Синдром Морвана - редкое, опасное для жизни аутоиммунное заболевание, названное в честь французского врача XIX века Огюстена Мари Морвана . «La chorée fibrillaire» впервые был придуман Морваном в 1890 году при описании пациентов с множественными нерегулярными сокращениями длинных мышц , спазмами , слабостью, зудом , гипергидрозом , бессонницей и делирием . [1] Обычно болезнь проявляется медленно и незаметно в течение нескольких месяцев или лет. [2] Примерно в 90% случаев спонтанно наступает ремиссия, а в остальных 10% случаев наступает смерть. [3]
Синдром Морвана | |
---|---|
Специальность | Неврология |
Симптомы | Фибриллярная хорея Морвана |
В 1890 году Морван описал пациента с миокимией (подергиванием мышц), связанной с мышечной болью, чрезмерным потоотделением и нарушением сна. [4] Это редкое заболевание характеризуется тяжелой бессонницей, проявляющейся не менее чем полным отсутствием сна (агрипния) в течение недель или месяцев подряд, и связано с вегетативными изменениями, состоящими из обильного потоотделения с характерными кожными потницами (также известными как пот сыпь), тахикардия , повышение температуры тела и артериальная гипертензия . Пациенты демонстрируют замечательное галлюцинаторное поведение и своеобразные двигательные расстройства, о которых Морван сообщил под термином «фибриллярная хорея», но которые лучше всего описываются современными терминами как нейромиотонические разряды. [5]
Связь заболевания с тимомой, опухолью, аутоиммунными заболеваниями и аутоантителами предполагает аутоиммунную или паранеопластическую этиологию. [1] Помимо иммуно-опосредованной этиологии , это также считается отравлением золотом , ртутью или марганцем . [6]
Признаки и симптомы
В одном из немногих зарегистрированных случаев субъект обратился с жалобами на мышечную слабость и утомляемость, мышечные подергивания, чрезмерное потоотделение и слюноотделение, боль в мелких суставах, зуд и потерю веса. У субъекта также развились эпизоды спутанности сознания с пространственной и временной дезориентацией, зрительные и слуховые галлюцинации, сложное поведение во время сна и прогрессирующая ночная бессонница, связанная с дневной сонливостью. Также наблюдались тяжелые запоры, недержание мочи и чрезмерное слезотечение . Когда его оставляли в покое, субъект медленно впадал в ступорное состояние с эпизодами, похожими на сновидения, которые характеризовались сложными и квазицеленаправленными жестами и движениями (разыгрываемые сны). Был очевиден выраженный гипергидроз и обильное слюноотделение. При неврологическом обследовании выявлены диффузные подергивания мышц, спонтанный и рефлекторный миоклонус , небольшая атрофия мышц конечностей, отсутствие сухожильных рефлексов в нижних конечностях и диффузная эритема, особенно на туловище, с царапающими поражениями кожи. [4] Компульсивное поведение, стереотипы и избыточные парамнезии могут быть частью спектра ЦНС. [7]
Бессонница
Во всех описанных случаях потребность во сне была значительно снижена, а в некоторых случаях в ней не было необходимости. В одном случае продолжительность сна уменьшилась примерно до 2–4 часов за 24-часовой период. [8] Клинические признаки, относящиеся к бессоннице, включают дневную сонливость, связанную с потерей способности спать, смешанную с тревожным онейрическим статусом и появление атипичного быстрого сна после бодрствования. Картина полисомнограммы (ПСГ) этого заболевания характеризуется неспособностью генерировать физиологический сон (ключевыми особенностями являются подавление признаков 2-й стадии медленного сна: веретена и К-комплексы) и появлением быстрого сна без атонии . Участие таламуса и связанных лимбических структур в патологии указывает на важную роль, которую лимбический таламус играет в патофизиологии сна. [3] В случае, задокументированном в 1974 году, результаты ПСГ документально подтвердили стойкое отсутствие всех ритмов сна в течение периода до 4 месяцев. [5]
В электроэнцефалографии (ЭЭГ) в одном случае преобладали состояния « бодрствования » и «суббодрствования», чередующиеся или смешанные с короткими (<1 мин) атипичными фазами быстрого сна, характеризующимися потерей мышечной атонии. Состояние «суббодрствования» характеризовалось тета-активностью 4–6 Гц, смешанной с быстрой активностью и десинхронизированной тета-активностью с более низким напряжением, поведенческой связью с подобным сну соматическим и вегетативным поведением. Сообщалось, что субъект страдал от «возбуждающей агрипнии», которая состоит из тяжелой полной бессонницы длительной продолжительности, связанной со снижением бдительности, спутанностью сознания, галлюцинациями, двигательным возбуждением и сложным двигательным поведением, имитирующим сны, и вегетативной активацией. ЦНС и вегетативные симптомы были вызваны нарушением кортиколимбического контроля подкорковых структур, регулирующих сон-бодрствование и вегетативные функции. [4]
Нейромиотония
Под нейромиотонией понимаются мышечные подергивания и судороги в состоянии покоя, которые усиливаются при физической нагрузке. Это вызвано устойчивой или повторяющейся спонтанной мышечной активностью периферического нерва. Миокимия, или спонтанные подергивания и подергивания мышц, является видимым компонентом нейромиотонии. Электромиография (ЭМГ) выявляет спонтанные, повторяющиеся двигательные единицы или разряды отдельных волокон, вырабатываемые нерегулярными ритмическими всплесками с высокой частотой внутри всплесков. [1] Некоторые из мышц , проявляющих подергивание включают двустороннее gastrocnemii , четырехглавой мышцы бедра , двуглавой мышцы мышца плеча , и правый жевательные . [8] Электрофизиологические исследования in vivo предполагают, по крайней мере, некоторую дисфункцию мембраны мышечных клеток . [6] В исследованных мышцах не было отмечено аномальной активности вставки или потенциала фибрилляции . Исследования нервной проводимости были нормальными. [4]
Прочие симптомы
Могут возникнуть затруднения дыхания в результате нейромиотонической активности мышц гортани . Спазм гортани, возможно, вызванный нейромиотонией, был описан ранее, и это подчеркивает, что у пациентов с необъяснимым ларингоспазмом нейромитония должна быть добавлена к списку дифференциальных диагнозов. [6]
Исследования показали незначительное снижение метаболизма на позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) в левой нижней лобной и левой височных долях . [8] и / или гиперметаболизм базальных ганглиев. [7] Дополнительные лабораторные исследования, включая МРТ и биопсию головного мозга, подтвердили поражение височной доли. МРТ черепа показывает усиление сигнала в гиппокампе . [9]
Церебральная спинномозговая жидкость (CSF) показывает нормальные уровни белка, глюкозы , лейкоцитов и иммуноглобулина G (IgG), но есть слабые олигоклональные полосы , которые отсутствуют в сыворотке крови . Также наблюдались заметные изменения циркадных уровней нейрогормонов в сыворотке и повышенные уровни периферических нейромедиаторов. Отсутствие морфологических изменений патологии головного мозга, предположение о диффузии IgG в таламус и полосатое тело, более выраженная, чем в коре головного мозга (соответствует влиянию на таламолимбическую систему), олигоклональные полосы в спинномозговой жидкости и улучшение после ПЭ - все это сильно поддерживают опосредованную антителами основу этого состояния. [4] Сообщалось о повышенных концентрациях IgG в спинномозговой жидкости и олигоклональных полосах у пациентов с психозами. Анти- рецепторы ацетилхолина (анти-АЦПЧ) антитела были также обнаружены у пациентов с тимомами, но без клинических проявлений миастении . [1] Также были сообщения о непаранеопластическом лимбическом энцефалите, связанном с повышенным уровнем VGKC в сыворотке, что свидетельствует о том, что эти антитела могут вызывать целый спектр неврологических заболеваний, проявляющихся периферическими, центральными или обоими симптомами. Тем не менее, в двух случаях олигоклональные полосы отсутствовали в ЦСЖ и сыворотке, а иммуноглобулиновые профили ЦСЖ были незначительными. [2]
Коморбидные состояния
В одном случае пациенту был поставлен диагноз как синдром Морвана, так и легочные гиалинизирующие гранулемы (PHG). PHG - это редкие фиброзные поражения легких, которые имеют центральные мутовчатые отложения пластинчатого коллагена . Как эти два заболевания связаны друг с другом, до сих пор неясно. [10]
Тимома, простаты аденома, и на месте в карциноме из сигмовидной кишки была также обнаружена у пациентов с синдромом Морван в. [1]
Механизм
Антитела против потенциалзависимых калиевых каналов (VGKC), которые выявляются примерно у 40% пациентов с приобретенной нейромитонией, вовлечены в патофизиологию Морвана . Повышенные уровни антител к VGKC в сыворотке были зарегистрированы у трех пациентов с синдромом Морвана. Связывание сыворотки от пациента с синдромом Морвана с гиппокампом по аналогичной схеме антител к известному VGKC позволяет предположить, что эти антитела также могут вызывать дисфункцию ЦНС. Также были описаны дополнительные антитела против каналов нервно-мышечных соединений и рецепторов. Существуют экспериментальные доказательства того, что эти антитела против VGKC вызывают повышенную возбудимость нервов за счет подавления управляемых напряжением выходных токов K +, тогда как другие, еще не определенные гуморальные факторы участвуют в нейромиотонии, отрицательной по антителам против VGKC. [6] Считается, что антитела к K + каналам шейкер-типа (семейство Kv1) являются типом калиевых каналов, наиболее тесно связанных с приобретенной нейромиотонией и синдромом Морвана. [11]
Пока неясно, играют ли антитела к VGKC патогенную роль в энцефалопатии, как они играют в периферической нервной системе . Было высказано предположение, что антитела к VGKC могут преодолевать гематоэнцефалический барьер и действовать центрально, связываясь преимущественно с нейронами таламуса и полосатого тела, вызывая энцефалопатические и вегетативные особенности. [2]
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Было отмечено, что симптомы синдрома Морвана имеют поразительное сходство с лимбическим энцефалитом (ЛЭ). К ним относятся симптомы ЦНС, включая бессонницу, галлюцинации и дезориентацию, а также слабоумие и психоз. Оба объекта могут быть паранеопластическими и связаны с тимомой . Недавно у пациентов с ЛЭ были обнаружены антитела к VGKC, что подтверждает гипотезу о том, что ЛЭ и синдром Морвана могут быть тесно связаны. [9] По разным симптомам можно определить, какое из двух заболеваний у субъекта. Амнезия, судороги и структурные аномалии мезиальной височной доли являются особенностями ЛЭ, тогда как миокимия, гипергидроз и бессонница способствуют развитию синдрома Морвана. [8]
Уход
В большинстве зарегистрированных случаев варианты лечения были очень похожи. Плазмаферез отдельно или в комбинации со стероидами, иногда также с тимэктомией и азатиоприном , был наиболее часто используемым терапевтическим подходом при лечении синдрома Морвана. Однако это не всегда работает, поскольку сообщалось о неудачном ответе на стероиды и последующий плазмаферез. Внутривенный иммуноглобулин оказался эффективным в одном случае. [9]
В одном случае резкий ответ на высокие дозы преднизолона перорально вместе с пульс- метилпреднизолоном с почти полным исчезновением симптомов в течение короткого периода времени должен побудить к рассмотрению применения кортикостероидов. [9]
В другом случае субъект лечился галоперидолом (6 мг / день) с некоторым улучшением психомоторного возбуждения и галлюцинаций, но даже высокие дозы карбамазепина, введенные субъекту, не смогли улучшить спонтанную мышечную активность. Был начат плазменный обмен (ПЭ), и после третьего такого сеанса зуд, потоотделение, психические расстройства и сложное ночное поведение улучшились, и эти симптомы полностью исчезли после шестого сеанса, с улучшением бессонницы и уменьшением мышечных подергиваний. Однако через месяц после шестого сеанса физкультуры наблюдалось прогрессирующее ухудшение бессонницы и дневной сонливости, которые быстро исчезли после еще двух сеансов физкультуры. [4]
В одном случае лечение высокими дозами стероидов привело к временному улучшению, но была необходима агрессивная иммуносупрессивная терапия циклофосфамидом для контроля заболевания и резкого клинического улучшения. [7]
В другом случае субъект лечился преднизолоном (1 мг / кг веса тела) с карбамазепином, пропранололом и амитриптилином . Через две недели наблюдалось улучшение с уменьшением жесткости и спонтанной мышечной активности, а также улучшение сна. Еще через 7–10 дней нарушение сна полностью исчезло. [8]
В другом случае симптоматическое улучшение с помощью плазмафереза, тимэктомии и хронической иммуносупрессии обеспечивает дополнительную поддержку аутоиммунной или паранеопластической основы. [1]
Хотя тимэктомия считается ключевым элементом предлагаемого лечения, сообщается о случае синдрома Морвана, который проявляется после тимэктомии. [2]
Эпидемиология
В английской литературе имеется всего около 14 зарегистрированных случаев синдрома Морвана. [8] Имея лишь ограниченное количество зарегистрированных случаев, полный спектр симптоматики центральной нервной системы (ЦНС) еще не установлен. [9] Естественная история Морвана сильно различается. Сообщалось о двух случаях спонтанной передачи денег. В других случаях потребовалось сочетание плазмафереза и длительной иммуносупрессии, хотя в одном из этих случаев пациент умер вскоре после плазмафереза (ПЭ). Другие смертельные случаи без ремиссии были описаны, среди прочего, самим Морваном. [2]
Рекомендации
- ^ Б с д е е Ли, EK; Р. А. Маселли; WG Ellis; М.А. Агиус (15.06.1998). «Фибриллярная хорея Морвана: паранеопластическое проявление тимомы» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 65 (6): 857–862. DOI : 10.1136 / jnnp.65.6.857 . PMC 2170383 . PMID 9854961 .
- ^ а б в г д Коттрелл, Д. А.; KJ Blackmore; PRW Fawcett; и другие. (2004). «Подострое проявление синдрома Морвана после тимэктомии» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 75 (10): 1504–1509. DOI : 10.1136 / jnnp.2003.031401 . PMC 1738744 . PMID 15377711 .
- ^ а б Плацци, Джузеппе; Паскуале Монтанья; Стефано Мелетти; Элио Лугареси (25 октября 2001 г.). «Полисомнографическое исследование бессонницы и онейризма при абстинентном алкогольном синдроме». Медицина сна . 3 (3): 279–282. DOI : 10.1016 / S1389-9457 (02) 00014-X . PMID 14592220 .
- ^ а б в г д е Liguori, R .; А. Винсент; Л. Клевер; и другие. (2001-08-07). «Синдром Морвана: поражение периферической и центральной нервной системы и сердца с антителами к потенциалзависимым калиевым каналам» . Мозг . 124 (Pt 12): 2417–2426. DOI : 10,1093 / мозг / 124.12.2417 . PMID 11701596 .
- ^ а б Montagna, P .; Э. Лугареси (23 января 2002 г.). «Agrypnia Excitata: синдром генерализованной гиперактивности и полезная концепция в нейрофизиопатологии сна». Клиническая нейрофизиология . 113 (4): 552–560. DOI : 10.1016 / S1388-2457 (02) 00022-6 . PMID 11956000 .
- ^ а б в г Лошер, Вольфганг Н .; Юлия Ваншиц; Карлхайнц Райнерс; Стефан Квастхофф (24 марта 2004 г.). «Синдром Морвана: клинические, лабораторные и электрофизиологические исследования in vitro ». Мышечный нерв . 30 (2): 157–163. DOI : 10.1002 / mus.20081 . PMID 15266630 .
- ^ a b c Spinazzi M, Argentiero V, Zuliani L, Palmieri A, Tavolato B, Vincent A. Иммунотерапевтическое компульсивное, моноаминергическое, циркадное нарушение ритма при синдроме Морвана. Неврология. 2008 9; 71: 2008-10.
- ^ а б в г д е Bajaj, BK; С. Шреста (07.10.2006). «Интересный случай синдрома Морвана с Индийского субконтинента» . Неврология Индии . 55 (1): 67–69. DOI : 10.4103 / 0028-3886.30432 . PMID 17272905 .
- ^ а б в г д Деймир, Феза; Сукрие Акча; Гульсен Коджаман; и другие. (2005-10-25). «Фасцикуляции, вегетативные симптомы и лимбический энцефалит: синдром Морвана, связанный с тимомой» . Европейская неврология . 54 (4): 235–237. DOI : 10.1159 / 000090719 . PMID 16401901 .
- ^ Вингер, Дэвид I .; Питер Шпиглер; Теренс К. Троу; и другие. (2007-03-26). «Конференция по радиологии и патологии: гиалинизирующая гранулема легких, связанная с волчаночным антикоагулянтом и синдромом Морвана». Клиническая визуализация . 31 (4): 264–268. DOI : 10.1016 / j.clinimag.2007.03.007 . PMID 17599621 .
- ^ Kleopa, Kleopas A .; Лорен Б. Элман; Бетан Лэнг; и другие. (13 марта 2006 г.). «Сыворотки для нейромиотонии и лимбического энцефалита нацелены на зрелые K + каналы шейкер-типа: субъединичная специфичность коррелирует с клиническими проявлениями» . Мозг . 129 (Pt 6): 1570–1584. DOI : 10,1093 / мозг / awl084 . PMID 16613892 .
Внешние ссылки
Классификация | D
|
---|