Синдром трансуретральной резекции простаты (ТУРП) - редкое, но потенциально опасное для жизни осложнение трансуретральной резекции простаты . Это происходит в результате всасывания жидкостей, используемых для орошения мочевого пузыря во время операции, в венозные синусы предстательной железы. [1] Симптомы и признаки разнообразны и непредсказуемы и возникают в результате перегрузки жидкостью, нарушения электролитного баланса и гипонатриемии . Лечение в основном является поддерживающим и основывается на устранении первопричины, а также на органной и физиологической поддержке. Стратегии предоперационной профилактики чрезвычайно важны.
Трансуретральная резекция простаты с синдромом | |
---|---|
Специальность | Урология |
Симптомы и признаки
Клиническая картина синдрома ТУРП может варьироваться в зависимости от его тяжести и может зависеть от типа используемого ирригационного средства. Не существует классических проявлений синдрома ТУРП, действительно, признаки и симптомы часто расплывчаты и неспецифичны, поэтому в правильном клиническом контексте клиницист должен иметь высокий индекс подозрения. Большинство проявлений вторично по отношению к перегрузке жидкостью. [ необходима цитата ]
Центральная нервная система
- Беспокойство
- Головная боль
- Тошнота и рвота
- Спутанность сознания
- Визуальные расстройства
- Отек мозга
- Судороги
- Кома
Кардио-респираторный
- Брадикардия
- Гипотония или гипертония
- Тахипноэ
- Гипоксия
- Цианоз
- Отек легких
Системный
- Переохлаждение
- Боль и вздутие живота. [2]
Патофизиология
Патофизиология синдрома ТУРП сложна и не всегда следует одной и той же последовательности событий, что объясняет, почему набор признаков и симптомов является вариабельным и неспецифическим. Тип используемой ирригационной жидкости также влияет на патофизиологические явления: физиологический раствор или жидкость Гартмана не причиняют вреда при попадании в кровоток, однако они могут рассеивать ток из резектоскопа и вызывать травмы пациента. Обычно используемые жидкости для процедур ТУРП включают глицин , стерильную воду и раствор глюкозы. [ необходима цитата ]
Перегрузка жидкостью
Абсорбция небольших объемов ирригационной жидкости через венозные синусы предстательной железы неизбежно происходит при большинстве операций ТУРП. Средняя скорость абсорбции составляет 20 мл / мин, поэтому продолжительность операции может повлиять на общий абсорбированный объем. Всасывание жидкости приводит к быстрому увеличению объема, что вызывает гипертонию и рефлекторную брадикардию . Онкотическое давление крови будет снижаться в результате разбавления сывороточных белков, и это в сочетании с гипертонией будет выталкивать жидкость из внутрисосудистого пространства в интерстициальный отсек, вызывая отек легких и головного мозга. У пациентов с нарушением функции левого желудочка, кроме того, может развиться отек легких в результате острой перегрузки кровообращения. [ необходима цитата ]
Гипонатриемия
Чрезмерное поглощение жидкости быстро снижает концентрацию натрия в сыворотке. Это падение концентрации натрия создаст осмотический градиент между внутри- и экстра-жидкости внутри мозга, что приведет к смещению чистой жидкости из внутрисосудистого компартмента, что приведет к отеку мозга и повышению внутричерепного давления. Симптомы, возникающие в результате гипонатриемии, будут зависеть как от тяжести падения, так и от скорости снижения концентрации. Концентрация натрия ниже 120 мМоль / л определяет тяжелый синдром ТУРП. Нормальный диапазон натрия составляет 135-145 ммоль / л [ необходима ссылка ]
Гипераммониемия
Глицин, обычно используемая жидкость для ирригации, попадает во внутрисосудистое пространство через венозные синусы предстательной железы, а затем метаболизируется в портальном ложе и почках. Аммиак является основным побочным продуктом метаболизма глицина. Энцефалопатия может развиться при значительном повышении концентрации аммиака в сыворотке крови. [ необходима цитата ]
Переохлаждение
Орошение мочевого пузыря является значительным источником потери тепла. Внутренняя температура тела может упасть, если используемые оросительные жидкости закапываются при комнатной температуре в течение длительного периода времени во время операции. [3]
Диагностика
Определенных критериев для диагностики синдрома ТУРП не существует. Клиницист должен иметь высокий индекс подозрения для диагностики синдрома ТУРП у пациента, который плохо себя чувствует после процедуры ТУРП. Перечисленные симптомы и признаки разнообразны и неспецифичны, однако следующие результаты вскоре после процедуры ТУРП могут сильно свидетельствовать о диагнозе синдрома ТУРП: [ необходима ссылка ]
- остро нездоровый, сбитый с толку пациент с пониженным баллом по шкале комы Глазго
- гипонатриемия: Na <120 ммоль / л
- гиперкалиемия : K> 6,0 ммл / л
- токсичность глицина
- внутрисосудистый гемолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (снижение количества тромбоцитов, увеличение продуктов распада фибрина)
Профилактика
Из-за тяжелой заболеваемости и смертности, связанных с синдромом ТУРП, необходимо принять меры предосторожности, чтобы максимально снизить риск его развития.
Регионарная и общая анестезия
Предпочтительна региональная анестезия, так как она позволяет обнаружить ранние признаки ТУРП-синдрома, такие как спутанность сознания, беспокойство и измененное сознание. [4]
Выбор поливной жидкости
Жидкости, содержащие глицин, могут быть токсичными для сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, если их вводить в больших количествах, и их следует избегать. [ необходима цитата ]
Время работы
Продолжительность операции должна быть сокращена настолько, насколько это возможно, в идеале - менее 1 часа. Поэтому хирургический опыт имеет первостепенное значение, чтобы минимизировать время операции. [ необходима цитата ]
Размещение пациента на операционном столе
Пациента следует держать в горизонтальном положении, поскольку положение Тренделенбурга (наклон головы вниз 20 °) снижает внутрипузырное давление, необходимое для начала абсорбции, и, следовательно, увеличивает риск абсорбции ирригационной жидкости. [ необходима цитата ]
Размер простаты
Большие простаты следует резецировать поэтапно, чтобы избежать длительного времени операции, и следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить капсулу простаты.
Высота мешка с оросительной жидкостью
Высота оросительной жидкости над пациентом не должна быть чрезмерной. Было предложено [ где ], что оптимальная высота должна быть 60 см над пациентом. Это сделано для минимизации гидростатического давления жидкости [ необходима цитата ]
Управление
Лечение синдрома ТУРП является в основном поддерживающим и наиболее успешным, когда диагноз ставится на ранней стадии и вмешательства проводятся до возникновения системных осложнений. Диагноз действительно может быть поставлен во время операции, и в этом случае процедура должна быть прекращена как можно скорее. [ необходима цитата ]
Пациента желательно перевести в отделение с высокой степенью зависимости и обеспечить постоянное наблюдение. [ необходима цитата ]
Респираторная поддержка
Пациент должен получать дополнительный 100% кислород с высоким потоком через маску без повторного дыхания. При развитии отека легких может потребоваться эндотрахеальная интубация и вентиляция с положительным давлением. [ необходима цитата ]
Сердечно-сосудистая поддержка
Артериальное давление следует контролировать с помощью центральной и артериальной линий. Инотропы можно разумно использовать для поддержания артериального давления. При развитии артериальной гипотензии и низкого сердечного выброса может потребоваться расширение плазмы. [ необходима цитата ]
Коррекция гипонатриемии
Гипертонический раствор можно вводить внутривенно, однако это следует делать осторожно, поскольку быстрое повышение концентрации натрия в сыворотке может привести к центральному миелинолизу моста . Одновременно медленное введение внутривенных диуретиков, таких как фуросемид, может скорректировать уровень натрия за счет диуреза, однако их следует назначать с осторожностью, поскольку они могут парадоксальным образом вызвать снижение концентрации натрия в сыворотке. Повышение уровня натрия со скоростью 1 ммоль / л / час считается безопасным. [5]
Симптоматическая поддержка
Тошноту и рвоту можно лечить с помощью внутривенных противорвотных средств. Приступы и судороги можно купировать с помощью бензодиазепинов . [ необходима цитата ]
Замена факторов свертывания крови
Распространенную внутрисосудистую коагуляцию необходимо контролировать путем осторожного переливания эритроцитов, свежезамороженной плазмы, фибриногена и тромбоцитов, но это редко помогает и может быть вредным, поскольку «добавляет топлива» к тромбозу микрососудов. Регулярные анализы крови будут необходимы для контроля улучшения статуса свертывания крови. [ необходима цитата ]
Рекомендации
- ^ Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. (20066) Осложнения трансуретральной резекции простаты (ТУРП) - частота, лечение и профилактика. Европейская урология, 50 (5): 969-980
- ^ Hawary A, Мухтар K, Sinclair A, Pearce I. (декабрь 2009) «Трансуретральная резекция простаты синдром: почтиосталосьно не забытого. Журнал эндоурологии, 23 (12): 2013-2020
- ^ Мурти HK, Филип С. (2001) Синдром ТУРП - современные концепции в патофизиологии и управлении. Индийский журнал урологии, 17 (2): 97-102
- ^ О'Доннелл AM, Foo ITH. (Май 2009) Анестезия при трансуретральной резекции простаты. Непрерывное образование в области анестезии, интенсивной терапии и боли, 9 (3): 92-96
- ^ Гравенштейн Д. (1997) Синдром трансуретральной резекции простаты (ТУРП): обзор патофизиологии и лечения. Анестезия и обезболивание, 84: 438-446.