Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Эмпиема плевры
Другие именаПиоторакс, гнойный плеврит, эмпиема легких
Hydro pneumothorax.jpg
КТ грудной клетки показывает большой правосторонний гидропневмоторакс от эмпиемы плевры . Стрелки A: воздух, B: жидкость
СпециальностьПульмонология , кардиоторакальная хирургия Отредактируйте это в Викиданных
СимптомыЛихорадка, боль в груди при вдохе, кашель, одышка
ПричиныБактерии (часто стрептококковая пневмония)
Диагностический методРентген грудной клетки, УЗИ, КТ, плевроцентез
Дифференциальная диагностикаПневмония , плевральный выпот , тромбоэмболия легочной артерии
УходПоддерживающая терапия , антибиотики , хирургия, дренажная трубка

Эмпиема плевры - это скопление гноя в плевральной полости, вызванное микроорганизмами , обычно бактериями . [1] Часто это случается в связи с пневмонией , травмой или операцией на груди. [1] Это один из различных видов плеврального выпота . Выделяют три стадии: экссудативная, когда наблюдается увеличение плевральной жидкости.с наличием гноя или без него; фибрино-гнойный, когда фиброзные перегородки образуют локализованные гнойные карманы; и заключительный этап организации, когда происходит рубцевание плевральных оболочек с возможной неспособностью легкого расширяться. Простой плевральный выпот встречается до 40% бактериальных пневмоний. Обычно они небольшие и проходят при соответствующей антибактериальной терапии. Если же эмпиема развивается, требуется дополнительное вмешательство.

Признаки и симптомы [ править ]

Клиническая картина как взрослого, так и педиатрического пациента с эмпиемой плевры зависит от нескольких факторов, в том числе от возбудителя. Большинство случаев проявляются в условиях пневмонии, хотя до одной трети пациентов не имеют клинических признаков пневмонии, и до 25% случаев связаны с травмой (включая хирургическое вмешательство). [2] Типичные симптомы включают кашель , боль в груди , одышку и жар . [ необходима цитата ]

Диагноз [ править ]

Первоначальные исследования при подозрении на эмпиему остаются рентгеновскими снимками грудной клетки , хотя они не могут отличить эмпиему от неинфицированного парапневмонического выпота. [3] Ультразвук должен использоваться для подтверждения наличия скопления плевральной жидкости и может использоваться для оценки размера выпота, различения свободной и локализованной плевральной жидкости и, при необходимости, проведения торакоцентеза . КТ и МРТ грудной клетки в большинстве случаев не дают дополнительной информации и поэтому не должны выполняться в плановом порядке. [4] На компьютерной томографии жидкость эмпиемы чаще всего имеет радиоплотность около 0-20 единиц Хаунсфилда (HU), [5]но становится более 30 HU, когда со временем уплотняется. [6]

Наиболее часто используемые «золотые» критерии эмпиемы - плевральный выпот с макроскопическим присутствием гноя, положительное окрашивание по Граму или посев плевральной жидкости, или pH плевральной жидкости ниже 7,2 при нормальном pH периферической крови. [7] [8] Таким образом, клинические рекомендации для взрослых пациентов рекомендуют диагностическую аспирацию плевральной жидкости у пациентов с плевральным выпотом в связи с сепсисом или легочной болезнью. [9] Поскольку плевральный выпот в педиатрической популяции почти всегда парапневмонический, а дренирование плевральной трубки может быть вызвано клиническими причинами, британские рекомендации по лечению плевральной инфекции у детей не рекомендуют диагностический забор образцов плевральной жидкости. [4]

Посев крови и мокроты часто уже проводился в условиях внебольничной пневмонии, требующей госпитализации. Однако следует отметить, что микроорганизм, ответственный за развитие эмпиемы, не обязательно совпадает с организмом, вызывающим пневмонию, особенно у взрослых. Как уже упоминалось ранее, чувствительность посева плевральной жидкости обычно низкая, часто частично из-за предшествующего приема антибиотиков. Было показано, что выход посевов может быть увеличен с 44% до 69%, если плевральная жидкость вводится во флаконы для культур крови (аэробных и анаэробных) сразу после аспирации. [8] Кроме того, диагностические показатели для конкретных патогенов могут быть улучшены с помощью полимеразной цепной реакции.или обнаружение антигена, особенно для Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. В исследовании, в котором участвовали 78 детей с эмпиемой плевры, возбудитель болезни мог быть идентифицирован с помощью прямого посева свежей плевральной жидкости у 45% пациентов, а еще у 28% пациентов с помощью ПЦР на плевральной жидкости отрицательных культур. [10] Обнаружение пневмококкового антигена в образцах плевральной жидкости с помощью латексной агглютинации также может быть полезно для быстрой диагностики пневмококковой эмпиемы. В ранее упомянутом исследовании положительная и отрицательная прогностическая ценность обнаружения пневмококкового антигена составила 95% и 90% соответственно. [10]Однако, несмотря на дополнительную диагностическую ценность этих тестов, ПЦР и обнаружение антигена имеют ограниченное значение при определении выбора лечения из-за отсутствия информации об устойчивости к антибиотикам . [ необходима цитата ]

  • Воспроизвести медиа

    Эмпиема плевры на УЗИ [11]

  • Воспроизвести медиа

    Эмпиема плевры на УЗИ [11]

  • Воспроизвести медиа

    Эмпиема плевры на УЗИ [11]

  • Эмпиема плевры на УЗИ [11]

Лечение [ править ]

Отток плевральной жидкости [ править ]

Доказанная эмпиема (согласно «золотым» критериям, упомянутым ранее) является показанием для быстрого дренирования плевральной трубки . [9] Было показано, что это улучшает разрешение инфекции и сокращает время госпитализации. [12] Данные метаанализа показали, что pH плевральной жидкости <7,2 является наиболее мощным индикатором для прогнозирования необходимости дренирования плевральной дренажной трубки у пациентов с негнойной жидкостью с отрицательным посевом. [13] Другие показания для дренирования включают плохой клинический прогресс во время лечения только антибиотиками и пациентов с локализованным плевральным скоплением. [ необходима цитата ]

Из-за вязкой, бугристой природы инфицированной плевральной жидкости в сочетании с возможной септацией и локализацией было высказано предположение, что внутриплевральная фибринолитическая или муколитическая терапия может улучшить дренаж и, следовательно, может иметь положительный эффект на клинический результат. [14] Внутриплевральной фибринолиз с урокиназы уменьшило необходимость хирургического вмешательства , но есть тенденция к увеличению серьезных побочных эффектов. [15]

Приблизительно от 15 до 40 процентов людей нуждаются в хирургическом дренировании инфицированной плевральной полости из-за неадекватного дренажа из-за закупорки грудной трубки или локализованной эмпиемы. [16] Таким образом, пациенты должны быть рассмотрены для операции, если у них сохраняются признаки сепсиса в сочетании с постоянным скоплением плевры, несмотря на дренаж и антибиотики. [9] Видеоассистированная торакоскопическая хирургия (VATS) используется в качестве терапии первой линии во многих больницах, хотя открытый грудной дренаж остается часто используемой альтернативной техникой. [ необходима цитата ]

Антибиотики [ править ]

Нет доступных данных о способе введения и продолжительности приема антибиотиков у пациентов с эмпиемой плевры. Специалисты сходятся во мнении, что всех пациентов следует госпитализировать и лечить антибиотиками внутривенно. [4] [9] Конкретный противомикробный агент следует выбирать на основе окрашивания по Граму и посева или на основании местных эпидемиологических данных, если они недоступны. Анаэробное покрытие должно быть включено у всех взрослых и у детей, если аспирация вероятна. Сообщалось о хорошем проникновении в плевральную жидкость и эмпиеме пенициллинов , цефтриаксона , метронидазола , клиндамицина , ванкомицина , гентамицина у взрослых.и ципрофлоксацин . [17] [18] Аминогликозидов, как правило, следует избегать, поскольку они плохо проникают в плевральную полость. Нет четкого консенсуса относительно продолжительности внутривенной и пероральной терапии. Переход на пероральные антибиотики можно рассматривать после клинического и объективного улучшения (адекватный дренаж и удаление плевральной дренажной трубки, снижение уровня СРБ , нормализация температуры). Затем пероральное лечение антибиотиками следует продолжить еще в течение 1–4 недель, опять же в зависимости от клинической, биохимической и радиологической реакции. [4] [9]

Прогноз [ править ]

Всем пациентам с эмпиемой требуется амбулаторное наблюдение с повторной рентгенологией грудной клетки и биохимическим анализом воспаления в течение 4 недель после выписки. Рентгенограмма грудной клетки нормализуется у большинства пациентов к 6 месяцам. Пациентам, конечно, следует рекомендовать вернуться раньше, если симптомы возобновятся. Долгосрочные последствия эмпиемы плевры редки, но включают образование бронхоплевральной фистулы , рецидивирующую эмпиему и утолщение плевры, что может привести к функциональному нарушению легких, требующему хирургической декортикации . [9]

Примерно 15% взрослых пациентов с плевральной инфекцией умирают в течение 1 года после события, хотя смерть обычно происходит из-за сопутствующих заболеваний, а не непосредственно из-за сепсиса из-за эмпиемы. [ необходима цитата ] Смертность у детей обычно составляет менее 3%. [4] Нет надежных клинических, радиологических характеристик или характеристик плевральной жидкости, точно определяющих прогноз пациента при первичном обращении. [19]

Эпидемиология [ править ]

Частота эмпиемы плевры и распространенность конкретных возбудителей болезни варьируется в зависимости от источника инфекции (внебольничная пневмония или пневмония, приобретенная в больнице), возраста пациента и иммунного статуса хозяина. Факторы риска включают алкоголизм , употребление наркотиков, ВИЧ-инфекцию , новообразования и предшествующее заболевание легких . [20] Эмпиема плевры была обнаружена у 0,7% из 3675 пациентов, нуждающихся в госпитализации по поводу внебольничной пневмонии в недавнем одноцентровом проспективном исследовании в Канаде. [7] Многоцентровое исследование, проведенное в Великобритании с участием 430 взрослых пациентов с внебольничной эмпиемой плевры, выявило отрицательные посевы плевральной жидкости у 54% пациентов.Группа Streptococcus milleri - 16%, Staphylococcus aureus - 12%, Streptococcus pneumoniae - 8%, другие стрептококки - 7% и анаэробные бактерии - 8%. [14] Учитывая трудности с выращиванием анаэробных бактерий, частота последних (включая смешанные инфекции) может быть недооценена.

Риск эмпиемы у детей сопоставим со взрослыми. Используя базу данных детских стационаров США, заболеваемость среди детей, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии, по расчетам составляет около 1,5%, [21] хотя в отдельных больницах зарегистрирован процент до 30%, [22] разницу, которую можно объяснить преходящим эндемиком высокоинвазивного серотипа или гипердиагностикой небольших парапневмонических выпотов. Распределение возбудителей действительно сильно отличается от такового у взрослых: при анализе 78 детей с внебольничной эмпиемой плевры не было обнаружено никаких микроорганизмов у 27% пациентов, Streptococcus pneumoniae - у 51%, Streptococcus pyogenes - у 9% иЗолотистый стафилококк в 8%. [10]

Хотя пневмококковая вакцинация резко снизила заболеваемость пневмонией у детей, она не оказала такого влияния на частоту осложненной пневмонии. Было показано, что заболеваемость эмпиемой у детей росла уже в конце 20-го века, и что широкое использование пневмококковой вакцины не замедлило эту тенденцию. [23] Частично это можно объяснить изменением распространенности (более инвазивных) серотипов пневмококков , некоторые из которых не покрываются вакциной, а также ростом заболеваемости пневмонией, вызванной другими стрептококками и стафилококками. [24] Заболеваемость эмпиемой, по-видимому, растет и среди взрослого населения, хотя и более медленными темпами.

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b Редден MD, Chin TY, van Driel ML (март 2017). «Хирургическое против нехирургического лечения эмпиемы плевры» . Cochrane Database Syst Rev . 3 : CD010651. DOI : 10.1002 / 14651858.CD010651.pub2 . ISSN  1469-493X . PMC  6464687 . PMID  28304084 .
  2. ^ Фернандеса-Cotarelo MJ, Лопез-Медрано F, San Juan R, Диас-Pedroche C, M Lizasoain, Шавеш F, Aguado JM (март 2007). «Белковые проявления эмпиемы плевры, вызванной Streptococcus pneumoniae, у взрослых». Евро. J. Intern. Med . 18 (2): 141–5. DOI : 10.1016 / j.ejim.2006.09.017 . PMID 17338967 . 
  3. Перейти ↑ King S, Thomson A (2002). «Радиологические перспективы при эмпиеме» . Британский медицинский бюллетень . 61 : 203–14. DOI : 10.1093 / BMB / 61.1.203 . PMID 11997307 . 
  4. ^ a b c d e Бальфур-Линн И.М., Абрахамсон Э., Коэн Дж., Хартли Дж., Кинг С., Парих Д., Спенсер Д., Томсон А. Х., Уркхарт Д. (2005). «Руководство BTS по лечению плевральной инфекции у детей» . Торакс . 60 (Дополнение 1): 1–21. DOI : 10.1136 / thx.2004.030676 . PMC 1766040 . PMID 15681514 .  
  5. ↑ Yildiz S, Cece H, Turksoy O (октябрь 2010 г.). «Дискриминационная роль КТ при экссудативных и транссудативных плевральных выпотах». AJR Am J Roentgenol . 195 (4): W305, ответ автора W306. DOI : 10,2214 / AJR.10.4437 . ISSN 0361-803X . PMID 20858794 .  
  6. ^ Моше Шейн, Джон К. Маршалл (2013). Контроль источников: руководство по лечению хирургических инфекций . Springer Science & Business Media. ISBN 9783642559143.
  7. ^ а б Ахмед Р., Марри Т., Хуанг Дж. (2006). «Эмпиема грудной клетки у больных внебольничной пневмонией». Американский журнал медицины . 119 (10): 877–83. DOI : 10.1016 / j.amjmed.2006.03.042 . PMID 17000220 . 
  8. ^ а б Феррер А., Оссет Дж., Алегре Дж., Суриньях Дж. М., Креспо Е., Фернандес де Севилья Т., Фернандес Ф. (апрель 1999 г.). «Проспективное клинико-микробиологическое исследование плевральных выпотов». Евро. J. Clin. Microbiol. Заразить. Dis . 18 (4): 237–41. DOI : 10.1007 / s100960050270 . PMID 10385010 . 
  9. ^ Б с д е е Davies H, R Davies, Davies C (2010). «Ведение плевральной инфекции у взрослых: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г.» . Торакс . 65 (Дополнение 2): 41–53. DOI : 10.1136 / thx.2010.137000 . PMID 20696693 . 
  10. ^ a b c Ле Монье А., Карбоннель Е., Захар Дж. Р., Ле Буржуа М., Абачин Е., Кен Дж., Варон Е., Декамп П., Де Блик Дж., Шейнман П., Берче П., Феррони А. (2006). «Микробиологическая диагностика эмпиемы у детей: сравнительные оценки посевом, полимеразной цепной реакцией и обнаружением пневмококкового антигена в плевральной жидкости» . Клинические инфекционные болезни . 42 (8): 1135–40. DOI : 10.1086 / 502680 . PMID 16575731 . 
  11. ^ a b c d "UOTW № 28 - Ультразвук недели" . УЗИ недели . 3 декабря 2014 . Дата обращения 27 мая 2017 .
  12. ^ Асс S, Нгуен Т.К., Маллиган M, Ван NS, Mahutte CK, Light RW (июнь 1997). «Влияние раннего размещения дренажной трубки на разрешение эмпиемы» . Сундук . 111 (6): 1679–83. DOI : 10,1378 / chest.111.6.1679 . PMID 9187193 . 
  13. ^ Хеффнер JE, Brown LK, Барбьери C, DeLeo JM (июнь 1995). «Химический анализ плевральной жидкости при парапневмонических выпотах. Мета-анализ». Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med . 151 (6): 1700–8. DOI : 10,1164 / ajrccm.151.6.7767510 . PMID 7767510 . 
  14. ^ a b Маскелл Н.А., Дэвис С.В., Нанн А.Дж., Хедли Э.Л., Глисон Ф.В., Миллер Р., Гейб Р., Рис Г.Л., Пето Т.Е., Вудхед М.А., Лейн DJ, Дарбишир Дж. Х., Дэвис Р.Дж. (2005). «Испытание под контролем Великобритании внутриплевральной стрептокиназы для плевральной инфекции» . Медицинский журнал Новой Англии . 352 (9): 865–74. DOI : 10.1056 / nejmoa042473 . PMID 15745977 . 
  15. ↑ Nie W, Liu Y, Ye J, Shi L, Shao F, Ying K, Zhang R (июль 2014 г.). «Эффективность внутриплевральной инстилляции фибринолитиков для лечения эмпиемы плевры и парапневмонического выпота: метаанализ рандомизированных контрольных исследований». Clin J Respir . 8 (3): 281–91. DOI : 10.1111 / crj.12068 . PMID 24428897 . 
  16. ^ Ferguson AD, Prescott RJ, Selkon JB, Уотсон D, Swinburn CR (апрель 1996). «Клиническое течение и лечение эмпиемы грудной клетки» . QJM . 89 (4): 285–9. DOI : 10.1093 / qjmed / 89.4.285 . PMID 8733515 . 
  17. ^ Тейшейра LR, асс С.А., Вильярино М.А., Нгуен T, Маллиган ME, Light RW (июнь 2000). «Уровни антибиотиков в эмпиемической плевральной жидкости». Сундук . 117 (6): 1734–9. DOI : 10,1378 / chest.117.6.1734 . PMID 10858410 . 
  18. ^ Умут S, Демир Т, Аккан G, Keskiner Н, Ильмаз В, Йилдирима Н, Sipahioğlu В, Хасан А, Barlas А, Sözer К (апрель 1993 г.). «Проникновение ципрофлоксацина в плевральную жидкость». J Chemother . 5 (2): 110–2. DOI : 10.1080 / 1120009X.1993.11739217 . PMID 8515292 . 
  19. ^ Davies CW, Kearney SE, Глисон FV, Davies RJ (ноябрь 1999). «Предикторы исхода и долгосрочной выживаемости у пациентов с плевральной инфекцией». Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med . 160 (5 Pt 1): 1682–7. DOI : 10,1164 / ajrccm.160.5.9903002 . PMID 10556140 . 
  20. ^ Alfageme I, Муньос F, N Пенья, Umbría S (март 1993). «Эмпиема грудной клетки у взрослых. Этиология, микробиологические данные и лечение» . Сундук . 103 (3): 839–43. DOI : 10,1378 / chest.103.3.839 . PMID 8449078 . 
  21. Перейти ↑ Li S, Tancredi D (2010). «Несмотря на пневмококковую конъюгированную вакцину, у детей в США увеличилось количество госпитализаций при эмпиеме». Педиатрия . 125 (1): 26–33. DOI : 10.1542 / peds.2009-0184 . PMID 19948570 . 
  22. ^ Байингтон CL, Спенсер LY, Johnson TA, Павия AT, Allen D, Мейсон EO, Каплан S, Carroll KC, Daly JA, Christenson JC, Самор MH (2002). «Эпидемиологическое расследование устойчивого высокого уровня детской парапневмонической эмпиемы: факторы риска и микробиологические ассоциации» . Клинические инфекционные болезни . 34 (4): 434–40. DOI : 10.1086 / 338460 . PMID 11797168 . 
  23. ^ Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, Griffin MR (2010). «Рост заболеваемости эмпиемой, осложняющей внебольничную пневмонию у детей в США» . Клинические инфекционные болезни . 50 (6): 805–13. DOI : 10.1086 / 650573 . PMC 4696869 . PMID 20166818 .  
  24. ^ Обандо I, Камачо-Ловилло MS, Поррас A, Гандиа-Гонсалес MA, Молинос A, Васкес-Барба I, Морилло-Гутьеррес B, Нет OW, Tarrago D (август 2012). «Устойчиво высокая распространенность пневмококка серотипа 1 в детской парапневмонической эмпиеме на юге Испании с 2005 по 2009 год» . Clin. Microbiol. Заразить . 18 (8): 763–8. DOI : 10.1111 / j.1469-0691.2011.03632.x . PMID 21910779 . 

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : J86
  • МКБ - 9-CM : 510
  • MeSH : D016724
  • ЗаболеванияDB : 4200
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000123
  • eMedicine : med / 659
  • Эмпиема, плевропульмональные в eMedicine