Продвинутое управление дыхательными путями - это подмножество управления дыхательными путями, которое включает в себя повышенную подготовку, навыки и агрессивность . Он включает в себя различные методы, выполняемые для создания открытых или проходимых дыхательных путей - свободного пути между легкими пациента и внешним миром.
Расширенное управление дыхательными путями |
---|
Это достигается за счет очистки или предотвращения обструкции дыхательных путей . Препятствия могут быть вызваны многими причинами, включая собственный язык пациента или другие анатомические компоненты дыхательных путей, инородные тела , чрезмерное количество крови и биологических жидкостей или аспирацию частиц пищи.
В отличие от базового управления проходимостью дыхательных путей, такого как наклон головы / подъем подбородка или маневр с выталкиванием челюсти , усовершенствованное управление проходимостью дыхательных путей зависит от использования медицинского оборудования и повышения квалификации. Некоторые инвазивные методы управления проходимостью дыхательных путей могут выполняться «вслепую» или с визуализацией голосовой щели . Визуализацию голосовой щели можно выполнить либо непосредственно с помощью лезвия ларингоскопа, либо с помощью новых возможностей видеотехнологии .
Примерно в порядке возрастания инвазивности используются надгортанные устройства, такие как ротоглоточные ( OPA ), носоглоточные ( NPA ) и ларингеальные дыхательные пути ( LMA ). Дыхательные пути гортанной маски можно использовать даже для проведения общей анестезии . За ними следуют подглоточные техники, такие как интубация трахеи и, наконец, хирургические методы .
Расширенное управление проходимостью дыхательных путей является ключевым компонентом сердечно-легочной реанимации , анестезии , неотложной медицины и интенсивной терапии . Буква A в мнемонике инициализации ABC для работы с тяжелобольными пациентами означает управление дыхательными путями. Многие дыхательные пути просты в управлении. Однако некоторые могут быть сложными. Такие трудности в некоторой степени можно предсказать; в недавнем Кокрановском систематическом обзоре изучается чувствительность и специфичность различных прикроватных тестов, обычно используемых для прогнозирования трудностей в обеспечении проходимости дыхательных путей. [1]
Удаление посторонних предметов
При усовершенствованном лечении проходимости дыхательных путей инородные предметы удаляются либо отсасыванием, либо, например, щипцами Magill при осмотре дыхательных путей ларингоскопом или бронхоскопом . Если удаление невозможно, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
Надгортанные техники
Надгортанные методы включают использование надгортанных трубок, таких как ротоглоточные и носоглоточные дыхательные пути, и надгортанных устройств, таких как гортанные маски. Общим для всех надгортанных устройств является то, что они вводятся в глотку , обеспечивая то, что верхние дыхательные пути остаются открытыми, не проходя через голосовую щель и тем самым попадая в трахею .
Носоглоточные дыхательные пути
Носоглоточные дыхательные пути - это полая трубка из мягкой резины или пластика, которая проходит через нос в заднюю часть глотки. Пациенты переносят NPA легче, чем OPA, поэтому NPA можно использовать, когда использование OPA затруднено, например, когда у пациента стиснута челюсть или пациент находится в полубессознательном состоянии и не может переносить OPA. [2] НПА обычно не рекомендуются при подозрении на перелом основания черепа из-за возможности проникновения трубки в череп. [3] Однако фактические риски возникновения этого осложнения по сравнению с рисками повреждения от гипоксии, если дыхательные пути не используются, являются спорными. [3] [4]
Орофарингеальные дыхательные пути
Орофарингеальные дыхательные пути представляют собой жесткие пластмассовые изогнутые устройства, которые вводятся через рот пациента . Он не позволяет языку пациента закрывать надгортанник и тем самым препятствовать прохождению дыхательных путей. Ротоглоточные дыхательные пути следует использовать только у глубоко невосприимчивого пациента, потому что у отзывчивого пациента они могут вызвать рвоту и аспирацию, стимулируя рвотный рефлекс . [5]
Надгортанные дыхательные пути
Надгортанные дыхательные пути (или внеглоточные устройства [6] ) - это семейство устройств, которые вводятся через рот и устанавливаются поверх гортани . Надгортанные дыхательные пути используются при большинстве операций, выполняемых под общим наркозом. [7] По сравнению с трахеальной трубкой с манжетой (см. Ниже), они обеспечивают меньшую защиту от аспирации, но их легче вводить и они вызывают меньше травм гортани . [6]
Самый известный пример - дыхательные пути ларингеальной маски . Дыхательные пути ларингеальной маски - это дыхательные пути, помещаемые в рот над голосовой щелью и надуваемые. [8] Другие варианты включают в себя устройство с пищеводными портами доступа, так что отдельные трубки могут быть вставлена из полости рта в желудок для декомпрессии накопленных газов и слить жидкое содержимое. [6] Некоторые устройства могут иметь эндотрахеальную трубку, проходящую через них в трахею. [6]
Подглоточные техники
Показания
Существуют конкретные указания или рекомендации по выбору более инвазивных и более безопасных дыхательных путей, которые оправдывают связанный с этим риск: [9]
- нарушение дыхания
- апноэ или приостановка дыхания
- снижение или изменение уровня сознания , быстрое изменение психического статуса, оценка по шкале комы Глазго менее 8 (GCS <8).
- серьезная травма , например проникающая травма живота или груди
- прямая травма дыхательных путей или ожоги лица
- высокий риск аспирации
Интубация трахеи
Интубация трахеи, часто называемая просто интубацией , представляет собой введение в трахею гибкой пластиковой или резиновой трубки для поддержания открытых дыхательных путей или в качестве канала для введения определенных лекарств . Его часто проводят у тяжелораненых, больных или находящихся под наркозом пациентов, чтобы облегчить вентиляцию легких, включая механическую вентиляцию , и предотвратить возможность асфиксии или обструкции дыхательных путей. Наиболее широко используется оротрахеальный путь, при котором интубационная трубка вводится через рот и голосовой аппарат в трахею. При назотрахеальной процедуре эндотрахеальная трубка вводится через нос и голосовой аппарат в трахею.
Классическая интубация трахеи выполняется с использованием ларингоскопических лезвий для прямой визуализации голосовых связок . Даже в этой категории есть несколько разных стилей, форм и длин лезвий, из которых можно выбирать. Теперь доступно множество инструментов для интубации со встроенной видеотехнологией. В Glidescope используется ларингоскопическое лезвие, соединенное кабелем с большим видеоэкраном, и для него требуется несколько иная техника, чем для традиционного ларингоскопа. Модель McGrath имеет компактный дизайн с меньшим экраном, непосредственно прикрепленным к лезвию. Исследования показали, что видеоларингоскопы по сравнению с классическими моделями приводили к меньшему количеству неудачных попыток интубации, особенно у тех пациентов, у которых отмечены более сложные дыхательные пути . Эти устройства быстро находят применение в отделениях неотложной помощи , операционных и отделениях интенсивной терапии по всему миру. [10]
Альтернативой стандартным эндотрахеальным трубкам являются гортанная трубка и комбинированная трубка .
Подтверждение размещения
Абсолютным золотым стандартом для подтверждения успешного размещения эндотрахеальной трубки является прямая визуализация трубки, проходящей через голосовые связки. Другие методы, используемые в качестве вторичного подтверждения, включают детекторы углекислого газа , капнографию , сатурацию кислорода , рентген грудной клетки или одинаковый подъем грудной клетки и звуки дыхания, слышимые с обеих сторон грудной клетки . [9]
Хирургические методы
Хирургические методы обеспечения проходимости дыхательных путей основаны на проведении хирургического разреза ниже голосовой щели, чтобы обеспечить прямой доступ к нижним дыхательным путям , минуя верхние дыхательные пути . Хирургическое лечение проходимости дыхательных путей часто выполняется в крайнем случае в тех случаях, когда оротрахеальная и назотрахеальная интубация невозможны или противопоказаны . Хирургическое лечение проходимости дыхательных путей также используется, когда человеку требуется искусственная вентиляция легких в течение более длительного периода. Хирургические методы лечения проходимости дыхательных путей включают крикотиротомию и трахеостомию .
Крикотиротомия - это разрез кожи и перстневидно-щитовидной железы для обеспечения проходимости дыхательных путей в определенных опасных для жизни ситуациях, таких как обструкция дыхательных путей инородным телом, ангионевротический отек или массивная травма лица. [11] Крикотиротомия почти всегда выполняется как последнее средство в случаях, когда оротрахеальная и назотрахеальная интубация невозможны или противопоказаны. Крикотиротомия выполняется проще и быстрее, чем трахеотомия, не требует манипуляций с шейным отделом позвоночника и связана с меньшим количеством осложнений. [12]
Трахеотомия - это хирургически созданное отверстие от кожи шеи до трахеи. [13] Трахеотомия может рассматриваться, когда человеку необходимо будет находиться на аппарате искусственной вентиляции легких в течение более длительного периода. [13] Преимущества трахеотомии включают меньший риск инфицирования и повреждения трахеи, например стеноз трахеи. [13]
Педиатрические соображения
Дети - это не просто маленькие взрослые. Они уникальны во многих отношениях, чем просто меньше по размеру. Есть много основных отличий в анатомии от взрослых, которые могут повлиять на проходимость дыхательных путей. Например, головы детей пропорционально больше по сравнению с их общим размером тела. Это может вызвать проблемы с выравниванием, которые могут существенно затруднить получение хорошей визуализации соответствующих ориентиров дыхательных путей. Различия в анатомии ребенка также могут повлиять на выбор оборудования, например, выбор прямого лезвия ларингоскопа вместо изогнутого, чтобы лучше контролировать более эластичные дыхательные пути. Правильный выбор оборудования настолько важен, что была создана рулетка с цветовой кодировкой (известная как лента Брозелова ), чтобы помочь облегчить быстрые и точные решения в педиатрических неотложных ситуациях. Осложнения при родах, врожденные синдромы (например, синдром Дауна ) и даже недавнее заболевание или заложенность носа могут повлиять на подход к обеспечению проходимости дыхательных путей у ребенка.
Когда вентиляция , различные варианты дыхательных путей и даже интубация оказываются безуспешными, возникает ужасающая ситуация, известная как «невозможно вентилировать, не может интубировать». Обычно в этом случае пытаются сделать крикотиротомию, как указано выше. Однако у детей эта сложная процедура еще более трудна из-за их очень гибких дыхательных путей. Вероятность случайного прокола трахеи до пищевода существенно возрастает. Риск считается настолько высоким, что процедура противопоказана детям в возрасте до 5–6 лет. [14]
Смотрите также
- Продвинутое жизнеобеспечение
Рекомендации
- ^ Рот, Доминик; и другие. (2018). «Тесты физического осмотра дыхательных путей для выявления трудностей в управлении дыхательными путями у практически нормальных взрослых пациентов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2018 (5): CD008874. DOI : 10.1002 / 14651858.CD008874.pub2 . PMC 6404686 . PMID 29761867 .
- ^ Робертс К., Уолли Х, Блитман А (2005). «Носоглоточный дыхательный путь: развенчание мифов и установление фактов» . Экстрен Med J . 22 (6): 394–6. DOI : 10.1136 / emj.2004.021402 . PMC 1726817 . PMID 15911941 .
- ^ а б Эллис, Д.Ю. (2006). «Внутричерепное размещение носоглоточных дыхательных путей: неужели все это так редко?» . Журнал неотложной медицины . 23 (8): 661. DOI : 10.1136 / emj.2006.036541 . PMC 2564185 . PMID 16858116 .
- ^ Робертс, К .; Whalley, H .; Блитман, А. (2005). «Носоглоточный дыхательный путь: развенчание мифов и установление фактов» . Журнал неотложной медицины . 22 (6): 394–396. DOI : 10.1136 / emj.2004.021402 . PMC 1726817 . PMID 15911941 .
- ^ «Воздушный путь Геделя» . AnaesthesiaUK . 14 мая 2010 года Архивировано из оригинала 24 января 2013 года . Проверено 23 мая 2013 года .
- ^ а б в г Эрнандес, MR; Клок, А; Овасапян, А (2011). «Эволюция внеглоточных дыхательных путей: обзор его истории, применения и практических советов для достижения успеха». Анестезия и анальгезия . 114 (2): 349–68. DOI : 10,1213 / ANE.0b013e31823b6748 . PMID 22178627 .
- ^ Повар, Т; Хоус, Б. (2010). «Надгортанные устройства для дыхательных путей: последние достижения». Непрерывное образование в области анестезии, интенсивной терапии и боли . 11 (2): 56. DOI : 10,1093 / bjaceaccp / mkq058 .
- ^ Дэвис П.Р., Тайге С.К., Гринслейд Г.Л., Эванс Г.Х. (1990). «Установка гортанной маски в дыхательные пути и эндотрахеальную трубку неквалифицированным персоналом» . Ланцет . 336 (8721): 977–979. DOI : 10.1016 / 0140-6736 (90) 92429-L . PMID 1978 159 . Проверено 25 июля 2010 года .
- ^ а б Авва У., Бхимджи СС. Дыхательные пути, управление. [Обновлено 15 декабря 2017 г.]. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2018 Янв. Доступно по ссылке : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470403/
- ^ Льюис С.Р., Батлер А.Р., Паркер Дж., Кук TM, Смит А.Ф. Видеоларингоскопия в сравнении с прямой ларингоскопией у взрослых пациентов, которым требуется интубация трахеи. Кокрановская база данных систематических обзоров 2016 г., выпуск 11. Ст. Номер: CD011136 DOI: 10.1002 / 14651858.CD011136.pub2.
- ^ Mohan, R; Айер, Р; Таллер, S (2009). «Управление дыхательными путями у пациентов с травмой лица». Журнал черепно-лицевой хирургии . 20 (1): 21–3. DOI : 10.1097 / SCS.0b013e318190327a . PMID 19164982 .
- ^ Катос, MG; Гольденберг, Д. (2007). «Экстренная крикотиротомия». Оперативные методы в отоларингологии . 18 (2): 110–4. DOI : 10.1016 / j.otot.2007.05.002 .
- ^ а б в Андриоло, Бренда Н.Г .; Андриоло, Режис Б .; Саконато, Умберто; Аталлах, Альваро Н .; Валенте, Орсин (12 января 2015 г.). «Ранняя трахеостомия по сравнению с поздней для тяжелобольных» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 : CD007271. DOI : 10.1002 / 14651858.CD007271.pub3 . ISSN 1469-493X . PMC 6517297 . PMID 25581416 .
- ^ Харлесс Дж, Ramalah R, Bhananker СМ. Управление дыхательными путями у детей. Int J Crit Illn Inj Sci 2014; 4: 65–70.