Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Хронический миеломоноцитарный лейкоз
CMML.jpg
Мазок периферической крови CMML. Моноцитоз и наличие миелоцитов, метамиелоцитов и промиелоцитов типичны для CMML.
СпециальностьГематология , онкология
ПричиныКанцерогены окружающей среды , ионизирующее излучение , цитотоксические агенты
Диагностический методАнализ крови , генетическое тестирование
ЧастотаМенее 1 на 100 000 в год

Хронический миеломоноцитарный лейкоз ( ХММЛ ) - это разновидность лейкемии , которая представляет собой рак кроветворных клеток костного мозга . У взрослых клетки крови образуются в костном мозге в результате процесса, известного как гематопоэз . При CMML наблюдается повышенное количество моноцитов и незрелых клеток крови ( бластов ) в периферической крови и костном мозге, а также аномально выглядящих клеток ( дисплазия ) по крайней мере в одном типе клеток крови. [1]

CMML показывает характеристики миелодиспластического синдрома (МДС); заболевание, при котором образуются аномально выглядящие клетки крови, и миелопролиферативное новообразование (MPN); расстройство, характеризующееся перепроизводством клеток крови. По этой причине в 2002 году CMML был реклассифицирован как расстройство перекрытия MDS / MPN. [2] Для диагностики CMML Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявляет, что количество моноцитов в крови должно быть> 1x10 9 / л, без филадельфийской хромосомы. или должны присутствовать мутации в гене PDGFRA или PDGFRB , количество бластов должно быть <20% и должна присутствовать дисплазия по крайней мере одной линии миелоидных клеток крови. [3]

Азацитидин - это лекарство, используемое для лечения CMML, одобренное Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и Европейским агентством по лекарственным средствам . Трансплантация стволовых клеток также используется для лечения CMML и включает трансплантацию донорских гемопоэтических стволовых клеток реципиенту. Переливание крови и эритропоэтин используются для лечения анемии, связанной с заболеванием . [4] [5] [6]

Признаки и симптомы [ править ]

Одним из наиболее частых признаков CMML является спленомегалия , обнаруживаемая примерно в половине случаев. К другим менее частым признакам и симптомам относятся анемия , лихорадка , потеря веса , ночная потливость , инфекция , кровотечение , синовит , лимфаденопатия , кожная сыпь, плевральный выпот , перикардиальный выпот и перитонеальный выпот . [7] [8] [9]

Причина [ править ]

Хотя причина CMML неизвестна, канцерогены окружающей среды , ионизирующее излучение и цитотоксические агенты могут играть роль в возникновении заболевания. [8] Приблизительно одна треть случаев МДС с количеством моноцитов> 10% и <1x10 9 / л будет прогрессировать до CMML. [10]

Патогенез [ править ]

При высокой частоте мутации Ras в CMML нарушение регуляции этого сигнального пути было связано с патогенезом заболевания. Фактор некроза опухоли , GM-CSF , интерлейкин-3 , интерлейкин-4 , интерлейкин-6 и интерлейкин-10 могут играть роль в гиперпролиферативных клетках CMML. Эти цитокины могут стимулировать рост CMML in vitro . [11] Гиперметилирование остатков цитозина (обычно в промоторных областях генов ) происходит при многих злокачественных новообразованиях, чтобы регулировать экспрессию генов.. Один из часто гиперметилированы генов в ХММЛ является р15 INK4b , ген участвует в регуляции клеточного цикла . [4]

Генетические мутации [ править ]

Клональные генетические аномалии распространены при CMML, но они не специфичны для диагностики заболевания. Наиболее часто обнаруживаются аномалии 8+, −7 / del (7q) и структурные 12p. [8] KRAS и NRAS мутируют в 25-40% случаев CMML. Jak2 мутация V617F встречается в 10% случаев. Мутации в факторах транскрипции, таких как RUNX1 , CEBPA , NPM1 и WT1 , были обнаружены почти в 30% случаев. Мутации CBL обнаруживаются примерно в 5–18% случаев. [3] Мутации в гене TET2 обнаруживаются примерно в 40–50% CMML. [12] Инактивация мутаций в одном из двух родительских генов GATA2 приводит к снижению, то есть гаплонедостаточности , клеточных уровней продукта гена, фактора транскрипции GATA2 , и тем самым к редкому аутосомно-доминантному генетическому заболеванию , дефициту GATA2 . Это заболевание связано с множеством разнообразных заболеваний, включая миелодиспластический синдром , острый миелоидный лейкоз и CMML. CMML, вызванный дефицитом GATA2, как и другим типам CMML, обычно предшествует моноцитоз. [13] [14]

Диагноз [ править ]

Анализ крови показывает ряд отклонений. Количество моноцитов> 1x10 9 / л необходимо для диагностики CMML. Другие функции могут включать; лейкоцитоз (50% случаев); сдвиг влево и дисплазия моноцитов и гранулоцитов ; наличие метамиелоцитов , миелоцитов и промоноцитов ; моноциты с гиперсегментированными ядрами / ядрами аномальной формы, повышенной цитоплазматической базофилией и / или наличием цитоплазматических гранул; эозинофилия (в случаях CMML с эозинофилией); и сфероцитоз (в случаях прямого теста Кумбса , DCT, положительной гемолитической анемии ). Тромбоцитколичество может быть уменьшено, увеличено или нормальным. [7] [15] [16] Уровень гемоглобина обычно снижается нормоцитарными и нормохромными эритроцитами. Аутоантитела и холодные агглютинины могут присутствовать и 10% ХММЛ является положительным ДКП. [7] [9] Аспираты костного мозга будут демонстрировать гиперцеллюлярность с увеличением количества гранулоцитарных и моноцитарных клеток. [1] Биопсия костного мозга может показать преобладание миелоцитарных и моноцитарных клеток, аномальную локализацию незрелых предшественников и диспластические мегакариоциты . [1] Моноцитарные узелки - обычное явление при биопсии. [16]

Фенотипические характеристики CMML: CD11b , CD11c , CD14 , CD33 , CD45 и CD64 наблюдаются в 100% случаев; CD13 обнаруживается в 95% случаев; CD4 обнаруживается в 76% случаев; HLA-DR обнаруживается в 71% случаев; CD56 обнаруживается в 53% случаев; CD2 обнаруживается в 34% случаев; CD16 обнаруживается в 29% случаев; CD10 обнаруживается в 28% случаев; CD23 и CD7 обнаруживаются в 9% случаев; и CD117 обнаруживается в 5% случаев. [17]

Классификация [ править ]

Кроветворение. Две линии миелоидных и лимфоидных клеток образуются из гемопоэтических стволовых клеток.

Подтипы лейкемии подразделяются на отдельные клинические единицы, чтобы их можно было диагностировать и лечить соответствующим образом. Лейкемии подразделяются на лимфоидные и миелоидные новообразования в зависимости от того, какие клетки костного мозга являются злокачественными. Миелоидные новообразования содержат острые и хронические лейкозы, миелодиспластические синдромы (МДС) и миелопролиферативные новообразования (МПН). MPN характеризуются повышенной продукцией миелоидных клеток крови с большим, чем обычно, количеством зрелых клеток. В отличие от MPN, MDS имеют дисфункциональную продукцию миелоидных клеток с уменьшенным количеством зрелых клеток. Многие клетки, образующиеся при МДС, выглядят ненормально, что называется дисплазией. CMML показывает характеристики обеих групп, и поэтому заболевание трудно классифицировать. [7] [18]

Классификация FAB [ править ]

Американо-британский франко- система классификации (FAB) была опубликована в 1976 г. для классификации лейкемии. Он поместил CMML в категорию МДС вместе с рефрактерной анемией, рефрактерной анемией с кольцевыми сидеробластами , рефрактерной анемией с избытком бластов и рефрактерной анемией с избыточным количеством бластов в трансформации. Система действительно полезна в клинической практике; однако такие факторы, как цитогенетический статус, не подпадают под классификацию. По этой причине многие болезни в этих группах сильно разнородны. [18] [19]

Классификация ВОЗ [ править ]

В 2001 году была опубликована Классификация миелоидных новообразований ВОЗ , в которой CMML классифицируется в новую группу заболеваний, миелодиспластические / миелопролиферативные новообразования (MDS / MPN), что отражает неопластическую природу заболевания. К другим заболеваниям этой категории относятся ювенильный миеломоноцитарный лейкоз , атипичный ХМЛ; BCR-ABL1 отрицательный и неклассифицируемый по MDS / MPD. Эти синдромы перекрытия MDS / MPN имеют эффективную продукцию некоторых линий клеток крови, но демонстрируют неэффективную пролиферацию других линий. Пересмотр классификации 2008 г. перенес случаи CMML с транслокациями гена PDGFR в новую группу, миелоидные / лимфоидные новообразования с эозинофилией с аномалиями PDGFRA , PDGFRB или FGFR1.. [2] [7] [20]

Диагностические критерии [ править ]

Критерии FAB [ править ]

Критерии FAB для диагностики следующие: [21]

  • Количество моноцитов> 1х10 9 / л
  • 0–19% бластов в костном мозге
  • <5% бластов в периферической крови

FAB также произвольно классифицирует CMML на группы миелодиспластического и миелопролиферативного типов. Белый отсчет крови 13x10 9 используется в качестве отсечки дифференцировать два. [12]

Критерии ВОЗ [ править ]

Критерии постановки диагноза ВОЗ следующие: [3]

  • Стойкий моноцитоз периферической крови с количеством> 1х10 9 / л
  • Нет филадельфийской хромосомы или гена слияния BCR-ABL1
  • Нет реаранжировки гена PDGFRA или PDGFRB
  • <20% миелобластов, монобластов и промоноцитов в периферической крови или костном мозге
  • Дисплазия одной или нескольких миелоидных линий; если миелодисплазия отсутствует или минимальна, тогда диагноз ХММЛ может быть поставлен при соблюдении других требований и:
    • В гематопоэтических клетках присутствует молекулярно-генетическая аномалия, или
    • Моноцитоз, присутствующий в течение ≥3 месяцев, и другие причины моноцитоза исключены.

Согласно определению ВОЗ, CMML имеет два основных подмножества: CMML-1 и CMML-2. CMML-1 диагностируется, если миелобласты , монобласты и промоноциты составляют <5% периферической крови и <10% костного мозга. CMML-2 диагностируется, если:

  • Миелобласты, монобласты или промоноциты составляют 5-19% в крови или
  • Миелобласты, монобласты или промоноциты составляют 10-19% в костном мозге или
  • Стержни Ауэра присутствуют

CMML-1 и CMML-2 могут быть дополнительно сгруппированы как CMML-1 или CMML-2 с эозинофилией. Они диагностируются, если соблюдены вышеуказанные критерии и количество эозинофилов в крови> 1,5х10 9 / л. [8]

Наличие двух или более фенотипических аномалий может помочь в диагностике CMML при отсутствии идентификации цитогенетических или диспластических признаков. Они могут включать экспрессию CD56 и / или CD2 или недостаточную экспрессию HLA-DR. [3]

Прогноз [ править ]

Факторы, влияющие на прогноз [ править ]

CMML-2 имеет более низкую общую выживаемость по сравнению с CMML-1, при этом медиана выживаемости составляет 15 и 20 месяцев соответственно. Миелопролиферативный CMML (> 13x10 9 моноцитов / л) имеет меньшую выживаемость по сравнению с миелодиспластическим CMML. Количество тромбоцитов <100 x 10 9 / л снижает общую выживаемость. Уровень гемоглобина <10 г / дл снижает общую выживаемость. Некоторые цитогенетические нарушения влияют на прогноз CMML. Нормальный кариотип или единичная потеря Y-хромосомы имеют низкий прогноз риска. Трисомия 8, аномалии хромосомы 7 и сложные кариотипы составляют группу высокого риска. Другие цитогенетические нарушения имеют промежуточный прогноз. Соматические мутации в таких генах, как ASXL1 и EZH2 , связаны с плохим прогнозом.[12]

Вероятность трансформации CMML в AML составляет 20–30%, что ниже, чем у других подобных заболеваний. Подтип CMML-2 связан с повышенным риском трансформации, а мутации ASXL1 и RUNX1 также увеличивают риск перехода к AML. [12] [22] [23]

Системы подсчета очков [ править ]

IPSS [ править ]

International Scoring System прогностический (IPSS) была разработана в середине 1990-х годов для оценки прогноза больных МДС. Эта система делит случаи на 2 группы; группа более низкого риска (подразделяется на низкий и средний-1) и более высокий риск (подразделяется на промежуточный-2 и высокий). Он использует процент бластов, количество цитопений и данные цитогенетики костного мозга, чтобы отнести случаи CMML к этим группам. В связи с разработкой балльной системы для МДС, более миелопролиферативные случаи CMML (лейкоциты> 13x10 9 ) исключаются из балльной системы. Хотя система оценки IPSS используется в клинической практике, в каждой группе наблюдается высокая вариабельность. По этой причине разрабатываются новые методы оценки прогноза при МДС (и ХММЛ). [12] [24]

Прогностическая система оценки доктора медицины Андерсона [ править ]

Новый метод, разработанный с использованием данных онкологического центра Андерсона, показал, что уровень гемоглобина <12 г / дл, общее количество циркулирующих лимфоцитов> 2,5 x 10 9 / л,> 0% незрелых миелоидных клеток,> 10% бластов костного мозга вызывают снижение общей выживаемости. Эти данные позволяют разделить случаи CMML на группы низкого, среднего 1, среднего 2 и высокого риска. Эти группы имеют среднее время выживания 24, 15, 8 и 5 месяцев соответственно. [25] [26]

Партитура Дюссельдорфа [ править ]

Шкала Дюссельдорфа разделяет случаи по четырем категориям, давая по одному баллу за каждую; бласты костного мозга ≥5%, ЛДГ> 200 Ед / л, гемоглобин ≤9 г / дл и количество тромбоцитов ≤100000 / мкл. Оценка 0 указывает на группу низкого риска, 1-2 указывает на группу среднего риска, а 3-4 указывает на группу высокого риска. Кумулятивная 2-летняя выживаемость с оценками 0, 1-2 и 3-4 составляет 91%, 52% и 9%; риск трансформации AML составляет 0%, 19% и 54% соответственно. [10]

Лечение [ править ]

Лечение CMML остается сложной задачей из-за отсутствия клинических испытаний, изучающих болезнь как отдельную клиническую сущность. В клинических испытаниях его часто относят к группе МДС, и по этой причине лечение ХММЛ очень похоже на лечение МДС. Большинство случаев рассматриваются как поддерживающие, а не лечебные, потому что большинство методов лечения не обеспечивают эффективного увеличения выживаемости. Показания для лечения включают наличие симптомов группы В , симптоматическое поражение органов, повышение показателей крови, гиперлейкоцитоз, лейкостаз и / или ухудшение цитопении . [6] [10]

Переливание крови и введение эритропоэтина используются для повышения уровня гемоглобина в случаях анемии. [6]

Азацитидин - это лекарство, одобренное Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения CMML и Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) для непролиферативного CMML высокого риска с 10-19% бластов костного мозга. Это аналог цитидина, который вызывает гипометилирование ДНК путем ингибирования ДНК-метилтрансферазы . Децитабин аналогичен азацитидину и одобрен FDA для лечения всех подтипов МДС, включая CMML. Гидроксимочевина - это химиотерапия, которая используется при миелопролиферативной форме CMML для уменьшения количества клеток. [4] [10] [12] Децитабин / цедазуридин (Inqovi) - это комбинированный препарат с фиксированной дозой.для лечения взрослых с миелодиспластическими синдромами (МДС) и хроническим миеломоноцитарным лейкозом (ХММЛ), который был одобрен для использования в США в июле 2020 года [27].

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток остается единственным методом лечения CMML. Однако из-за позднего возраста начала и наличия других заболеваний такая форма лечения часто невозможна. [5] [28]

Эпидемиология [ править ]

Отдельных эпидемиологических исследований CMML было мало из-за сложности классификации болезни. Заболеваемость CMML составляет менее 1 на 100 000 человек в год. [12] Средний возраст постановки диагноза 65–75 лет. CMML чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в соотношении 1,5–3: 1. [8]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c Foucar K (август 2009 г.). «Миелодиспластические / миелопролиферативные новообразования» . Являюсь. J. Clin. Патол . 132 (2): 281–9. DOI : 10,1309 / AJCPJ71PTVIKGEVT . PMID  19605822 .
  2. ^ a b Вардиман Дж. У., Харрис Н. Л., Брунинг Р. Д. (октябрь 2002 г.). «Классификация миелоидных новообразований Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)» . Кровь . 100 (7): 2292–302. DOI : 10,1182 / кровь 2002-04-1199 . PMID 12239137 . 
  3. ^ а б в г Вардиман Дж, Хиек Э (2011). «Классификация, оценка и генетика вариантов миелопролиферативного новообразования Всемирной организации здравоохранения» . Гематология . 2011 : 250–6. DOI : 10,1182 / asheducation-2011.1.250 . PMID 22160042 . 
  4. ^ a b c McCormack, SE; Уорлик, ED (7 сентября 2010 г.). «Эпигенетические подходы в лечении миелодиспластических синдромов: клиническое применение азацитидина» . ОнкоЦели и терапия . 3 : 157–65. DOI : 10.2147 / OTT.S5852 . PMC 2939768 . PMID 20856790 .  
  5. ^ a b Роберт Дж. Сойфер (17 ноября 2008 г.). Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток . Springer. ISBN 978-1-934115-05-3. Проверено 23 сентября 2012 года .
  6. ^ a b c Беннет, JM (июнь 2002 г.). «Хронический миеломоноцитарный лейкоз». Современные варианты лечения в онкологии . 3 (3): 221–3. DOI : 10.1007 / s11864-002-0011-6 . PMID 12057067 . 
  7. ^ a b c d e Бэйн, Барбара Дж. (2003). Диагностика лейкемии . Кембридж, Массачусетс: издательство Blackwell Publishers. ISBN 978-1-4051-0661-0.
  8. ^ a b c d e Патология и генетика гемо (Классификация опухолей Всемирной организации здравоохранения S.) . Oxford Univ Pr. 2003. ISBN 978-92-832-2411-2.
  9. ^ a b Пол Мосс; Виктор Хоффбранд (2011). Essential Hematology, включает БЕСПЛАТНУЮ настольную версию (Essentials) . Вили-Блэквелл. ISBN 978-1-4051-9890-5.
  10. ^ a b c d Виктория Фабер; Ричард Грейл; Лиза Плейер; Даниэль Нойрайтер (2010). Хронические миелоидные неоплазии и синдромы клонального перекрытия: эпидемиология, патофизиология и варианты лечения . Берлин: Springer. ISBN 978-3-211-79891-1.
  11. ^ Arceci RJ, Лонгли BJ, Emanuel PD (2002). «Атипичные клеточные нарушения» . Гематология . 2002 : 297–314. DOI : 10,1182 / asheducation-2002.1.297 . PMID 12446429 . 
  12. ^ a b c d e f g Cazzola M, Malcovati L, Invernizzi R (2011). «Миелодиспластические / миелопролиферативные новообразования» . Гематология . 2011 : 264–72. DOI : 10,1182 / asheducation-2011.1.264 . PMID 22160044 . S2CID 24489846 .  
  13. ^ Crispino JD, Хорвицы MS (апрель 2017). «Мутации фактора GATA при гематологических заболеваниях» . Кровь . 129 (15): 2103–2110. DOI : 10,1182 / кровь 2016-09-687889 . PMC 5391620 . PMID 28179280 .  
  14. ^ Hirabayashi S, Wlodarski МВт, Kozyra E, Нимейер CM (август 2017). «Неоднородность миелоидных новообразований, связанных с GATA2» . Международный журнал гематологии . 106 (2): 175–182. DOI : 10.1007 / s12185-017-2285-2 . PMID 28643018 . 
  15. ^ Hirschmann, Ян V .; Ткачук, Дуглас С .; Винтроб, Максвелл Майер (2007). Атлас клинической гематологии Винтроба . Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-0-7817-7023-1.
  16. ^ a b Уэйн В. Гроди; Наим, Фарамарц (2008). Гематопатология: морфология, иммунофенотип, цитогенетика, молекулярные подходы . Амстердам: Elsevier / Academic Press. ISBN 978-0-12-370607-2.
  17. ^ Foxwell Натан Эммонс; Войцех Горчица; Джеймс Вайсбергер (2004). Атлас дифференциальной диагностики в опухолевой гематопатологии . Вашингтон, округ Колумбия: Тейлор и Фрэнсис. ISBN 978-1-84214-247-9.
  18. ^ а б Бхаргава Р., Далал Б.И. (2010). «Два шага вперед, один шаг назад: 4-я классификация миелоидных новообразований ВОЗ (2008 г.)» . Индийский J Pathol Microbiol . 53 (3): 391–4. DOI : 10.4103 / 0377-4929.68240 . PMID 20699489 . 
  19. ^ Turgeon, Мэри Луиза (1999). Клиническая гематология: теория и процедуры . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. С. 321–322. ISBN 978-0-316-85623-2.
  20. ^ Цонгалис, Грегори Дж .; Коулман, Уильям Л. (2009). МОЛЕКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ: МОЛЕКУЛЯРНАЯ ОСНОВА ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕЛОВЕКА; ED. УИЛЬЯМ Б. КОЛЕМАН . Амстердам: Elsevier Academic Press. ISBN 978-0-12-374419-7.
  21. ^ Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al. (Июнь 1982 г.). «Предложения по классификации миелодиспластических синдромов». Br. J. Haematol . 51 (2): 189–99. CiteSeerX 10.1.1.630.8355 . DOI : 10.1111 / j.1365-2141.1982.tb02771.x . PMID 6952920 .  
  22. ^ Уильям Г. Финн; ЛоЭнн С. Петерсон (31 мая 2004 г.). Гематопатология в онкологии . Springer. С. 33–. ISBN 978-1-4020-7919-1. Проверено 23 сентября 2012 года .
  23. ^ Барбара Дж. Бэйн (2003). Хронические миелопролиферативные заболевания: цитогенетические и молекулярно-генетические аномалии . Karger Publishers. С. 72–. ISBN 978-3-8055-7307-8. Проверено 23 сентября 2012 года .
  24. ^ Гринберг П., Кокс С, ЛеБо М.М. и др. (Март 1997 г.). «Международная балльная система оценки прогноза миелодиспластических синдромов» . Кровь . 89 (6): 2079–88. DOI : 10.1182 / blood.V89.6.2079 . PMID 9058730 . 
  25. ^ Гарсия-Манеро G (2010). «Прогноз миелодиспластических синдромов» . Гематология . 2010 : 330–7. DOI : 10,1182 / asheducation-2010.1.330 . PMID 21239815 . 
  26. ^ Onida F, Kantarjian HM, Smith Т.Л. и др. (Февраль 2002 г.). «Прогностические факторы и системы оценки при хроническом миеломоноцитарном лейкозе: ретроспективный анализ 213 пациентов» . Кровь . 99 (3): 840–9. DOI : 10.1182 / blood.V99.3.840 . PMID 11806985 . S2CID 1310629 .  
  27. ^ «FDA одобряет новую терапию миелодиспластических синдромов (МДС), которую можно принимать дома» . США пищевых продуктов и медикаментов (FDA) (Пресс - релиз). 7 июля 2020 . Дата обращения 7 июля 2020 . Эта статья включает текст из этого источника, который находится в общественном достоянии .
  28. ^ Bacher U, Haferlach Т, Schnittger S, Kreipe Н, Н Крегер (март 2011 г.). «Последние достижения в диагностике, молекулярной патологии и терапии хронического миеломоноцитарного лейкоза» . Br J Haematol . 153 (2): 149–67. DOI : 10.1111 / j.1365-2141.2011.08631.x . PMID 21401573 . 

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10-CM : C93.1
  • МКБ - 9-СМ : 205,1
  • МКБ-О : M9945 / 3
  • MeSH : D015477
Внешние ресурсы
  • Орфанет : 98823