Тромболизис

Тромболизис
Ангиограф до и после тромболитической терапии при острой ишемии конечностей .
Другие названия	Фибринолитическая терапия
MedlinePlus	007089
eMedicine	811234
[ редактировать в Викиданных ]

Тромболизис, также называемый фибринолитической терапией , представляет собой разрушение ( лизис ) сгустков крови, образующихся в кровеносных сосудах , с помощью лекарств. Он используется при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST , инсульте и в случаях тяжелой венозной тромбоэмболии (массивная тромбоэмболия легочной артерии или обширный тромбоз глубоких вен ).

Основное осложнение - кровотечение (которое может быть опасным), поэтому в некоторых ситуациях тромболизис может быть неприемлемым. Тромболизис также может играть важную роль в реперфузионной терапии, которая касается, в частности, закупоренных артерий .

Медицинское использование [ править ]

Заболевания, при которых применяется тромболизис:

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST . Крупные исследования показали, что смертность можно снизить с помощью тромболизиса (особенно фибринолиза ) при лечении сердечных приступов . ^[1] Он работает, стимулируя вторичный фибринолиз плазмином путем инфузии аналогов тканевого активатора плазминогена (tPA), белка, который обычно активирует плазмин.
Инсульт : тромболизис снижает серьезную инвалидность или смерть при введении в течение 3 часов (или, возможно, даже 6 часов) после начала ишемического инсульта, когда нет противопоказаний к лечению. ^[2]^[3]^[4]
Массивная тромбоэмболия легочной артерии . Для лечения массивной эмболии легочной артерии , катетер-направленной терапия является более безопасной и эффективной альтернативой системного тромболизиса. Это предполагает введение лекарств прямо в сгусток. ^[5]
Тяжелый тромбоз глубоких вен (ТГВ), такой как голубая флегмазия , угрожающая потере конечности, или подвздошно-бедренный ТГВ, при котором сгустки поражают как минимум общую подвздошную вену ^[6]
Острая ишемия конечностей
Свернувшийся гемоторакс

Помимо стрептокиназы , все тромболитические препараты вводятся вместе с гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным гепарином ), обычно в течение 24-48 часов. ^{[ необходима цитата ]}

Тромболизис обычно внутривенный . Его также можно использовать непосредственно в пораженный кровеносный сосуд во время ангиограммы (внутриартериальный тромболизис), например, когда пациенты поступают с инсультом более трех часов или при тяжелом тромбозе глубоких вен (катетер-направленный тромболизис). ^[7]

Тромболизис выполняется многими медицинскими специалистами, включая интервенционных радиологов , сосудистых хирургов, кардиологов, интервенционных нейрорадиологов и нейрохирургов. В некоторых странах, например в Соединенных Штатах Америки , специалисты по неотложной медицинской помощи могут назначать тромболитики при сердечных приступах на догоспитальном этапе по медицинскому направлению в режиме онлайн. В странах с более обширной и независимой квалификацией догоспитальный тромболизис ( фибринолиз ) может быть инициирован врачом неотложной помощи (ECP). Другие страны, которые используют ECP, включают Южную Африку , Соединенное Королевство иНовая Зеландия . Догоспитальный тромболизис всегда является результатом расчета риска сердечного приступа, риска тромболизиса и доступности первичного чрескожного коронарного вмешательства (чЧКВ). ^{[ необходима цитата ]}

Противопоказания [ править ]

Тромболизис сопряжен с риском. Поэтому клиницисты должны выбирать пациентов, которые лучше всего подходят для процедуры, и тех, у кого наименьший риск смертельного осложнения. Абсолютного противопоказания достаточно, чтобы избежать тромболизиса, в то время как относительное противопоказание необходимо учитывать в отношении общей клинической ситуации. ^{[ необходима цитата ]}

Инфаркт миокарда [ править ]

Абсолютные противопоказания: ^[8]

Любой предшествующий геморрагический инсульт , ишемический инсульт в течение 3 месяцев.
Инсульт, деменция или повреждение центральной нервной системы в анамнезе в течение 1 года
Травма головы в течение 3 недель или операция на головном мозге в течение 6 месяцев
Известное внутричерепное новообразование
Подозрение на расслоение аорты
Внутреннее кровотечение в течение 6 недель
Активное кровотечение или известное нарушение свертываемости крови
Травматическая сердечно-легочная реанимация в течение 3 недель

Относительные противопоказания: ^[8]

Пероральная антикоагулянтная терапия
Острый панкреатит
Беременность или в течение 1 недели после родов
Активная язвенная болезнь
Транзиторная ишемическая атака в течение 6 месяцев
Слабоумие
Инфекционный эндокардит
Активный кавитирующий туберкулез легких
Продвинутая болезнь печени
Внутрисердечные тромбы
Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление> 180 мм рт. Ст., Диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. Ст.)
Пункция несжимаемого кровеносного сосуда в течение 2 недель
Предыдущая терапия стрептокиназой
Серьезная операция, травма или кровотечение в течение 2 недель

Инсульт [ править ]

Абсолютные противопоказания: ^[9]

Неопределенность в отношении времени начала инсульта (например, пробуждение пациентов ото сна).
Кома или тяжелое затупление с фиксированным отклонением глаза и полной гемиплегией.
Гипертония: систолическое артериальное давление ≥ 185 мм рт. или диастолическое артериальное давление> 110 мм рт. ст. при повторных измерениях до исследования. (в случае отмены пациента можно лечить)
Клинические проявления указывают на субарахноидальное кровоизлияние, даже если результаты компьютерной томографии в норме.
Предполагаемый септический эмбол.
Пациент, получавший гепарин в течение последних 48 часов и имеющий повышенное время активированного протромбина (АЧТВ) или имеющий известный наследственный или приобретенный геморрагический диатез.
МНО> 1,7
Известное запущенное заболевание печени, выраженная правожелудочковая недостаточность или антикоагулянтная терапия и МНО> 1,5 (нет необходимости ждать результата МНО при отсутствии первых трех условий).
Известное количество тромбоцитов <100000 мкл.
Глюкоза сыворотки <2,8 ммоль / л или> 22,0 ммоль / л.

Относительные противопоказания: ^[10]

Тяжелое неврологическое нарушение с показателем NIHSS> 22.
Возраст> 80 лет.
КТ свидетельствует об инфаркте обширной средней мозговой артерии (СМА) (стирание борозды или размытие серо-белого перехода более чем на 1/3 территории СМА).
Инсульт или серьезная травма головы в течение последних трех месяцев, когда считается, что риск кровотечения перевешивает преимущества терапии.
Серьезное хирургическое вмешательство в течение последних 14 дней (рассмотреть возможность внутриартериального тромболизиса).
В анамнезе у пациента имеется внутричерепное кровотечение, субарахноидальное кровоизлияние, известная внутричерепная артериовенозная мальформация или ранее известное внутричерепное новообразование.
Подозрение на недавно перенесенный (в течение 30 дней) инфаркт миокарда.
Недавняя (в течение 30 дней) биопсия паренхиматозного органа или операция, которая, по мнению ответственного клинициста, увеличивает риск неуправляемого (например, неконтролируемого местным давлением) кровотечения.
Недавняя (в течение 30 дней) травма с повреждениями внутренних органов или язвенными ранениями.
Желудочно-кишечное кровотечение или кровотечение из мочевыводящих путей в течение последних 30 дней или любое активное или недавнее кровотечение, которое, по мнению ответственного клинициста, может увеличить риск неуправляемого (например, местного давления) кровотечения.
Артериальная пункция в несжимаемом месте в течение последних 7 дней.
Сопутствующее серьезное, запущенное или неизлечимое заболевание или любое другое состояние, которое, по мнению ответственного врача, может представлять неприемлемый риск.
Незначительный или быстро улучшающийся дефицит.
Приступ: если имеющийся неврологический дефицит считается следствием припадка.
Беременность не является абсолютным противопоказанием. Рассмотрите возможность внутриартериального тромболизиса.

Побочные эффекты [ править ]

Геморрагический инсульт - редкое, но серьезное осложнение тромболитической терапии. Если у пациента ранее был тромболизис, возможно, развилась аллергия на тромболитический препарат (особенно после стрептокиназы ). Если симптомы слабо выражены, инфузию прекращают, и пациенту назначают антигистаминные препараты перед возобновлением инфузии. Анафилаксия обычно требует немедленного прекращения тромболизиса. ^{[ необходима цитата ]}

Агенты [ править ]

В терапии тромболизиса используются тромболитические препараты, растворяющие тромбы. Большинство этих препаратов нацелены на фибрин (один из основных компонентов тромбов) и поэтому называются фибринолитиками. Все одобренные в настоящее время тромболитические препараты являются биологическими препаратами , полученными либо из видов Streptococcus , либо, в последнее время, с использованием рекомбинантной биотехнологии, при которой tPA производится с использованием клеточной культуры, что приводит к рекомбинантному тканевому активатору плазминогена или rtPA. ^{[ необходима цитата ]}

Некоторые фибринолитики:

Стрептокиназа (кабикиназа) ^[11]
Анистреплаза (Эминаза) ^[11]
Рекомбинантные тканевые активаторы плазминогена (rtPA)
- Альтеплаз (Activase или Актилиз) ^[11]
- Reteplase (Retavase) ^[12]
- Тенектеплаза ^[12]
- Урокиназа ^[13]

Исследование [ править ]

У людей, получающих тромболитическую терапию через катетер, существует риск кровотечения как побочного эффекта. Ученые изучили, можно ли использовать измерение фибриногена в крови в качестве биомаркера для прогнозирования кровотечения. По состоянию на 2017 год неизвестно, работает это или нет. ^[14]

См. Также [ править ]

TIMI - тромболизис при инфаркте миокарда

Ссылки [ править ]

^ «Показания для фибринолитической терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: совместный обзор результатов ранней смертности и основных заболеваний по всем рандомизированным исследованиям с участием более 1000 пациентов. Совместная группа исследователей фибринолитической терапии (FTT)». Ланцет . 343 (8893): 311–22. 5 февраля 1994 г. doi : 10.1016 / s0140-6736 (94) 91161-4 . PMID 7905143 .
^ Уордий JM, Мюррей В, Е Берг, Дель Zoppo ГДж (2014). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте» . Кокрановская база данных Syst Rev (7): CD000213. DOI : 10.1002 / 14651858.CD000213.pub3 . PMC 4153726 . PMID 25072528 .
^ Векслера LR (2011). «Внутривенная тромболитическая терапия острого ишемического инсульта» . N Engl J Med . 364 (22): 2138–46. DOI : 10.1056 / NEJMct1007370 . PMID 21631326 . S2CID 18769949 .
^ Мистри EA (2017). «Результаты механической тромбэктомии с внутривенным тромболизисом и без него у пациентов с инсультом: метаанализ» . Инсульт . 48 (9): 2450–2456. DOI : 10.1161 / STROKEAHA.117.017320 . PMID 28747462 . S2CID 3751956 .
↑ Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ современных методов». J Vasc Interv Radiol . 20 (11): 1431–40. DOI : 10.1016 / j.jvir.2009.08.002 . PMID 19875060 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ Тран Х.А., Гиббс Х., Мерриман Э., Курноу Дж. Л., Янг Л., Беннетт А., Тан С., Чунилал С. Д., Уорд С. М., Бейкер Р., Нандуркар Х. (март 2019 г.). «Новые рекомендации Общества тромбоза и гемостаза Австралии и Новой Зеландии по диагностике и лечению венозной тромбоэмболии». Медицинский журнал Австралии . 210 (5): 227–235. DOI : 10.5694 / mja2.50004 . PMID 30739331 . S2CID 73433650 .
^ Катанезе л, Tarsia Дж, Фишер М (3 февраля 2017). «Обзор терапии острого ишемического инсульта» . Circ Res . 120 (3): 541–558. DOI : 10,1161 / CIRCRESAHA.116.309278 . PMID 28154103 . CS1 maint: использует параметр авторов ( ссылка )
^ а б Харви Д. Уайт; Франс Дж. Дж. Ван де Верф (1998). "Клиническая кардиология: новые рубежи тромболизиса при остром инфаркте миокарда" . Тираж . 97 (16): 1632–1646. DOI : 10.1161 / 01.CIR.97.16.1632 . PMID 9593569 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ Департамент здравоохранения, Западная Австралия. «Протокол для введения Alteplase в рекомендации по острому ишемическому инсульту» (PDF) . Перт: Отделение сетей здравоохранения, Департамент здравоохранения, Западная Австралия . Проверено 12 июня 2013 года .
^ Джейсон Турман; Эдвард К. Джейуч (2002). «Острый ишемический инсульт: неотложная оценка и лечение». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 20 (3): 609–630. DOI : 10.1016 / s0733-8627 (02) 00014-7 . PMID 12379964 .
^ a b c «Терапевтические биологические приложения (BLA)> Трудности с получением достаточного количества урокиназы (аббокиназы)» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 07.10.2016 . Проверено 28 декабря 2016 . Проверить значения даты в: |date=( помощь )
^ а б «Терапевтические биологические приложения (BLA)» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 07-10-2016 . Проверено 28 декабря 2016 . Проверить значения даты в: |date=( помощь )
^ "Урокиназа" . www.drugbank.ca . Проверено 17 марта 2019 .
^ Poorthuis, Michiel HF; Бренд, Eelco C .; Hazenberg, Constantijn EVB; Schutgens, Roger EG; Вестеринк, Ян; Moll, Frans L .; де Борст, Герт Дж. (5 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзии периферических артерий» . Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–1527.e26. DOI : 10.1016 / j.jvs.2016.11.025 . ISSN 1097-6809 . PMID 28274749 .

[1] «Показания для фибринолитической терапии при подозрении на острый инфаркт миокарда: совместный обзор результатов ранней смертности и основных заболеваний по всем рандомизированным исследованиям с участием более 1000 пациентов. Совместная группа исследователей фибринолитической терапии (FTT)». Ланцет . 343 (8893): 311–22. 5 февраля 1994 г. doi : 10.1016 / s0140-6736 (94) 91161-4 . PMID 7905143 .

[cochranereview-2] Уордий JM, Мюррей В, Е Берг, Дель Zoppo ГДж (2014). «Тромболизис при остром ишемическом инсульте» . Кокрановская база данных Syst Rev (7): CD000213. DOI : 10.1002 / 14651858.CD000213.pub3 . PMC 4153726 . PMID 25072528 .

[3] Векслера LR (2011). «Внутривенная тромболитическая терапия острого ишемического инсульта» . N Engl J Med . 364 (22): 2138–46. DOI : 10.1056 / NEJMct1007370 . PMID 21631326 . S2CID 18769949 .

[4] Мистри EA (2017). «Результаты механической тромбэктомии с внутривенным тромболизисом и без него у пациентов с инсультом: метаанализ» . Инсульт . 48 (9): 2450–2456. DOI : 10.1161 / STROKEAHA.117.017320 . PMID 28747462 . S2CID 3751956 .

[5] Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV (ноябрь 2009 г.). «Катетер-направленная терапия для лечения массивной тромбоэмболии легочной артерии: систематический обзор и метаанализ современных методов». J Vasc Interv Radiol . 20 (11): 1431–40. DOI : 10.1016 / j.jvir.2009.08.002 . PMID 19875060 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[AustNZ-6] Тран Х.А., Гиббс Х., Мерриман Э., Курноу Дж. Л., Янг Л., Беннетт А., Тан С., Чунилал С. Д., Уорд С. М., Бейкер Р., Нандуркар Х. (март 2019 г.). «Новые рекомендации Общества тромбоза и гемостаза Австралии и Новой Зеландии по диагностике и лечению венозной тромбоэмболии». Медицинский журнал Австралии . 210 (5): 227–235. DOI : 10.5694 / mja2.50004 . PMID 30739331 . S2CID 73433650 .

[7] Катанезе л, Tarsia Дж, Фишер М (3 февраля 2017). «Обзор терапии острого ишемического инсульта» . Circ Res . 120 (3): 541–558. DOI : 10,1161 / CIRCRESAHA.116.309278 . PMID 28154103 . CS1 maint: использует параметр авторов ( ссылка )

[MI-8] а б Харви Д. Уайт; Франс Дж. Дж. Ван де Верф (1998). "Клиническая кардиология: новые рубежи тромболизиса при остром инфаркте миокарда" . Тираж . 97 (16): 1632–1646. DOI : 10.1161 / 01.CIR.97.16.1632 . PMID 9593569 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[WAguidelines-9] Департамент здравоохранения, Западная Австралия. «Протокол для введения Alteplase в рекомендации по острому ишемическому инсульту» (PDF) . Перт: Отделение сетей здравоохранения, Департамент здравоохранения, Западная Австралия . Проверено 12 июня 2013 года .

[10] Джейсон Турман; Эдвард К. Джейуч (2002). «Острый ишемический инсульт: неотложная оценка и лечение». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 20 (3): 609–630. DOI : 10.1016 / s0733-8627 (02) 00014-7 . PMID 12379964 .

[fda2016-11] «Терапевтические биологические приложения (BLA)> Трудности с получением достаточного количества урокиназы (аббокиназы)» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 07.10.2016 . Проверено 28 декабря 2016 . Проверить значения даты в: |date=( помощь )

[fda22016-12] а б «Терапевтические биологические приложения (BLA)» . Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. 07-10-2016 . Проверено 28 декабря 2016 . Проверить значения даты в: |date=( помощь )

[13] "Урокиназа" . www.drugbank.ca . Проверено 17 марта 2019 .

[14] Poorthuis, Michiel HF; Бренд, Eelco C .; Hazenberg, Constantijn EVB; Schutgens, Roger EG; Вестеринк, Ян; Moll, Frans L .; де Борст, Герт Дж. (5 марта 2017 г.). «Уровень фибриногена в плазме как потенциальный предиктор геморрагических осложнений после катетер-направленного тромболизиса при окклюзии периферических артерий» . Журнал сосудистой хирургии . 65 (5): 1519–1527.e26. DOI : 10.1016 / j.jvs.2016.11.025 . ISSN 1097-6809 . PMID 28274749 .

[1]