Из Википедии, свободной энциклопедии
Перейти к навигацииПерейти к поиску

Кушинга рефлекс (также упоминаются как ответ вазопрессорного , с эффектом Кушинга , в реакции Кушинга , на явлениях Кушинга , в ответ Кушинга , или закон Кушинга ) является физиологической реакцией нервной системы с повышенным внутричерепным давлением (ICP) , что приводит к триаде Кушинга из повышение артериального давления, нерегулярное дыхание и брадикардия . [1] Это обычно наблюдается на терминальных стадиях острой черепно-мозговой травмы и может указывать на неизбежную грыжу головного мозга . Это также можно увидеть после внутривенного введенияадреналин и аналогичные препараты. [2] Впервые он был подробно описан американским нейрохирургом Харви Кушингом в 1901 году. [3]

Определение

Дефект гематоэнцефалического барьера после инсульта показан на Т1-взвешенных МРТ-изображениях. Левое изображение без, правое изображение с введением контрастного вещества, свидетельствующее об ишемии головного мозга.

Рефлекс Кушинга классически проявляется как повышение систолического и пульсового давления , снижение частоты сердечных сокращений ( брадикардия ) и нерегулярное дыхание. [4] Это вызвано повышенным давлением внутри черепа. [4] Эти симптомы могут указывать на недостаточный приток крови к мозгу ( ишемию ), а также на сдавление артериол . [4] [5]

В ответ на повышение внутричерепного давления (ВЧД) дыхательные циклы меняются с регулярностью и частотой. Различные модели указывают на другое расположение мозга, в котором произошла травма. [6] Увеличение вентиляции проявляется как увеличение скорости, а не глубины вентиляции, поэтому рефлекс Кушинга часто ассоциируется с медленным, нерегулярным дыханием. [7] [8] В результате того, что теперь регулирование частоты сердечных сокращений и артериального давления нарушено, физиологическая реакция снижается периферически, что может проявляться в виде волн Майера . Это просто патологические волны, видимые на записях ЧСС (например, артериальные линии, электрокардиограф ( ЭКГ).и др.), что отражает снижение внутрисосудистого кровотока. Это снижение кровотока часто вызывает рефлексивную АГ или гипертензию (повышение артериального давления ), несмотря на фактическое уменьшение внутрисосудистого объема. [7]

Дифференциальный диагноз

Субарахноидальное кровоизлияние, показанное на компьютерной томографии. Обозначается стрелкой. Этот тип травмы может привести к повреждению ствола мозга, что может вызвать или усугубить симптомы рефлекса Кушинга.

Всякий раз, когда возникает рефлекс Кушинга, высока вероятность смерти от секунд до минут. В результате рефлекс Кушинга указывает на необходимость немедленной помощи. Поскольку его присутствие является хорошим детектором высокого ВЧД, он часто используется в медицине, особенно во время хирургических вмешательств. [1] Во время любой нейрохирургической операции на головном мозге всегда существует вероятность повышения внутричерепного давления. Раннее распознавание этого имеет решающее значение для благополучия пациента. Хотя прямое измерение ВЧД возможно, оно не всегда точно. В прошлом врачи и медсестры полагались на гемодинамические изменения.или брадикардия, поздняя фаза рефлекса, для выявления повышения ВЧД. Как только была обнаружена начальная стадия рефлекса Кушинга (брадикардия в сочетании с гипертонией), он стал гораздо более надежным и быстрым предупреждающим признаком высокого ВЧД. [9] Было обнаружено, что гипертония и брадикардия возникали в 93% случаев, когда церебральное перфузионное давление (ЦПД) падало ниже 15 мм рт. Ст. Из-за повышенного ВЧД. Кроме того, известно, что рефлекс Кушинга возникает только при остром продолжительном повышении ВЧД. Таким образом, врачи могут использовать его как инструмент для дифференциации острого и хронического повышения ВЧД. [10]

Также сообщалось, что наличие рефлекса Кушинга из-за повышения ВЧД может позволить сделать вывод, что ишемия произошла в задней черепной ямке . [9] Наконец, рефлекс Кушинга может быть одним из многих способов определить, отторгнул ли пациент трансплантированный орган . Помимо врожденного аутоиммунного ответа, ишемия в краниальной области была обнаружено с пересаженным органом , который будучи отвергнут . [11] Таким образом, наличие рефлекса Кушинга из-за ВЧД может указывать на то, что ишемия может возникать из-за отторжения чужеродного органа. [ необходима цитата ]

Как впервые постулировал Харви Кушинг, повышенное внутричерепное давление является основной причиной рефлекса Кушинга. [3] Кроме того, продолжающееся умеренное повышение черепного давления способствует возникновению рефлекса Кушинга. Напротив, быстрое и резкое повышение давления не позволяет рефлексу функционировать в достаточной степени. [12] Повышенное внутричерепное давление может быть следствием различных механизмов поражения головного мозга, включая: субарахноидальные кровоизлияния , ишемию, менингит, травмы , включая сотрясения мозга , гипоксию , опухоли и инсульт.. В одном исследовании было подтверждено, что повышенное ВЧД из-за субарахноидального кровоизлияния вызывает механическое искажение ствола мозга, в частности продолговатого мозга. Из-за механизма рефлекса Кушинга за деформацией ствола мозга быстро следует активность симпатической нервной системы. [13] Кроме того, известно, что во время типичных нейрохирургических процедур у пациентов, особенно тех, которые связаны с нейроэндоскопическими методами, частое промывание желудочков вызывает высокое внутричерепное давление. [7] Рефлекс Кушинга также может быть результатом низкого CPP, в частности, ниже 15 мм рт. [14] CPP обычно падает между 70–90 мм рт. Ст. У взрослого человека и 60–90 мм рт. Ст. У детей. [ необходима цитата ]

Изменения волны плато мозга также связаны с рефлексом Кушинга. Эти волны характеризуются резким повышением ВЧД и сопровождаются снижением церебрального перфузионного давления. Было обнаружено, что при возникновении рефлекса Кушинга изменения волн плато мозга могут быть стерты из-за исчезновения высокого ВЧД. [9]

Механизм

Рефлекс Кушинга сложен и кажется парадоксальным. [15] Рефлекс начинается, когда какое-то событие вызывает повышение внутричерепного давления (ВЧД). Поскольку спинномозговая жидкость расположена в области, окруженной черепом, повышенное ВЧД, как следствие, увеличивает давление в самой жидкости. Давление в спинномозговой жидкости в конечном итоге повышается до той точки, на которой оно встречается, и постепенно превышает среднее артериальное кровяное давление (САД). Когда ПМС превышает ПДЧ, артериол , расположенный в головном мозге в головном мозге становится сжатыми. Затем сжатие приводит к снижению кровоснабжения мозга - состоянию, известному как церебральная ишемия . [7]

Во время повышения ВЧД активируются как симпатическая нервная система, так и парасимпатическая нервная система . На первой стадии рефлекса стимуляция симпатической нервной системы намного сильнее парасимпатической стимуляции. [13] Симпатическая реакция активирует альфа-1-адренорецепторы , вызывая сужение артерий тела . [16] Это сужение увеличивает общее сопротивление кровотока, повышая кровяное давление до высокого уровня, что известно как гипертония . Вызванная телом гипертензия - это попытка восстановить кровоток в ишемизированном мозге. Симпатическая стимуляция также увеличивает частоту сердечных сокращений.сокращения и сердечный выброс . [17] Повышенная частота сердечных сокращений также известна как тахикардия . В сочетании с гипертонией это первая стадия рефлекса Кушинга. [ необходима цитата ]

Между тем, барорецепторы в дуге аорты обнаруживают повышение артериального давления и запускают парасимпатический ответ через блуждающий нерв . Это вызывает брадикардию или замедление сердечного ритма и означает вторую стадию рефлекса. [18] Брадикардия также может быть вызвана повышенным ВЧД из-за прямого механического искажения блуждающего нерва и последующей парасимпатической реакции. [ необходима цитата ] Кроме того, это рефлексивное увеличение парасимпатической активности, как полагают, способствует образованию язв Кушинга в желудке из-за неконтролируемой активации париетальных клеток. Можно ожидать, что артериальное давление останется выше, чем давление поднявшейся спинномозговой жидкости, чтобы кровь продолжала поступать в мозг. Давление повышается до точки, в которой оно преодолевает сопротивление сжатой артерии, и кровь пропускается, обеспечивая кислородом гипоксическую область мозга. Если повышения артериального давления недостаточно для компенсации сжатия артерии, возникает инфаркт . [19]

Повышенное ВЧД, тахикардия или другие эндогенные стимулы могут привести к искажению и / или увеличению давления на ствол мозга . Поскольку ствол мозга контролирует непроизвольное дыхание, изменения его гомеостаза часто приводят к нерегулярному дыханию и / или апноэ . [20] Это третья и последняя стадия рефлекса.

Роль центральных хеморецепторов в рефлексе Кушинга неясна. В большинстве случаев нормального давления хеморецепторы и барорецепторы работают вместе, повышая или понижая кровяное давление. В рефлексе Кушинга центральные хеморецепторы, вероятно, участвуют в обнаружении ишемии, способствуя всплеску симпатической нервной системы и гипертонии в первой фазе рефлекса, и работают в противовес барорецепторам, способствуя комбинированной высокой симпатической и парасимпатической активации. [21]

Функция

Повышенное внутричерепное давление может в конечном итоге привести к смещению или раздавливанию мозговой ткани , что пагубно сказывается на физиологическом самочувствии пациентов. В результате рефлекс Кушинга - это последнее усилие организма по поддержанию гомеостаза в головном мозге . Широко признано, что рефлекс Кушинга действует как барорефлекс или гомеостатический механизм для поддержания кровяного давления в краниальной области. [9]В частности, рефлекторный механизм может поддерживать нормальный мозговой кровоток и давление в стрессовых ситуациях, таких как ишемия или субарахноидальные кровоизлияния. История болезни пациента, перенесшего спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, продемонстрировала, что рефлекс Кушинга играет роль в поддержании церебрального перфузионного давления (ЦПД) и церебрального кровотока. [9] В конце концов, ВЧД падает до уровня, при котором состояние индуцированной гипертензии в форме рефлекса Кушинга больше не требуется. Затем рефлекс Кушинга был прерван, а ЦПД сохранен. Также было показано, что повышение среднего артериального давления из-за гипертонии, характерной для рефлекса, может вызвать нормализацию ЦПД. [7]Этот эффект является защитным, особенно при повышенном внутричерепном давлении, которое приводит к падению ЦПД. [ необходима цитата ]

Триада Кушинга

Триада Кушинга - это клиническая триада, которую можно по-разному определить как имеющую:

  • Нерегулярное затрудненное дыхание (вызванное нарушением функции ствола мозга)
  • Брадикардия
  • Систолическая гипертензия (учащение пульсового давления) [22]

История

Харви Кушинг , Дорис Ульманн 1920-е годы

Рефлекс Кушинга назван в честь американского нейрохирурга Харви Уильямса Кушинга (1869–1939) . Кушинг начал свои исследования в Берне , Швейцария, обучаясь за границей у Эмиля Теодора Кохера . Через месяц после начала поездки Кушинг получил официальное предложение от Эмиля Теодора Кохера начать тестирование того, как компрессия головного мозга влияет на кровеносные сосуды. Кушинг также заручился помощью Хьюго Кронекера , известного исследователя артериального давления. Используя помощь и ресурсы Кренекера , Кушинг начал свои исследования. Кушинг уехал из Берна в 1901 году, чтобы работать в Турине , Италия. с Анджело Моссо , бывшим учеником Кронеккера . Он продолжал работать над тем же исследовательским проектом, одновременно улучшая свои методы регистрации совпадения артериального давления и ВЧД . В июне 1901 года Кушинг опубликовал свою первую статью в бюллетене больницы Джонса Хопкинса, озаглавленную «Об определенном регулирующем механизме вазомоторного центра, который контролирует кровяное давление во время сдавления мозга». [3] Между 1901 и 1903 годами Кушинг опубликовал пять статей, относящихся к его исследованиям вазопрессорной реакции. Эти статьи были опубликованы на немецком и английском языках , а автором одной из них был Эмиль Теодор Кохер .[4]

Экспериментальная установка и результаты

Кушинг начал экспериментировать, как только получил одобрение Кохера. Его экспериментальная установка была модифицированной версией модели Леонарда Хилла, чтобы аналогичным образом проверить влияние давления мозга на синусовое давление, давление спинномозговой жидкости, артериальное и венозное кровяное давление. [4] [23] Как и Хилл, Кушинг использовал собак для своих экспериментов. Для начала Кушинг контролировал калибр и цвет корковых сосудов, вставляя стеклянное окошко в череп собаки. Внутричерепное давление повышали путем наполнения ртутью внутричерепного мягкого резинового мешка. Кушинг регистрировал внутричерепное давление, а также артериальное давление , частоту пульса и частоту дыхания.одновременно. Этот трехчастный эффект обычно называют триадой Кушинга . В более поздних экспериментах, проведенных Моссо , внутричерепное давление вызывали введением физиологического раствора в субарахноидальное пространство, а не увеличением содержания ртути во внутричерепном мешке. [4]

Это исследование четко показало причинно-следственную связь между внутричерепным давлением и сдавлением мозга. [24] Кушинг отметил эту взаимосвязь в своих последующих публикациях. Он также отметил, что должен существовать особый регуляторный механизм, повышающий артериальное давление до достаточно высокого уровня, чтобы не создавать анемических состояний. [3] Публикации Кушинга содержат его наблюдения и не содержат статистического анализа. Размер выборки эксперимента также неизвестен. [24]

Другие исследователи

Несколько известных деятелей в области медицины, в том числе Эрнст фон Бергманн , [25] Анри Дюре , [26] Фридрих Джолли , [27] и другие, экспериментировали с внутричерепным давлением подобно Кушингу. Некоторые из этих исследователей опубликовали аналогичные результаты относительно взаимосвязи внутричерепного давления и артериального давления до того, как Кушинг начал свои эксперименты. Кушинг изучил эти отношения более тщательно и предложил улучшенное объяснение отношений. [4]

Некоторые разногласия относительно плагиата действительно окружают некоторые исследования Кушинга. Бернхард Наунин , немецкий патолог и современник Кушинга, сделал замечания, утверждая, что Кушинг не цитировал его в исследованиях Кушинга и не расширял какие-либо результаты, которые он обнаружил в своих первоначальных экспериментах. [28]

Направления исследований

Хотя с 1901 года, когда Харви Кушинг впервые расширил знания о том, что сейчас известно как рефлекс Кушинга, был достигнут большой прогресс, многие аспекты исследования еще предстоит изучить. Точный патогенез заболевания остается неустановленным. [8] Возможность того, что внутричерепное давление (ВЧД) не может быть единственной причиной рефлекса Кушинга как такового, возникла из-за того, что реакция артериального давления Кушинга произошла до повышения ВЧД. [8] В некоторых исследованиях наблюдались симптомы рефлекса Кушинга без обычного повышенного ВЧД и медуллярной анемии , предполагая другие причины, которые все еще требуют исследования. [8] Осевой ствол мозгаискажение могло быть патогенезом рефлекса Кушинга. [8]

Природа рецепторов, опосредующих ответ Кушинга, также неизвестна. [29] Некоторые исследования предполагают существование внутричерепных барорецепторов, запускающих специфический рефлекс барорецепторов Кушинга. [30] Эксперименты Шмидта и его коллег-исследователей показали, что рефлекс Кушинга управляется вегетативной нервной системой , поскольку его физиологические изменения связаны с балансом симпатической нервной системы и парасимпатической нервной системы . [30] Однако конкретная связь между ответом вегетативной нервной системы и рефлексом Кушинга и его симптомами еще предстоит идентифицировать. [30]

Было установлено, что на частоту дыхания влияет рефлекс Кушинга, хотя индуцированные респираторные изменения все еще являются областью, требующей дополнительных исследований. [6] Некоторые исследователи сообщили об апноэ , в то время как другие сообщили об увеличении частоты дыхания. [6] Другие исследователи обнаружили, что увеличение частоты дыхания следует за снижением ВЧД, в то время как другие считают, что это ответ на повышение ВЧД. [6] Необходимо также учитывать использование анестетиков в начале экспериментов. [6] Первоначально исследования проводились на животных или пациентах под наркозом . [7]Анестезия, использованная в экспериментах, привела к угнетению дыхания, что могло повлиять на результаты. [6] Ранние эксперименты также помещали животных в режим искусственной вентиляции легких, что позволяет сделать лишь ограниченные выводы о дыхании в рефлексе Кушинга. [7] Использование анестетиков предлагает идеи для будущих исследований, поскольку создание реакции Кушинга было трудно создать в базовых условиях или без анестезии. [7]

Некоторые исследователи также предположили длительный эффект рефлекса Кушинга. [7] До сих пор это наблюдалось только как немедленная острая реакция, но были некоторые свидетельства того, что его эффекты могут быть продолжительными, например, долгосрочное повышение артериального давления . [7] Повышенная чувствительность систем неврологического ответа, приводящая к артериальной гипертензии, также возможна, но не исследовалась. [29]

Хотя рефлекс Кушинга в первую очередь был идентифицирован как физиологическая реакция, когда кровоток почти прекратился, его активность также наблюдалась во время жизни плода . [7] Эта деятельность не была тщательно изучена, поэтому существует потребность в дополнительных исследованиях в этой области.

Механизмы, лежащие в основе рефлекса на клеточном уровне, еще предстоит открыть и, вероятно, станут следующей областью исследований, если ученые или врачи решат это сделать. [ необходима цитата ]

См. Также

  • Травматическое повреждение мозга
  • Рефлекс Бейнбриджа

Ссылки

  1. ^ а б Эйлинг, J (2002). «Лечение травм головы». Скорая медицинская помощь . 31 (8): 42. PMID  12224233 .
  2. ^ Огилви, CS; Дюбуа А.Б. (1987). «Влияние повышенного внутричерепного давления на кровяное давление, частоту сердечных сокращений, дыхание и уровни катехоламинов у новорожденных и взрослых кроликов». Биология новорожденного . 52 (6): 327–336. DOI : 10.1159 / 000242728 . PMID 3435736 . 
  3. ^ а б в г Кушинг, H (1901). «Об определенном регулирующем механизме вазомоторного центра, который контролирует артериальное давление при сдавлении мозга» . Bull Johns Hopkins Hosp . 12 : 290–2.
  4. ^ a b c d e f g Фодстад Х., Келли П.Дж., Бухфельдер М. (ноябрь 2006 г.). «История кушинг-рефлекса». Нейрохирургия . 59 (5): 1132–7, обсуждение 1137. doi : 10.1227 / 01.NEU.0000245582.08532.7C . PMID 17143247 . 
  5. ^ Дагал, А; Лам AM (апрель 2011 г.). «Церебральный кровоток и поврежденный мозг: как нам контролировать и управлять им?». Текущее мнение в анестезиологии . 24 (2): 131–7. DOI : 10.1097 / ACO.0b013e3283445898 . PMID 21386665 . S2CID 6025444 .  
  6. ^ a b c d e f Grady PA, Blaumanis OR (июнь 1988 г.). «Физиологические параметры рефлекса Кушинга». Surg Neurol . 29 (6): 454–61. DOI : 10.1016 / 0090-3019 (88) 90140-1 . PMID 3375974 . 
  7. ^ Б с д е е г ч я J K Дикинсон, CJ (1990). «Переоценка рефлекса Кушинга: самая мощная нервная система стабилизации артериального давления». Клиническая наука . 79 (6): 543–50. DOI : 10,1042 / cs0790543 . PMID 2176941 . 
  8. ^ a b c d e Фокс Дж. Л., Рэнсделл А. М., Аль-Мефти О., Джинкинс Дж. Р. (1986). «Рефлекс Кушинга при отсутствии внутричерепной гипертензии». Аня. Clin. Res . 18 Дополнение 47: 9–16. PMID 3813470 . 
  9. ^ a b c d e Ван, WH; BT Ang; Е Ван (7 января 2008 г.). «Реакция кушинга: случай для обзора его роли как физиологического рефлекса». J Clin Neurosci . 15 (3): 223–8. DOI : 10.1016 / j.jocn.2007.05.025 . PMID 18182296 . S2CID 43225467 .  
  10. ^ Джонс, СП (1989-02-02). «Дифференциация и исследование первичной и вторичной гипертонии (рефлекс Кушинга)». Являюсь. J. Cardiol . 63 (6): 10C – 13C. DOI : 10.1016 / 0002-9149 (89) 90398-6 . PMID 2643847 . 
  11. ^ Kosieradzki, M; W Rowinski (декабрь 2008 г.). «Ишемия / реперфузионное повреждение при трансплантации почки: механизмы и профилактика». Пересадка. Proc . 40 (10): 3279–88. DOI : 10.1016 / j.transproceed.2008.10.004 . PMID 19100373 . 
  12. ^ Маршман, Л. (1997). «Вариантный ответ Кушинга (острая гипотензия) после субарахноидального кровоизлияния. Связь с умеренным внутричерепным давлением и подострым сердечно-сосудистым коллапсом». Инсульт . 28 (7): 1445–50. DOI : 10.1161 / 01.str.28.7.1445 . PMID 9227698 . 
  13. ^ a b Pasztor, E; Федина Л; Kocsis B; и другие. (1986). «Активность периферических симпатических эфферентных нервов при экспериментальном субарахноидальном кровоизлиянии. Часть 1: Наблюдения во время внутричерепной гипертензии». Acta Neurochir . 79 (2–4): 125–31. DOI : 10.1007 / bf01407456 . PMID 3962742 . S2CID 1449385 .  
  14. ^ Кальмар, AF; СП "Акен"; J Caemaert; и другие. (2005). «Значение рефлекса Кушинга как предупреждающий знак при ишемии мозга во время нейроэндоскопии». Br J Anaesth . 94 (6): 791–9. CiteSeerX 10.1.1.507.1734 . DOI : 10.1093 / ВпМ / aei121 . PMID 15805143 .  
  15. ^ Байнер, JM; CS Olgiyy; AB DuBois (март 1997 г.). «Церебральный кровоток изменяется в ответ на повышенное внутричерепное давление у кроликов и голубых рыб: сравнительное исследование». Сравнительная биохимия и физиология. Часть A: Физиология . 116 (3): 245–52. DOI : 10.1016 / s0300-9629 (96) 00206-X . PMID 9102186 . 
  16. ^ Вудман, О.Л .; С.Ф. Ватнер (август 1987 г.). «Сужение коронарных сосудов, опосредованное α1- и α2-адренорецепторами у собак в сознании». Являюсь. J. Physiol . 253 (2 Pt 2): H388–93. DOI : 10.1152 / ajpheart.1987.253.2.H388 . PMID 2887122 . 
  17. ^ Per Бродал (2004). Центральная нервная система: структура и функции . Oxford University Press, США. С. 369–396.
  18. ^ Hackett, JG; FM Abboud; А.Л. Марк; П.Г. Шмид; Д.Д. Хейстад (июль 1972 г.). «Реакции коронарных сосудов на стимуляцию хеморецепторов и барорецепторов» . Circ. Res . 31 (1): 8–17. DOI : 10.1161 / 01.res.31.1.8 . PMID 4402639 . 
  19. ^ Гайтон, Артур; Холл, Джон (2006). «Глава 18: Нервная регуляция кровообращения и быстрый контроль артериального давления». В Gruliow, Ребекка (ред.). Учебник медицинской физиологии (Книга) (11-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Inc., стр. 213. ISBN 978-0-7216-0240-0.
  20. ^ П Бараш; Б. Каллен; Р. Сторлтинг (1992). Клиническая анестезия . Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт. С.  520 .
  21. ↑ Холл, Джон (2012), «Нервная регуляция кровообращения и быстрый контроль артериального давления» , Учебник медицинской физиологии Гайтона и Холла , Elsevier, стр. 215–255, ISBN 9781455770052, получено 10.11.2019
  22. ^ Кэролайн, Нэнси (2013). Неотложная помощь на улицах (7-е изд.). Джонс и Бартлетт Обучение. п. 1665. ISBN 978-1-4496-4151-1.
  23. ^ Леонард Хилл (1896). Физиология и патология мозгового кровообращения . Лондон: J&A Черчилль.
  24. ^ a b Митчелл Финк; Мишель Хейс; Нил Сони (2008). Классические статьи в интенсивной терапии . Лондон, Англия: Спрингер. С. 89–90.
  25. ^ Ханиган, WC; W. Ragen; М. Лудгера (1992). «Неврологическая хирургия в девятнадцатом веке: принципы и методы Эрнста фон Бергманна». Нейрохирургия . 30 (5): 750–7. DOI : 10.1227 / 00006123-199205000-00017 . PMID 1584389 . 
  26. ^ Duret H (1878). Анатомические исследования мозгового кровообращения . Пэрис, Байер. п. 642.
  27. ↑ Фридрих Джолли (1871). О внутричерепном давлении и кровообращении внутри черепа. Медицинская диссертация . Вюрцбург, Германия.
  28. ↑ JF Fulton (1946). Харви Кушинг. Биография . Спрингфилд: Чарльз С. Томас. стр.  176 -193.
  29. ^ a b Рейс DJ, Натан М.А., Доба Н. (1975). «Две специфические системы ствола мозга, регулирующие кровяное давление». Clin. Exp. Pharmacol. Physiol . Дополнение 2: 179–83. PMID 1102170 . 
  30. ^ a b c Schmidt EA, Czosnyka Z, Momjian S, Czosnyka M, Bech RA, Pickard JD (2005). «Внутричерепной барорефлекс, вызывающий у человека ранний кушинг-ответ». Внутричерепное давление и мониторинг мозга XII . Acta Neurochir. Дополн . Acta Neurochirurgica Supplementum. 95 . С. 253–6. DOI : 10.1007 / 3-211-32318-x_51 . ISBN 978-3-211-24336-7. PMID  16463859 .