Варикоз пищевода

Варикоз пищевода
Другие названия	Варикозное расширение вен пищевода, варикозное расширение вен пищевода

Гастроскопическое изображение варикозно расширенного вен пищевода с ярко-красными пятнами
Специальность	Гастроэнтерология Гематология
Симптомы	рвота кровью с выделением черного стула
Осложнения	Внутреннее кровотечение , гиповолемический шок , остановка сердца
Причины	Портальная гипертензия
Диагностический метод	Эндоскопия

Варикозное расширение вен пищевода - это чрезвычайно расширенные подслизистые вены в нижней трети пищевода . ^[1] Они наиболее часто является следствием портальной гипертензии , ^[2] , обычно из - за цирроза печени . ^[3] Люди с варикозным расширением вен пищевода имеют сильную тенденцию к развитию сильного кровотечения, которое, если его не лечить, может привести к летальному исходу . Варикозное расширение вен пищевода обычно диагностируется с помощью эзофагогастродуоденоскопии . ^[4]

Патогенез [ править ]

Варикозное расширение вен пищевода через семь дней после наложения бандажа с изъязвлением в месте наложения бандажа.

Верхние две трети пищевода дренируются через пищеводные вены , по которым дезоксигенированная кровь поступает из пищевода в неполную вену , которая, в свою очередь, стекает непосредственно в верхнюю полую вену . Эти вены не участвуют в развитии варикозного расширения вен пищевода. Нижняя треть пищевода дренируется в поверхностные вены, выстилающие слизистую пищевода, которые дренируются в левую желудочную вену , которая, в свою очередь, впадает непосредственно в воротную вену . Эти поверхностные вены (обычно диаметром около 1 мм) расширяются до 1-2 см в диаметре в связи с портальной гипертензией. ^{[ необходима цитата ]}

Нормальное давление в воротной вене составляет примерно 9 мм рт. Ст. По сравнению с давлением в нижней полой вене 2–6 мм рт. Это создает нормальный градиент давления 3–7 мм рт. Если давление в воротной вене превышает 12 мм рт. Ст., Этот градиент возрастает до 7–10 мм рт. ^[5] Градиент более 5 мм рт. Ст. Считается портальной гипертензией . При градиенте давления более 10 мм рт.ст. кровь, текущая через печеночную портальную систему, перенаправляется из печени в области с более низким венозным давлением. Это означает, что коллатеральное кровообращение развивается в нижнем отделе пищевода , брюшной стенке, желудке и прямой кишке . Мелкие кровеносные сосуды в этих областях расширяются, становятся более тонкостенными и выглядят как варикозное расширение вен.. ^{[ необходима цитата ]}

В ситуациях, когда давление в воротной вене увеличивается, например, при циррозе , происходит расширение вен в анастомозе , что приводит к варикозному расширению вен пищевода. ^[3] Тромбоз селезеночной вены - редкое заболевание, которое вызывает варикозное расширение вен пищевода без повышения портального давления. Спленэктомия может вылечить кровотечение из варикозно расширенных вен, вызванное тромбозом селезеночной вены. ^{[ необходима цитата ]}

Варикозное расширение вен также может образовываться в других частях тела, включая желудок ( варикозное расширение вен желудка ), двенадцатиперстную кишку ( варикозное расширение вен двенадцатиперстной кишки ) и прямую кишку ( варикозное расширение вен прямой кишки ). Лечение этих типов варикозного расширения вен может отличаться. В некоторых случаях шистосомоз также приводит к варикозному расширению вен пищевода. ^{[ необходима цитата ]}

Гистология [ править ]

Осевая КТ, показывающая варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени с портальной гипертензией

Расширенные подслизистые вены являются наиболее заметным гистологическим признаком варикозного расширения вен пищевода. Расширение подслизистой оболочки приводит к возвышению слизистой оболочки над окружающей тканью, что проявляется во время эндоскопии и является ключевым диагностическим признаком. Признаки недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен включают некроз и изъязвление слизистой оболочки. Признаки кровотечения из варикозно расширенных вен в прошлом включают воспаление и венозный тромбоз . ^{[ необходима цитата ]}

Профилактика [ править ]

Рентгеновский снимок человека с расширенными змееподобными варикозными венами пищевода, вызванными легочной гипертензией .

В идеальных обстоятельствах люди с известным варикозным расширением вен должны получать лечение, чтобы снизить риск кровотечения. ^[6] Неселективные β-адреноблокаторы (например, пропранолол , тимолол или надолол ) и нитраты (например, изосорбид мононитрат (IMN) были оценены для вторичной профилактики. Неселективные β-блокаторы (но не кардиоселективные β-блокаторы, такие как атенолол ) , являются предпочтительными , поскольку они уменьшают как сердечный выброс на & beta ; ₁ блокаду и висцеральным кровоток, блокируя сосудорасширяющий β _-рецепторы внутренних сосудов. Эффективность этого лечения подтверждена рядом различных исследований. ^[7]

Однако неселективные β-адреноблокаторы не предотвращают образование варикозно расширенных вен пищевода. ^[8]

Когда существуют медицинские противопоказания к бета-адреноблокаторам, такие как выраженное реактивное заболевание дыхательных путей, часто проводят профилактическое эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен. ^[9]

Лечение [ править ]

В экстренных ситуациях помощь направлена на остановку кровопотери, поддержание объема плазмы, коррекцию нарушений свертывания крови, вызванных циррозом, и соответствующее использование антибиотиков, таких как хинолоны или цефтриаксон . Реанимацию объема крови следует проводить быстро и с осторожностью. Цель должна быть гемодинамической стабильностью и гемоглобином более 8 г / дл. Реанимация всей потерянной крови приводит к увеличению портального давления, что приводит к еще большему кровотечению. Объемная реанимация также может ухудшить асцит и повысить давление в воротной вене. ( Руководство AASLD ) ^{[ необходима ссылка ]}

Терапевтическая эндоскопия считается основой неотложного лечения. Двумя основными терапевтическими подходами являются перевязка варикозно расширенных вен ( бандаж ) и склеротерапия . ^{[ необходима цитата ]}

В случаях рефрактерного кровотечения может потребоваться баллонная тампонада с зондом Сенгстакена-Блейкмора, обычно в качестве моста к дальнейшей эндоскопии или лечению основной причины кровотечения (например, портальной гипертензии). Операции по деваскуляризации пищевода, такие как процедура Сугиура, также могут использоваться для остановки осложненного кровотечения. Методы лечения портальной гипертензии включают: трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS), процедуру дистального спленоренального шунта или трансплантацию печени . ^{[ необходима цитата ]}

Пищевые добавки необходимы, если человек не может есть более четырех дней. ^[10]

Также использовались терлипрессин и октреотид в течение от одного до пяти дней. ^[11]

См. Также [ править ]

Caput medusae
Эзофагит
Варикоз желудка
Синдром Мэллори-Вейсса
Портальная гипертензивная гастропатия

Ссылки [ править ]

^ Рубин, Рафаэль; Страйер, Дэвид С .; Рубин, Эмануэль, ред. (2012). Патология Рубина: клинико-патологические основы медицины (6-е изд.). Липпинкот Уильямс и Уилкинс. п. 612 .
^ Кушман, Джеймс (2018-01-01), Харкен, Олден Х .; Мур, Эрнест Е. (ред . ), "Глава 44 - портальной гипертензии и пищеводного варикозного" , хирургические секреты Абернети (Seventh Edition) , Elsevier, стр 195-199,. Дои : 10.1016 / b978-0-323-47873-1.00044 -9 , ISBN 978-0-323-47873-1, дата обращения 23.11.2020
^ a b Авад, Джозеф; Ваттахерил, Джулия (01.01.2012), Ярнагин, Уильям Р .; Блюмгарт, Лесли Х. (ред.), «Глава 75B - Варикозное расширение вен пищевода: неотложное лечение портальной гипертензии» , «Хирургия печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей » Блюмгарта (пятое издание) , Филадельфия: У. e1, doi : 10.1016 / b978-1-4377-1454-8.00120-x , ISBN 978-1-4377-1454-8, дата обращения 23.11.2020
^ Biecker Е, Schepke М, Зауэрбрух Т (2005). «Роль эндоскопии при портальной гипертензии» . Dig Dis . 23 (1): 11–7. DOI : 10.1159 / 000084721 . PMID 15920321 .
^ Arguedas M (2003). «Больной печени в критическом состоянии: варикозное кровотечение». Семин Гастроинтест Дис . 14 (1): 34–8. PMID 12610853 .
^ Lebrec D, Poynard Т, Р Hillon, Benhamou JP (1981). «Пропранолол для профилактики рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени: контролируемое исследование». N Engl J Med . 305 (23): 1371–1374. DOI : 10.1056 / NEJM198112033052302 . PMID 7029276 .
^ Talwalkar JA, Kamath PS (2004). «Подход доказательной медицины к терапии бета-блокаторами у пациентов с циррозом печени». Am J Med . 116 (11): 759–766. DOI : 10.1016 / j.amjmed.2004.03.006 . PMID 15144913 .
^ Groszmann RJ, Гарсиа-Тсао G, Бош Дж, и др. (2005). «Бета-блокаторы для предотвращения варикозного расширения желудочно-кишечного тракта у пациентов с циррозом» (PDF) . N Engl J Med . 353 (21): 2254–2261. DOI : 10.1056 / NEJMoa044456 . PMID 16306522 .
^ Garcia-Тсао G, Sanyal AJ, Грейс Н.Д., Кэри W (2007). «Профилактика и лечение варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта и кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе» . Гепатология . 46 (3): 922–938. DOI : 10.1002 / hep.21907 . PMID 17879356 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ de Lédinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. (1997). «Раннее кормление или энтеральное питание у пациентов с циррозом печени после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода? Рандомизированное контролируемое исследование». Копать землю. Дис. Sci . 42 (3): 536–41. DOI : 10,1023 / A: 1018838808396 . PMID 9073135 .
^ Абид С., Джафри В., Хамид С. и др. (Март 2009 г.). «Терлипрессин против октреотида при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода в качестве адъювантной терапии с перевязкой эндоскопической ленты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Являюсь. J. Gastroenterol . 104 (3): 617–23. DOI : 10.1038 / ajg.2008.147 . PMID 19223890 .

Внешние ссылки [ править ]

Классификация	D МКБ - 10 : I85 МКБ - 10-СМ : I85.0 МКБ - 9-СМ : 456,0 -456,2 MeSH : D004932 ЗаболеванияDB : 9177
Внешние ресурсы	MedlinePlus : 000268 eMedicine : med / 745 радио / 269

[1] Рубин, Рафаэль; Страйер, Дэвид С .; Рубин, Эмануэль, ред. (2012). Патология Рубина: клинико-патологические основы медицины (6-е изд.). Липпинкот Уильямс и Уилкинс. п. 612 .

[2] Кушман, Джеймс (2018-01-01), Харкен, Олден Х .; Мур, Эрнест Е. (ред . ), "Глава 44 - портальной гипертензии и пищеводного варикозного" , хирургические секреты Абернети (Seventh Edition) , Elsevier, стр 195-199,. Дои : 10.1016 / b978-0-323-47873-1.00044 -9 , ISBN 978-0-323-47873-1, дата обращения 23.11.2020

[:0-3] Авад, Джозеф; Ваттахерил, Джулия (01.01.2012), Ярнагин, Уильям Р .; Блюмгарт, Лесли Х. (ред.), «Глава 75B - Варикозное расширение вен пищевода: неотложное лечение портальной гипертензии» , «Хирургия печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей » Блюмгарта (пятое издание) , Филадельфия: У. e1, doi : 10.1016 / b978-1-4377-1454-8.00120-x , ISBN 978-1-4377-1454-8, дата обращения 23.11.2020

[Biecker_2005-4] Biecker Е, Schepke М, Зауэрбрух Т (2005). «Роль эндоскопии при портальной гипертензии» . Dig Dis . 23 (1): 11–7. DOI : 10.1159 / 000084721 . PMID 15920321 .

[Arguedas_2003-5] Arguedas M (2003). «Больной печени в критическом состоянии: варикозное кровотечение». Семин Гастроинтест Дис . 14 (1): 34–8. PMID 12610853 .

[Lebrec_1981-6] Lebrec D, Poynard Т, Р Hillon, Benhamou JP (1981). «Пропранолол для профилактики рецидивирующих желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени: контролируемое исследование». N Engl J Med . 305 (23): 1371–1374. DOI : 10.1056 / NEJM198112033052302 . PMID 7029276 .

[Talwalkar_2004-7] Talwalkar JA, Kamath PS (2004). «Подход доказательной медицины к терапии бета-блокаторами у пациентов с циррозом печени». Am J Med . 116 (11): 759–766. DOI : 10.1016 / j.amjmed.2004.03.006 . PMID 15144913 .

[Groszmann_2005-8] Groszmann RJ, Гарсиа-Тсао G, Бош Дж, и др. (2005). «Бета-блокаторы для предотвращения варикозного расширения желудочно-кишечного тракта у пациентов с циррозом» (PDF) . N Engl J Med . 353 (21): 2254–2261. DOI : 10.1056 / NEJMoa044456 . PMID 16306522 .

[9] Garcia-Тсао G, Sanyal AJ, Грейс Н.Д., Кэри W (2007). «Профилактика и лечение варикозно расширенных вен желудочно-кишечного тракта и кровотечения из варикозно расширенных вен при циррозе» . Гепатология . 46 (3): 922–938. DOI : 10.1002 / hep.21907 . PMID 17879356 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[pmid9073135-10] Lédinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. (1997). «Раннее кормление или энтеральное питание у пациентов с циррозом печени после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода? Рандомизированное контролируемое исследование». Копать землю. Дис. Sci . 42 (3): 536–41. DOI : 10,1023 / A: 1018838808396 . PMID 9073135 .

[pmid19223890-11] Абид С., Джафри В., Хамид С. и др. (Март 2009 г.). «Терлипрессин против октреотида при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода в качестве адъювантной терапии с перевязкой эндоскопической ленты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Являюсь. J. Gastroenterol . 104 (3): 617–23. DOI : 10.1038 / ajg.2008.147 . PMID 19223890 .

[1]