Сердечный амилоидоз

Сердечный амилоидоз - это подкатегория амилоидоза, при которой происходит отложение белкового амилоида в сердечной мышце и окружающих тканях. Амилоид, неправильно свернутый и нерастворимый белок, может стать отложением в предсердиях, клапанах или желудочках сердца . Эти отложения могут вызывать утолщение различных участков сердца, что приводит к снижению сердечной функции . [1] Общее снижение сердечной функции приводит к множеству симптомов. [2]Это мультисистемное заболевание часто неправильно диагностировалось, причем диагноз ставился ранее после смерти во время вскрытия. Однако недавние достижения в области технологий увеличили диагностику болезни. Сердечный амилоидоз имеет несколько подтипов, включая легкие цепи , семейный и старческий . [3] Один из наиболее изученных типов - амилоидоз легких цепей. [2] Прогноз зависит от размера отложений в организме и типа амилоидоза. [4] В настоящее время активно исследуются новые методы лечения сердечной недостаточности и конкретных проблем сердечного амилоидоза. [5] [6]

Сердечный амилоидоз
Сердце передний внешний вид.jpg
Человеческое сердце

Множественные подтипы сердечного амилоидоза имеют различные эпидемиологические, диагностические и прогностические характеристики. [4]

Легкая цепь (AL-CM)

Эта относительно редкая форма сердечного амилоидоза встречается примерно в 6-10 случаях на 1 000 000 человек. [4] Этот подтип обычно поражает мужчин старше 60 лет [4] и быстро прогрессирует. Патогенез этой формы обусловлен агрегацией легких цепей лямбда иммуноглобулина . [3] Эти цепи создаются аномальным расширением плазматических клеток . [3] Со временем эти легкие цепи откладываются в интерстициальной ткани миокарда. [4] Диагностические тесты включают электрофорез сыворотки и мочи , [4] лабораторные исследования для определения повышенных уровней тропонина и BNP , а также ЭКГ, показывающие низкие напряжения QRS. [2]

Семейный (ATTR m -CM)

Этот тип вызван мутациями белков, участвующих в образовании амилоида, включая транстиретин (TTR), фибриноген , аполипопротеин A1 или аполипопротеин A2 . Из-за множества потенциальных генетических причин заболеваемость этой формой варьирует. Подавляющее большинство случаев семейного сердечного амилоидоза все еще присутствует после 60 лет. [4] Распространенной мутацией является мутация гена TTR Val122Ile. [2] Подсчитано, что 3,5–4% афроамериканцев в Соединенных Штатах имеют мутацию Val 122lle. [4] Этот тип амилоидоза может быть идентифицирован с помощью генетического тестирования на мутацию белка. [4] Для постановки диагноза семейного сердечного амилоидоза необходимо провести биопсию с гистологическим исследованием. [7] В этой гистологической оценке используются специальные красители для визуализации амилоидных отложений . [7] Одним из таких красителей является конго красный , который специфически связывается с амилоидными отложениями и может быть охарактеризован различными методами освещения. [7] В поляризованном свете отложения амилоида демонстрируют патогномоничное двойное лучепреломление яблочно-зеленого цвета, а при обычном свете отложения будут иметь светло-розовый цвет. [7] Семейные симптомы амилоидоза связаны с невропатологическими и сердечными проблемами. [3] Сердечные проявления мутации TTR чаще встречаются в США. [4]

Старческий (ATTR wt -CM)

Этот тип считается мутацией дикого типа, которая приводит к развитию отложений TTR . [2] Обычно он поражает мужчин старше 70 лет с проявлением синдрома запястного канала . [4] Как и при других подтипах сердечного амилоидоза, для диагностики требуется биопсия. [4] Однако формальный диагноз старческого сердечного амилоидоза - это диагноз исключения. [4] Биопсия с гистологической оценкой может исключить подтипы легкой цепи и семейные подтипы, оставив диагноз старческого. [4] Этот тип часто неправильно диагностируется, однако более широкое использование сердечного магнитного резонанса повысило скорость диагностики. [2] Тяжесть заболевания, как правило, меньше, чем у легких цепей и семейных вариантов. [4] Это связано с тем, что количество времени, необходимое для накопления отложений амилоида, больше в старческом варианте. [4]

Общая причина сердечного амилоидоза - неправильная укладка определенного предшественника белка в зависимости от типа амилоидоза. Предшественники белков включают полученные из иммуноглобулинов легкие цепи и мутации транстиретина . [3] Неправильная укладка белка приводит к образованию нерастворимых бета-складчатых листов [2], создавая амилоид. Амилоид, агрегация или слипание белков, устойчив к разложению в организме. Амилоиды в основном представляют собой фибриллы , а также содержат компонент P, аполипопротеин , коллаген , фибронектин и ламинин . [2] P-компонент, пентамерный белок , стабилизирует фибриллы амилоида, что снижает их выведение из организма. [1] Отложения амилоидов могут происходить по всему телу, включая сердце, печень, почки, селезенку, надпочечники и кости. Отложения во внеклеточном пространстве сердца могут привести к жесткости сердца, что приведет к сужению желудочков. [3] Это ограничение движения желудочков приводит к снижению способности сердца эффективно перекачивать кровь, что приводит к различным симптомам, связанным с сердечным амилоидозом. [4]

Симптомы сердечного амилоидоза представляют собой сочетание сердечной недостаточности и отложения амилоида в различных других органах. [2] Отложение амилоида в сердце вызывает ограничительную диастолическую сердечную недостаточность, которая прогрессирует до систолической сердечной недостаточности. [8]

Сердечные проявления включают:

  • Одышка при физической нагрузке [2]
  • Периферический отек и асцит [2]
  • Выпот в перикард [2]
  • Аритмии (вторичные по причине нарушения нормальной работы электрической системы сердца)
    • Предсердные аритмии (например, фибрилляция предсердий ) [2]
    • Блокады сердца первой / второй степени [2]
  • Обморок [2]
  • Повышенные шейные вены и давление в яремной вене [9]
  • Ишемия миокарда / стенокардия (вторичная по отношению к отложению амилоида в мелких артериях сердца) [2]
    • Потребность миокарда в кислороде увеличивается у пациентов с сердечным амилоидозом независимо от изменений коронарной перфузии. [10]

У пациентов с амилоидозом легких цепей амилоид может откладываться в различных органах. [2] Отложение амилоида в других органах затрудняет диагностику сердечного амилоидоза, поскольку эти экстракардиальные проявления маскируют диагноз. [2] К экстракардиальным проявлениям относятся:

  • Макроглоссия [2]
  • Периорбитальный синяк [2]
  • Потеря третьего и четвертого тона сердца [3]
  • Тромбоэмболии [2]
  • Симметричная сенсорная нейропатия (например, двусторонний канал запястья) [3]
  • Постуральная гипотензия (вторичная по отношению к вегетативной нейропатии) [2]
  • Нефротический синдром (вторичный по отношению к повреждению свободной легкой цепи почек / отложению амилоида в почках) [2]

"> Воспроизвести медиа
2D-эхокардиограмма. Длинная ось подреберья показывает сильное утолщение желудочков вследствие отложения амилоида и дезадаптивного ремоделирования сердца, а также перикардиального выпота.

Эхокардиография

Эхокардиография - это безопасный и неинвазивный метод, который можно использовать для оценки структурных и функциональных заболеваний сердца. [4] Амилоидоз проявляется утолщением желудочков и клапанов, увеличением предсердий, [4] ограничительным типом наполнения, с нормальной или умеренно сниженной систолической функцией [8] и пониженным диастолическим наполнением . [4] Эхо-сигнал можно использовать для оценки прогноза заболевания, измеряя различные напряжения в сердце. [4] Сердечный амилоидоз вызывает определенные изменения в работе сердца. Эхокардиография может использоваться для обнаружения этого специфического паттерна (относительная сохранность апикального миокарда с уменьшенной продольной деформацией в среднем и базальном отделах), который является чувствительным на 90-95% и специфичным на 80-85% для сердечного амилоидоза. [4] Эхокардиографию можно использовать для помощи врачам в постановке диагноза, однако ее можно использовать только для предположения о заболевании, а не для подтверждения, если только это не поздняя стадия амилоидоза. [1]

ЭКГ / ЭКГ

ЭКГ пациентов с сердечным амилоидозом обычно показывают низкое напряжение в отведениях от конечностей с необычной крайней правой осью. Обычно наблюдается нормальный зубец P , однако он может быть немного удлинен. У пациентов с амилоидозом легких цепей картина комплекса QRS искажена [1] с плохими зубцами R грудных отведений. [2]

Холтеровская ЭКГ может использоваться для выявления бессимптомных аритмий . [2]

Могут присутствовать изменения ЭКГ , показывающие нарушения низкого напряжения и проводимости, такие как атриовентрикулярная блокада или дисфункция синусового узла . [8]

Лабораторные тесты

Лабораторные тесты, включая уровни мочевины и креатинина , ферменты печени , глюкозу, функцию щитовидной железы , полный анализ крови и тесты на свертываемость. Анализ сыворотки и мочи на присутствие моноклонального иммуноглобулина также проводится с помощью иммунофиксации для обнаружения моноклональной полосы. Наличие моноклональной полосы соответствует амилоидозу легкой цепи. При амилоидозе легких цепей анализ свободных легких цепей иммуноглобулина сыворотки можно использовать для диагностики и отслеживания амилоидоза. [1] При амилоидозе легких цепей может присутствовать низкий уровень парапротеинов . [3]

Сердечные биомаркеры

Для оценки сердечного амилоидоза используются 2 основных сердечных биомаркера: тропонин и N-концевой проBNP. [11] Как и ожидалось, при сердечном поражении и дисфункции эти маркеры могут повышаться у пациентов с сердечным амилоидозом. Эти маркеры были включены в различные системы определения стадии / оценки, используемые врачами для определения тяжести заболевания и прогноза. [11]

Сердечный амилоидоз, окраска H&E. Темно-розовый материал, показывающий сердечные миоциты, и светло-розовый материал, вкрапленный повсюду, является амилоидом.

Биопсии

Для подтверждения наличия амилоидных отложений можно использовать экстракардиальную биопсию тканей почек, печени, периферических нервов или брюшного жира. Отложения амилоида в образцах биопсии подтверждаются с помощью красного красителя Конго , который дает зеленое двойное лучепреломление при просмотре в поляризованном свете. Также может быть выполнено окрашивание сириусом красным или электронная микроскопия . Определение типа амилоида может быть выполнено с помощью методов иммуногисто-мечения , а также иммунофлуоресцентного окрашивания. [1]

Пациентам с амилоидозом легких цепей можно провести биопсию костного мозга, чтобы определить исходный процент плазматических клеток и исключить множественную миелому . [3]

Катеризация

Катетеризация правых отделов сердца - это тест, используемый для проверки повышенного диастолического желудочкового давления . Этот тест является более инвазивным и будет проводиться после неубедительных результатов эндомиокардиальной биопсии . [1]

Магнитно-резонансная томография сердца

Магнитный резонанс сердца (CMR) позволяет измерять толщину различных областей сердца. Это можно использовать для количественной оценки отложений в сердце. [1] CMR также показывает характеристики миокардиальной ткани через паттерны увеличения гадолиния . [2] Однако ни один из методов CMR не позволяет однозначно различать ATTR-CM и AL-CM. [12]

При AL-CM 68% из них имеют симметричную и концентрическую гипертрофию левого желудочка . С другой стороны, для ATTR-CM 79% из них имеют асимметричную гипертрофию левого желудочка и 18% из них имеют симметричную и концентрическую гипертрофию левого желудочка. [12]

При визуализации с взвешиванием по T1 отек в сердце можно обнаружить с помощью высокого сигнала T1. Между тем, увеличение сердечных клеток снижает сигнал Т1. Используя сигнал T1, внеклеточный объем (ECV) полезен для определения степени отложения амилоида вокруг клеток сердца и обнаружения регресса отложения амилоида после лечения. ECV выше в ATTR-CM, чем в AL-CM. [12]

При Т2-взвешенной визуализации сигнал Т2 увеличивается при остром миокардите (воспалении сердечной мышцы) и инфаркте миокарда (сердечном приступе). Сигнал Т2 также увеличивается в AL-CM и ATTR-CM, но перед началом химиотерапии сигнал выше в AL-CM. [12]

Позднее повышение уровня гадолина (LGE) может определять степень отложения амилоида в сердечной ткани. Чем выше сигнал LGE, тем серьезнее поражение сердца. Его можно разделить на три стадии: отсутствие LGE, субэндокардиальное LGE и полное (трансмуральное) LGE. [12]

Сцинтиграфия / радионуклидная визуализация

Сцинтиграфия может использоваться для измерения степени и распределения амилоида по всему телу, включая печень, почки, селезенку и сердце. [2] метили сыворотки Р компонент амилоида можно вводить пациенту внутривенно и Р компонентов пулов к амилоида депозита пропорционально размеру депозита. Маркировку компонента P можно затем отобразить с помощью гамма-камеры . [1]

Радионуклидное сканирование технеция теперь может надежно диагностировать амилоидоз сердца, при этом некоторые методы сканирования имеют чувствительность более 99% (но только 91% специфичны для амилоидоза). [13] В этом методе визуализации технеций с радиоактивной меткой вводится в организм, где он связывается с сердечными отложениями амилоида. [13] Последующее сканирование проводится, чтобы определить, где находится индикатор, что позволяет выявить отложения амилоида в сердце. [13] Этот метод позволяет неинвазивно поставить окончательный диагноз сердечного амилоидоза (поскольку раньше требовалась эндомиокардиальная биопсия) [13]

Масс-спектрометрии

Масс-спектрометрия может использоваться для определения того, относится ли белок к легкой цепи или к семейному амилоидозу, путем идентификации субъединицы белка . [9]

Лечение зависит от типа амилоидоза. [1] Большая часть лечения направлена ​​на сохранение функции сердца и лечение симптомов сердечной недостаточности. [3]

Лечение легкой цепи (AL-CM): поскольку причиной этого подтипа сердечного амилоидоза является чрезмерное производство свободных легких цепей, основной целью лечения является снижение концентрации легких цепей. [5] Для амилоидоза легких цепей использование тестов FLC и уровней NT-proBNP можно использовать для мониторинга прогрессирования амилоидоза и любой реакции на лечение. [1] Один из основных способов уменьшить производство этих избыточных легких цепей - убить аномальные клетки, которые их производят. [5] Химиотерапевтические агенты, такие как мелфалан или бортезомиб, можно использовать для уничтожения аномальной клеточной линии, производящей свободные легкие цепи. [5] После химиотерапии трансплантат костного мозга может быть использован для восстановления нормальных клеточных линий. [5] Есть новые лекарства ( ixazomib , carfilzomib , daratumumab , elotuzumab ) при исследовании для лечения множественной миеломы , которые могут помочь уменьшить образование свободных легких цепей. [5] Новые данные свидетельствуют о том, что ортотопическая трансплантация сердца с последующей трансплантацией мелфалана и стволовых клеток дает результаты, аналогичные некардиальному амилоидозу при трансплантации сердца. [5] Для лечения осложнений могут быть назначены лекарства, в том числе мидодрин от вегетативной нейропатии , амиодарон пациентам с фибрилляцией предсердий для предотвращения аритмий и варфарин, применяемый после эпизода кардиоэмболии. [1] Бета-адреноблокаторы следует избегать из-за обычных симптомов гипотонии .

Семейное (ATTR m -CM) лечение: в последние годы появились разработки в лечении семейного / транстиретинового сердечного амилоидоза, включая методы подавления выработки транстиретина, стабилизации амилоидных фибрилл и лекарств, которые могут разрушать уже существующие фибриллы. [6] При семейном амилоидозе могут быть назначены ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, если нет вегетативной нейропатии. [1]

  • Подавление выработки транстиретина: трансплантация печени и препараты, снижающие активность генов транстиретина ( патисиран и инотерсен ). [6] У пациентов с семейными мутациями транстиретина трансплантация печени может обеспечить организм источником нормального транстиретина. [14] При замене источника транстиретина с исходной печени, которая содержит мутировавший транстиретин, на здоровую печень, больше не будет производства аномального белка. [14] Однако трансплантация печени не излечивает болезнь. [14] Цель трансплантации печени - предотвратить дополнительное отложение амилоида и предотвратить появление новых симптомов / осложнений. [14] Эти препараты связываются с мРНК транстиретина и предотвращают выработку белка транстиретина, тем самым уменьшая общее количество транстиретина, которое может накапливаться в организме. [6]
  • Стабилизация аномального транстиретина: существуют лекарства, которые могут стабилизировать нормально свернутый транстиретин, предотвращая неправильное свертывание и последующее отложение амилоида. [6] Эти препараты включают Тафамидис , НПВП Дифлунисал и AG 10 . [6] Тафамидис - это лекарство, которое связывается с транстиретином и поддерживает его нормальную форму, предотвращая его агрегацию в амилоидные фибриллы. [6] Дифлунисал и AG 10 действуют так же, как тафамидис, в их способности связывать и стабилизировать транстиретин. [15]
  • Разрушение существующих амилоидных фибрилл: существует несколько лекарств, которые показывают разрушающие амилоиды свойства, доксициклин , тауро-урсодезоксихолевая кислота (TUDCA) и моноклональные антитела. [6]

Использование кардиостимуляторов (как для стимуляции правого желудочка, так и для бивентрикулярной стимуляции) или имплантируемых кардиовертер-дефибрилляторов остается под вопросом при сердечном амилоидозе. [16]

В 2012 году 55-летний техасец Крейг Льюис обратился в Техасский институт сердца с тяжелым случаем амилоидоза. Ему сделали экспериментальную пересадку искусственного сердца с непрерывным потоком, которая спасла ему жизнь. Льюис умер через 5 недель от печеночной недостаточности после того, как впал в кому из-за амилоидоза. [17]

Общий прогноз зависит от степени сердечной дисфункции . Хуже исходы наблюдались, когда эхокардиография показывала толщину стенки левого желудочка, плохую систолическую функцию и тяжелую диастолическую дисфункцию. [1]

Легкая цепь (AL-CM) Прогноз: Раннее выявление амилоидоза легких цепей дает наилучшую возможность лечения, продлевающего период ремиссии. [3] При правильном лечении сердечного амилоидоза легких цепей 4-летняя выживаемость составляет около 90%. [5] У пациентов, перенесших трансплантацию стволовых клеток, средняя продолжительность жизни увеличивается до 10 лет. [5] Для стратификации степени тяжести заболевания были разработаны системы стадирования, включая стадию биомаркера Майо, на которой используются различные биомаркеры, такие как тропонин I , тропонин T , BNP и NT-proBNP , а также концентрации свободных легких цепей. [5]

Семейный (ATTR m -CM) прогноз: из-за большого количества переменных, вовлеченных в этот подтип, прогноз варьируется в зависимости от конкретного типа семейного сердечного амилоидоза. [5] Переменные включают мутации транстиретина мутантного или дикого типа и возраст появления симптомов. [5] По сравнению с амилоидозом легких цепей, семейный подтип прогрессирует медленнее и имеет более благоприятный прогноз. [5] Однако мутация Val 122lle (наиболее частая причина семейного сердечного амилоидоза) имеет 4-летнюю выживаемость 16% при средней продолжительности жизни 26 месяцев. [5] Задержка распознавания играет важную роль в снижении выживаемости. [5]

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m n Фикрле М., Палечек Т., Кучинка П., Немечек Э., Бауэрова Л., Штрауб Дж. и др. (01.02.2013). «Сердечный амилоидоз: всесторонний обзор». Cor et Vasa . 55 (1): e60 – e75. DOI : 10.1016 / j.crvasa.2012.11.018 . ISSN  0010-8650 .
  2. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р а Q R сек т у V ш х у г аа Баниперсад С.М., Мун Дж. К., Уилан С., Хокинс П. Н., Вечалекар А. Д. (2012-04-24) «Обновления сердечного амилоидоза: обзор» . Журнал Американской кардиологической ассоциации . 1 (2): e000364. DOI : 10,1161 / JAHA.111.000364 . ISSN  2047-9980 . PMC  3487372 . PMID  23130126 .
  3. ^ Б с д е е г ч я J K L Фальк Р.Х., Александр К.М. и др. (2016-09-20). "AL (легкая цепь) кардиальный амилоидоз: обзор диагностики и терапии" . Журнал Американского колледжа кардиологии . 68 (12): 1323–1341. DOI : 10.1016 / j.jacc.2016.06.053 . ISSN  0735-1097 . PMID  27634125 .
  4. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р д т ы т у V Бхогал С., Ладиа В., Ситвала П., Кук Э., Баджадж К., Раму В. и др. (2018-01-01). «Сердечный амилоидоз: обновленный обзор с акцентом на диагностику и будущие направления». Актуальные проблемы кардиологии . 43 (1): 10–34. DOI : 10.1016 / j.cpcardiol.2017.04.003 . ISSN  0146-2806 . PMID  29173805 .
  5. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о Сиддики О.К., Руберг, Флорида (январь 2018 г.). «Сердечный амилоидоз: обновленная информация о патофизиологии, диагностике и лечении» . Тенденции сердечно-сосудистой медицины . 28 (1): 10–21. DOI : 10.1016 / j.tcm.2017.07.004 . ISSN  1873-2615 . PMC  5741539 . PMID  28739313 .
  6. ^ Б с д е е г ч Манолис А.С., Манолис А.А., Манолис Т.А., Мелита Х. (сентябрь 2019 г.). «Сердечный амилоидоз: недиагностируемое / недооцененное заболевание» . Европейский журнал внутренней медицины . 67 : 1–13. DOI : 10.1016 / j.ejim.2019.07.022 . ISSN  0953-6205 . PMID  31375251 .
  7. ^ а б в г Руберг Флорида, Берк Дж. Л. (4 сентября 2012 г.). «Транстиретин (TTR) Сердечный амилоидоз» . Тираж . 126 (10): 1286–1300. DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.111.078915 . ISSN  0009-7322 . PMC  3501197 . PMID  22949539 .
  8. ^ а б в Фальк Р.Х., Коменцо Р.Л. и др. (25 сентября 1997 г.). «Системные амилоидозы». Медицинский журнал Новой Англии . 337 (13): 898–909. DOI : 10.1056 / NEJM199709253371306 . PMID  9302305 .
  9. ^ а б Герц М.А., Диспензиери А, Шер Т. (2014-10-14). «Патофизиология и лечение сердечного амилоидоза». Обзоры природы Кардиология . 12 (2): 91–102. DOI : 10.1038 / nrcardio.2014.165 . ISSN  1759-5002 . PMID  25311231 . S2CID  2080325 .
  10. ^ Клемменсен Т.С., Соеренсен Дж., Ханссон Н., Толбод Л.П., Хармс Х.Дж., Эйскьер Х. и др. (2018-11-06). «Потребление кислорода миокардом и эффективность у пациентов с сердечным амилоидозом» . Журнал Американской кардиологической ассоциации . 7 (21): e009974. DOI : 10,1161 / JAHA.118.009974 . ISSN  2047-9980 . PMC  6404209 . PMID  30571379 .
  11. ^ а б Кириаку П., Муселимис Д., Царучас А., Ригопулос А., Бакогианнис С., Ноциас М. и др. (Декабрь 2018 г.). «Диагностика сердечного амилоидоза: систематический обзор роли визуализации и биомаркеров» . BMC Сердечно-сосудистые заболевания . 18 (1): 221. DOI : 10,1186 / s12872-018-0952-8 . ISSN  1471-2261 . PMC  6278059 . PMID  30509186 .
  12. ^ а б в г д Мартинес-Нахарро А., Бакси А.Дж., Хокинс П.Н., Фонтана М. (июль 2020 г.). «Диагностическая визуализация сердечного амилоидоза» . Обзоры природы Кардиология . 17 (7): 413–426. DOI : 10.1038 / s41569-020-0334-7 . ISSN  1759-5002 . PMID  32042139 . S2CID  211067205 .
  13. ^ а б в г Гиллмор Дж. Д., Маурер М. С., Фальк Р. Х., Мерлини Дж., Дами Т., Диспензиери А. и др. (2016-06-14). «Небиопсийная диагностика сердечного транстиретинового амилоидоза» . Тираж . 133 (24): 2404–2412. DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.116.021612 . ISSN  0009-7322 . PMID  27143678 . S2CID  7106253 .
  14. ^ а б в г Роча А., Лобато Л. (апрель 2015 г.). «Ответ: Трансплантация печени при транстиретиновом амилоидозе: проблемы и проблемы» . Трансплантация печени : н / д. DOI : 10.1002 / lt.24150 . ISSN  1527-6465 . PMID  25891323 .
  15. ^ Лорманн Дж., Пипилас А., Муссинелли Р., Гопал Д.М., Берк Дж. Л., Коннорс Л. Х. и др. (Сентябрь 2020 г.). «Стабилизация сердечной функции с помощью дифлунизала при амилоидозе сердца с транстиретином (ATTR)» . Журнал сердечной недостаточности . 26 (9): 753–759. DOI : 10.1016 / j.cardfail.2019.11.024 . ISSN  1532-8414 . PMID  31805416 .
  16. ^ Cheung CC, Roston TM, Andrade JG, Bennett MT, Davis MK (март 2020 г.). «Аритмии при сердечном амилоидозе: проблемы стратификации риска и лечения» . Канадский журнал кардиологии . 36 (3): 416–423. DOI : 10.1016 / j.cjca.2019.11.039 . ISSN  1916-7075 . PMID  32145868 .
  17. ^ Баум, Дэн (29 февраля 2012 г.). «Нет пульса: как врачи заново изобрели человеческое сердце» . Популярная наука . Проверено 16 февраля 2021 года .

Классификация
D
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000193
  • eMedicine : статья / 1967220