Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Коронарная катетеризация
Ha1.jpg
Коронарная ангиограмма (рентгеновский снимок с рентгеноконтрастным веществом в коронарных артериях ), который показывает левое коронарное кровообращение . Дистальная левая главная коронарная артерия (LMCA) находится в левом верхнем квадранте изображения. Его главными ветвями (также видимыми) являются левая огибающая артерия (LCX), которая идет сначала сверху вниз, а затем к центру / низу, и левая передняя нисходящая артерия (LAD), которая проходит слева направо. на изображении, а затем вниз по середине изображения, чтобы выступить под дистальным концом LCX. ПМЖВ, как обычно, имеет две большие диагональные ветви, которые возникают в центре-верхней части изображения и направлены к центру / правому краю изображения.
Ангиокардиография
МКБ-9-СМ88,50 - 88,58
MeSHD000790

Коронарография является минимально инвазивной процедурой , чтобы получить доступ к коронарному кровообращению и крови заполненных камер католита сердца с помощью катетера . Он выполняется как в диагностических, так и в интервенционных (лечебных) целях.

Коронарная катетеризация - это один из нескольких кардиологических диагностических тестов и процедур . В частности, через инъекции жидкого рентгеноконтрастного агента и освещения с рентгеновскими лучами , [1] ангиокардиография позволяет признание окклюзия , стеноз , рестеноз , тромбоз или аневризмы расширения из коронарных артерий лм ; размер камеры сердца ; производительность сокращения сердечной мышцы ; и некоторые аспекты функции сердечного клапана . Важное внутреннее сердцеи артериальное давление в легких , которое невозможно измерить извне, можно точно измерить во время теста. Соответствующие проблемы, с которыми сталкивается тест, чаще всего возникают в результате развитого атеросклероза - активности атеромы в стенке коронарных артерий . Реже проблемы клапанов сердца , сердечной мышцы или аритмии являются основным объектом исследования.

Сужение просвета коронарной артерии снижает резерв притока оксигенированной крови к сердцу, что обычно приводит к перемежающейся стенокардии . Очень сильная окклюзия просвета обычно вызывает сердечный приступ . Однако с конца 1980-х годов все чаще признается, что коронарная катетеризация не позволяет распознать наличие или отсутствие самого коронарного атеросклероза , а только значительные изменения просвета, которые произошли в результате осложнений на конечной стадии атеросклеротического процесса. См. ВСУЗИ и атерому для лучшего понимания этой проблемы.

История [ править ]

Основная статья: История инвазивной и интервенционной кардиологии

Методика ангиографии сами по себе была впервые разработана в 1927 годом португальского врача Эгаш Moniz в университете Лиссабона для церебральной ангиографии , просмотр сосудистой сети мозга с помощью рентгеновского излучения с помощью контрастного вещества , введенного с помощью катетера.

Катетеризация сердца была впервые проведена в 1929 году, когда немецкий врач Вернер Форссманн вставил пластиковую трубку в свою локтевую вену и направил ее в правую камеру сердца. Он сделал рентгеновский снимок, чтобы подтвердить свой успех, и опубликовал его 5 ноября 1929 года под названием «Über die Sondierung des rechten Herzens» (О зондировании правого сердца).

В начале 1940-х годов Андре Курнан в сотрудничестве с Дикинсоном Ричардсом выполнил более систематические измерения гемодинамики сердца. За свою работу по открытию катетеризации сердца и гемодинамических измерений Курнан, Форссманн и Ричардс разделили Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 1956 году. Первый радиальный доступ к ангиографии можно отследить еще в 1953 году, когда Эдуардо Перейра [ необходимы пояснения ] в Лиссабоне, Португалия, впервые канюлировали лучевую артерию для выполнения коронарной ангиограммы.

В 1960 году Ф. Мейсон Сонс , детский кардиолог из клиники Кливленда , случайно ввел рентгеноконтраст в коронарную артерию вместо левого желудочка. Хотя у пациента была обратимая остановка сердца, Сонс и Шири разработали процедуру дальше, и им приписывают это открытие (Connolly, 2002); они опубликовали серию из 1000 патентов в 1966 г. (Proudfit et al. ).

С конца 1970-х годов, основываясь на новаторской работе Чарльза Доттера в 1964 году и особенно Андреаса Грюнцига, начиная с 1977 года, коронарная катетеризация была расширена для терапевтических целей: (а) выполнение менее инвазивных физических методов лечения стенокардии и некоторых осложнений тяжелый атеросклероз , (б) лечение сердечных приступов до полного повреждения и (в) исследования для лучшего понимания патологии ишемической болезни сердца и атеросклероза .

В начале 1960-х катетеризация сердца часто занимала несколько часов и приводила к серьезным осложнениям у 2–3% пациентов. Благодаря многочисленным постепенным улучшениям с течением времени, простые исследования коронарной катетеризации теперь обычно проводятся быстрее и со значительно улучшенными результатами.

Показания [ править ]

Показания к катетеризации сердца включают следующее:

  • Сердечный приступ (включает ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию)
  • Аномальный стресс-тест
  • Впервые возникшая необъяснимая сердечная недостаточность
  • Выживание после внезапной сердечной смерти или опасной сердечной аритмии
  • Постоянная боль в груди, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию
  • Обследование при подозрении на стенокардию Принцметала (коронарный вазоспазм) [2]

Участие пациентов [ править ]

Ишемическая ангиография.

Пациент рассматривается или лечение, как правило , просыпаются в течение катетеризации, в идеале только местной анестезии , такие как лидокаин и минимальной общей седации , по всей процедуры . Выполнение процедуры с бодрствующим пациентом безопаснее, поскольку он может немедленно сообщить о любом дискомфорте или проблемах и тем самым способствовать быстрой коррекции любых нежелательных событий. Медицинские мониторы не дают полного представления о непосредственном самочувствии пациента; самочувствие пациента часто является самым надежным показателем безопасности процедуры.

Смерть, инфаркт миокарда , инсульт , серьезная желудочковая аритмия и серьезные сосудистые осложнения случаются менее чем у 1% пациентов, перенесших катетеризацию. [3] Однако, хотя визуализирующая часть исследования часто бывает короткой, из-за проблем с настройкой и безопасности пациент часто находится в лаборатории в течение 20–45 минут. Любая из множества технических трудностей, не подвергая опасности пациента (даже добавленная для защиты интересов пациента), может значительно увеличить время обследования.

Оборудование [ править ]

Коронарная катетеризация проводится в лаборатории катетеризации, обычно расположенной в больнице. В современных конструкциях пациент должен лежать относительно ровно на узкой, минимально мягкой, рентгенопрозрачной (прозрачной для рентгеновских лучей).) стол. Источник рентгеновского излучения и камера для визуализации находятся на противоположных сторонах груди пациента и свободно перемещаются под управлением мотора вокруг груди пациента, что позволяет быстро получать изображения под разными углами. Более современное оборудование, называемое двухплоскостной катетеризационной лабораторией, использует два набора рентгеновских источников и камер формирования изображений, каждая из которых может двигаться независимо, что позволяет получать два набора изображений при каждой инъекции радиоконтрастного агента. Установка оборудования и установки для проведения таких испытаний обычно требует капитальных затрат в размере 2–5 миллионов долларов США (2004 г.), а иногда и больше, с частичным повторением каждые несколько лет.

Диагностические процедуры [ править ]

Коронарная ангиография критической субокклюзии общего ствола левой коронарной артерии и огибающей артерии. (См. Стрелки)

Во время коронарной катетеризации ( которую врачи часто называют катетеризацией ) регистрируют артериальное давление и записывают рентгеноскопию ( рентгеновское кино ) теневые граммы крови внутри коронарных артерий . Чтобы создать рентгеновские снимки, врач направляет небольшое трубчатое устройство, называемое катетером, обычно диаметром ~ 2,0 мм (6-френч), через большие артерии тела, пока кончик не окажется внутри отверстия. одной из коронарных артерий . По конструкции катетер меньше просвета артерии, в которую он помещен; внутреннее (внутриартериальное) артериальное давление контролируется черезкатетер, чтобы убедиться, что катетер не блокирует кровоток (на что указывает «снижение» артериального давления).

Катетер сам по себе спроектирован так, чтобы быть радиоплотным для видимости, и он позволяет избирательно вводить прозрачный, водянистый, совместимый с кровью рентгеноконтрастный агент, обычно называемый рентгеновским красителем, и смешивать его с кровью, текущей внутри артерии. Обычно для каждого изображения вводится 3–8 см3 радиоконтрастного вещества, чтобы кровоток был виден в течение примерно 3–5 секунд, поскольку радиоконтрастный агент быстро вымывается в коронарные капилляры, а затем в коронарные вены . Без инъекции рентгеновского красителя кровь и окружающие ткани сердцана рентгеновском снимке выглядят как водная масса, слегка меняющая форму, в остальном однородная по плотности; детали строения крови и внутренних органов не различимы. Радиоконтраст в крови позволяет визуализировать кровоток в артериях или камерах сердца, в зависимости от того, куда он вводится.

Если атерома или сгустки выступают в просвет, вызывая сужение , это сужение вместо этого можно рассматривать как увеличенную мутность на рентгеновских теневых изображениях столба крови / красителя в этой части артерии; это по сравнению с соседними, предположительно более здоровыми, менее стенозированными областями.

Чтобы получить рекомендации относительно положения катетера во время обследования, врач в основном полагается на подробные знания внутренней анатомии, проводника и поведения катетера и периодически, кратко использует рентгеноскопию и низкую дозу рентгеновского излучения для визуализации, когда это необходимо. Это делается без сохранения записей этих кратких взглядов. Когда врач готов записать диагностические изображения, которые сохраняются и могут быть более тщательно изучены позже, он активирует оборудование для применения значительно более высокой дозы рентгеновского излучения, называемой кинематографической , для создания движущихся изображений лучшего качества с большей резкостью. контраст радиоплотности, обычно при 30 кадрах в секунду. Врач контролирует как введение контрастного вещества, так и рентгеноскопию.и время применения кино, чтобы минимизировать общее количество введенного радиоконтраста, и время рентгеновского излучения до инъекции, чтобы минимизировать общее количество используемого рентгеновского излучения. Дозы рентгеноконтрастных веществ и время воздействия рентгеновского излучения обычно регистрируются в целях обеспечения максимальной безопасности.

Хотя это и не является предметом исследования, кальциноз внутри стенок артерии , расположенный на внешних краях атеромы внутри стенок артерии, иногда можно распознать при рентгеноскопии (без введения контрастного вещества), поскольку радиоплотные кольца ореола частично окружают и отделены от наполненного кровью просвета за счет промежуточной рентгенопрозрачной ткани атеромы и эндотелиальной выстилки. Кальцификация, даже если она обычно присутствует, обычно видна только тогда, когда довольно развитые и кальцинированные участки стенки артерии оказываются видимыми на конце по касательной через несколько колец кальциноза, чтобы создать достаточную радиоплотность, чтобы быть видимыми при рентгеноскопии.

При врожденных пороках развития [ править ]

Ангиокардиография может использоваться для выявления и диагностики врожденных дефектов сердца и прилегающих сосудов. [4] В этом контексте использование ангиокардиографии сократилось с введением эхокардиографии . Однако ангиокардиография все еще используется для отдельных случаев, поскольку она обеспечивает более высокий уровень анатомической детализации, чем эхокардиография. [5] [6]

Лечебные процедуры [ править ]

Основная статья: Чрескожное коронарное вмешательство

Заменив диагностический катетер на направляющий катетер, врачи могут также провести через катетер в артерию к месту поражения различные инструменты . Чаще всего используются проволочные проводники диаметром 0,014 дюйма (0,36 мм) и баллонные катетеры расширения.

Путем введения рентгеноконтрастного вещества через крошечный канал, идущий вниз по баллонному катетеру и внутрь баллона, баллон постепенно расширяется. Гидравлическое давление выбирается и применяется врачом в соответствии с реакцией баллона в стенозе (аномальное сужение кровеносного сосуда). Баллон, заполненный радиоконтрастом, исследуют при рентгеноскопии (он обычно принимает форму «собачьей кости», накладываемой стенозом на внешнюю сторону баллона по мере его расширения), когда баллон раскрывается. Применяется столько грубой гидравлической силы, сколько считается необходимым и визуально эффективным, чтобы заметно увеличить стеноз просвета артерии.

Типичное нормальное давление в коронарной артерии находится в диапазоне <200 мм рт. Ст. (27 кПа). Гидравлическое давление внутри баллона может достигать 19000 мм рт.ст. (2500 кПа). Предотвращение чрезмерного увеличения достигается за счет выбора воздушных шаров, изготовленных из прозрачных пластиковых мембран с высокой прочностью на разрыв. Изначально баллон складывается вокруг катетера рядом с его кончиком, чтобы создать небольшой профиль поперечного сечения, чтобы облегчить прохождение через области стеноза просвета, и предназначен для надувания до определенного заранее заданного диаметра. При чрезмерном надувании материал баллона просто рвется и позволяет раздувающемуся радиоконтрастному веществу просто улетучиваться в кровь.

Кроме того, через направляющий катетер в артерию можно ввести несколько других устройств. К ним относятся лазерные катетеры, стент- катетеры, катетеры ВСУЗИ , доплеровский катетер, катетер для измерения давления или температуры и различные устройства для сгустков и измельчения или удаления. Большинство из этих устройств оказались нишевыми устройствами, полезными только в небольшом количестве ситуаций или для исследований.

Стенты, которые представляют собой специально изготовленные расширяемые сетчатые трубки из нержавеющей стали, установленные на баллонном катетере, являются наиболее часто используемым устройством помимо баллонного катетера. Когда стент / баллонное устройство располагается внутри стеноза, баллон надувается, что, в свою очередь, расширяет стент и артерию. Баллон удаляется, а стент остается на месте, поддерживая стенки внутренней артерии в более открытом, расширенном положении. Современные стенты обычно стоят от 1000 до 3000 каждый (в долларах США в 2004 г.), более дорогие стенты с лекарственным покрытием.

Достижения в области физиотерапии с использованием катетера [ править ]

Интервенционные процедуры страдают от рестеноза из-за образования чрезмерного разрастания эндотелиальной ткани в месте поражения. Рестеноз - это реакция организма на повреждение стенки сосуда в результате ангиопластики и на стент как инородное тело . По оценке клинических испытаний, проведенных в конце 1980 и 1990-х годов, при использовании только баллонной ангиопластики (POBA, простая старая баллонная ангиопластика) до 50% пациентов страдали значительным рестенозом; но с появлением стентов с лекарственным покрытием этот процент снизился до двухзначного диапазона. Сиролимус , паклитаксел и эверолимус- это три препарата, используемые в покрытиях, которые в настоящее время одобрены FDA в США. В отличие от голого металла, стенты с лекарственным покрытием покрыты медикаментом, который медленно диспергируется с целью подавления реакции рестеноза. Ключом к успеху покрытия лекарством было (а) выбор эффективных агентов, (б) разработка способов адекватного связывания лекарств с нержавеющей поверхностью стоек стента (покрытие должно оставаться связанным, несмотря на заметные нагрузки при обращении и деформации стента), и (c) разработка механизмов контролируемого высвобождения покрытия, которые высвобождают лекарство медленно в течение примерно 30 дней. Одна из новейших инноваций в коронарных стентах - это растворяющийся стент. Abbott Laboratories использовала растворимый материал, полимолочную кислоту., который полностью впитается в течение 2 лет после имплантации.

Альтернативные подходы [ править ]

Ангиография (слева) и КТ (в центре и справа) хронических повреждений полной окклюзии левой передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) и правой коронарной артерии (ПКА).

КТ-ангиография может выступать в качестве менее инвазивной альтернативы катетерной ангиографии. Вместо того, чтобы вводить катетер в вену или артерию, КТ-ангиография включает только инъекцию КТ-видимого красителя в руку или кисть через капельницу. КТ-ангиография снижает риск перфорации артерии и инфицирования катетера. Он предоставляет трехмерные изображения, которые можно изучать на компьютере, а также позволяет измерять размер желудочков сердца. Также можно наблюдать область инфаркта и артериальный кальций (однако для этого требуется несколько более высокая лучевая нагрузка). При этом одним преимуществом катетерной ангиографии является способность врача выполнять такую ​​процедуру, как баллонная ангиопластика или установка стента, для улучшения кровотока в артерии. [7]

Дозировка излучения [ править ]

Ангиография [ править ]

Визуализация на коронарных ангиограммах выполняется с помощью рентгеноскопии с использованием рентгеновских лучей, которые потенциально повышают риск радиационно-индуцированного рака у пациента . Риск увеличивается с увеличением времени воздействия, состоящего из 1) времени наведения зонда в сердце и из сердца и 2) времени освещения контрастным веществом для выполнения ангиограммы. Поглощенная радиация также является функцией индекса массы тела : пациенты с ожирением получают вдвое большую дозу, чем пациенты с нормальным весом; Воздействие на оператора также увеличилось вдвое. [8] Коронарная ангиограмма может быть сделана трансрадиально (через запястье) или трансфеморально (через пах). [9]Трансрадиальный путь приводит к несколько большему облучению пациента и оператора. В целом облучение пациента может составлять от 2 миллизивертов (эквивалент примерно 20 рентгеновских пластин грудной клетки) до 20 миллизивертов. [10] Для конкретного пациента экспозиция может варьироваться в пределах учреждения и между учреждениями до 121%. [11]

Радиационное воздействие на оператора можно уменьшить за счет использования средств защиты. Воздействие на пациента можно уменьшить, сократив время рентгеноскопии.

См. Также [ править ]

  • Ангиография
  • Интервенционная кардиология
  • Дробный резерв расхода

Ссылки [ править ]

Примечания [ править ]

  1. ^ Нат, Джуди Линдсли (2005). Используя медицинскую терминологию: практический подход . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 97 . ISBN 0-7817-4868-2.
  2. ^ Сабатайн, под редакцией Марк С. (2011). Карманная медицина (4-е изд.). Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1608319053.CS1 maint: дополнительный текст: список авторов ( ссылка )
  3. ^ Херст, Дж. Уиллис; Фустер, Валентин; О'Рурк, Роберт А. (2004). Сердце Херста . Нью-Йорк: McGraw-Hill, Медицинское издательское подразделение. С. 489–90. ISBN 0-07-142264-1.
  4. ^ Тимби, Барбара Кун; Смит, Нэнси Эллен (2004). Основы сестринского дела: уход за взрослыми и детьми . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 359. ISBN 0-7817-5098-9.
  5. ^ Старк, Ярослав; Де Леваль, Марк; Цанг, Виктор Т. (2006). Хирургия врожденных пороков сердца (3-е изд.). Джон Уайли и сыновья. п. 95 –96. ISBN 0-470-09316-1.
  6. ^ Донохью, Вероника (2002). Радиологическое изображение грудной клетки новорожденного . Медицинская радиология. Springer. п. 121. ISBN. 3-540-66703-2.
  7. ^ "Ангиограмма против КТ ангиограммы Catscan" . Архивировано из оригинала на 11 мая 2013 года . Проверено 19 июля 2013 года .
  8. ^ Ашиш Шах и др. др., Доза излучения во время коронарной ангиограммы: связь с индексом массы тела, сердцем, легкими и кровообращением (2015), т. 24. С. 21–25.
  9. ↑ Райан Д. Мэддер (2 января 2019 г.). «Индекс массы тела пациента и доза облучения врача во время коронарной ангиографии» . Сердечно-сосудистые вмешательства .
  10. ^ 2018 ACC / HRS / NASCI / SCAI / SCCT Консенсусный документ экспертов по оптимальному использованию ионизирующего излучения в сердечно-сосудистой визуализации: лучшие практики для обеспечения безопасности и эффективности, Журнал Американского колледжа кардиологии, май 2018 г.
  11. ^ [1] Клара Карпеджиани и др. др., Вариабельность доз облучения при диагностических визуализирующих исследованиях сердца: исследование RADIO-EVINCI, BMC Cardiovascular Disorders, 16 февраля 2017 г.

Общие [ править ]

  • Коннолли Дж. Э. Развитие хирургии коронарных артерий: личные воспоминания. Tex Heart Inst J 2002; 29: 10-4. PMID 11995842 . 
  • Праудфит У.Л., Ширей Э.К., Сонес Ф.М. мл. Селективная кинокоронарная артериография. Корреляция с клиническими данными у 1000 пациентов. Тираж 1966; 33: 901-10. PMID 5942973 . 
  • Сонес FM, Ширей Е.К. Кинокоронарная артериография. Концепции модификаций Cardiovasc Dis 1962; 31: 735-8. PMID 13915182 . 
  • [2] КТ-ангиография Eugene Lin.
  • [3] Растворяющийся стент Abbott может стать «следующей революцией», Мишель Фэй Кортез
  • Зельцер, Артур (1992). Понимание болезней сердца . Калифорнийский университет Press. п. 43. ISBN 0-520-06560-3.