Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Токсический эпидермальный некролиз
Другие именаСиндром Лайелла, синдром Лайелла [1]
Токсический-эпидермальный-некролиз.jpg
Характерное поражение кожи вследствие токсического эпидермального некролиза
СпециальностьДерматология
СимптомыЛихорадка, волдыри, шелушение кожи, болезненная кожа, красные глаза [2]
ОсложненияОбезвоживание , сепсис , пневмония , полиорганная недостаточность . [2]
Обычное началоВозраст> 40 [3]
Факторы рискаВИЧ / СПИД , системная красная волчанка , генетика [2]
Диагностический метод> 30% пораженной кожи, биопсия кожи [3]
Дифференциальная диагностикаВетряная оспа , стафилококковый эпидермолиз , стафилококковый синдром ошпаренной кожи , аутоиммунная буллезная болезнь [3]
УходГоспитализация, устранение причины, обезболивающие [3]
ПрогнозСмертность 20–50% [2] [3]
Частота1–2 на миллион в год (вместе с SJS) [2]

Токсический эпидермальный некролиз ( ТЭН ) - это тяжелая кожная реакция . [2] Вместе с синдромом Стивенса-Джонсона (SJS) он формирует спектр заболеваний, причем TEN является более тяжелым. [2] Ранние симптомы включают жар и симптомы гриппа . [2] Через несколько дней на коже появляются волдыри и шелушение с образованием болезненных участков. [2] Также обычно поражаются слизистые оболочки , такие как ротовая полость. [2] Осложнения включают обезвоживание , сепсис , пневмонию и полиорганную недостаточность . [2]

Наиболее частой причиной являются некоторые лекарства, такие как ламотриджин , карбамазепин , аллопуринол , сульфонамидные антибиотики и невирапин . [2] Другие причины могут включать инфекции, такие как Mycoplasma pneumoniae и цитомегаловирус, или причина может оставаться неизвестной. [3] [4] К факторам риска относятся ВИЧ / СПИД и системная красная волчанка . [2] Диагноз основывается на биопсии кожи и поражении более 30% кожи. [3] TEN - это типтяжелые кожные побочные реакции (SCAR), вместе с SJS, SJS / TEN и лекарственной реакцией с эозинофилией и системными симптомами . [5] Это называется ССД, когда поражено менее 10% кожи, и промежуточная форма с поражением от 10 до 30%. [3] Многоформная эритема (МЭ) обычно считается отдельным заболеванием. [6]

Лечение обычно проходит в больнице, например, в ожоговом отделении или отделении интенсивной терапии . [3] [7] Усилия включают устранение причины, обезболивающие и антигистаминные препараты . [3] [4] Также могут использоваться антибиотики , внутривенные иммуноглобулины и кортикостероиды . [3] [4] Лечение обычно не меняет течение основного заболевания. [3] Вместе с SJS он затрагивает от 1 до 2 человек на миллион в год. [2] Это чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [3]Типичное начало болезни - в возрасте старше 40 лет. [3] Кожа обычно отрастает в течение двух-трех недель; однако выздоровление может занять месяцы, и у большинства остаются хронические проблемы. [3] [4]

Признаки и симптомы [ править ]

Продром [ править ]

TEN в конечном итоге приводит к обширному поражению кожи с покраснением , некрозом и отслоением верхнего (эпидермального) слоя кожи и слизистой оболочки. Прежде чем появятся эти серьезные симптомы, у людей часто бывает гриппоподобный продромальный период с кашлем, насморком, лихорадкой, снижением аппетита и недомоганием . История воздействия наркотиков существует в среднем за 14 дней (от 1 до 4 недель) до появления симптомов, но может произойти уже через 48 часов, если это повторное воздействие. [8]

Находки на коже [ править ]

Первоначальные признаки на коже включают красно-пурпурные, тусклые, плоские пятна, известные как пятна, которые начинаются на туловище и распространяются оттуда. Эти поражения кожи затем превращаются в большие пузыри . Пораженная кожа может некротизироваться или провисать на теле и отслаиваться большими слоями. [7]

  • Токсический эпидермальный некролиз на ногах

  • Появляющиеся волдыри на 4-й день после ТЭНов.

  • Спина пациента TENs на 10-й день, на пике состояния

Находки на слизистой [ править ]

Почти у всех людей с TEN есть поражение ротовой полости, глаз и гениталий. Болезненные корочки и эрозии могут образовываться на любой поверхности слизистой оболочки . [9] Во рту появляются волдыри и эрозия, что затрудняет прием пищи и иногда требует кормления через назогастральный зонд через нос или желудочный зонд непосредственно в желудок. Глаза могут опухать, покрываться коркой и изъязвляться, что приводит к потенциальной слепоте. Самая частая проблема с глазами - тяжелый конъюнктивит . [10]

Осложнения [ править ]

Те, кто выживает в острой фазе TEN, часто страдают от длительных осложнений, затрагивающих кожу и глаза. Кожные проявления могут включать рубцевание, меланоцитарные высыпания невусов , вульвовагинальный стеноз и диспареунию . Эпителий трахеи, бронхов или желудочно-кишечного тракта может быть вовлечен в SJS и TEN. [11]  Глазные симптомы являются наиболее частым осложнением TEN, с которым сталкиваются 20–79% людей с TEN, даже у тех, кто не испытывает немедленных глазных проявлений. Они могут включать сухость глаз , светобоязнь , симблефарон , рубцевание или ксероз роговицы , субконъюнктивальный фиброз, трихиаз., снижение остроты зрения и слепота. [12]

Причина [ править ]

Сообщалось, что реакции на лекарства являются причиной 80–95% случаев TEN. [6]

К лекарствам, наиболее часто связанным с TEN, относятся:

  • антибиотики
    • сульфаниламиды ( сульфаметоксазол , сульфадиазин , сульфапиридин )
    • бета-лактамы ( цефалоспорины , пенициллины , карбапенемы )
  • нестероидные противовоспалительные препараты
  • аллопуринол
  • антиметаболиты ( метотрексат )
  • антиретровирусные препараты (невирапин)
  • кортикостероиды
  • анксиолитики ( хлормезанон )
  • противосудорожные средства ( фенобарбитал , фенитоин , карбамазепин , ламотриджин и вальпроевая кислота ). [13] [11]

Сообщалось также, что TEN возникает в результате заражения Mycoplasma pneumoniae или вирусом денге . Контрастные вещества , используемые в визуализации исследований, а также трансплантацию из костного мозга или органов, также были связаны с развитием TEN. [13] [6]

ВИЧ [ править ]

У ВИЧ-положительных людей риск развития SJS / TEN в 1000 раз выше, чем у населения в целом. Причина повышенного риска не ясна. [7]

Генетика [ править ]

Определенные генетические факторы связаны с повышенным риском TEN. Например, некоторые типы HLA, такие как HLA-B * 1502, [14] HLA-A * 3101, [15] HLA-B * 5801, [16] и HLA-B * 57: 01 [17] , были видно, что это связано с развитием TEN при воздействии определенных препаратов.

Патогенез [ править ]

Роль иммунной системы в точном патогенезе TEN остается неясной. Похоже, что определенный тип иммунных клеток ( цитотоксические CD8 + Т-клетки ) в первую очередь ответственен за гибель кератиноцитов и последующее отслоение кожи. Кератиноциты - это клетки, находящиеся ниже в эпидермисе и специализирующиеся на удержании вместе окружающих клеток кожи. Предполагается, что иммунные клетки CD8 + становятся сверхактивными при стимуляции лекарствами или их метаболитами. CD8 + Т-клетки затем опосредуют гибель клеток кератиноцитов путем высвобождения ряда молекул, включая перфорин, гранзим B и гранулизин. Другие агенты, включая фактор некроза опухоли альфа и лиганд fas, также, по-видимому, участвуют в патогенезе TEN. [6]

Диагноз [ править ]

Диагноз TEN основывается как на клинических, так и на гистологических данных. Ранний TEN может напоминать неспецифические реакции на лекарства, поэтому клиницисты должны поддерживать высокий индекс подозрения на TEN. Наличие орального, глазного и / или генитального мукозита полезно с диагностической точки зрения, поскольку эти данные присутствуют почти у всех пациентов с ТЭН. Знак Никольского (разделение папиллярной дермы от слоя базального при осторожном боковом давлении) и знак Asboe-Хансен (боковое расширение волдыри с давлением), также полезными диагностические признаки обнаружено у пациентов с TEN. [7]

Учитывая значительную заболеваемость и смертность от TEN, а также улучшение результатов от своевременного лечения, существует значительный интерес к открытию сывороточных биомаркеров для ранней диагностики TEN. Сывороточный гранулизин и сывороточный белок группы B1 с высокой подвижностью (HMGB1) являются одними из немногих исследуемых маркеров, которые показали многообещающие результаты в ранних исследованиях. [7]

Гистология [ править ]

Окончательный диагноз TEN часто требует подтверждения биопсии. Гистологически ранний TEN показывает разбросанные некротические кератиноциты. При более продвинутой TEN визуализируется эпидермальный некроз на всю толщину с субэпидермальным расщеплением и скудным воспалительным инфильтратом в сосочковом слое дермы . Эпидермальный некроз, обнаруженный при гистологическом исследовании, является чувствительной, но неспецифической находкой для TEN. [7]

  • Сливающийся эпидермальный некроз, низкая магн.

  • Сливающийся эпидермальный некроз, высокая величина

Дифференциальный диагноз [ править ]

  • Стафилококковый синдром ошпаренной кожи
  • Лекарственный дерматоз линейного иммуноглобулина А
  • Острая реакция трансплантат против хозяина
  • Острый генерализованный экзантематозный пустулез
  • Эритродермия
  • Лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами, также известными как ПЛАТЬЕ
  • Генерализованная морбиллиформная сыпь [18]

Лечение [ править ]

Первичное лечение TEN - это отмена причинного фактора (ов), обычно вызывающего нарушение, раннее направление и лечение в ожоговых отделениях или отделениях интенсивной терапии , поддерживающее лечение и нутритивная поддержка. [7]

В современной литературе нет убедительной поддержки использования какой-либо адъювантной системной терапии. Первоначальный интерес к внутривенному иммуноглобулину (ВВИГ) возник в результате исследований, показывающих, что ВВИГ может ингибировать опосредованный Fas-FasL апоптоз кератиноцитов in vitro. [19] К сожалению, исследования показывают противоречивую поддержку использования ВВИГ для лечения ТЭН. [20] Возможность сделать более обобщенные выводы из исследований на сегодняшний день ограничена отсутствием контролируемых испытаний и несогласованностью в дизайне исследований с точки зрения тяжести заболевания, дозы ВВИГ и времени введения ВВИГ. [7] Для оценки фактического преимущества ВВИГ в TEN необходимы более масштабные исследования высокого качества.

Многочисленные другие адъювантные методы лечения были опробованы при TEN, включая кортикостероиды , циклоспорин , циклофосфамид , плазмаферез , пентоксифиллин , ацетилцистеин , улинастатин , инфликсимаб и гранулоцитарные колониестимулирующие факторы (если существует лейкопения, связанная с TEN ). Существуют смешанные доказательства использования кортикостероидов и скудные данные о других методах лечения. [7] В метаанализе 2002 года сделан вывод об отсутствии надежных доказательств лечения TEN. [21] Талидомидне продемонстрировал каких-либо преимуществ и был связан с повышенной смертностью по сравнению с плацебо. [21]

Прогноз [ править ]

Смертность от токсического эпидермального некролиза составляет 25–30%. [7] У людей с ССД или ТЭН, вызванными приемом лекарств, прогноз тем лучше, чем раньше будет отменено лекарство, вызывающее причину. [11]  Потеря кожи делает пациентов уязвимыми для инфекций, вызываемых грибками и бактериями , и может привести к сепсису , ведущей причине смерти от этого заболевания. [13] Смерть наступает в результате инфекции или респираторного дистресс- синдрома, вызванного пневмонией.или повреждение подкладки дыхательных путей. Микроскопический анализ ткани (особенно степень кожного мононуклеарного воспаления и степень воспаления в целом) может сыграть роль в определении прогноза в отдельных случаях. [22]

Оценка серьезности [ править ]

«Оценка степени тяжести токсического эпидермального некролиза» (SCORTEN) - это система оценок, разработанная для оценки тяжести TEN и прогнозирования смертности у пациентов с острым TEN. [23]

По одному баллу дается за каждый из следующих факторов: [12]

  • возраст> 40
  • частота пульса> 120 ударов в минуту
  • диагноз рака
  • отделение эпидермиса на более чем десяти процентах площади поверхности тела (ППТ) в первый день.
  • Азот мочевины крови> 28 мг / дл
  • Глюкоза> 252 мг / дл (14 ммоль / л)
  • Бикарбонат <20 мг-экв / л

Оценка [ править ]

  • 0–1: 3,2% смертность
  • 2: 12,2% смертность
  • 3: 35,3% смертность
  • 4: смертность 58,3%
  • ≥5: 90% смертность

Следует отметить, что эта система оценки наиболее ценна при использовании в первый и третий день госпитализации и может недооценивать смертность пациентов с респираторными симптомами. [12]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Рапини, Рональд П .; Болонья, Жан Л .; Йориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: 2-томный набор . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1.
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n "Синдром Стивенса-Джонсона / токсический эпидермальный некролиз" . Домашний справочник по генетике . Июль 2015. Архивировано 27 апреля 2017 года . Проверено 26 апреля 2017 года .
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o «Орфанет: токсический эпидермальный некролиз» . Сиротка . Ноябрь 2008. Архивировано 27 апреля 2017 года . Проверено 26 апреля 2017 года .
  4. ^ a b c d "Синдром Стивенса-Джонсона" . ГАРД . Архивировано 28 августа 2016 года . Проверено 26 августа +2016 .
  5. ^ Адлер Н.Р., Аунг А.К., Эрген EN, Трубиано Дж., Го М.С., Филлипс Э.Д. (2017). «Последние достижения в понимании серьезных кожных побочных реакций» . Британский журнал дерматологии . 177 (5): 1234–1247. DOI : 10.1111 / bjd.15423 . PMC 5582023 . PMID 28256714 .  
  6. ^ a b c d Шварц, РА; McDonough, PH; Ли, Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть I. Введение, история, классификация, клинические особенности, системные проявления, этиология и иммунопатогенез». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 173.e1–13, викторина 185–6. DOI : 10.1016 / j.jaad.2013.05.003 . PMID 23866878 . 
  7. ^ a b c d e f g h i j Schwartz, RA; McDonough, PH; Ли, Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, викторина 203–4. DOI : 10.1016 / j.jaad.2013.05.002 . PMID 23866879 . 
  8. ^ Иордания, MH; Льюис, MS; Jeng, JG; Рис, JM (1991). «Лечение токсического эпидермального некролиза ожоговыми установками: другой рынок или другая угроза?». Журнал ожоговой терапии и реабилитации . 12 (6): 579–81. DOI : 10.1097 / 00004630-199111000-00015 . PMID 1779014 . 
  9. ^ Ружо, JC; Стерн, Р.С. (10 ноября 1994 г.). «Тяжелые кожные побочные реакции на лекарства». Медицинский журнал Новой Англии . 331 (19): 1272–85. DOI : 10.1056 / nejm199411103311906 . PMID 7794310 . 
  10. ^ Моралес, Мэн; Purdue, GF; Верити, С.М. Арнольдо, Б.Д .; Бломквист, PH (октябрь 2010 г.). «Офтальмологические проявления синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза и связь с SCORTEN». Американский журнал офтальмологии . 150 (4): 505–510.e1. DOI : 10.1016 / j.ajo.2010.04.026 . PMID 20619392 . 
  11. ^ a b c Маверакис, Emanual; Ван, Элизабет А .; Шинкай, Канаде; Махасиримонгкол, Суракамет; Марголис, Дэвид Дж .; Авиган, Марк; Чунг, Вен-Хунг; Гольдман, Дженнифер; Граната, Лоис Ла (2017-06-01). «Стандартные отчеты и рекомендации по оценке синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза: результаты рабочей группы национальных институтов здравоохранения» (PDF) . JAMA Dermatology . 153 (6): 587–592. DOI : 10,1001 / jamadermatol.2017.0160 . ISSN 2168-6068 . PMID 28296986 . S2CID 205110875 .    
  12. ^ а б в ДеМерс, G; Meurer, WJ; Ши, Р; Розенбаум, S; Вилке, GM (декабрь 2012 г.). «Тканевый активатор плазминогена и инсульт: обзор литературы для клинициста». Журнал неотложной медицины . 43 (6): 1149–54. DOI : 10.1016 / j.jemermed.2012.05.005 . PMID 22818644 . 
  13. ^ a b c Гарра, GP (2007). « Токсический эпидермальный некролиз, архивированный 27 декабря 2007 г. на Wayback Machine ». Emedicine.com. Проверено 13 декабря, 2007.
  14. ^ Хунг, SI; Чанг, WH; Jee, SH; Чен, WC; Чанг, Ю.Т .; Ли, WR; Ху, SL; Wu, MT; Чен, GS; Вонг, TW; Сяо, П.Ф .; Чен, WH; Ши, HY; Фанг, WH; Wei, CY; Лу, YH; Хуанг, Ю.Л .; Lin, JJ; Чен, Ю.Т. (апрель 2006 г.). «Генетическая предрасположенность к кожным побочным реакциям, вызванным карбамазепином». Фармакогенетика и геномика . 16 (4): 297–306. DOI : 10,1097 / 01.fpc.0000199500.46842.4a . PMID 16538176 . S2CID 45667604 .  
  15. ^ Маккормак, М; Альфиревич, А; Буржуазный, S; Фаррелл, JJ; Касперавичюте, Д; Кэррингтон, М; Пороги, ГДж; Марсон, Т; Цзя, X; де Баккер, ИП; Chinthapalli, K; Молохия, М; Джонсон, MR; О'Коннор, Дж. Д. Chaila, E; Альхусайни, S; Шианна, К.В. Радтке, РА; Heinzen, EL; Уолли, N; Пандольфо, М; Пихлер, Вт; Парк, БК; Депонд, С; Сисодия, С.М. Гольдштейн, ДБ; Deloukas, P; Деланты, N; Cavalleri, GL; Пирмохамед, М. (24 марта 2011 г.). «Реакции гиперчувствительности, вызванные HLA-A * 3101 и карбамазепином, у европейцев» . Медицинский журнал Новой Англии . 364 (12): 1134–43. DOI : 10.1056 / nejmoa1013297 . PMC 3113609 . PMID 21428769 .  
  16. ^ Тохкин, М; Kaniwa, N; Сайто, Y; Сугияма, Э; Куросе, К; Nishikawa, J; Hasegawa, R; Айхара, М; Мацунага, К; Абэ, М; Фуруя, H; Такахаши, Й; Икеда, H; Мурамацу, М. Уэта, М; Сотозоно, С; Киношита, S; Ikezawa, Z; Japan Pharmacogenomics Data Science, Consortium (февраль 2013 г.). «Полногеномное ассоциативное исследование основных детерминант синдрома Стивенса-Джонсона, связанного с аллопуринолом, и токсического эпидермального некролиза у японских пациентов» . Журнал фармакогеномики . 13 (1): 60–9. DOI : 10.1038 / tpj.2011.41 . PMID 21912425 . 
  17. ^ Alfirevic, Ана; Пирмохамед, Мунир; Маринович, Бранка; Харкорт-Смит, Линда; Йоргенсен, Андреа Л; Купер, Тесс Э (17 июля 2019 г.). «Генетическое тестирование для предотвращения тяжелой кожной сыпи, вызванной лекарствами» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 7 : CD010891. DOI : 10.1002 / 14651858.CD010891.pub2 . PMC 6636675 . PMID 31314143 .  
  18. ^ Шварц, РА; McDonough, PH; Ли, Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, викторина 203–4. DOI : 10.1016 / j.jaad.2013.05.002 . PMID 23866879 . 
  19. ^ Zajicek, R; Пинтар, Д; Броз, Л; Suca, H; Кёнигова, Р. (май 2012 г.). «Токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона в Пражском ожоговом центре 1998-2008». Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии: JEADV . 26 (5): 639–43. DOI : 10.1111 / j.1468-3083.2011.04143.x . PMID 21668825 . S2CID 25253929 .  
  20. ^ Раджаратнам Р., Манн С., Баласубраманиам П. и др. (Декабрь 2010 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: ретроспективный анализ 21 последовательного случая, проведенного в специализированном центре». Clin. Exp. Дерматол . 35 (8): 853–62. DOI : 10.1111 / j.1365-2230.2010.03826.x . PMID 20456393 . S2CID 1477097 .  
  21. ^ a b Маджумдар, Самит; Mockenhaupt, Maja; Ружо, Жан-Клод; Тауншенд, Аскари П. (21.10.2002). «Вмешательства при токсическом эпидермальном некролизе» . Кокрановская база данных систематических обзоров (4): CD001435. DOI : 10.1002 / 14651858.CD001435 . ISSN 1465-1858 . PMID 12519556 .  
  22. ^ Куинн AM; Браун, К; Бониш, Б.К .; Карри, Дж; Гордон, КБ; Sinacore, J; Гамелли, Р. Николофф, Би Джей; и другие. (2005). «Выявление гистологических критериев с прогностическим значением при токсическом эпидермальном некролизе» . Arch Dermatol . 141 (6): 683–7. DOI : 10.1001 / archderm.141.6.683 . PMID 15967913 . 
  23. ^ Шварц, РА; McDonough, PH; Ли, Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, викторина 203–4. DOI : 10.1016 / j.jaad.2013.05.002 . PMID 23866879 . 

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : L51.2
  • МКБ - 9-CM : 695,15
  • OMIM : 608579
  • MeSH : D004816
  • ЗаболеванияDB : 4450
Внешние ресурсы
  • eMedicine : Emerg / 599 med / 2291 derm / 405
  • Пациент из Великобритании : токсический эпидермальный некролиз.
  • 18-203e. в Merck Manual of Diagnosis and Therapy Home Edition
  • DermNetNZ