Тромболизис | |
---|---|
Другие названия | Фибринолитическая терапия |
MedlinePlus | 007089 |
eMedicine | 811234 |
Тромболизис, также называемый фибринолитической терапией , представляет собой разрушение ( лизис ) сгустков крови, образующихся в кровеносных сосудах , с помощью лекарств. Он используется при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST , инсульте и в случаях тяжелой венозной тромбоэмболии (массивная тромбоэмболия легочной артерии или обширный тромбоз глубоких вен ).
Основное осложнение - кровотечение (которое может быть опасным), поэтому в некоторых ситуациях тромболизис может быть неприемлемым. Тромболизис также может играть важную роль в реперфузионной терапии, которая касается, в частности, закупоренных артерий .
Медицинское использование [ править ]
Заболевания, при которых применяется тромболизис:
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST . Крупные исследования показали, что смертность можно снизить с помощью тромболизиса (особенно фибринолиза ) при лечении сердечных приступов . [1] Он работает, стимулируя вторичный фибринолиз плазмином путем инфузии аналогов тканевого активатора плазминогена (tPA), белка, который обычно активирует плазмин.
- Инсульт : тромболизис снижает серьезную инвалидность или смерть при введении в течение 3 часов (или, возможно, даже 6 часов) после начала ишемического инсульта, когда нет противопоказаний к лечению. [2] [3] [4]
- Массивная тромбоэмболия легочной артерии . Для лечения массивной эмболии легочной артерии , катетер-направленной терапия является более безопасной и эффективной альтернативой системного тромболизиса. Это предполагает введение лекарств прямо в сгусток. [5]
- Тяжелый тромбоз глубоких вен (ТГВ), такой как голубая флегмазия , угрожающая потере конечности, или подвздошно-бедренный ТГВ, при котором сгустки поражают как минимум общую подвздошную вену [6]
- Острая ишемия конечностей
- Свернувшийся гемоторакс
Помимо стрептокиназы , все тромболитические препараты вводятся вместе с гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным гепарином ), обычно в течение 24-48 часов. [ необходима цитата ]
Тромболизис обычно внутривенный . Его также можно использовать непосредственно в пораженный кровеносный сосуд во время ангиограммы (внутриартериальный тромболизис), например, когда пациенты поступают с инсультом более трех часов или с тяжелым тромбозом глубоких вен (катетер-направленный тромболизис). [7]
Тромболизис выполняется многими медицинскими специалистами, включая интервенционных радиологов , сосудистых хирургов, кардиологов, интервенционных нейрорадиологов и нейрохирургов. В некоторых странах, например в Соединенных Штатах Америки , техники скорой медицинской помощи могут назначать тромболитики при сердечных приступах на догоспитальном этапе по медицинскому направлению в режиме онлайн. В странах с более обширной и независимой квалификацией догоспитальный тромболизис ( фибринолиз ) может быть инициирован врачом неотложной помощи (ECP). Другие страны, которые используют ECP, включают Южную Африку , Соединенное Королевство иНовая Зеландия . Догоспитальный тромболизис всегда является результатом расчета риска сердечного приступа, риска тромболизиса и доступности первичного чрескожного коронарного вмешательства (чЧКВ). [ необходима цитата ]
Противопоказания [ править ]
Тромболизис сопряжен с риском. Поэтому клиницисты должны выбирать пациентов, которые лучше всего подходят для процедуры, и тех, у кого наименьший риск смертельного осложнения. Абсолютного противопоказания достаточно, чтобы избежать тромболизиса, в то время как относительное противопоказание необходимо учитывать в отношении общей клинической ситуации. [ необходима цитата ]
Инфаркт миокарда [ править ]
Абсолютные противопоказания: [8]
- Любой предыдущий анамнез геморрагического инсульта , ишемического инсульта в течение 3 месяцев.
- Инсульт, деменция или повреждение центральной нервной системы в анамнезе в течение 1 года
- Травма головы в течение 3 недель или операция на головном мозге в течение 6 месяцев
- Известное внутричерепное новообразование
- Подозрение на расслоение аорты
- Внутреннее кровотечение в течение 6 недель
- Активное кровотечение или известное нарушение свертываемости крови
- Травматическая сердечно-легочная реанимация в течение 3 недель
Относительные противопоказания: [8]
- Пероральная антикоагулянтная терапия
- Острый панкреатит
- Беременность или в течение 1 недели после родов
- Активная язвенная болезнь
- Транзиторная ишемическая атака в течение 6 месяцев
- Слабоумие
- Инфекционный эндокардит
- Активный кавитирующий туберкулез легких
- Заболевание печени на поздних стадиях
- Внутрисердечные тромбы
- Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст., Диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. Ст.)
- Пункция несжимаемого кровеносного сосуда в течение 2 недель
- Предыдущая терапия стрептокиназой
- Серьезная операция, травма или кровотечение в течение 2 недель
Инсульт [ править ]
Абсолютные противопоказания: [9]
- Неопределенность в отношении времени начала инсульта (например, пробуждение пациентов ото сна).
- Кома или тяжелое затупление с фиксированным отклонением глаза и полной гемиплегией.
- Гипертония: систолическое артериальное давление ≥ 185 мм рт. или диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. ст. при повторных измерениях до исследования. (в случае отмены пациента можно лечить)
- Клинические проявления указывают на субарахноидальное кровоизлияние, даже если результаты компьютерной томографии в норме.
- Предполагаемый септический эмбол.
- Пациент, получавший гепарин в течение последних 48 часов и имеющий повышенное время активированного протромбина (АЧТВ) или имеющий известный наследственный или приобретенный геморрагический диатез.
- МНО> 1,7
- Известное запущенное заболевание печени, выраженная правожелудочковая недостаточность или антикоагулянтная терапия и МНО> 1,5 (нет необходимости ждать результата МНО при отсутствии первых трех условий).
- Известное количество тромбоцитов <100000 мкл.
- Глюкоза сыворотки <2,8 ммоль / л или> 22,0 ммоль / л.
Относительные противопоказания: [10]
- Тяжелое неврологическое нарушение с показателем NIHSS> 22.
- Возраст> 80 лет.
- КТ свидетельствует об инфаркте обширной средней мозговой артерии (СМА) (стирание борозды или размытие серо-белого перехода более чем на 1/3 территории СМА).
- Инсульт или серьезная травма головы в течение последних трех месяцев, когда считается, что риск кровотечения перевешивает преимущества терапии.
- Серьезное хирургическое вмешательство в течение последних 14 дней (возможно внутриартериальный тромболизис).
- У пациента в анамнезе имеется внутричерепное кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние, известная внутричерепная артериовенозная мальформация или ранее известное внутричерепное новообразование.
- Подозрение на недавно перенесенный (в течение 30 дней) инфаркт миокарда.
- Недавняя (в течение 30 дней) биопсия паренхиматозного органа или операция, которая, по мнению ответственного клинициста, увеличивает риск неуправляемого (например, неконтролируемого местным давлением) кровотечения.
- Недавняя (в течение 30 дней) травма с повреждениями внутренних органов или язвенными ранениями.
- Желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочевыводящих путей в течение последних 30 дней или любое активное или недавнее кровотечение, которое, по мнению ответственного клинициста, может увеличить риск неуправляемого (например, местного давления) кровотечения.
- Артериальная пункция в несжимаемом месте в течение последних 7 дней.
- Сопутствующее серьезное, запущенное или неизлечимое заболевание или любое другое состояние, которое, по мнению ответственного врача, может представлять неприемлемый риск.
- Незначительный или быстро улучшающийся дефицит.
- Приступ: если имеющийся неврологический дефицит считается следствием припадка.
- Беременность не является абсолютным противопоказанием. Рассмотрите возможность внутриартериального тромболизиса.
Побочные эффекты [ править ]
Геморрагический инсульт - редкое, но серьезное осложнение тромболитической терапии. Если у пациента ранее был тромболизис, возможно, развилась аллергия на тромболитический препарат (особенно после стрептокиназы ). Если симптомы слабо выражены, инфузию прекращают, и пациенту назначают антигистаминные препараты перед возобновлением инфузии. Анафилаксия обычно требует немедленного прекращения тромболизиса. [ необходима цитата ]
Агенты [ править ]
В терапии тромболизиса используются тромболитические препараты, растворяющие тромбы. Большинство этих препаратов нацелены на фибрин (один из основных компонентов тромбов) и поэтому называются фибринолитиками. Все одобренные в настоящее время тромболитические препараты являются биологическими препаратами , полученными либо из видов Streptococcus , либо, в последнее время, с использованием рекомбинантной биотехнологии, при которой tPA производится с использованием клеточной культуры, что приводит к рекомбинантному тканевому активатору плазминогена или rtPA. [ необходима цитата ]
Некоторые фибринолитики:
- Стрептокиназа (кабикиназа) [11]
- Анистреплаза (Эминаза) [11]
- Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена (rtPA)
- Альтеплаз (Activase или Актилиз) [11]
- Reteplase (Retavase) [12]
- Тенектеплаза [12]
- Урокиназа [13]
Исследование [ править ]
У людей, получающих тромболитическую терапию через катетер, существует риск кровотечения как побочного эффекта. Ученые изучили, можно ли использовать измерение фибриногена в крови в качестве биомаркера для прогнозирования кровотечения. По состоянию на 2017 год неизвестно, работает это или нет. [14]
См. Также [ править ]
- TIMI - тромболизис при инфаркте миокарда
Ссылки [ править ]
- ^ «Показания для фибринолитической терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: совместный обзор результатов ранней смертности и основных заболеваний по всем рандомизированным исследованиям с участием более 1000 пациентов. Совместная группа исследователей фибринолитической терапии (FTT)». Ланцет . 343 (8893): 311–22. 5 февраля 1994 г. doi : 10.1016 / s0140-6736 (94) 91161-4 . PMID 7905143 .
- ^ Уордий JM, Мюррей В, Е Берг, Дель Zoppo ГДж (2014). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте» . Кокрановская база данных Syst Rev (7): CD000213. DOI : 10.1002 / 14651858.CD000213.pub3 . PMC 4153726 . PMID 25072528 .
- ^ Векслера LR (2011). «Внутривенная тромболитическая терапия острого ишемического инсульта» . N Engl J Med . 364 (22): 2138–46. DOI : 10.1056 / NEJMct1007370 . PMID 21631326 . S2CID 18769949 .
- ^ Мистри EA (2017). «Результаты механической тромбэктомии с внутривенным тромболизисом и без него у пациентов с инсультом: метаанализ» . Инсульт . 48 (9): 2450–2456. DOI : 10.1161 / STROKEAHA.117.017320 . PMID 28747462 . S2CID 3751956 .
- ↑ Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ современных методов». J Vasc Interv Radiol . 20 (11): 1431–40. DOI : 10.1016 / j.jvir.2009.08.002 . PMID 19875060 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
- ^ Тран Х.А., Гиббс Х., Мерриман Э., Курноу Дж.Л., Янг Л., Беннетт А., Тан С, Чунилал С.Д., Уорд К.М., Бейкер Р., Нандуркар Х. (март 2019 г.). «Новые рекомендации Общества тромбоза и гемостаза Австралии и Новой Зеландии по диагностике и лечению венозной тромбоэмболии». Медицинский журнал Австралии . 210 (5): 227–235. DOI : 10.5694 / mja2.50004 . PMID 30739331 . S2CID 73433650 .
- ^ Катанезе л, Tarsia Дж, Фишер М (3 февраля 2017). «Обзор терапии острого ишемического инсульта» . Circ Res . 120 (3): 541–558. DOI : 10,1161 / CIRCRESAHA.116.309278 . PMID 28154103 . CS1 maint: использует параметр авторов ( ссылка )
- ^ а б Харви Д. Уайт; Франс Дж. Дж. Ван де Верф (1998). "Клиническая кардиология: новые рубежи тромболизиса при остром инфаркте миокарда" . Тираж . 97 (16): 1632–1646. DOI : 10.1161 / 01.CIR.97.16.1632 . PMID 9593569 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
- ^ Департамент здравоохранения, Западная Австралия. «Протокол для введения Alteplase в рекомендации по острому ишемическому инсульту» (PDF) . Перт: Отделение сетей здравоохранения, Департамент здравоохранения, Западная Австралия . Проверено 12 июня 2013 года .
- ^ Джейсон Турман; Эдвард К. Джейуч (2002). «Острый ишемический инсульт: неотложная оценка и лечение». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 20 (3): 609–630. DOI : 10.1016 / s0733-8627 (02) 00014-7 . PMID 12379964 .
- ^ a b c «Терапевтические биологические приложения (BLA)> Трудности с получением достаточного количества урокиназы (аббокиназы)» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 07.10.2016 . Проверено 28 декабря 2016 . Проверить значения даты в:
|date=
( помощь ) - ^ а б «Терапевтические биологические приложения (BLA)» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 07-10-2016 . Проверено 28 декабря 2016 . Проверить значения даты в:
|date=
( помощь ) - ^ "Урокиназа" . www.drugbank.ca . Проверено 17 марта 2019 .
- ^ Poorthuis, Michiel HF; Бренд, Eelco C .; Hazenberg, Constantijn EVB; Schutgens, Roger EG; Вестеринк, Ян; Moll, Frans L .; де Борст, Герт Дж. (5 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзии периферических артерий» . Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–1527.e26. DOI : 10.1016 / j.jvs.2016.11.025 . ISSN 1097-6809 . PMID 28274749 .