Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Гиперкоагуляция при беременности
СпециальностьАкушерство

Гиперкоагуляция при беременности - это склонность беременных к развитию тромбозов (тромбов). Сама беременность является фактором гиперкоагуляции ( гиперкоагуляции, вызванной беременностью), как физиологически адаптивный механизм предотвращения послеродового кровотечения . [1] Однако, в сочетании с дополнительными основными состояниями гиперкоагуляции, риск тромбоза или эмболии может стать существенным. [1]

Причины [ править ]

Вызванная беременностью гиперкоагуляция, вероятно, является физиологически адаптивным механизмом предотвращения послеродового кровотечения. [1] Беременность изменяет плазменные уровни многих факторов свертывания , таких как фибриноген , которые могут повышаться до трех раз по сравнению с нормальным значением. [2] Повышается уровень тромбина . [3] Белок S , антикоагулянт, снижается. Однако другие основные антикоагулянты, протеин С и антитромбин III , остаются неизменными. [2] Фибринолиз нарушается увеличением ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1 или PAI) иингибитор активатора плазминогена-2 (PAI-2), последний синтезируется из плаценты. [2] Венозный застой может возникнуть в конце первого триместра из-за повышенной эластичности стенок сосудов под действием гормонов. [2]

Кроме того, беременность может вызвать гиперкоагуляцию из-за других факторов, например, длительного постельного режима, который часто возникает после родов, что происходит в случае родов с помощью щипцов , вакуум-экстрактора или кесарева сечения . [2] [4]

Исследование с участием более 200000 женщин показало, что госпитализация во время беременности была связана с 18-кратным увеличением риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) во время пребывания и 6-кратным увеличением риска у четырех пациентов. через несколько недель после выписки по сравнению с беременными, которым не требовалась госпитализация. [5] В исследование были включены женщины, госпитализированные на один или несколько дней по причинам, отличным от родов или венозной тромбоэмболии. [5]

Беременность после 35 лет увеличивает риск ВТЭ, как и многоплодная беременность при более чем четырех беременностях. [2]

Сама по себе беременность увеличивает риск тромбоза глубоких вен примерно в пять раз . [6] Некоторые осложнения беременности , такие как преэклампсия , вызывают значительную гиперкоагуляцию. [2]

Состояния гиперкоагуляции как предсуществующее состояние во время беременности включают как приобретенные, такие как антифосфолипидные антитела , так и врожденные, в том числе лейденский фактор V , мутацию протромбина , дефицит белков C и S и дефицит антитромбина III .

Осложнения [ править ]

Гиперкоагуляция во время беременности, особенно из-за наследственной тромбофилии, может привести к тромбозу сосудов плаценты. [7] Это, в свою очередь, может привести к таким осложнениям, как гипертензивные расстройства с ранним началом беременности , преэклампсия и маленькие для гестационного возраста дети (SGA). [7] Среди других причин гиперкоагуляции, антифосфолипидный синдром был связан с неблагоприятными исходами беременности, включая повторный выкидыш . [8] Тромбоз глубоких вен встречается у одной из 1000–2000 беременностей в Соединенных Штатах, [2] и является второй по частоте причинойматеринская смертность в развитых странах после кровотечения. [9]

Профилактика [ править ]

Основная статья: Профилактика тромбозов

Нефракционированный гепарин , низкомолекулярный гепарин , варфарин (не применять во время беременности) и аспирин остаются основой антитромботического лечения и профилактики как до, так и во время беременности. [10]

Хотя врачи сходятся во мнении, что безопасность матери важнее безопасности развивающегося плода , можно внести изменения в режим антикоагуляции во время беременности, чтобы минимизировать риски для развивающегося плода при сохранении терапевтических уровней антикоагулянтов у матери.

Основная проблема с антикоагулянтами во время беременности заключается в том, что варфарин, наиболее часто используемый антикоагулянт при хроническом приеме, оказывает тератогенное действие на плод при применении на ранних сроках беременности. [11] [12] Тем не менее, похоже, что тератогенного эффекта варфарина не наблюдается до шести недель беременности . [13] Однако нефракционированный гепарин и низкомолекулярный гепарин не проникают через плаценту. [13]

Показания [ править ]

В целом показания к антикоагуляции во время беременности такие же, как и у населения в целом. Это включает (но не ограничивается этим) недавний тромбоз глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболию легочной артерии , металлический протез клапана сердца и фибрилляцию предсердий на фоне структурного заболевания сердца.

В дополнение к этим показаниям, антикоагулянтная терапия может быть полезной для лиц с красной волчанкой , лиц, у которых в анамнезе есть ТГВ или ТЭЛА, связанные с предыдущей беременностью, и даже для лиц с историей дефицита факторов свертывания и ТГВ, не связанных с предыдущей беременностью. беременность. [14]

У беременных женщин с повторным невынашиванием беременности в анамнезе антикоагулянты, по-видимому, увеличивают частоту живорождений среди лиц с антифосфолипидным синдромом и, возможно, с врожденной тромбофилией, но не среди лиц с невынашиваемым невынашиванием по необъяснимой причине. [15]

Стратегии [ править ]

Единого мнения о правильном режиме антикоагуляции во время беременности нет. Лечение подбирается индивидуально для конкретного человека с учетом риска осложнений. Варфарин и другие препараты, ингибирующие витамин К , противопоказаны в течение первого триместра беременности из-за тератогенных эффектов [16] и не должны назначаться при подтверждении беременности. [13] Более того, женщины , которые находятся на хронической антикоагуляции может быть предоставлена возможностью преобразования в любой нефракционированный гепарин или низкомолекулярный гепарин (НМГ), такие как тинзапарина , [13] до планируемого зачатия .[17] НМГ так же безопасен и эффективен, как нефракционированный гепарин. [13] анализ крови , в том числе тромбоцитов и свертывание экран должен быть выполнен до введения антикоагулянтов режимов вобеременности. [13]

Подкожный тинзапарин может быть даны в дозах 175 единиц активности антифактора Xa на кг, [13] , основанных на весе или беременность бронирования приблизительно через 16 недель, а не текущий вес. [13] Хотя нефракционированный гепарин обычно вводят внутривенно, это неудобно для длительного периода введения, необходимого во время беременности.

Неясно, можно ли повторно назначить варфарин после 12-й недели беременности. Согласно недавнему ретроспективному анализу, возобновление приема варфарина после завершения первого триместра связано с повышенным риском потери плода. [18] Однако в этот анализ были включены только люди, которые лечились антикоагулянтами по поводу механических клапанов сердца, которым обычно требуется высокий уровень антикоагуляции.

У беременных с механическими сердечными клапанами оптимальный режим антикоагуляции особенно неясен. Антикоагуляция подкожным гепарином в этом случае связана с высокой частотой тромбоза клапана и смерти. [19] [20] Подобные проблемы, вероятно, связаны с использованием эноксапарина (НМГ) у этих лиц из группы высокого риска. [21]

Оценка риска [ править ]

Профилактика ТГВ и других типов венозного тромбоза может потребоваться, если присутствуют определенные предрасполагающие факторы риска. Один из примеров из Швеции основан на балльной системе, представленной ниже, где баллы суммируются, чтобы выбрать соответствующий режим профилактики. [9]

ТочкиФакторы риска
1 балл
Незначительные факторы
  • Гетерозиготность по лейденской мутации фактора V
  • Гетерозиготный по мутации фактора II
  • Избыточный вес , в данном случае определяемый как ИМТ> 28 на ранних сроках беременности [9]
  • кесарево сечение
  • Наследственность ТГВ у родственника первой степени родства
  • Возраст> 40 лет
  • Преэклампсия
  • Гипергомоцистеинемия
2 балла
Промежуточные факторы риска
  • Дефицит протеина S или протеина C
  • Иммобилизация (например, после перелома костей или длительного постельного режима)
3 балла
Промежуточные факторы риска
  • Гомозиготный по лейденской мутации фактора V
  • Гомозиготный по мутации фактора II
4 балла
Факторы серьезного риска
  • Предыдущий ТГВ
  • Антифосфолипидный синдром без предшествующего ТГВ
  • Волчаночный антикоагулянт
Очень высокий риск
  • Искусственные сердечные клапаны
  • Дефицит антитромбина III
  • Множественные предыдущие тромбозы
  • Антифосфолипидный синдром с предыдущим ТГВ
  • Предыдущая тромбоэмболия легочной артерии [13]

После сложения любых факторов риска сумма одного балла или меньше указывает на отсутствие необходимости в профилактических действиях. [9] Всего два балла указывают на то, что краткосрочная профилактика, например, с помощью НМГ, может использоваться при временных факторах риска, а также профилактическое лечение через семь дней после родов , начиная через пару часов после рождения. [9] Всего 3 балла увеличивают необходимую продолжительность послеродовой профилактики до шести недель. [9]

Оценка риска в четыре балла или выше означает, что необходима профилактика в дородовой период, а также как минимум через шесть недель после родов . [9] Предыдущий дистальный ТГВ указывает минимум на 12 недель (три месяца) терапевтической антикоагулянтной терапии. [13] Предыдущий проксимальный ТГВ или тромбоэмболия легочной артерии требует минимум 26 недель (6,5 месяцев) терапии. [13] Если продолжительность терапии достигает срока доставки, оставшаяся продолжительность может быть назначена после родов, возможно, продлевая минимум шесть недель послеродовая терапия. [13] При очень высоком риске дородовую профилактику высокими дозами следует продолжать как минимум через 12 недель после родов.[9]

Женщины с антифосфолипидным синдромом должны пройти дополнительное профилактическое лечение низкими дозами аспирина. [9]

Предостережения [ править ]

Все антикоагулянты (включая НМГ) следует применять с осторожностью у женщин с подозрением на коагулопатию , тромбоцитопению , заболевание печени и нефропатию . [13]

Основными побочными эффектами тинзапарина являются остеопороз (встречающийся в 1% случаев), тромбоцитопения ( гепарин-индуцированная тромбоцитопения ), кровотечение , выпадение волос и лекарственная аллергия . [13] Тем не менее, низкомолекулярные гепарины гораздо реже вызывают гепарин-индуцированную тромбоцитопению, чем нефракционированный гепарин. [13]

Регионарная анестезия противопоказана женщинам, получающим терапевтическую антикоагулянтную терапию, и не должна применяться в течение 24 часов после приема последней дозы тинзапарина. [13]

Мониторинг [ править ]

Антикоагулянтная терапия с НМГ обычно не контролируется. [13] Терапия НМГ не влияет на протромбиновое время (ПВ) или МНО , а уровни анти-Ха ненадежны. [13] У некоторых женщин он может продлить частичное тромбопластиновое время (ЧАТВ), но, тем не менее, АЧТВ бесполезен для мониторинга. [13]

Чтобы проверить наличие тромбоцитопении, следует проверять количество тромбоцитов до начала антикоагулянтной терапии, затем через семь-десять дней после начала и затем ежемесячно. [13] Подсчет тромбоцитов также следует проверять в случае неожиданного синяка или кровотечения. [13]

Отмена [ править ]

Протамин отменяет действие нефракционированного гепарина, но лишь частично связывается и обращает вспять НМГ. Доза протамина 1 мг / 100 МЕ НМГ устраняет 90% его анти-IIa и 60% анти-Ха активности , но клинический эффект остаточной анти-Ха активности неизвестен. [13] Как анти-IIa, так и анти-Ха активность могут вернуться в течение трех часов после обращения протамина, возможно, из-за высвобождения дополнительных НМГ из депо-тканей. [13]

См. Также [ править ]

  • Пороки сердца и беременность

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c Страница 264 в: Грезеле, Паоло (2008). Тромбоциты при гематологических и сердечно-сосудистых заболеваниях: клинический справочник . Кембридж, Великобритания: Издательство Кембриджского университета. ISBN 0-521-88115-3.
  2. ^ a b c d e f g h Гиперкоагуляция во время беременности . Публикация кафедры патологии и лабораторной медицины Университета Цинциннати. Сентябрь / Октябрь 2002 Том 8, Выпуск 5
  3. ↑ de Boer K, ten Cate JW, Sturk A, Borm JJ, Treffers PE (1989). «Повышенное образование тромбина при нормальной и гипертонической беременности». Am J Obstet Gynecol . 160 (1): 95–100. DOI : 10.1016 / 0002-9378 (89) 90096-3 . PMID 2521425 . 
  4. ^ «Венозная тромбоэмболия (сгустки крови) и беременность» . Центры по контролю и профилактике заболеваний . Проверено 24 октября 2020 года .
  5. ^ а б Абдул Султан, А .; West, J .; Тата, ЖЖ; Флеминг, КМ; Nelson-Piercy, C .; Грейндж, MJ (2013). «Риск первой венозной тромбоэмболии у беременных в больнице: популяционное когортное исследование из Англии» . BMJ . 347 : f6099. DOI : 10.1136 / bmj.f6099 . PMC 3898207 . PMID 24201164 .  
  6. ^ Eichinger, S .; Эверс, JLH; Glasier, A .; La Vecchia, C .; Martinelli, I .; Skouby, S .; Somigliana, E .; Baird, DT; Benagiano, G .; Крозиньяни, PG; Gianaroli, L .; Negri, E .; Volpe, A .; Glasier, A .; Крозиньяни, PG (2013). «Венозная тромбоэмболия у женщин: особый риск для репродуктивного здоровья» . Обновление репродукции человека . 19 (5): 471–482. DOI : 10.1093 / humupd / dmt028 . PMID 23825156 . 
  7. ^ Б де Фриз ПСО, ван Pampus М.Г., Гаагский WM, Bezemer PD, Йоостен JH, ФРУКТОВЫХ Исследователи (2012). «Низкомолекулярный гепарин, добавленный к аспирину для предотвращения рецидивов преэклампсии с ранним началом у женщин с наследственной тромбофилией: FRUIT-RCT» . J. Thromb. Гемост . 10 (1): 64–72. DOI : 10.1111 / j.1538-7836.2011.04553.x . PMID 22118560 . 
  8. ^ МакНэми, Келли; Дауд, Фероза; Фаркухарсон, Рой (1 августа 2012 г.). «Рецидивирующий выкидыш и тромбофилия». Текущее мнение в акушерстве и гинекологии . 24 (4): 229–234. DOI : 10.1097 / GCO.0b013e32835585dc . PMID 22729089 . 
  9. ^ a b c d e f g h i "Hemostasrubbningar inom obstetrik och gynekologi" (Нарушения гемостаза в акушерстве и гинекологии), от ARG (рабочая и справочная группа) от SFOG (Шведская ассоциация акушерства и гинекологии). Введение доступно на [1] . Обновлено 2012 г.
  10. ^ Giannubilo, SR; Транквилли, А.Л. (2012). «Антикоагулянтная терапия во время беременности при приобретенной и наследственной тромбофилии у матери и плода». Современная лекарственная химия . 19 (27): 4562–71. DOI : 10.2174 / 092986712803306466 . PMID 22876895 . 
  11. ^ Sathienkijkanchai A, Wasant P (2005). «Варфариновый синдром плода». J Med Assoc Thai . 88 (Дополнение 8): S246–50. PMID 16856447 . 
  12. ^ Schaefer С, Ханнеманн D, Meister R, ELEFANT Е, Paulus Вт, колба Т, Reuvers М, Роберт-Gnansia Е, Арнон Дж, Де Сантис М, Клементи М, Родригес-Пинилья Е, Доливо А, Merlob Р (2006) . «Антагонисты витамина К и исход беременности. Многоцентровое проспективное исследование». Thromb Haemost . 95 (6): 949–57. DOI : 10.1160 / TH06-02-0108 . PMID 16732373 . 
  13. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w [2] Архивировано 12 июня 2010 г. в Wayback Machine Терапевтическая антикоагуляция во время беременности. Университетская больница Норфолка и Нориджа (NHS Trust). Регистрационный номер CA3017. 9 июня 2006 г. [обзор июнь 2009 г.]
  14. ^ Коуто E, Nomura ML, Barini R, Pinto э Сильва JL (2005). «Связанная с беременностью венозная тромбоэмболия при комбинированных гетерозиготных мутациях фактора V Лейдена и протромбина G20210A» . Сан - Пауло Med J . 123 (6): 286–8. DOI : 10.1590 / S1516-31802005000600007 . PMID 16444389 . 
  15. ^ Де Йонг, PG; Goddijn, M .; Миддельдорп, С. (2013). «Антитромботическая терапия при невынашивании беременности» . Обновление репродукции человека . 19 (6): 656–673. DOI : 10.1093 / humupd / dmt019 . PMID 23766357 . 
  16. ^ Шауль WL, Эмери H, Hall JG (1975). «Точечная хондродисплазия и материнское варфарин во время беременности». Am J Dis Child . 129 (3): 360–2. DOI : 10,1001 / archpedi.1975.02120400060014 . PMID 1121966 . 
  17. ^ Джеймс AH, Grotegut CA, Brancazio LR, Brown H (2007). «Тромбоэмболия при беременности: рецидивы и их профилактика». Семин Перинатол . 31 (3): 167–75. DOI : 10,1053 / j.semperi.2007.03.002 . PMID 17531898 . 
  18. ^ Ким BJ, An SJ, Shim SS, июнь JK, Yoon BH, Syn HC, Парк JS (2006). «Исходы беременности у женщин с механическими клапанами сердца». J Reprod Med . 51 (8): 649–54. PMID 16967636 . 
  19. ^ Iturbe-Алессио I, Фонсека MC, Mutchinik О, Сантос М. А., Zajarías А, Е Салазар (1986). «Риски антикоагулянтной терапии у беременных с искусственными клапанами сердца». N Engl J Med . 315 (22): 1390–3. DOI : 10.1056 / NEJM198611273152205 . PMID 3773964 . 
  20. ^ Салазар Е, Izaguirre R, Вердехо J, Mutchinick O (1996). «Несоблюдение скорректированных доз гепарина подкожно для предотвращения тромбоэмболических явлений у беременных с механическими протезами клапана сердца». J Am Coll Cardiol . 27 (7): 1698–703. DOI : 10.1016 / 0735-1097 (96) 00072-1 . PMID 8636556 . 
  21. ^ Гинсберг JS, Chan WS, Bates SM, Kaatz S (2003). «Антикоагуляция беременных с механическими клапанами сердца» ( PDF ) . Arch Intern Med . 163 (6): 694–8. DOI : 10,1001 / archinte.163.6.694 . PMID 12639202 .  

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : O22.9 , O99.1
  • МКБ - 9-СМ : 649,3
  • [3] Лечебная антикоагулянтная терапия при беременности. Университетская больница Норфолка и Нориджа (NHS Trust). Регистрационный номер CA3017. 9 июня 2006 г. [обзор июнь 2009 г.]