Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Воздушная эмболия
Другие именаГазовая эмболия
Рисунок-шприцы-с-иглой.jpg
Инъекция наркотиков потенциально может быть причиной воздушной эмболии.
СпециальностьКритическая медицина
СимптомыГипотония , головные боли , головокружение , головокружение
ОсложненияКома
ПродолжительностьСтремительный
Факторы рискаДайверы , злоупотребление психоактивными веществами , неправильное использование игл, декомпрессионная болезнь

Воздушная эмболия , также известная как газовая эмболия , является кровеносным сосудом , засорением , вызванное одним или нескольких пузырьков воздуха или другого газа в кровеносной системе . [1] Воздух эмболия может также происходить в ксилеме из сосудистых растений , особенно если он страдает от водного стресса. Воздух может попадать в кровоток во время хирургических процедур, травм , вызванных чрезмерным расширением легких , декомпрессии и некоторых других причин.

Дайверы могут страдать от артериальной газовой эмболии в результате травмы, вызванной чрезмерным расширением легких. Дыхательный газ, попавший в венозную систему легких из-за баротравмы легких , не будет задерживаться в альвеолярных капиллярах и, следовательно, будет циркулировать в остальной части тела через системные артерии с высоким риском эмболии. Пузырьки инертного газа, возникающие в результате декомпрессии, обычно образуются в венозной части большого круга кровообращения, где концентрация инертного газа наиболее высока, эти пузырьки обычно задерживаются в капиллярах легких, где они обычно удаляются, не вызывая симптомов. Если они шунтируются в системный кровоток через открытое овальное отверстиеони могут перемещаться и оседать в головном мозге, где они могут вызвать инсульт , в коронарных капиллярах, где они могут вызвать ишемию миокарда, или в других тканях, где последствия обычно менее критичны. Первая помощь заключается в подаче кислорода в максимально возможной концентрации, лечении шока и транспортировке в больницу, где терапевтическая рекомпрессия и гипербарическая кислородная терапия являются окончательным лечением.

Признаки и симптомы [ править ]

Воспроизвести медиа
Воздушная эмболия после трансгастрального парацентеза псевдокисты поджелудочной железы после панкреатита ; Эхокардиография (парастернальная длинная ось)

В хирургии [ править ]

Симптомы включают: [2]

  • Гипотония
  • Одышка

У дайверов [ править ]

Симптомы артериальной газовой эмболии включают: [3] [4]

  • Потеря сознания
  • Прекращение дыхания
  • Головокружение
  • Судороги
  • Тремор
  • Потеря координации
  • Потеря контроля над функциями организма
  • Онемение
  • Паралич
  • Крайняя усталость
  • Слабость в конечностях
  • Области ненормальных ощущений
  • Визуальные аномалии
  • Нарушения слуха
  • Изменения личности
  • Когнитивные нарушения
  • Тошнота или рвота
  • Кровянистая мокрота
  • Также могут присутствовать симптомы других последствий чрезмерного расширения легких, таких как пневмоторакс, подкожная или средостенная эмфизема.

Причины [ править ]

Хирургия [ править ]

Небольшое количество воздуха часто случайно попадает в кровоток во время хирургической операции и других медицинских процедур (например, когда пузырь попадает в линию для внутривенного введения жидкости), но большая часть этих воздушных эмболов попадает в вены и останавливается в легких, и, следовательно, в венозном сосуде. воздушная эмболия, проявляющая какие-либо симптомы, встречается очень редко. [5]

Декомпрессионная болезнь [ править ]

Газовая эмболия - это расстройство при нырянии, которым страдают подводные ныряльщики, которые вдыхают газы при атмосферном давлении , и может происходить двумя разными способами:

  • Легочная баротравма : пузырьки воздуха могут попасть в кровоток в результате серьезной травмы слизистой оболочки легкого после быстрого подъема при задержке дыхания; воздух, находящийся в легких, расширяется до точки, где ткань разрывается (баротравма легких). Это легко сделать, так как легкие мало предупреждают боль, пока не лопнут. Дайвер обычно выходит на поверхность с болью и недомоганием, может вспениться или сплюнуть кровь. Баротравма легких обычно очевидна и может сильно отличаться от декомпрессионной болезни. [ необходима цитата ]
  • Декомпрессионная болезнь : пузырьки инертного газа образуются в кровотоке, если газу, растворенному в крови под давлением во время погружения, не дается достаточно времени для удаления в раствор при всплытии. Симптомы могут быть незаметными и не сразу заметными и могут развиваться в течение некоторого времени после всплытия.

Баротравма легких, вызванная вентилятором [ править ]

Травма легкого также может вызвать воздушную эмболию. Это может произойти после того, как пациента поместят на вентилятор, и воздух нагнетается в поврежденную вену или артерию, вызывая внезапную смерть. [ необходима цитата ] Задержка дыхания при подъеме с акваланга может также заставить легочный воздух поступать в легочные артерии или вены аналогичным образом из-за разницы давлений. [6]

Прямой впрыск [ править ]

Воздух может быть случайно впрыснут непосредственно в вену или артерию во время клинических процедур. [7] [8] Неправильное использование шприца для тщательного удаления воздуха из сосудистой трубки гемодиализа может привести к попаданию воздуха в сосудистую систему. [5] Венозная воздушная эмболия - редкое осложнение диагностических и терапевтических процедур, требующих катетеризации вены или артерии. [9] Если происходит значительная эмболия, это может повлиять на сердечно-сосудистую , легочную или центральную нервную систему . [7] [9]Вмешательства по удалению или смягчению эмболии могут включать процедуры по уменьшению размера пузырьков или удаление воздуха из правого предсердия . [9]

Смертельная доза для человека теоретически считается от 3 до 5 мл на кг. Подсчитано, что 300-500 мл газа, вводимого со скоростью 100 мл в секунду, окажутся фатальными. [10]

Другое [ править ]

Были редкие случаи воздушной эмболии, вызванной попаданием воздуха в кровоток из матки или разрывами женских гениталий. [11] [12] Риск, по-видимому, выше во время беременности. [11] Сообщалось о случаях, связанных с попытками аборта с помощью спринцевания. [12] По всей видимости, это произошло из-за повреждения плаценты, позволяющего воздуху попадать в кровоток. [ необходима цитата ]

Факторы риска [ править ]

Открытое овальное отверстие у подводных дайверов считается фактором риска артериальной газовой эмболии из-за шунтирования бессимптомных венозных пузырьков в системные артерии. [ необходима цитата ]

Механизм [ править ]

Воздушная эмболия может возникнуть, когда кровеносный сосуд открыт и существует градиент давления, способствующий проникновению газа. Поскольку кровеносное давление в большинстве артерий и вен выше атмосферного, воздушная эмболия не часто возникает при повреждении кровеносного сосуда. В жилах выше сердца, например, в области головы и шеи, венозное давление может быть меньше атмосферного , и травма может позволить воздух. [ Править ] Это одна из причин , почему хирурги должны соблюдать особую осторожность при работе на головном мозге и почему изголовье кровати наклонено вниз при установке или удалении центрального венозного катетера из яремной или подключичной вены .[ необходима цитата ]

Когда воздух попадает в вены, он попадает в правую часть сердца, а затем в легкие. [13] Это может вызвать сужение сосудов легких, повышая давление в правой части сердца [ необходима цитата ] . Если давление повышается достаточно высоко у пациента, который составляет от 20% до 30% населения с открытым овальным отверстием , газовый пузырь может затем перемещаться в левую часть сердца и далее в мозг или коронарные артерии. . [ необходима цитата ] Такие пузыри ответственны за наиболее серьезные симптомы газовой эмболии.

Венозная или легочная воздушная эмболия возникает, когда воздух попадает в системные вены и транспортируется к правой стороне сердца, а оттуда в легочные артерии, где он может скапливаться, блокируя или уменьшая кровоток. [14] Газ в венозном кровообращении может вызвать проблемы с сердцем, затрудняя легочное кровообращение или создавая воздушный затвор, который повышает центральное венозное давление и снижает легочное и системное артериальное давление. [14] [15] Эксперименты на животных показывают, что количество газа, необходимое для этого, очень варьируется. [16] Сообщения о случаях заболевания людей предполагают, что введение в венозную систему более 100 мл воздуха со скоростью более 100 мл / с может быть фатальным. [17]Очень большие и симптоматические количества венозных воздушных эмболов могут также возникать при быстрой декомпрессии при тяжелых дайвингах или декомпрессионных авариях, когда они могут нарушить кровообращение в легких и привести к респираторной недостаточности и гипоксии . [6]

Газовая эмболия в системной артерии, называемая артериальной газовой эмболией ( AGE ), является более серьезным заболеванием, чем в вене, потому что газовый пузырь в артерии может напрямую остановить кровоток в области, питаемой артерией. Симптомы AGE зависят от области кровотока и могут быть симптомами инсульта при церебральной газовой эмболии (CAGE) или сердечного приступа, если поражено сердце. [6] Количество артериальной газовой эмболии, вызывающей симптомы, зависит от локализации - 2 мл воздуха в мозговом кровообращении могут быть фатальными, а попадание 0,5 мл воздуха в коронарную артерию может вызвать остановку сердца. [18] [19]

Профилактика и скрининг [ править ]

Если есть подозрение на открытое овальное отверстие (PFO), для диагностики дефекта может быть выполнено эхокардиографическое обследование . В этом тесте очень мелкие пузырьки вводятся в вену пациента путем взбалтывания физиологического раствора в шприце для образования пузырьков, а затем их инъекции в вену руки. Через несколько секунд эти пузырьки можно будет отчетливо увидеть на ультразвуковом изображении, когда они проходят через правое предсердие и желудочек пациента. В это время можно наблюдать пузырьки, непосредственно пересекающие дефект перегородки, или же открытое овальное отверстие можно временно открыть, попросив пациента выполнить маневр Вальсальвы.пока пузырьки пересекают правое сердце - действие, при котором открывается клапан отверстия, и пузырьки проходят в левое сердце. Такие пузырьки слишком малы, чтобы причинить вред во время теста, но такой диагноз может предупредить пациента о возможных проблемах, которые могут возникнуть из-за более крупных пузырьков, образующихся во время таких занятий, как подводное плавание , где пузырьки могут расти во время декомпрессии . [20] [21] Тест PFO может быть рекомендован для дайверов, намеревающихся подвергнуться относительно высокому декомпрессионному стрессу при глубоком техническом погружении.

Диагноз [ править ]

Как правило, любой дайвер, вдохнувший газ под давлением на любой глубине, который выходит на поверхность без сознания, теряет сознание вскоре после всплытия или проявляет неврологические симптомы в течение примерно 10 минут после всплытия, считается страдающим артериальной газовой эмболией. [4]

Симптомы артериальной газовой эмболии могут присутствовать, но маскируются воздействием окружающей среды, например, переохлаждением или болью от других очевидных причин. Неврологическое обследование рекомендуется при подозрении на чрезмерное расширение легких. Симптомы декомпрессионной болезни могут быть очень похожи на симптомы артериальной газовой эмболии и путаться с ними, однако лечение в основном такое же. Травмированным дайверам трудно отличить газовую эмболию от декомпрессионной болезни, и то и другое может происходить одновременно. Во многих случаях история погружений может устранить декомпрессионную болезнь, а наличие симптомов других травм, вызванных чрезмерным расширением легких, может повысить вероятность газовой эмболии. [4]

Лечение [ править ]

Большой пузырь воздуха в сердце (как это может быть следствием определенных травм, при которых воздух беспрепятственно попадает в крупные вены) будет сопровождаться постоянным «машинным» шумом. Важно как можно скорее поместить пациента в положение Тренделенбурга (голова опущена) [ сомнительно - обсудить ] и на левый бок ( положение на левом боку в положении лежа на плече.). Положение Тренделендбурга удерживает воздушный пузырь левого желудочка от устья коронарной артерии (который находится рядом с аортальным клапаном), так что пузырьки воздуха не проникают и не закупоривают коронарные артерии (что может вызвать сердечный приступ). Положение левого бокового пролежня помогает задерживать воздух в независимом сегменте правого желудочка (где он с большей вероятностью останется, а не продвинется в легочную артерию и закупорит ее). Положение левого бокового пролежня также предотвращает прохождение воздуха через потенциально открытое овальное отверстие (присутствует у 30% взрослых) и попадание в левый желудочек, из которого он может затем эмболизировать дистальные артерии (потенциально вызывая окклюзионные симптомы, такие как Инсульт). [14] [22]

Введение высокого процентного содержания кислорода рекомендуется как при венозной, так и при воздушной эмболии артерий. Это предназначено для противодействия ишемии и ускорения уменьшения размера пузырьков. [5]

При венозной воздушной эмболии Тренделенбург или левостороннее положение пациента с воздушным затвором правого желудочка может переместить воздушный пузырь в желудочек и позволить крови течь под пузырем. [23]

Гипербарическая терапия со 100% кислородом рекомендуется пациентам с клиническими проявлениями артериальной воздушной эмболии, поскольку она ускоряет удаление азота из пузырьков раствором и улучшает оксигенацию тканей. Это особенно рекомендуется для случаев сердечно-легочного или неврологического поражения. Раннее лечение имеет наибольшие преимущества, но оно может быть эффективным уже через 30 часов после травмы. [5]

Лечение дайверов [ править ]

Кислородная первая помощь полезна для пострадавших с подозрением на газовую эмболию или у дайверов, которые совершили быстрое восхождение или пропустили декомпрессионные остановки. [24] Большинство ребризеров с полностью замкнутым контуром могут обеспечивать стабильно высокие концентрации богатого кислородом дыхательного газа и могут использоваться в качестве альтернативы чистым кислородным реаниматорам открытого цикла . Однако чистый кислород из кислородного баллона через маску без ребризера является оптимальным способом доставки кислорода пациенту с декомпрессионной болезнью . [6]

Декомпрессионная камера

Рекомпрессия - наиболее эффективное, хотя и медленное, лечение газовой эмболии у дайверов. [15] Обычно это выполняется в рекомпрессионной камере . По мере увеличения давления растворимость газа увеличивается, что уменьшает размер пузырьков за счет ускорения поглощения газа окружающей кровью и тканями. Кроме того, объемы пузырьков газа уменьшаются обратно пропорционально атмосферному давлению, как описано законом Бойля . В барокамере пациент может дышать 100% кислородом при атмосферном давлении до глубины, эквивалентной 18 мс. В гипербарических условиях кислород диффундирует в пузырьки, вытесняя азот из пузырька в раствор в крови. [ необходима цитата ] Пузырьки кислорода переносятся легче. [14] Диффузия кислорода в кровь и ткани в гипербарических условиях поддерживает области тела, которые лишены кровотока, когда артерии заблокированы пузырьками газа. Это помогает уменьшить ишемическое повреждение. [ необходима цитата ] Эффекты гипербарического кислорода также противодействуют повреждению, которое может произойти при реперфузии ранее ишемизированных областей; это повреждение опосредуется лейкоцитами (разновидностью лейкоцитов). [ необходима цитата ]

Осложнения [ править ]

Высокая частота рецидивов после лечения гипербарическим кислородом из-за отсроченного отека мозга. [25]

Эпидемиология [ править ]

С точки зрения эпидемиологии воздушной эмболии обнаружено, что интраоперационный период имеет наибольшую частоту. Например, VAE в неврологических случаях составляет до 80%, а частота операций OBGYN может подняться до 97% для VAE (воздушная эмболия сосудов). У дайверов показатель заболеваемости составляет 7 на 100 000 за погружение. [26]

В обществе и культуре [ править ]

Воздушная эмболия с прямой инъекцией была одним из методов, которые использовал бельгийский убийца Иво Поппе для убийства некоторых из своих жертв (другим методом был валиум). [27]

Дороти Л. Сэйерс использовала воздушную эмболию с прямой инъекцией в качестве метода убийства в своем детективном романе лорда Питера Уимси « Неестественная смерть» 1927 года (опубликованном в США в 1928 году как «Родословная Доусона» ), хотя ее описание впоследствии подверглось критике как неправдоподобное из-за место и объем инъекции. [28]

Воздушная эмболия была методом, использованным безумной медсестрой для эвтаназии семи неизлечимо больных пациентов в эпизоде ​​«Удивительная благодать» сериала « Охотники за тенями» . [29]

Другие организмы [ править ]

Воздушные эмболии обычно происходят в ксилемы из сосудистых растений из - за падения гидравлического давления приводит к кавитации . Падение гидравлического давления происходит в результате воздействия воды или физического повреждения.

Ряд физиологических приспособлений служит для предотвращения кавитации и восстановления после нее. Распространение кавитации можно предотвратить за счет узких пор в стенках между элементами емкости . Ксилемный сок растений может обходить кавитацию через взаимосвязи. Потери воды можно уменьшить, закрыв устьица листьев, чтобы уменьшить транспирацию, или некоторые растения создают положительное давление ксилемы от корней. Когда давление ксилемы увеличивается, кавитационные газы могут повторно растворяться.

См. Также [ править ]

  • Эбулизм  - образование пузырьков газа в жидкостях организма из-за пониженного давления окружающей среды.

Ссылки [ править ]

  1. ^ Маккарти, Колин; Бехравеш, Сасан; Найду, Сайлендра; Оклу, Рахми (31 октября 2016 г.). «Воздушная эмболия: практические советы по профилактике и лечению» . Журнал клинической медицины . 5 (11): 93. DOI : 10,3390 / jcm5110093 . PMC  5126790 . PMID  27809224 .
  2. ^ Мирски, Марек А .; Леле, Абхиджит Виджай; Фитцсиммонс, Луней; Toung, Thomas JK (1 января 2007 г.). «Диагностика и лечение воздушной эмболии сосудов» . Журнал Американского общества анестезиологов . 106 (1): 164–177. DOI : 10.1097 / 00000542-200701000-00026 . ISSN 0003-3022 . PMID 17197859 . S2CID 1990846 . Проверено 20 февраля 2017 года .   
  3. ^ «Глава 17». Руководство по дайвингу ВМС США, ред. 7, изменение A (PDF) . 2018.
  4. ^ a b c ВМС США (2006). Руководство по дайвингу ВМС США, 6-е издание . США: Командование военно-морских систем США . Проверено 15 июня 2008 .
  5. ^ a b c d Эмби, DJ; Хо, К. (март 2006 г.). «Повторный визит к воздушному эмболу - диагностическая и интервенционная радиологическая перспектива (проблемы с пузырем и динамичный знак Mercedes Benz)» . Южноафриканский журнал радиологии . 10 (1): 3–7. DOI : 10,4102 / sajr.v10i1.186 .
  6. ^ a b c d Скорая медицинская помощь 3-е изд. Пирсон, 2010, стр.474
  7. ^ a b Судья, C; Мелло, S; Брэдли, Д; Харбисон, Дж (2017). «Систематический обзор причин и лечения ишемического инсульта, вызванного неткаными эмболами» . Исследование и лечение инсульта . 2017 : 7565702. дои : 10,1155 / 2017/7565702 . PMC 5662829 . PMID 29123937 .  
  8. ^ Ван Хюльст, Р. А; Klein, J; Лахманн, Б. (2003). «Газовая эмболия: патофизиология и лечение». Клиническая физиология и функциональная визуализация . 23 (5): 237–46. DOI : 10,1046 / j.1475-097x.2003.00505.x . PMID 12950319 . S2CID 24087721 .  
  9. ^ a b c Оребо, S. L (1992). «Венозная воздушная эмболия: клинические и экспериментальные аспекты» . Реанимационная медицина . 20 (8): 1169–77. DOI : 10.1097 / 00003246-199208000-00017 . PMID 1643897 . S2CID 24233684 .  
  10. ^ Горди, Стефани; Роуэлл, Сьюзен (2013). «Сосудистая воздушная эмболия» . Международный журнал критических заболеваний и травм . 3 (1): 73–76. DOI : 10.4103 / 2229-5151.109428 . PMC 3665124 . PMID 23724390 .  
  11. ^ а б Кайзер, RT (1994). «Смерть беременной от воздушной эмболии вследствие орогенитального секса» . Академическая неотложная медицина . 6 (1): 555–558. DOI : 10.1111 / j.1553-2712.1994.tb02552.x . PMID 7600403 . 
  12. ^ а б Марк, B; Чадли, А; Дуригон, М. (1990). «Смертельная воздушная эмболия при женской аутоэротической практике». Международный журнал судебной медицины . Springer Berlin / Heidelberg. 104 (1): 59–61. DOI : 10.1007 / BF01816487 . PMID 11453096 . S2CID 25521203 .  
  13. ^ Скорая медицинская помощь 3-е Can Ed. Пирсон, 2010 стр.45
  14. ^ а б в г Лайза К. О'Дауд (Мэриленд), Марк А. Келли (Мэриленд). «Воздушная эмболия» . Китайская медицинская и биологическая информатика. Архивировано из оригинала на 2011-07-17 . Проверено 11 мая 2011 .
  15. ^ a b Общество подводной и гипербарической медицины. «Воздушная или газовая эмболия» . Архивировано из оригинала 2 мая 2008 года . Проверено 19 мая 2008 .
  16. ^ ван Хюльст, РА; Klein, J; Лахманн, Б. (сентябрь 2003 г.). «Газовая эмболия: патофизиология и лечение». Клиническая физиология и функциональная визуализация . 23 (5): 237–46. DOI : 10,1046 / j.1475-097x.2003.00505.x . PMID 12950319 . S2CID 24087721 .  
  17. Перейти ↑ Platz, E (август 2011). «Тангенциальное огнестрельное ранение грудной клетки, вызвавшее венозную воздушную эмболию: описание случая и обзор». Журнал неотложной медицины . 41 (2): e25-9. DOI : 10.1016 / j.jemermed.2008.01.023 . PMID 18799282 . 
  18. ^ Хо, AM (июль 1999). «Всегда ли экстренная торакотомия является наиболее подходящим немедленным вмешательством при системной воздушной эмболии после травмы легкого?» (PDF) . Сундук . 116 (1): 234–7. DOI : 10,1378 / chest.116.1.234 . PMID 10424531 .  
  19. ^ Венозная воздушная эмболия в eMedicine
  20. ^ Персонал. «Тесты и диагностика» . Открытое овальное отверстие . Фонд Мэйо медицинского образования и исследований . Дата обращения 19 февраля 2017 .
  21. Перейти ↑ Shah, Sandy N (20 ноября 2016 г.). Али, Ясмин Субхи (ред.). «Визуализирующие исследования - эхокардиография» . Патентное овальное отверстие . Medscape . Дата обращения 19 февраля 2017 .
  22. ^ Бруникарди, Принципы хирургии Ф. Шварца, 9-е изд., McGraw Hill, 2009. стр. 144
  23. ^ Раскин JM, Бенджамин E, Иберти TJ. (1985) Венозная воздушная эмболия: отчет и обзор случая. Mt Sinai J Med. 1985; 52: 367.
  24. ^ Longphre, JM; П.Дж. ДеНобл; RE Moon; RD Vann; Дж. Дж. Фрейбергер (2007). «Нормобарический кислород для оказания первой помощи при лечении травм при любительском дайвинге» . Undersea Hyperb. Med . 34 (1): 43–49. ISSN 1066-2936 . OCLC 26915585 . PMID 17393938 . Архивировано из оригинального 13 июня 2008 года . Проверено 30 мая 2008 .   
  25. ^ Пирсон, RR; Гоуд, РФ (декабрь 1982 г.). «Отсроченный отек головного мозга, осложняющий газовую эмболию сосудов головного мозга: истории болезни». Подводные биомедицинские исследования . 9 (4): 283–96. PMID 7168093 . 
  26. ↑ Шейх, Ниссар; Уммуниса, Фирдоус (1 сентября 2009 г.). «Неотложная помощь при воздушной эмболии сосудов» . Журнал чрезвычайных ситуаций, травм и шока . 2 (3): 180–5. DOI : 10.4103 / 0974-2700.55330 . PMC 2776366 . PMID 20009308 .  
  27. ^ France-Presse, Agence (2018-01-24). «Бельгийский« дьякон смерти »был подчеркнут ремонтом дома, - слышит суд» . Хранитель . ISSN 0261-3077 . Проверено 25 марта 2020 . 
  28. ^ Саукко, Пекка; Найт, Бернард (30 января 2004). Судебная патология Найта, 3-е изд . CRC Press. ISBN 978-1-4441-1538-3.
  29. ^ Розенфарб, Боб и Голдберг, Сьюзен. Эпизод 1/4, «Удивительная грация», Охотники за тенями . Первый эфир 28 ноября 1985 года.

Внешние ссылки [ править ]

  • Артериальная газовая эмболия
Классификация
D
  • МКБ - 10 : O88.0 , T79.0
  • МКБ - 9-СМ : 673,0 , 999,1
  • MeSH : D004618
  • ЗаболеванияDB : 313
  • СНОМЕД CT : 271376002
Внешние ресурсы
  • eMedicine : Emerg / 787