международном аэропорту Нью-Йорка имени Джона Ф. Кеннеди (JFK). Самолетом был Boeing 747-121, регистрационный N736PA, по имени Clipper Victor . Из 380 пассажиров (в основном пенсионного возраста, но в том числе двое детей) 14 сели в Нью-Йорк, где также сменился экипаж. Новый экипаж состоял из капитана Виктора Граббса (56 лет), первого офицера Роберта Брэгга (39 лет), бортинженера Джорджа Уорнса (46 лет) и 13 бортпроводников. Во время аварии у Граббса было 21 043 часа налета, из которых 564 часа на Боинг 747. Брэгг имел 10 800 часов налета, из которых 2796 часов было на Боинге 747. У Warns было 15 210 часов налета, из которых 559 часов были на 747.

Этот конкретный самолет выполнил первый коммерческий рейс 747 22 января 1970 года. [8] 2 августа 1970 года, в первый год службы, он также стал первым 747, который был угнан: на пути между JFK и Луисом Муньосом Марином. Международный аэропорт в Сан-Хуане, Пуэрто-Рико , он был перенаправлен в международный аэропорт Хосе Марти в Гаване , Куба . [12]

Катастрофа [ править ]

Перенаправление самолетов в Лос-Родеос [ править ]

Рейн (на переднем плане) и Клиппер Виктор (в центре) в Лос-Родеосе в день аварии

Оба полета были обычным делом, пока они не приблизились к островам. В 13:15 бомба, заложенная сепаратистским Движением за независимость Канарских островов, взорвалась в терминале аэропорта Гран-Канарии, в результате чего восемь человек получили ранения. [13] Был телефонный звонок с предупреждением о бомбе, а другой звонок, полученный вскоре после этого, заявил о второй бомбе в аэропорту. Поэтому власти гражданской авиации временно закрыли аэропорт после взрыва, и все прибывающие рейсы, направлявшиеся на Гран-Канарию, были перенаправлены в Лос-Родеос, включая два самолета, участвовавших в катастрофе. [4] Экипаж Pan Am указал, что они предпочли бы кружить по схеме ожидания.пока не было дано разрешение на посадку (у них было достаточно топлива, чтобы безопасно оставаться в воздухе еще два часа), но им было приказано уйти на Тенерифе. [14]

Лос-Родеос был региональным аэропортом, который не мог легко принять весь трафик, перенаправленный с Гран-Канарии, в который входили пять крупных авиалайнеров. [15] В аэропорту была только одна взлетно-посадочная полоса и одна основная рулежная дорожка, идущая параллельно ей, с четырьмя короткими рулежными дорожками, соединяющими две. В ожидании открытия аэропорта Гран-Канарии самолеты, отклонившиеся от курса, заняли так много места, что им пришлось припарковаться на длинной рулежной дорожке, что сделало ее недоступной для руления . Вместо этого вылетающим самолетам необходимо было рулить по взлетно-посадочной полосе, чтобы подготовиться к взлету, процедура, известная как обратное такси или возврат . [4]

Власти вновь открыли аэропорт Гран-Канарии после того, как угроза взрыва была устранена. Самолет Pan Am был готов к вылету с Тенерифе, но доступ к взлетно-посадочной полосе был заблокирован самолетом KLM и заправщиком; капитан KLM решил полностью заправиться в Лос-Родеос, а не в Лас-Пальмасе, очевидно, чтобы сэкономить время. Самолет Pan Am не смог маневрировать вокруг KLM дозаправки, чтобы достичь взлетно-посадочной полосы для взлета из-за отсутствия безопасного зазора между двумя самолетами, который составлял всего 3,7 метра (12 футов). [10]Дозаправка заняла около 35 минут, после чего пассажиров вернули в самолет. Поиски пропавшей голландской семьи из четырех человек, которая не вернулась к ожидавшему самолету KLM, еще больше задержали рейс. Гид решил не садиться на борт на рейс в Лас-Пальмас, потому что она жила на Тенерифе и считала непрактичным лететь на Гран-Канарию только для того, чтобы вернуться на Тенерифе на следующий день. Таким образом, она не была на самолете KLM, когда произошла авария, и будет единственной выжившей из тех, кто летел из Амстердама на Тенерифе рейсом 4805.

Подготовка к рулению и взлету [ править ]

Вышка проинструктировала KLM рулить по всей длине взлетно-посадочной полосы, а затем развернуться на 180 градусов, чтобы занять взлетную позицию. [16] Пока KLM выполнял обратное такси на взлетно-посадочной полосе, диспетчер попросил летный экипаж сообщить, когда он будет готов скопировать разрешение УВД . Поскольку летный экипаж выполнял контрольный список, копирование разрешения было отложено до тех пор, пока самолет не будет в взлетном положении. [17]

Упрощенная карта взлетно-посадочной полосы, рулежных дорожек и самолетов. Красная звезда указывает место удара. Не в масштабе.

Вскоре после этого Pan Am было приказано следовать за KLM по той же взлетно-посадочной полосе, выйти с нее, свернув на третий выезд слева, а затем использовать параллельную рулежную дорожку. Первоначально экипажу неясно, сказал ли диспетчер им воспользоваться первым или третьим выходом. Экипаж попросил разъяснений, и диспетчер решительно ответил: «Третий, сэр; один, два, три; третий, третий». Экипаж завел такси и по мере приближения к ним по схеме аэропорта по схеме аэропорта идентифицировал рулежные дорожки без опознавательных знаков. [18]

Экипаж успешно идентифицировал первые две РД (C-1 и C-2), но их обсуждение в кабине показало, что они не заметили третью РД (C-3), которую им было приказано использовать. [19] Не было никакой разметки или знаков для обозначения съездов с взлетно-посадочной полосы, и они находились в условиях плохой видимости. Бригада Pan Am, похоже, не знала своего местоположения на взлетно-посадочной полосе до столкновения, которое произошло около пересечения с четвертой рулежной дорожкой (C-4). [20]

Угол третьей рулежной дорожки потребовал бы, чтобы самолет развернулся на 148 градусов, чтобы вернуться к все еще многолюдному главному перрону . В конце C-3 Pan Am должен будет сделать еще один разворот на 148 градусов, чтобы продолжить руление к началу взлетно-посадочной полосы, подобно зеркальной букве «Z». РД C-4 потребовалось бы два поворота на 35 градусов. Исследование, проведенное Ассоциацией пилотов авиалиний (ALPA) после аварии, показало, что второй поворот на 148 градусов в конце рулежной дорожки C-3 был бы «практически невозможным». [21]В официальном сообщении испанских властей поясняется, что диспетчер дал указание самолету Pan Am использовать третью рулежную дорожку, потому что это был самый ранний выход, который они могли предпринять, чтобы добраться до беспрепятственного участка параллельной рулежной дорожки. [22]

Погодные условия в Лос-Родеос [ править ]

Аэропорт Лос-Родеос находится на высоте 633 метра (2077 футов) над уровнем моря , что приводит к тому, что поведение облаков отличается от такового во многих других аэропортах. Облака на высоте 600 м (2000 футов) над уровнем земли на близлежащем побережье находятся на уровне земли в Лос-Родеос. Дрейфующие облака разной плотности вызывают сильно различающуюся видимость, от беспрепятственной в один момент до ниже минимума в следующий. Столкновение произошло в облаке высокой плотности. [23]

Экипаж Pan Am оказался в условиях плохой и стремительно ухудшающейся видимости почти сразу после выхода на взлетно-посадочную полосу. Согласно отчету ALPA, когда самолет Pan Am выруливал на взлетно-посадочную полосу, видимость составляла около 500 м (1600 футов). Вскоре после того, как они свернули на взлетно-посадочную полосу, она уменьшилась до менее 100 м (330 футов). [24]

Тем временем самолет KLM все еще был в хорошей видимости, но по взлетно-посадочной полосе навстречу им плыли облака. Самолет завершил разворот на 180 градусов в относительно ясную погоду и выстроился на взлетно-посадочной полосе 30. Следующее облако было на высоте 900 м (3000 футов) по взлетно-посадочной полосе и двигалось в сторону самолета со скоростью около 12 узлов (14 миль / ч; 22 км / ч). . [25]

Недоразумения в общении [ править ]

Сразу после построения капитан KLM включил дроссели, и самолет двинулся вперед. [32] Первый офицер Мерс сообщил ему, что разрешение УВД еще не получено, и капитан Вельдхуйзен ван Зантен ответил: «Нет, я знаю это. Давай, спроси». Затем Мерс сообщил по рации на вышку, что они «готовы к взлету» и «ждут разрешения нашего УВД». Затем экипаж KLM получил инструкции, в которых был указан маршрут, по которому самолет должен был следовать после взлета. В инструкциях использовалось слово «взлет», но не было явного заявления о том, что они получили разрешение на взлет.

Мерс зачитал разрешение на полет обратно диспетчеру, завершив повторение заявлением: «Мы сейчас на взлете». [4] Капитан Вельдхейзен ван Зантен прервал ответ второго пилота комментарием: «Мы идем». [4]

Диспетчер, который не мог видеть взлетно-посадочную полосу из-за тумана, сначала ответил «ОК» (нестандартная терминология), что усилило неверное толкование капитаном KLM того, что у них есть разрешение на взлет. Ответ диспетчера "ОК" на нестандартное заявление второго пилота о том, что они "сейчас на взлете", вероятно, был вызван его неправильной интерпретацией того, что они были в положении взлета и были готовы начать разбег, когда было получено разрешение на взлет, но не в процесс взлета. Затем диспетчер немедленно добавил: «Готовьтесь к взлету, я позвоню вам» [4], указывая, что он не намеревался интерпретировать инструкцию как разрешение на взлет. [33]

Одновременный радиовызов экипажа Pan Am вызвал взаимные помехи на радиочастоте, которые были слышны в кабине KLM как 3-секундный пронзительный звук (или гетеродин ). Это привело к тому, что команда KLM пропустила решающую последнюю часть реакции башни. Передача экипажа Pan Am гласила: «Мы все еще рулим по взлетно-посадочной полосе, Clipper 1736!» Это сообщение также было заблокировано из-за помех и не было слышно экипажу KLM. Любое сообщение, если бы оно было услышано в кабине KLM, предупредило бы экипаж о ситуации и дало бы им время прервать попытку взлета. [34]

Из-за тумана ни один из членов экипажа не смог увидеть впереди другой самолет на взлетно-посадочной полосе. Кроме того, ни один из самолетов не был виден с диспетчерской, а аэропорт не был оборудован наземным радаром . [4]

После того, как самолет KLM начал разбег, вышка проинструктировала экипаж Pan Am «сообщать, когда взлетно-посадочная полоса свободна». Экипаж Pan Am ответил: «Хорошо, доложим, когда мы очистимся». Услышав это, бортинженер KLM выразил обеспокоенность по поводу того, что Pan Am не отходит от взлетно-посадочной полосы, спросив пилотов в собственной кабине: "Разве ему не ясно, этот Pan American?" Вельдхуйзен ван Зантен решительно ответил: «О да» и продолжил взлет. [35]

Столкновение [ править ]

Согласно бортовому диктофону (CVR), капитан Pan Am сказал: "Вот он!" когда он заметил в тумане посадочные огни KLM, когда его самолет приближался к выходу C-4. Когда стало ясно, что самолет KLM приближается на взлетной скорости, капитан Граббс воскликнул: «Черт возьми, этот сукин сын идет!», А первый офицер Роберт Брэгг крикнул: «Выходи! Выходи! Выходи! ! " Капитан Граббс включил дроссели на полную мощность и резко повернул налево к траве, пытаясь избежать надвигающегося столкновения. [4] К тому времени, когда пилоты KLM увидели самолет Pan Am, они уже двигались слишком быстро, чтобы остановиться. В отчаянии пилоты преждевременно повернулисамолет и попытался оторваться от Pan Am, оторвавшись от него, что привело к удару хвостом 22 м (72 фута) .

KLM 747 находился в пределах 100 м (330 футов) от Pan Am и двигался со скоростью примерно 140 узлов (260 км / ч; 160 миль / ч), когда оторвался от земли. Его передняя стойка шасси прошла мимо Pan Am, но его двигатели с левой стороны, нижняя часть фюзеляжа и основная стойка шасси ударились о верхнюю правую часть фюзеляжа Pan Am [10], разорвав центр самолета Pan Am почти прямо над самолетом. крыло. Правосторонние двигатели пробили верхнюю палубу Pan Am сразу за кабиной.

Самолет KLM недолго оставался в воздухе, но от удара был оторван внешний левый двигатель, в результате чего значительное количество измельченных материалов попало в левый внутренний двигатель и были повреждены крылья. Самолет немедленно вошел в срыв, резко покатился и ударился о землю примерно на 150 м (500 футов) после столкновения, проскользнув по взлетно-посадочной полосе еще на 300 м (1000 футов). Полная загрузка топлива, которая вызвала более раннюю задержку, немедленно воспламенилась, превратившись в огненный шар, который нельзя было подавить в течение нескольких часов.

Один из 61 выжившего в рейсе Pan Am сказал, что сидение в носовой части самолета, вероятно, спасло ему жизнь: «Мы все устроились поудобнее, и в следующий раз произошел взрыв, и вся левый борт, левая сторона самолета, был просто разорван настежь ". [36]

Оба самолета были уничтожены при столкновении. Все 248 пассажиров и экипаж на борту самолета KLM погибли, а также 335 пассажиров и экипаж на борту самолета Pan Am [37].в первую очередь из-за пожара и взрывов в результате пролитого и возгорания топлива при ударе. Остальные 61 пассажир и экипаж на борту самолета Pan Am выжили, включая капитана, первого помощника и бортинженера. Большинство выживших на Pan Am вышли на неповрежденное левое крыло, сторону от места столкновения, через дыры в конструкции фюзеляжа. Двигатели Pan Am все еще работали в течение нескольких минут после аварии, несмотря на намерение первого офицера Брэгга их выключить. Верхняя часть кабины, где находились переключатели двигателей, была разрушена при столкновении, и все линии управления были разорваны, и у летного экипажа не было возможности управлять системами самолета. Выжившие ждали спасения, но оно не пришло вовремя.поскольку пожарные изначально не подозревали, что речь идет о двух самолетах, и они концентрировались на месте крушения KLM в сотнях метров от них в густом тумане и дыме. В конце концов, большинство выживших на крыле упало на землю внизу.[10]

Капитан Вельдхуйзен ван Зантен был начальником отдела летной подготовки KLM и одним из самых старших пилотов. Примерно за два месяца до аварии он провел квалификационную проверку Боинг-747 на втором пилоте рейса 4805. [11] Его фотография использовалась для рекламных материалов, таких как реклама в журналах, в том числе бортовой журнал на борту PH-BUF. [10] [38] KLM изначально предложила Вельдхуйзену ван Зантену помочь в расследовании, не понимая, что он был капитаном KLM, погибшим в результате аварии. [39]

Последствия [ править ]

На следующий день Движение за независимость Канарских островов, ответственное за взрыв на Гран-Канарии, положивший начало цепочке событий, приведших к катастрофе, отказалось от ответственности за аварию. [40]

Аэропорт Лос-Родеос, единственный действующий аэропорт на Тенерифе в 1977 году, был закрыт для всех самолетов на два дня. Первые следователи, прибывшие на Тенерифе на следующий день после крушения, совершили трехчасовую прогулку на лодке из Лас-Пальмаса. [41] Первым самолетом, который смог приземлиться, был транспортный самолет C-130 ВВС США , который приземлился на главной рулежной дорожке аэропорта в 12:50 29 марта. Транспортный самолет C-130 был организован подполковником Др. Джеймс К. Слэтон, прибывший раньше следователей, начал сортировку выживших пассажиров. Слэйтон был отправлен с авиабазы ​​Торрехон недалеко от Мадрида, Испания. Слейтон, летный хирург, прикрепленный к613-я эскадрилья тактических истребителей работала с местным медицинским персоналом и оставалась на месте до тех пор, пока последний выживший не был доставлен по воздуху в ожидающие медицинские учреждения. C-130 доставил всех выживших и раненых пассажиров из Тенерифе в Лас-Пальмас; Многие из раненых были доставлены оттуда на базы ВВС США для дальнейшего лечения. [42] [43]

Солдатам испанской армии было поручено очистить взлетно-посадочные полосы и рулежные дорожки от обломков аварий. [44] К 30 марта было разрешено обслуживание небольших самолетов, но большие самолеты все еще не могли приземлиться. [44] Лос-Родеос был полностью открыт 3 апреля, после того, как были полностью удалены обломки и инженеры отремонтировали взлетно-посадочную полосу аэропорта. [45]

Расследование [ править ]

Авария расследовалась Испанской Комиссией по расследованию происшествий и инцидентов гражданской авиации (CIAIAC). [4] В расследовании участвовало около 70 сотрудников, в том числе представители США, Нидерландов [46] и двух авиакомпаний. [ необходима цитата ] Факты показали, что до аварии были неверные истолкования и ложные предположения. Анализ стенограммы CVR показал, что пилот KLM думал, что он получил разрешение на взлет, в то время как диспетчерская вышка Тенерифе полагала, что KLM 747 неподвижен в конце взлетно-посадочной полосы, ожидая разрешения на взлет. Похоже, что второй пилот KLM не был так уверен в разрешении на взлет, как капитан.

Вероятная причина [ править ]

Следствие пришло к выводу, что основной причиной аварии было то, что капитан Вельдхуйзен ван Зантен попытался взлететь без разрешения. Следователи предположили, что причиной этого было желание уехать как можно скорее, чтобы соблюдать правила рабочего времени KLM (которые вступили в силу в том же году) и до того, как погода ухудшится еще больше.

Другими основными факторами, способствовавшими аварии, были:

  • Внезапный туман сильно ограничил видимость. Диспетчерская вышка и экипажи обоих самолетов не могли видеть друг друга.
  • Помехи от одновременной радиопередачи, в результате чего сообщение было трудно услышать.

Следующие факторы считались способствующими, но не критическими:

  • Использование неоднозначных нестандартных фраз вторым пилотом KLM («Мы на взлете») и диспетчерской вышки Тенерифе («ОК»).
  • Самолет Pan Am не покинул взлетно-посадочную полосу на третьем перекрестке.
  • Аэропорт был вынужден принять большое количество крупных самолетов из-за изменения маршрута после террористического акта, что привело к нарушению нормального использования рулежных дорожек. [47]

Голландский ответ [ править ]

Власти Нидерландов неохотно приняли отчет Испании, в котором обвиняется в аварии капитан авиакомпании KLM. [48] Департамент гражданской авиации Нидерландов опубликовал ответ, в котором, признавая, что капитан KLM вылетел «преждевременно», утверждалось, что его одного не следует винить во «взаимном недоразумении», которое произошло между диспетчером и экипажем KLM. и что ограничениям использования радио как средства связи следовало уделить больше внимания.

В частности, в ответе Нидерландов отмечалось, что:

  • Переполненный аэропорт оказал дополнительное давление на все стороны, включая экипаж кабины KLM, экипаж кабины Pan Am и диспетчера;
  • Звуки на CVR предполагали, что во время аварии команда испанской диспетчерской слушала футбольный матч по радио и, возможно, отвлекалась; [49]
  • Передача с вышки, в которой диспетчер передал KLM их разрешение УВД, была неоднозначной и могла быть истолкована как также выдача разрешения на взлет. В подтверждение этой части своего ответа голландские следователи указали, что сообщение Pan Am "Нет! А?" и "Мы все еще рулим по взлетно-посадочной полосе, Clipper 1736!" указал, что капитан Граббс и первый офицер Брэгг осознали двусмысленность (это сообщение не было слышно для диспетчерской вышки или экипажа KLM из-за одновременной перекрестной связи);
  • «Пан Ам» вырулил после третьего съезда. Если бы самолет развернулся на третьем выходе согласно инструкции, столкновения бы не произошло. [5] [50]

Хотя власти Нидерландов поначалу не хотели обвинять капитана Вельдхуйзена ван Зантена и его команду, [5] [50] авиакомпания в конечном итоге взяла на себя ответственность за аварию. KLM выплатила семьям жертв компенсацию в размере от 58 000 до 600 000 долларов (или от 245 000 до 2,5 миллионов долларов сегодня с поправкой на инфляцию). [6] Сумма компенсации за имущество и ущерб составила 110 миллионов долларов (или 464 миллиона долларов сегодня), [51] в среднем 189 000 долларов (или 797 000 долларов сегодня) на жертву из-за ограничений, налагаемых Европейскими конвенциями о компенсации, действовавшими в то время.

Предположения [ править ]

Это было одно из первых расследований авиационных происшествий, в котором изучалась роль «человеческого фактора». [52] К ним относятся:

  • Капитан Вельдхуйзен ван Зантен, капитан и инструктор KLM более десяти лет, не летал по обычным маршрутам в течение двенадцати недель до аварии. [53]
  • Очевидное колебание бортинженера и первого офицера бросить вызов Вельдхуйзену ван Зантену. Официальное расследование показало, что это могло быть связано не только со старшинством капитана в звании, но и с тем, что он был одним из самых уважаемых пилотов, работающих в авиакомпании. [10] [54] Это мнение ставит под сомнение Ян Бартельски, бывший капитан KLM и президент Международной федерации ассоциаций линейных пилотов.(ИФАЛПА), который знал обоих офицеров и считает это объяснение несовместимым с его знаниями об их личностях. Первый офицер вмешался, когда Вельдхуйзен ван Зантен сначала открыл дроссели, но во второй раз не смог. Хотя бортинженер действительно спросил капитана, покинул ли Pan Am взлетно-посадочную полосу, его, похоже, успокоил ответ капитана. Вторые пилоты явно оспаривали решения капитана, но не были достаточно настойчивы, чтобы убедить его прервать попытку взлета. [55]
  • Бортинженер был единственным членом летного экипажа KLM, который отреагировал на инструкцию диспетчерской башни «сообщить, когда взлетно-посадочная полоса свободна»; это могло быть связано с тем, что он завершил предполетные проверки, в то время как его коллеги столкнулись с повышенной рабочей нагрузкой, так как видимость ухудшилась. [56]
  • Исследовательская группа ALPA пришла к выводу, что экипаж KLM не осознавал, что передача «Папа Альфа один семь три шесть, сообщить, когда взлетно-посадочная полоса свободна» была направлена ​​на Pan Am, потому что это был первый и единственный раз, когда Pan Am упомянул это имя. Раньше Pan Am назывался «Clipper one seven three six», используя свой позывной. [57]

Дополнительный расход топлива KLM добавил несколько факторов:

  • Взлет был отложен еще на 35 минут, чтобы туман успокоился;
  • Самолет был добавлен более чем на сорок тонн дополнительного веса [58], что увеличило взлетную дистанцию ​​и затруднило преодоление Pan Am при взлете;
  • Усиление пожара в результате крушения в конечном итоге привело к гибели всех находившихся на борту. [59] [60]

Наследие [ править ]

В результате аварии были внесены радикальные изменения в правила международных авиалиний и в самолет. Авиационные власти всего мира ввели требования к стандартным фразам и сделали больший упор на английский как на общий рабочий язык . [14]

Инструкцию по воздушному движению следует подтверждать не только разговорной фразой, такой как «ОК» или даже « Роджер » (что просто означает, что последняя передача была получена) [61], но с повторным повторением ключевых частей инструкции, чтобы показать взаимопонимание. Слово «взлет» теперь произносится только тогда, когда дается фактическое разрешение на взлет или когда оно отменяется (т. Е. «Разрешение на взлет» или «отмена разрешения на взлет»). До этого момента летный экипаж и диспетчеры должны использовать вместо него слово «вылет» (например, «готов к вылету»). Кроме того, разрешение УВД, выдаваемое воздушному судну, уже выстроившемуся на взлетно-посадочной полосе, должно начинаться с инструкции "удерживать позицию". [62]

После аварии были изменены и процедуры в кабине самолета . Иерархические отношения между членами экипажа были преуменьшены, и больший упор был сделан на принятие командных решений по взаимному согласию. Менее опытным членам летного экипажа предлагалось бросить вызов своим капитанам, если они считали, что что-то не так, а капитаны были проинструктированы выслушивать свой экипаж и оценивать все решения с учетом опасений экипажа. Позже этот курс действий был расширен до того, что сегодня известно как управление ресурсами экипажа (CRM), обучение, которое теперь является обязательным для всех пилотов авиакомпаний. [63] [64]

В 1978 году на острове Тенерифе был открыт второй аэропорт - новый аэропорт Тенерифе Южный (TFS), который в настоящее время обслуживает большинство международных туристических рейсов. Лос-Родеос, переименованный в Северный аэропорт Тенерифе (TFN), затем использовался только для внутренних и межостровных рейсов до 2002 года, когда был открыт новый терминал, и Северный Тенерифе снова начал выполнять международные рейсы.

Правительство Испании установило наземную радиолокационную систему в аэропорту Тенерифе-Северный после аварии. [14] [65]

Мемориалы [ править ]

Мемориалы стихийных бедствий на Тенерифе
Кладбище Вестгаард
Вестминстерский мемориальный парк

Голландский национальный мемориал и место последнего упокоения жертв авиалайнера KLM находится в Амстердаме , на кладбище Вестгаард. Существует также мемориал в Вестминстерском мемориальном парке и морге в Вестминстере, Калифорния .

В 1977 году крест на ранчо Бернардо был посвящен девятнадцати жителям района, погибшим во время катастрофы. [66] [67]

В 2007 году 30-я годовщина ознаменовала собой первый раз, когда голландские и американские ближайшие родственники и помощники из Тенерифе присоединились к международной поминальной службе, проводимой в Auditorio de Tenerife в Санта-Крус. Международный Тенерифе Мемориал 27 марта 1977 , был открыт в Mesa Мота 27 марта 2007 г. Памятник был разработан голландский скульптор Руди ван де Уинт. [68]

Известные жертвы [ править ]

  • Ева Мейер , очаровательная модель , киноактриса и продюсер, бывшая жена кинорежиссера Русса Мейера , летела рейсом авиакомпании Pan Am. [69]
  • А. П. Хаманн , бывший городской менеджер Сан-Хосе, штат Калифорния , летел рейсом авиакомпании Pan Am. [70]

Документальные фильмы [ править ]

Катастрофа была показана во многих телешоу и документальных фильмах. К ним относятся эпизод « Выживание в небе » «Обвинение пилота», эпизод « Секунды после катастрофы » «Столкновение на взлетно-посадочной полосе», эпизод PBS NOVA «Самая смертоносная авиакатастрофа» в 2006 году, специальный выпуск PBS « Выживание в катастрофе: как мозг работает в экстремальных условиях». Принуждение (на основе книги Аманды Рипли « Немыслимое: кто выживает во время бедствия - и почему» ) в 2011 году, « Уничтожено за секунды» и эпизод канадского телесериала Mayday(известный под разными названиями в разных странах), а именно эпизод стандартной продолжительности 16 сезона «Катастрофа на Тенерифе» с более ранним, более подробным 90-минутным «Крушением века», являющимся побочным продуктом. Кадры были включены в фильм 1979 года « Дни ярости» , рассказанный Винсентом Прайсом .

Подобные аварии и происшествия [ править ]

  • Взлетно - посадочная полоса столкновения на 29 января 1971: Trans Australia Airlines Boeing 727 вылетевший из аэропорта Кингсфорд-Смит , Сидней , столкнулось с Канадской Тихоокеанской Airlines Дуглас DC8-63 , который только что приземлился. Оба самолета были существенно повреждены; Боинг 727 получил повреждение нижней части фюзеляжа , но совершил успешную аварийную посадку в аэропорту Кингсфорд-Смит; DC-8 потерял большую часть хвостового стабилизатора и руля направления, а также был поврежден руль высоты правого борта. Девятнадцать членов экипажа и 240 пассажиров на борту двух самолетов не пострадали. [71]
  • Ближайшее столкновение на взлетно-посадочной полосе 11 октября 2016 г .: самолет Airbus A320 , выполнявший рейс 5643 China Eastern Airlines , был вынужден преждевременно развернуться при взлете из международного аэропорта Шанхай Хунцяо из-за того, что самолет Airbus A330 , выполнявший рейс 5106 China Eastern Airlines , пересек взлетно-посадочную полосу впереди Это. Экипаж A330 получил разрешение от службы управления воздушным движением вскоре после того, как A320 был разрешен к взлету. Позже разрешение на переход было отменено. Столкновения не было, А320 обогнал А330 на 19 метров (62 фута). Всего на борту двух самолетов находились 26 членов экипажа и 413 пассажиров. Пилот А320 получил награду от Управления гражданской авиации Китая за предотвращение аварии.[72]
  • Взлетно - посадочная полоса столкновения 7 декабря 1983 года: Сотрудница Iberia Boeing 727 Взлет из аэропорта Мадрид-Барахас , Мадрид , столкнулось с Aviaco Дуглас DC9-32 который руление в высоком тумане до конца взлетнопосадочной полосыкогда экипаж принял неправильный повороткоторый поставил его на курс столкновения с Боингом 727. Поступили сообщения о повреждении крыла 727 и носовой части DC9, в результате которого погибло 93 человека.

См. Также [ править ]

  • Список авиационных происшествий и инцидентов с участием коммерческих самолетов

Ссылки [ править ]

  1. ^ Тедески, Дайан (июнь 2019). «Катастрофа на Канарских островах» . Журнал Air & Space . Проверено 17 октября 2019 года .
  2. ^ a b c «580 человек погибло в самой ужасной авиакатастрофе в истории» . Евгений Регистр-Страж . (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. 28 марта 1977 г. с. 1А.
  3. ^ a b c «Голландский пилот обвиняется в авиакатастрофе» . Евгений Регистр-Страж . (Орегон). Ассошиэйтед Пресс. 29 марта 1977 г. с. 1А.
  4. ^ a b c d e f g h i "Описание аварии ASN" . Сеть авиационной безопасности . Проверено 11 мая 2011 года .
  5. ^ a b c «Голландские комментарии к испанскому отчету» (PDF) . Project-Tenerife.com . Архивировано 21 сентября 2006 года (PDF) .
  6. ^ a b «Как KLM приняла на себя ответственность за аварию» . Project-Tenerife.com . Архивировано 22 августа 2007 года.
  7. ^ Барон, Роберт. «Кабина, кабина и социальная психология» . Ресурс полетной информации глобальных операторов . Проверено 11 мая 2011 года .
  8. ^ а б Килрой, Крис. «Специальный репортаж: Тенерифе» . AirDisaster.com . Архивировано 18 октября 2007 года.CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
  9. ^ "Официальный отчет" (PDF) .  (5,98 МБ) , раздел 5.2, п. 38 (PDF стр. 41 из 63) "
  10. ^ Б с д е е Работа, Macarthur (январь 1995 г.). Воздушная катастрофа, Том 1 . Motorbooks International . С. 164–180. ISBN 978-1875671113.
  11. ^ а б «Самая смертоносная авиакатастрофа» . PBS. 17 октября 2006 . Проверено 23 сентября 2014 года .
  12. ^ «День« Первых » » . Исторический фонд Pan Am.
  13. Маркхэм, Джеймс М. (2 апреля 1977 г.). "Обломки 747-го останавливают повстанцев на Канарских островах" (из архивов NYT) . Нью-Йорк Таймс .
  14. ^ a b c «Катастрофа в аэропорту Тенерифе - худшая в истории авиации» . информационный центр тенерифе . 27 марта 1977 . Проверено 11 апреля 2017 года .
  15. ^ Эберт, Джон Дэвид (2012). Эпоха катастрофы: катастрофа и человечество в наше время . Макфарланд. п. 41. ISBN 978-0-7864-7142-3. Пять больших самолетов были направлены на Лас-Родеос, ...
  16. ^ "Официальный отчет" (PDF) .  (5,98 МБ) , стр. 2 (PDF стр. 5 из 63)
  17. ^ "Официальный отчет" (PDF) .  (5,98 МБ) , стр. 3–4 (PDF стр. 6–7 из 63)
  18. ^ "Официальный отчет" (PDF) .  (5,98 МБ) , стр. 3 (PDF стр. 6 из 63)
  19. ^ "Официальный отчет" (PDF) .  (5.98 МБ) , стр. 56–57 (PDF стр. 59–60 из 63)
  20. ^ "Официальный отчет, приложение 6" (PDF) .
  21. ^ «Отчет ALPA об аварии» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 15 июля 2011 года.  (2,70 МБ) , стр. 19 (PDF стр. 23 из 97)
  22. ^ "Официальный отчет" (PDF) .  (5,98 МБ) , стр. 46 (PDF стр. 49 из 63)
  23. ^ «Отчет ALPA об аварии» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 15 июля 2011 года.  (2,70 МБ) , стр. 8 (PDF стр. 12 из 97)
  24. ^ «Отчет ALPA об аварии» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 15 июля 2011 года.  (2,70 МБ) , стр. 11 (PDF стр. 15 из 97)
  25. ^ «Отчет ALPA об аварии» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 15 июля 2011 года.  (2,70 МБ) , стр. 12 (PDF стр. 16 из 97)
  26. ^ "Катастрофа на Тенерифе - 27 марта 1977 г." . 1001crash.com . Проверено 28 июня, 2016 .
  27. ^ «Копия испанского отчета» (PDF) . Project-Tenerife.com . 16 ноября 1978 . Проверено 5 мая 2012 года .
  28. ^ "Диктофоны кабины: Расшифровка стенограммы: KLM 4805" . AirDisaster.com . Архивировано 20 апреля 2012 года . Проверено 5 мая 2012 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
  29. ^ Краузе, Шари С. (2003). Безопасность самолетов: расследования, анализ и применение авиационных происшествий (2-е изд.). Макгроу-Хилл. п. 205. doi : 10.1036 / 0071433937 (неактивен 15 января 2021 г.). ISBN 978-0-07-140974-2.CS1 maint: DOI неактивен с января 2021 г. ( ссылка )
  30. ^ Крок, Лекси (17 октября 2006). "NOVA: Последние восемь минут" . PBS Online . Проверено 5 мая 2012 года .
  31. ^ Краучер, Фил (2005). Профессиональные пилотные исследования JAR . Издатели техники поражения электрическим током. п. 67. ISBN 978-0-9681928-2-5.
  32. Официальный отчет, стр.48.
  33. ^ Bruggink, Джерард М. «Вспоминая Тенерифе» . Пилот авиалинии (август 2000 г., стр. 18) . Архивировано из оригинального 13 мая 2006 года . Проверено 24 февраля 2014 года .
  34. ^ "Убийца связи авиаперелета" . Salon.com . 28 марта, 2002. Архивировано из оригинала на 1 февраля 2013 года .
  35. ^ "Информация о авиакатастрофе, март 1977, стр. 18" . Planecrashinfo.com. 27 марта 1977 . Проверено 5 мая 2012 года .
  36. ^ "Бедствие на Тенерифе, Обзор 1977 года" . Upi.com. 30 апреля 2012 года архивация с оригинала на 20 апреля 2012 года . Проверено 5 мая 2012 года .
  37. ^ "Самолет KLM терпит крушение" . AirSafe.com . Проверено 12 октября 2007 года .
  38. ^ «Реклама: KLM. От людей, которые сделали пунктуальность возможной» . Project-Tenerife.com . Архивировано 21 января 2012 года . Проверено 21 декабря 2012 года .
  39. ^ Reijnoudt, Ян; Стерк, Ник (2002). Трагедия на Тенерифе: de grootste luchtramp, optelsom van kleine missers [ Трагедия на Тенерифе: крупнейшая авиакатастрофа, сумма мелких ошибок ]. Кок. ISBN 978-9043504522.
  40. ^ "Сепаратист Канарских островов говорит, что группа заложила бомбу, но не вызвала крушение" . Нью-Йорк Таймс . Агентство Франс Пресс . 28 марта 1977 . Проверено 20 декабря 2018 года .
  41. ^ «Эксперты сходятся на Канарах, чтобы исследовать авиакатастрофу» . Чикаго Трибьюн . 29 марта 1977 г. с. 1 . Проверено 29 июня 2020 года .
  42. ^ "Жертвы авиакатастрофы вылетели домой" . Евгений Регистр-Страж . (Орегон). UPI. 30 марта 1977 г. с. 1А.
  43. ^ "Desert Sun 29 марта 1977 - Калифорнийская цифровая газета" . cdnc.ucr.edu . Проверено 28 июня, 2016 .
  44. ^ a b "30 марта 1977 г., стр. 4 - The Naples Daily News" . Newspapers.com . Проверено 19 июня, 2016 .
  45. ^ "Аварийный аэропорт снова открыт" . Новая нация (Сингапур) . NLB . 4 апреля 1977 г. с. 5 . Проверено 28 июня, 2016 .
  46. ^ «Самая смертоносная авиакатастрофа - последние восемь минут» . Nova . Проверено 17 октября 2019 года .
  47. ^ "Официальный отчет" (PDF) .  (5,98 МБ) , стр. 61–62
  48. Curran, William J. (3 ноября 1977 г.). «Медико-юридические уроки катастрофы на Тенерифе». Медицинский журнал Новой Англии . 297 (18): 986–987. DOI : 10.1056 / NEJM197711032971806 . ISSN 0028-4793 . PMID 909545 .  
  49. ^ «Окончательный отчет и комментарии Нидерландского совета по безопасности полетов» (PDF) . Project-Tenerife.com . С. 60–61 (PDF pp. 40–41). Архивировано 27 сентября 2007 года (PDF) .
  50. ^ a b Вера, Николас (август 2012 г.) [1996]. Черный ящик: внутри худших авиакатастроф в мире . Понедельник Книги. С. 176–178. ISBN 978-1906308469.
  51. The Washington Post , 25 марта 1980 г.
  52. ^ «Отчет ALPA об аварии» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 15 июля 2011 года.  (2.70a МБ) , стр. 2 (PDF стр. 6 из 97). «Исследовательская группа с одобрением отмечает, что в официальный отчет правительства Испании включен раздел о человеческом факторе, связанном с этим происшествием. Мы считаем, что это прекрасное начало для лучшего понимания причинных факторов авиационных происшествий. идея, время которой наконец пришло ».
  53. ^ Вейк, Карл Ефимович (1 сентября 1990). «Уязвимая система: анализ авиакатастрофы на Тенерифе» (PDF) . Журнал менеджмента . 16 (3): 571–593. DOI : 10.1177 / 014920639001600304 . ЛВП : 2027,42 / 68716 . S2CID 145765387 .  
  54. ^ "Официальный отчет" (PDF) .  (5,98 МБ) , раздел 5.2, п. 38 (PDF стр. 41 из 63): «... эти обстоятельства могли побудить второго пилота не задавать никаких вопросов, полагая, что его капитан всегда был прав»
  55. ^ Bartelski, Ян (2001). Катастрофы в воздухе: объяснение загадочных авиакатастроф . Эйрлайф. ISBN 978-1-84037-204-5.
  56. ^ «Отчет ALPA об аварии» (PDF) . Архивировано из оригинального (PDF) 15 июля 2011 года.  (2,70 МБ) , стр. 22 (PDF стр. 26 из 97). «Оба пилота столкнулись с серьезными требованиями к своему вниманию, поскольку видимость быстро ухудшалась. Бортинженер, напротив, выполнил самую тяжелую часть своей рабочей нагрузки и теперь возвращался в режим наблюдения за приборами».
  57. ^ «Отчет ALPA об аварии» (PDF) . Project-Tenerife.com . Архивировано из оригинального (PDF) 15 июля 2011 года.  (2,70 МБ) , стр. 22 (PDF стр. 26 из 97). «По нашему мнению, бортинженер, как и пилоты, не воспринял сообщение диспетчера Pan Am с просьбой сообщить, когда взлетно-посадочная полоса освободится (из-за использования адреса« Папа Альфа »)».
  58. ^ В этом испанском отчете говорится о 55 500 литрах авиакеросина . При плотности 0,8705 кг / л при весе 45 метрических тонн или 49 тонн США. Архивировано 12 апреля 2009 г., на Wayback Machine.
  59. Самая смертоносная авиакатастрофа - стенограмма , NOVA, 55 тонн топлива, израсходованного голландским самолетом, создают огромный огненный шар, который решает судьбу всех на борту
  60. ^ "Самая смертоносная авиакатастрофа в мире произошла 36 лет назад сегодня" . Перекресток сегодня . Сага Бродкастинг, ООО. 27 марта, 2013. Архивировано из оригинального 31 -го июля 2013 г. Полная нагрузка нового топлива воспламеняется немедленно.
  61. ^ CAP 413 Руководство по радиотелефонии (издание 15), глава 2, страница 6
  62. ^ CAP 413 Руководство по радиотелефонии (издание 15), глава 4, страница 6, параграф 1.7.10
  63. «Бедствие на Тенерифе - 27 марта 1977 года: полезность швейцарской модели сыра и другие системы причинно-следственных связей» . Перейти к медицине полета . Проверено 13 октября 2014 года .
  64. ^ Helmreich, RL; Мерритт, AC; Вильгельм, JA (1999). «Эволюция обучения управлению ресурсами экипажа в коммерческой авиации» (PDF) . Int. J. Aviat. Psychol. 9 (1): 19–32. CiteSeerX 10.1.1.526.8574 . DOI : 10,1207 / s15327108ijap0901_2 . PMID 11541445 . Архивировано из оригинального (PDF) 6 марта 2013 года.   
  65. ^ «Аэропорт Тенерифе Норт получит новую башню управления, более чем через 30 лет после крупнейшей в мире воздушной катастрофы» . www.tenerife-training.net . Проверено 4 марта 2017 года .
  66. ^ Kacejataste (29 января 2009). «Вокруг ранчо: все о Горе Битвы» . Сан-Диего Юнион-Трибюн . Новости Померадо . Проверено 5 мая 2018 года .
  67. ^ Himchak, Элизабет Мари (9 июня 2016). «Ранчо Бернардо Кросс в ремонте» . Сан-Диего Юнион-Трибюн . Проверено 5 мая 2018 года .
  68. ^ "COMUNICADO: Monumento International Tenerife Memorial donado al Cabildo; avanzan los trabajos de cimentación en la Mesa Mota" . El Economista (на испанском языке). 19 февраля 2007 . Проверено 21 марта 2012 года .
  69. ^ "Список пассажиров PanAm" . ProjectTenerife.com . Проверено 10 февраля, 2016 .
  70. ^ "Сан-Хосе внутри - голландский Хаманн - Часть 2" . Sanjoseinside.com. 23 января 2006 . Проверено 5 мая 2012 года .
  71. ^ "Специальный отчет о расследовании 71-1" (PDF) . Отдел по расследованию авиационной безопасности. Август 1971 . Проверено 30 октября, 2016 .
  72. ^ Hradecký, Саймон (11 октября 2016). «Инцидент: самолет A333 China Eastern в Шанхае, 11 октября 2016 г., несанкционированный выезд на взлетно-посадочную полосу вынудил вылететь раньше, чтобы развернуться и подняться над A333» . Авиационный вестник . Проверено 30 октября, 2016 .

«Столкновение на Тенерифе: как и почему произошло крупнейшее авиационное бедствие в мире», Джон Зиомек (Post Hill Press, 2018).

Внешние ссылки [ править ]

  • Официальные отчеты об авариях в Испании и Нидерландах
    • " A-102/1977 и A-103/1977 Accidente Ocurrido el 27 de marzo de 1977 a las Aeronaves Boeing 747, Matrícula PH-BUF de KLM и Aeronave Boeing 747, матрица N736PA de PANAM en el Aeropuerto de los Rodeos, Тенерифе ( Islas Canarias) ". - Организовано Комиссией по расследованию авиационных происшествий и инцидентов (на испанском языке)
  • Отчет о человеческом факторе аварии на Тенерифе - Ассоциация пилотов авиалиний США ( архив )
  • Project Tenerife  - сайт о катастрофе на Тенерифе
  • Смотрите " Дни ярости" в Интернет-архиве