Уретропластика - это восстановление травмы или дефекта в стенках уретры . Травмы, ятрогенные повреждения и инфекции являются наиболее частыми причинами повреждений / дефектов уретры, требующих ремонта. Уретропластика считается золотым стандартом лечения стриктур уретры и предлагает лучшие результаты с точки зрения частоты рецидивов, чем дилатация и уретротомия. Вероятно, это единственный полезный метод лечения длительных и сложных стриктур, хотя частота рецидивов выше в этой сложной группе лечения. [1]
Уретропластика | |
---|---|
Специальность | урология |
Существует четыре наиболее часто используемых типа уретропластики; анастомоз, накладной трансплантат слизистой оболочки щеки, лоскут (трансплантат) мошонки или островка полового члена и уретропластика Йохансена. [2]
При средней продолжительности пребывания в операционной от трех до восьми часов уретропластика не считается второстепенной операцией. Пациенты, перенесшие более короткую процедуру, могут вернуться домой в тот же день (от 20% до 30% от общего числа пациентов, перенесших уретропластику). В среднем госпитализация составляет два или три дня. Более сложные процедуры могут потребовать госпитализации от семи до десяти дней. [3]
Фазы операции
Эти части операции являются общими для всех конкретных операций.
Предоперационный
В идеале пациенту следует пройти уретрографию, чтобы визуализировать положение и длину дефекта. Будет выполнено обычное предоперационное обследование / скрининг (согласно правилам госпиталя, анестезиолога и урологического хирурга), и пациенту будет рекомендовано ничего не принимать внутрь, « NPO », в течение заранее определенного периода времени ( обычно за 8-12 часов) до назначенного времени.
По прибытии в зону предоперационного приема пациента проинструктируют надеть хирургический халат и поместить на приемную койку, где будут проводиться мониторинг жизненно важных функций, введение физиологического раствора внутривенно и предоперационное лечение, включая внутривенное введение антибиотиков , и бензодиазепина класса седативное, как правило , диазепам или мидазолам будет запущен / вводить. [4]
Оперативный
Пациента доставят в операционную, и начнутся процедуры индукции анестезии того типа, который выбран пациентом и медицинским персоналом. Обрабатываемая область будет подготовлена путем бритья, нанесения антисептического раствора (обычно повидон-йод или хлоргексидина глюконат - если он чувствителен или аллергия на первый), хирургически задрапирован и помещен в положение Ллойда-Дэвиса . Примечание: на протяжении всей процедуры ноги пациента будут массироваться и манипулировать ими через заранее определенные промежутки времени, чтобы попытаться предотвратить компартмент-синдром , осложнение из-за сдавления кровообращения и нервов в результате литотомического позиционирования. В некоторых больницах используется медицинская стремена Allen, которая автоматически надувает компрессионную втулку, прикладываемую к бедренной части стремена, через заданные промежутки времени. Эта система предназначена для предотвращения компартмент-синдрома при операциях продолжительностью более шести часов. [3]
В это время хирургическая бригада проведет тестирование, чтобы определить, подействовала ли анестезия. При удовлетворительном обнаружении (-ях) в мочевой пузырь вводится надлобковый катетер (с дренажной системой) (для отведения мочи во время процедуры), после чего начинается выбранная процедура. [3]
Примечание: хирургические процедуры, перечисленные ниже, могут иметь небольшие различия в методологии, используемой от хирурга к хирургу. Рассматривайте нижеследующее как обобщенное описание каждой отдельной процедуры, хотя были приняты все меры предосторожности для обеспечения точности информации.
Виды операций
Выбор процедуры зависит от факторов, включая: [2]
- физическое состояние пациента
- общее состояние остальной части уретры (не затронутой стриктурой)
- длина дефекта (лучше всего определяется при уретрографии )
- множественные или смещенные стриктуры
- анатомическое расположение дефекта относительно предстательной железы , мочевого сфинктера и семявыбрасывающего протока
- положение наиболее открытой области стенки уретры (необходимо для определения расположения накладки / участка трансплантата, чаще всего дорсально или вентрально)
- осложнения и рубцы от предыдущих операций, эксплантации стента (если применимо) и состояние стенки уретры
- наличие ткани аутотрансплантата из ротовой полости (слизистой оболочки щеки) (первичный отбор)
- наличие аутотрансплантата из полового члена и мошонки (вторичный отбор)
- уровень квалификации и подготовка хирурга, выполняющего процедуру
Примечание: в более сложных случаях может быть выполнено более одного типа процедур, особенно если существуют более длинные стриктуры.
Анастомотическая уретропластика
В этой одноэтапной процедуре уретра будет визуализирована (в области дефекта), и разрез будет начат по ее средней линии (обычно) с помощью большого ножа для рассечения дермального и субдермального слоев до тех пор, пока не появится соответствующий разрез. мускулатура, пещеристая , губчатые и брюшные уретральные аспекты подвергаются. Во время рассечения необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы предотвратить повреждение нервов и кровеносных сосудов (что может привести к эректильной дисфункции или потере тактильной чувствительности полового члена). Область дефекта оценивается и маркируется как по средней линии (латерально), так и на дистальной и проксимальной границах (поперечно). Помеченные / маркированные позиционные швы закрепляют (по одному на каждый) на проксимальном и дистальном концах средней линии области уретры, ближайшей к точкам рассечения пополам . Указательным пальцем уретру осторожно отделяют от кавернозной полости, а затем за уретрой помещают специально разработанный ретрактор (для защиты уязвимых участков от повреждений во время рассечения и удаления дефекта уретры. Теперь запатентованные концы уретры являются подготовлен с использованием техники, называемой «спатуляция», которая (по сути) позволяет приспосабливать анастомоз конец в конец к разным диаметрам уретры. Силиконовый катетер вводится через половой член и (временный) дистально-уретральный конец, и продевается во (временный) проксимально-уретральный конец, оставляя широкую петлю для доступа хирурга к дорсальной части уретры для наложения микро-швов и начала анастомоза.Дорсальная треть уретрального анастомоза начата, завершена , и катетер немного втягивается, чтобы обеспечить его положение в предварительно анастомозированной уретре. На этом этапе с помощью микрохирургической техники наложение анастомоза завершено, и на него наносится фибриновый клей. Линия анастомотического шва для предотвращения утечки и образования свищей . Затем силиконовый направляющий катетер будет извлечен из полового члена и (а) заменен катетером Фолея подходящего размера (и системой отвода мочевыводящих путей), а разрез закрыт (слой за слоем). Некоторые хирурги вводят местный анестетик, такой как 2% простой лидокаин или 0,5% бупивикаин, в эти области, чтобы дать пациенту дополнительный период облегчения дискомфорта. [5]
Измерение кровообращения сосудистой сети полового члена с помощью микродопплера выполняется в точках пути на протяжении всей процедуры, после чего проводится и записывается окончательная оценка. Разрез осматривают и обрабатывают, и пациента выписывают для выздоровления.
(а) некоторые хирурги предпочитают использование надлобкового катетера , поскольку они считают, что введение внутреннего уретрального катетера может повредить анастомозируемую область
Ожидаемый средний показатель успеха: показатель успеха для этой процедуры составляет более 95%, анастомотическая уретропластика считается «золотым стандартом» хирургического вмешательства. Обычно он используется при длине стриктуры менее 2 см, однако некоторые хирурги добились успеха с дефектами, достигающими 3 см в длину. [6] [7] [8]
Накладочный трансплантат слизистой оболочки брюшной полости уретры
В этой одноэтапной процедуре уретра будет визуализирована (в области дефекта), и разрез будет начат по ее средней линии (обычно) с использованием большого ножа для рассечения дермального и подкожного слоев до тех пор, пока мускулатура, пещеристая , губчатые и брюшные уретральные аспекты подвергаются. (а) Во время рассечения необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы предотвратить повреждение нервов и кровеносных сосудов (что может привести к эректильной дисфункции или потере тактильной чувствительности полового члена). Область дефекта оценивается и маркируется латерально по средней линии, и (отмеченные) позиционные швы накладываются (по одному на каждый) на проксимальном и дистальном концах области уретры, ближайшей к границе дефектной области. Одновременно хирург-уролог, специально обученный методам сбора слизистой оболочки рта, приступит к забору и восстановлению участка внутренней щеки пациента, соответствующего размеру / форме, рассчитанному и запрошенному хирургом, выполняющим уретральный аспект процедуры. Если возможно, челюстно-лицевой хирург или ЛОР-специалист произведет забор слизистой оболочки щеки в соответствии с запрошенными спецификациями. После извлечения буккальный трансплантат представляется уретральному хирургу, который затем подготовит трансплантат путем обрезки и удаления посторонних тканей.
Хирург создаст надрезанное отверстие сбоку между известными внешними границами дефекта, втянет надрезанное отверстие до желаемого диаметра и поместит трансплантат так, чтобы он закрыл надрез. Это образует туннель или отвод через стриктуру, имеющий расчетный диаметр 10 мм (оптимально), чтобы обеспечить отток мочи. Используя микрохирургические методы, буккальный трансплантат будет пришит на место, а фибриновый клей будет нанесен на линию шва, чтобы предотвратить утечку и образование свища . В это время катетер Фолея подходящего размера (а) вводится через ремонт и в мочевой пузырь (и подсоединяется к системе дренажа мочевыводящих путей), а разрез закрывается (слой за слоем). Некоторые хирурги вводят местный анестетик, такой как 2% простой лидокаин или 0,5% бупивикаин, в эти области, чтобы дать пациенту дополнительный период облегчения дискомфорта. [9]
Измерение кровообращения сосудистой сети полового члена с помощью микродопплера выполняется в точках пути на протяжении всей процедуры, после чего проводится и записывается окончательная оценка. Разрез осматривают и обрабатывают, и пациента выписывают для выздоровления.
(a) В настоящее время некоторые хирурги предпочитают вводить направляющую безопасности (используемую при уретротомии) из мочевого прохода через стриктуру в мочевой пузырь с целью сохранения положения.
(б) некоторые хирурги предпочитают использование надлобкового катетера , поскольку они считают, что введение внутреннего уретрального катетера может повредить хирургически восстановленную область.
Канзасский университет, отделение урологии, видео процедуры
Ожидаемый средний показатель успеха: показатель успеха для этой процедуры составляет от 87 до 98%, пластика уретропластики на слизистой оболочке щеки считается лучшим вариантом восстановления стриктур длиной более 2 см. В последние годы хирурги с большим успехом накладывают накладки на дорсальную часть уретры. Слизистая оболочка щек лучше всего приближается к ткани, из которой состоит уретра. [6]
Островной лоскут (трансплантат) мошонки или полового члена брюшной уретры
В этой одноэтапной процедуре уретра будет визуализирована (в области дефекта), и разрез будет начат по ее средней линии (обычно) с помощью большого ножа для рассечения дермального и субдермального слоев до тех пор, пока не появится соответствующий разрез. мускулатура, пещеристая , губчатые и брюшные уретральные аспекты подвергаются. (а) Во время рассечения необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы предотвратить повреждение нервов и кровеносных сосудов (что может привести к эректильной дисфункции или потере тактильной чувствительности полового члена). Область дефекта оценивается и маркируется латерально по средней линии, и (отмеченные) позиционные швы накладываются (по одному на каждый) на проксимальном и дистальном концах области уретры, ближайшей к границе дефектной области. Затем хирург извлекает срез ткани из мошонки или крайней плоти полового члена (или того, что остается у обрезанных мужчин) в соответствии с ранее определенным размером / формой. После извлечения трансплантат подготавливают к прикреплению путем обрезки и удаления посторонних тканей.
Хирург создаст надрезанное отверстие сбоку между известными внешними границами дефекта, втянет надрезанное отверстие до желаемого диаметра и поместит трансплантат так, чтобы он закрыл надрез. Это образует туннель или отвод через стриктуру, имеющий расчетный диаметр 10 мм (оптимально), чтобы обеспечить отток мочи. Используя микрохирургические методы, трансплантат мошонки или островной лоскут полового члена будут пришиты на место, а фибриновый клей будет нанесен на линию шва, чтобы предотвратить утечку и образование свища . В это время катетер Фолея подходящего размера (b) будет вставлен через ремонт и в мочевой пузырь (и подключен к мочевой дренажной системе), а разрез закрыт (слой за слоем). Некоторые хирурги вводят местный анестетик, такой как 2% простой лидокаин или 0,5% бупивикаин, в эти области, чтобы дать пациенту дополнительный период облегчения дискомфорта. [10]
Измерение кровообращения сосудистой сети полового члена с помощью микродопплера выполняется в точках пути на протяжении всей процедуры, после чего проводится и записывается окончательная оценка. Разрез осматривают и обрабатывают, и пациента выписывают для выздоровления.
(a) В настоящее время некоторые хирурги предпочитают вводить направляющую безопасности (используемую при уретротомии) из мочевого прохода через стриктуру в мочевой пузырь с целью сохранения положения.
(б) некоторые хирурги предпочитают использование надлобкового катетера , поскольку они считают, что введение внутреннего уретрального катетера может повредить хирургически восстановленную область.
Ожидаемый средний уровень успеха: вероятность успеха для этой процедуры составляет от 70% до 85%, уретропластика лоскутом мошонки или островка полового члена считается наименее привлекательным из вариантов восстановления дефектов уретры, однако это стандартная процедура, используемая при лечении дефектов уретры. стриктуры более 4 см в длину. Как и в случае накладки на слизистой оболочке рта, хирурги проводят операцию на дорсальной стороне с конца 1990-х годов, и, по оценкам, вероятность успеха приближается к 90%. [6]
Уретропластика Йохансена
Процедура Йохансена, которую иногда называют «уретропластикой Йохансона», представляет собой двухэтапную процедуру, которая была разработана в 1950-х и 1960-х годах шведским хирургом доктором Бенгтом Йохансеном и первоначально была разработана как хирургическое лечение гипоспадии . С годами операция превратилась в довольно сложную операцию, при которой поврежденная область уретры открывается вентрально и остается открытой в виде скрытой полоски кожи с глубоким отводом, созданным из кожи мошонки или полового члена, покрывающей область восстановления. Вставляется домашний катетер подходящего размера, и восстановленная область временно закрывается (зашивается в некоторых местах, с тампонами и повязками в других) до тех пор, пока вновь созданный отводной канал не сформируется полностью, обычно в течение шести месяцев. После подтверждения полного заживления катетер извлекается, а место операции закрывается навсегда. Существует множество методов, связанных с названием «Йохансен». Наиболее тяжелая травма уретры реконструируется с помощью уретропластической процедуры Йохансена. Это также процедура, обычно используемая для восстановления повреждений, вызванных склеротическим балинитом , также называемым BXO . [11]
Процедура Йохансена используется в самых сложных случаях восстановления после травм. Из-за различий в практике в рамках этой процедуры оценка успешности недоступна.
Постпроцедурный уход
Практикующий анестезиолог проводит постоянный мониторинг основных показателей жизнедеятельности, включая пульсоксиметрию , кардиомониторинг ( ЭКГ ), температуру тела и артериальное давление , пока пациент не будет выписан после операции в отделение послеоперационной реабилитации. После достаточного пробуждения от анестезирующего агента и если пациент является кандидатом на выписку в тот же день, он (и лицо, ответственное за его транспортировку домой) будет проинструктирован об уходе и опорожнении катетера и его дренажной системы. очищение пораженных участков и методы / интервалы смены повязок, наблюдение за признаками инфекции и признаками закупорки катетера. Пациенту будут выписаны рецепты на антибиотик или противоинфекционное средство, мочевой спазмолитик и обезболивающее от слабого до умеренного (ожидается, что боль будет длиться не более нескольких дней). Пациент будет проинструктирован оптимизировать постельный режим в течение первых двух дней после операции, полностью отказаться от подъема тяжестей, а также соблюдать диету с высоким содержанием клетчатки и использовать смягчители стула, такие как полиэтиленгликоль, чтобы избежать напряжения во время опорожнения. После 1-го и 2-го дней пациента попросят разумно увеличить физическую активность и избегать малоподвижного образа жизни. Адекватная гидратация необходима во время фазы восстановления после процедуры. [3]
В соответствии с предпочтениями хирурга, ретроградная уретрограмма должна совпадать с предполагаемой датой удаления надлобкового катетера или катетера Фолея (обычно через 7-14 дней после процедуры, однако некоторые хирурги попытаются удалить через 3-5 дней) . [12] Через 10 дней после процедуры линия (и) шва будет оценена, и швы будут удалены, если применимо (во многих случаях хирург использует рассасывающиеся швы, которые не требуют удаления). [3]
Продолжительность госпитализации обычно определяется: [3]
- статус / состояние пациента, после выздоровления
- последствия анестезии / седации / спинальной анестезии, использованной во время процедуры
- ожидаемый послеоперационный уход в соответствии с планом ухода (смена повязок, смена упаковки и мониторинг (любых) хирургических дренажей - если они используются)
- мониторинг недавно установленной цизостомии уретры (уретропластика Йохансена), если применимо
- мониторинг надлобкового катетера или катетера Фолея на предмет признаков инфекции и надлежащего диуреза, если применимо
- титрование паллиативных и спазмолитических препаратов, если применимо
- послеоперационные осложнения, если таковые имеются
Возможные послеоперационные осложнения
Примечание. Уретропластика обычно хорошо переносится с высоким процентом успеха, серьезные осложнения возникают менее чем у десяти процентов пациентов, хотя осложнения, особенно рецидивы, чаще встречаются при длительных и сложных стриктурах. [1] [13] [8]
- повторение стриктуры
- инфекционное заболевание
- недержание мочи (симптомы недержания мочи часто улучшаются со временем с помощью укрепляющих упражнений)
- задержка мочи, требующая периодической катетеризации для полного опорожнения мочевого пузыря
- Эректильная дисфункция
- потеря чувствительности полового члена, снижение тактильной чувствительности стержня полового члена и короны
- ретроградная эякуляция , изменение эякуляции и снижение интенсивности оргазма
- переданная боль
- мочевой свищ
- срочное мочеиспускание
- распыление мочи
- гематома
- внешнее кровотечение (из линии (линий) шва)
- кровотечение из внутренних линий шва (проявляется как кровянистые выделения из уретры)
Рекомендации
- ^ а б Белло, Jibriloyekunle (2016). «Влияние предоперационных характеристик пациента на рецидив позы: значение длины стриктуры и предшествующего лечения» . Нигерийский журнал хирургии . 22 (2): 86–89. DOI : 10.4103 / 1117-6806.188979 . PMC 5013748 . PMID 27843271 .
- ^ а б «Стриктуры уретры и их хирургическое лечение» . Био-Инфобанк.
- ^ а б в г д е Gratia M. Nagle, RN, BSN, Джеймс Р. Боллинджер, MDFACS (1997). Хирургия мочеполовой системы . Мосби, 1997. ISBN. 9780815170297.CS1 maint: использует параметр авторов ( ссылка )
- ^ «Рекомендации и методические указания по предоперационной оценке» (PDF) . Медицинский центр Университета Небраски, Тинкер, Джон Х., доктор медицины
- ^ «Анастомотическая уретропластика, принципы и практика» (PDF) . Центр реконструктивной хирургии уретры.
- ^ а б в Eltahawy, Ehab A .; Вирасоро, Рамон; Schlossberg, Steven M .; McCammon, Kurt A .; Джордан, Джеральд Х. (2007). «Долгосрочное наблюдение за иссечением и первичным анастомозом при стриктурах передней уретры» (PDF) . Журнал урологии . 177 (5): 1803–1806. DOI : 10.1016 / j.juro.2007.01.033 . PMID 17437824 .
- ^ «Стриктура уретры - информация о лечении» . Центр реконструктивной урологии.
- ^ а б Сантуччи, Ричард А .; Марио, Лейла А .; Анинч, Джек В. М. c. (2002). «Анастомотическая пластика уретры при стриктуре бульбарного уретры: анализ 168 пациентов». Журнал урологии . 167 (4): 1715–1719. DOI : 10.1016 / S0022-5347 (05) 65184-1 .
- ^ «Трансплантат слизистой оболочки уретры, как это сделать» (PDF) . Центр реконструктивной хирургии уретры.
- ^ Эль-Касаби, Абдель Вахаб; Эль-Бейали, Хатем; Эль-Халаби, Рафик; Новье, Амр; Магед, Али (1986). «Уретропластика с использованием поперечного лоскута острова полового члена при гипоспадии». Журнал урологии . 136 (3): 643–644. DOI : 10.1016 / s0022-5347 (17) 45002-6 . PMID 3735540 .
- ^ Аль-Али, М .; Аль-Хаджадж, Р. (2001). «Этапная уретропластика Йохансона, пересмотренная в спасительном лечении 68 пациентов со сложными стриктурами уретры: презентация тотальной уретропластики». Европейская урология . 39 (3): 268–271. DOI : 10.1159 / 000052451 . PMID 11275717 .
- ^ Аль-Куда, HS; Кавальканти, АГ; Сантуччи, РА (2005). «Раннее удаление катетера после переднего анастомоза (3 дня) и вентральной наложения слизистой оболочки щеки (7 дней) уретропластики» (PDF) . Международный бразильский журнал урологии . 31 (5): 459-63, обсуждение 464. DOI : 10,1590 / s1677-55382005000500007 . PMID 16255792 .
- ^ Артур Д. Смит, Гопал Х. Бадлани, Деметир Х. Бэгли, Ральф В. Клейман, Стивен Г. Докимо. "Учебник Эндоурологии Смита" . PMPH - США.CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
Внешние ссылки
- Приемная больница Детройта, Центр урологической реконструкции ©
- Центр реконструктивной урологии при Калифорнийском университете в Ирвине
- Группа поддержки стриктуры уретры
- Youtube (tm) видео уретропастики на слизистой оболочке рта