Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Открытая операция на аорте
Модель восстановления открытой инфраренальной аорты.jpg
Имитация открытой операции на аорте при аневризме инфраренальной аорты. Зажим, показанный выше, - это аневризма, а ниже почечные артерии.
Другие именаОткрытая пластика аорты
СпециальностьСосудистая хирургия

Открытая хирургия аорты ( OAS ), также известная как открытая реконструкция аорты ( OAR ), описывает методику, при которой хирургический разрез брюшной полости , грудной клетки или забрюшинного пространства используется для визуализации и контроля аорты в целях лечения. ОАГ используется для лечения аневризм в брюшной полости и грудной клетки аорты, аорты , острый аортальный синдром и разрывов аорты . Аортобифеморальный обходный анастомоз также используется для лечения атеросклероза.заболевание брюшной аорты ниже уровня почечных артерий. В 2003 году эндоваскулярное лечение аневризмы (EVAR) превзошло ОАС как наиболее распространенный метод лечения аневризм брюшной аорты в США. [1] При ОАС при аневризме брюшной аорты аневризматическая часть аорты заменяется трансплантатом , обычно сделанным из дакрона или ПТФЭ .

OAS отличается от аортального клапана и аортального клапана , а OAS описывает хирургию аорты, а не из клапанов сердца. Когда поражен аортальный клапан в дополнение к восходящей аорте , процедура Бенталла используется для лечения всего корня аорты . Подмышечно-бифеморальное шунтирование - это еще один тип сосудистого шунтирования, используемый для лечения патологии аорты, однако это не настоящая открытая операция на аорте, поскольку она восстанавливает поток крови к ногам от руки, а не в естественном месте аорты.

Медицинское использование [ править ]

OAS используется для лечения пациентов с аневризмами аорты более 5,5 см в диаметре, для лечения разрыва аорты и аневризмы любого размера, для лечения расслоения аорты и для лечения острого аортального синдрома . Применяется для лечения инфраренальных аневризм, околопочечных и околопочечных аневризм, грудных и торакоабдоминальных аневризм, а также неаневризматической патологии аорты. Заболевание аорты проксимальнее левой подключичной артерии грудной клетки относится к сфере кардиохирургии и лечится с помощью таких процедур, как замена корня аорты с сохранением клапана .

До появления EVAR OAS был единственным доступным хирургическим методом лечения аневризм аорты. Он по-прежнему предпочитается в некоторых учреждениях и некоторыми пациентами, поскольку он может быть более долговечным, чем EVAR [2], и не требует послеоперационного наблюдения КТ .

OAS иногда требуется пациентам, которые ранее перенесли EVAR, но нуждаются в дальнейшем лечении, например, при дегенерации зон уплотнения EVAR, приводящей к продолжающемуся росту аневризмы. OAS также иногда требуется в случаях инфекции трансплантата EVAR, когда стент-трансплантат удаляется для лечения инфекции. [3]

История [ править ]

История хирургии аорты восходит к греческому хирургу Антиллусу, который впервые провел операции по поводу различных аневризм во втором веке нашей эры. Многие достижения OAS были разработаны в прошлом веке.

В 1955 году сердечно-сосудистые хирурги доктора. Майкл Дебейки и Дентон Кули выполнили первую замену аневризмы грудной клетки гомотрансплантатом. В 1958 году они начали использовать дакроновый трансплантат, что произвело революцию для хирургов в хирургическом лечении аневризм аорты. [4] DeBakey был первым, кто выполнил искусственное кровообращение для восстановления восходящей аорты, используя антеградную перфузию брахиоцефальной артерии.

К середине 1960-х годов в Медицинском колледже Бейлора группа Дебейки начала проводить операции по поводу аневризмы торакоабдоминальной аорты (TAAA), что представляло огромные хирургические проблемы, часто чреватые серьезными осложнениями, такими как параплегия, парапарез и почечная недостаточность. Протеже Дебейки и сосудистый хирург Э. Стэнли Кроуфорд, в частности, начал посвящать большую часть своего времени TAAA. В 1986 году он классифицировал случаи открытой хирургии TAAA на четыре типа: [5] Протяженность I, простирающаяся от левой подключичной артерии до чуть ниже почечной артерии; Протяженность II от левой подключичной артерии до ниже почечной артерии; Протяженность III от шестого межреберья до почечной артерии; и Протяженность IV от двенадцатого межреберного промежутка до бифуркации подвздошной кости (т. е. всего живота).

В 1992 году другая классификация, Extent V, охарактеризованная доктором медицины Hazim J. Safi , выявила аневризматическое заболевание, простирающееся от шестого межреберного промежутка до почечных артерий. Группа Сафи использовала экспериментальные животные модели для проспективного исследования использования перфузии дистального отдела аорты, дренажа спинномозговой жидкости, умеренной гипотермии и последовательного пережатия для снижения частоты неврологического дефицита. В 1994 году они представили свой опыт, показывающий, что заболеваемость для степеней I и II снизилась с 25% до 5%. [6] Это ознаменовало новую эру защиты спинного мозга, головного мозга, почек, сердца и легких во время OAS на TAAA.

Открытый ремонт против эндоваскулярного ремонта [ править ]

Переход от открытой хирургии аорты к эндоваскулярной хирургии с 2003 года был вызван более высокой периоперационной смертностью, связанной с ОАГ, особенно у пациентов с относительно слабым здоровьем. [7] В отличие от эндоваскулярной пластики, нет строгих анатомических противопоказаний к открытой пластике; Скорее, открытая пластика рассматривается как резервный вариант для пациентов с неблагоприятной анатомией для эндоваскулярной пластики. [8] Основным недостатком открытой пластики является более высокая физиологическая потребность операции, что в большинстве исследований связано с повышенным уровнем краткосрочной смертности.

Пациенты моложе 50 лет с аневризмой нисходящей и торакоабдоминальной аорты имеют низкие хирургические риски, а открытое восстановление может быть выполнено с отличными краткосрочными и стойкими долгосрочными результатами. Открытое хирургическое вмешательство следует рассматривать вначале у более молодых пациентов, которым требуется восстановление аневризмы нисходящей и торакоабдоминальной аорты. Наследственное заболевание грудной аорты (HTAD) требует более тщательного послеоперационного наблюдения. [9]

Техника [ править ]

Линия швов передней стенки открытой пластики инфраренальной аорты дакроновым бифуркационным трансплантатом

Открытая операция обычно включает обнажение расширенной части аорты и введение синтетического ( дакронового или Gore-Tex ) трансплантата (трубки). После того, как трансплантат вшивается в проксимальную (по направлению к голове пациента) и дистальную (по направлению к стопе пациента) части аорты, аневризматический мешок закрывается вокруг трансплантата. В качестве альтернативы анастомоз может быть выполнен с помощью расширяемых устройств, что является более простой и быстрой процедурой [10] [11]

Во время открытой операции аорта и ее ветвящиеся артерии пережимаются. Это может привести к недостаточному кровоснабжению спинного мозга, что приводит к параплегии при восстановлении грудных аневризм. Систематический обзор и метаанализ 2004 года показали, что дренаж спинномозговой жидкости (CFSD), когда он выполняется в опытных центрах, снижает риск ишемического повреждения спинного мозга за счет увеличения перфузионного давления на спинной мозг. [12] Кокрановский систематический обзор 2012 года отметил, что необходимы дальнейшие исследования эффективности CFSD для предотвращения травм спинного мозга. [13]

Подход [ править ]

Доступ к инфраренальной аорте можно получить через трансабдоминальный срединный или парамедианный разрез, или через забрюшинный доступ.

Доступ к парависцеральной и грудной аорте осуществляется через левосторонний заднебоковой торакотомический разрез примерно в 9-м межреберье. [14] При аневризме торакоабдоминальной аорты этот подход может быть расширен до срединного или парамедианного разреза брюшной полости, чтобы обеспечить доступ к подвздошным артериям.

Последовательное пережатие аорты [ править ]

В медицинских центрах с большим объемом операций на открытой аорте самым быстрым вариантом открытой операции на аорте было последовательное пережатие аорты или «зажим-и-сшивание», при котором аорта зажималась проксимально и дистально по отношению к пораженному сегменту, и в нее вшивали трансплантат. промежуточный сегмент. [15] Этот метод оставляет ветви аорты неперфузируемыми в течение времени, необходимого для вшивания трансплантата, что потенциально увеличивает риск ишемии органов, которые получают артериальное кровоснабжение от зажатого сегмента. Критики этой техники выступают за интраоперационную перфузию аорты. [16] При инфраренальных аневризмах относительная толерантность нижних конечностей к ишемии позволяет хирургам производить зажим дистально с низким риском неблагоприятного воздействия.

Методы ограничения ишемии [ править ]

Существует ряд методов поддержания перфузии внутренних органов и спинного мозга во время открытой торакоабдоминальной аневризмы аорты, в том числе обходной анастомоз левого сердца, размещение баллонного перфузионного катетера во висцеральных артериях, селективный дренаж позвоночника и перфузия почек с использованием холодных кристаллоидов. [17] Существует ограниченное количество доказательств, подтверждающих эти методы. [18]

Конфигурация трансплантата [ править ]

Брюшная аорта анастомозирует предпочтительно с основной конечностью трубки или раздвоенного трансплантата встык, чтобы минимизировать турбулентный поток в проксимальном анастомозе. Если нормальная аорта находится выше бифуркации подвздошной кости, трубчатый трансплантат можно пришить дистально к этой нормальной аорте. Если поражена дистальная часть аорты, можно использовать раздвоенный трансплантат в аорто-бифеморальной или аорто-бифеморальной конфигурации. Если висцеральные сосуды вовлечены в пораженный сегмент аорты, можно использовать разветвленный трансплантат с ветвями, пришитыми непосредственно к висцеральным сосудам, или висцеральные сосуды можно отдельно реваскуляризовать.

Реимплантация нижней брыжеечной артерии [ править ]

Из - за коллатеральный кровотоком от верхней брыжеечной артерии (SMA) через маргинальную артерию , то нижняя брыжеечная артерия , как правило , не должна быть реимплантирует в аортальный трансплантат при выполнении открытого брюшной аорты ремонта аневризмы.

Риски и осложнения [ править ]

Общепризнано, что ОАГ имеет более высокие показатели периоперационной заболеваемости и смертности, чем эндоваскулярные процедуры для сопоставимых сегментов аорты. Например, при инфраренальных аневризмах периоперационная смертность при эндоваскулярной хирургии составляет примерно 0,5% по сравнению с 3% при открытой пластике. [19]

Другие риски и осложнения при ОАГ зависят от пораженного сегмента аорты и могут включать почечную недостаточность, ишемию спинного мозга, приводящую к параличу, хромоту ягодиц, ишемический колит, эмболизацию, приводящую к острой ишемии конечностей, инфекцию и кровотечение. Предоперационные и интраоперационные факторы для определения ближайших и отдаленных результатов и восстановления после TAAA OAS. [20]

Восстановление после OAS [ править ]

Время восстановления после OAS значительно. Сразу после операции пациенты могут провести 1–3 дня в отделении интенсивной терапии, а затем 4–10 дней в больничной палате. После выписки пациенту потребуется 3–6 месяцев, чтобы полностью восстановить свою энергию и вернуться к своей предоперационной повседневной деятельности.

Восстановление TAAA требует очень большого разреза, который рассекает мышцы и кости, что делает восстановление очень трудным и болезненным для пациента. Интраоперационная криоанальгезия межреберных нервов использовалась во время процедуры, чтобы уменьшить боль после TAAA. [21]

Прогресс и будущие задачи [ править ]

Послеоперационная параплегия и парапарез были бичом торакоабдоминального восстановления аорты с самого начала процедуры. [22] Однако с развитием хирургических стратегий, выявлением предикторов и использованием различных вспомогательных средств на протяжении многих лет частота повреждений спинного мозга после восстановления грудной / торакоабдоминальной аорты снизилась. Использование мультимодального подхода дает хорошее представление о борьбе с этим серьезным осложнением [23]

См. Также [ править ]

  • Ремонт аортального клапана

Ссылки [ править ]

  1. ^ Sethi RK, Генри AJ, Hevelone ND, Lipsitz SR, Belkin M, Нгуен LL (сентябрь 2013). «Влияние конкуренции на рынке больниц на принятие и результаты эндоваскулярного лечения аневризмы» . J. Vasc. Surg . 58 (3): 596–606. DOI : 10.1016 / j.jvs.2013.02.014 . PMID  23684424 .
  2. ^ Конрад М.Ф., Кроуфорд Р.С., Педраса Д.Д. и др. (Октябрь 2007 г.). «Долговременная стойкость открытой пластики аневризмы брюшной аорты». J. Vasc. Surg . 46 (4): 669–75. DOI : 10.1016 / j.jvs.2007.05.046 . PMID 17903647 . 
  3. ^ Chaufour, X; Годрик, Дж; Goueffic, Y; Ходжа, Р.Х .; Feugier, P; Маликов, С; Beraud, G; Ricco, JB; AURC (Ассоциация хирургов французского университета), соавторы. (Февраль 2017 г.). «Многоцентровый опыт эксплантации инфицированного эндотрансплантата брюшной аорты» . Журнал сосудистой хирургии . 65 (2): 372–380. DOI : 10.1016 / j.jvs.2016.07.126 . PMID 27720319 . 
  4. ^ Де Бейки, Мэн; Кули, Д.А. (1953-06-20). «Успешная резекция аневризмы грудной аорты и замещение трансплантатом» . Журнал Американской медицинской ассоциации . 152 (8): 673–676. DOI : 10,1001 / jama.1953.03690080017005 . ISSN 0002-9955 . PMID 13044606 .  
  5. Перейти ↑ Crawford, ES (май 1974 г.). «Аневризмы торакоабдоминальной и брюшной аорты с поражением почечной, верхней брыжеечной и чревной артерий» . Анналы хирургии . 179 (5): 763–772. DOI : 10.1097 / 00000658-197405000-00032 . ISSN 0003-4932 . PMC 1356071 . PMID 4274686 .   
  6. ^ Сафи, HJ; Миллер, CC (июнь 1999 г.). «Защита спинного мозга при восстановлении нисходящей грудной и торакоабдоминальной аорты» . Анналы торакальной хирургии . 67 (6): 1937–1939, обсуждение 1953–1958. DOI : 10.1016 / s0003-4975 (99) 00397-5 . ISSN 0003-4975 . PMID 10391343 .  
  7. ^ Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. (Ноябрь 2012 г.). «Долгосрочное сравнение эндоваскулярной и открытой пластики аневризмы брюшной аорты» . N. Engl. J. Med . 367 (21): 1988–97. DOI : 10.1056 / NEJMoa1207481 . PMID 23171095 . 
  8. ^ Paravastu SC, Jayarajasingam R, R Котов, Palfreyman SJ, Michaels JA, Томас С. (2014). «Эндоваскулярное восстановление аневризмы брюшной аорты» . Cochrane Database Syst Rev . 1 (1): CD004178. DOI : 10.1002 / 14651858.CD004178.pub2 . PMID 24453068 . 
  9. ^ Танака, Акико; Леонард, Сэмюэл Д .; Sandhu, Harleen K .; Афифи, Рана О .; Миллер, Чарльз С .; Charlton-Ouw, Kristofer M .; Рэй, Эмберли; Хасан, Мадиха; Safi, Hazim J .; Эстрера, Энтони Л. (сентябрь 2019 г.). «Открытое восстановление нисходящей и торакоабдоминальной аорты у пациентов моложе 50 лет» . Анналы торакальной хирургии . 108 (3): 693–699. DOI : 10.1016 / j.athoracsur.2019.03.058 . ISSN 1552-6259 . PMID 31009630 .  
  10. ^ Aluffi A, Берти A, Buniva P, Rescigno G, Nazari S (2002). «Улучшенное устройство для бесшовного анастомоза аорты: применяется в случае рака» . Tex. Heart Inst. Дж . 29 (1): 56–9. PMC 101273 . PMID 11995854 .  
  11. ^ Назари С, Салви С, Висконти Э и др. (Июнь 1999 г.). «Замещение нисходящей аорты протезом с расширяющимися концами. История болезни». J Cardiovasc Surg (Турин) . 40 (3): 417–20. PMID 10412932 . 
  12. ^ Cinà, C .; Abouzahr, L .; Арена, Г .; Laganà, A .; Devereaux, P .; Фаррохьяр, Ф. (2004). «Дренаж цереброспинальной жидкости для предотвращения параплегии во время хирургического вмешательства при аневризме грудной и торакоабдоминальной аорты: систематический обзор и метаанализ». Журнал сосудистой хирургии . 40 (1): 36–44. DOI : 10.1016 / j.jvs.2004.03.017 . PMID 15218460 . 
  13. ^ Хан, Шаукат Наваз; Стэнсби, Джерард (2012-10-17). «Дренаж спинномозговой жидкости при хирургии аневризмы грудной и торакоабдоминальной аорты» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 10 : CD003635. DOI : 10.1002 / 14651858.CD003635.pub3 . ISSN 1469-493X . PMC 7173760 . PMID 23076900 .   
  14. ^ Coselli, Джозеф (2008). «Советы по успешным результатам процедур нисходящей грудной и торакоабдоминальной аневризмы аорты». Semin Vasc Surg . 21 (1): 13–20. DOI : 10,1053 / j.semvascsurg.2007.11.009 . PMID 18342730 . 
  15. ^ Эстрера А.Л., Миллер С.К., Чен Е.П. и др. (Октябрь 2005 г.). «Восстановление аневризмы нисходящей грудной аорты: 12-летний опыт использования перфузии дистального отдела аорты и дренажа спинномозговой жидкости». Анна. Грудной. Surg . 80 (4): 1290-6, обсуждение 1296. DOI : 10.1016 / j.athoracsur.2005.02.021 . PMID 16181856 . 
  16. ^ Эстрера А.Л., Миллер С.К., Чен Е.П. и др. (Октябрь 2005 г.). «Восстановление аневризмы нисходящей грудной аорты: 12-летний опыт использования перфузии дистального отдела аорты и дренажа спинномозговой жидкости». Анна. Грудной. Surg . 80 (4): 1290-6, обсуждение 1296. DOI : 10.1016 / j.athoracsur.2005.02.021 . PMID 16181856 . 
  17. ^ Coselli, Джозеф (2008). «Советы по успешным результатам процедур нисходящей грудной и торакоабдоминальной аневризмы аорты». Semin Vasc Surg . 21 (1): 13–20. DOI : 10,1053 / j.semvascsurg.2007.11.009 . PMID 18342730 . 
  18. ^ Сюй, СС; Kwan, GN; ван Дриэль, ML; Рофаэль, Дж. А. (14 марта 2012 г.). «Перфузия дистального отдела аорты во время восстановления торакоабдоминальной аневризмы для предотвращения параплегии» (PDF) . Кокрановская база данных систематических обзоров . 3 (3): CD008197. DOI : 10.1002 / 14651858.CD008197.pub2 . PMID 22419329 .  
  19. ^ Schermerhorn, Марк (2008). «Эндоваскулярное и открытое лечение аневризм брюшной аорты в популяции Medicare» . N Engl J Med . 358 (5): 464–74. DOI : 10.1056 / NEJMoa0707348 . PMID 18234751 . 
  20. ^ Кроуфорд, ES; Кроуфорд, JL; Safi, HJ; Coselli, JS; Hess, KR; Brooks, B .; Нортон, HJ; Глэзер, Д.Х. (март 1986 г.). «Аневризмы торакоабдоминальной аорты: предоперационные и интраоперационные факторы, определяющие ближайшие и отдаленные результаты операций у 605 пациентов» . Журнал сосудистой хирургии . 3 (3): 389–404. DOI : 10.1067 / mva.1986.avs0030389 . ISSN 0741-5214 . PMID 3951025 .  
  21. ^ Танака, Акико; Аль-Рстум, Заин; Леонард, Сэмюэл Д .; Gardiner, Bri'Ana D .; Язидж, Ибрагим; Sandhu, Harleen K .; Миллер, Чарльз С .; Safi, Hazim J .; Эстрера, Энтони Л. (январь 2020 г.). «Интраоперационная криоаналгезия межреберных нервов улучшает контроль боли после опускания и восстановления аневризмы торакоабдоминальной аорты» . Анналы торакальной хирургии . 109 (1): 249–254. DOI : 10.1016 / j.athoracsur.2019.07.083 .
  22. ^ Сафи, Хазим Дж .; Эстрера, Энтони Л .; Азиззаде, Али; Куган, Шейла; Миллер, Чарльз С. (март 2008 г.). «Прогресс и будущие проблемы в лечении аневризмы торакоабдоминальной аорты» . Всемирный журнал хирургии . 32 (3): 355–360. DOI : 10.1007 / s00268-007-9256-3 . ISSN 0364-2313 . PMID 17952499 .  
  23. ^ Панте, Нирмал; Оно, Минору (февраль 2015 г.). «Травма спинного мозга после ремонта грудной и торакоабдоминальной аорты» . Азиатские сердечно-сосудистые и торакальные анналы . 23 (2): 235–246. DOI : 10.1177 / 0218492314548901 . ISSN 1816-5370 . PMID 25178467 .