Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Перикардиальный выпот
Выпот в перикард с тампонадой (обрезано) .gif
2D трансторакальная эхокардиограмма выпота в перикард. "Качающееся" сердце
СпециальностьОперация на сердце

Перикардит является ненормальным накоплением жидкости в полости перикарда . Перикард представляет собой двухсоставную мембрану, окружающую сердце: внешнюю фиброзную соединительную мембрану и внутреннюю двухслойную серозную мембрану. Два слоя серозной оболочки окружают полость перикарда («пространство») между собой. [1] Это перикардиальное пространство содержит небольшое количество жидкости, называемой перикардиальной жидкостью . Объем жидкости обычно составляет 15-50 мл. [2] Перикард, в частности перикардиальная жидкость, обеспечивает смазку, поддерживает анатомическое положение сердца в грудной клетке, а также служит барьером для защиты сердца от инфекции и воспаления в соседних тканях и органах.[3]

По определению, выпот в перикард возникает, когда объем жидкости в полости превышает нормальный предел. [4] Некоторые из симптомов - одышка , давление / боль в груди и недомогание . Важной этиологией перикардиальных выпотов являются воспалительные и инфекционные ( перикардит ), неопластические, травматические и метаболические причины. Эхокардиограмма , КТ и МРТ - наиболее распространенные методы диагностики, хотя большинству пациентов также выполняются рентгенография грудной клетки и ЭКГ . Перикардиоцентезможет быть как диагностическим, так и терапевтическим (форма лечения). Эти темы более подробно обсуждаются ниже.

Признаки и симптомы [ править ]

Представление перикардиального выпота варьируется от пациента к пациенту в зависимости от размера, остроты зрения и основной причины выпота. [4] У некоторых пациентов симптомы могут протекать бессимптомно, а выпот может быть случайной находкой при обследовании. [1] У других пациентов с более крупными излияниями может наблюдаться давление или боль в груди , одышка , одышка и недомогание (общее чувство дискомфорта или болезни). У других пациентов с тампонадой сердца , опасным для жизни осложнением, могут проявляться одышка, низкое артериальное давление , слабость, беспокойство, гипервентиляция (учащенное дыхание), дискомфорт при лежании, головокружение, обморок.или даже потеря сознания. [2]

У пациента могут также проявляться некардиальные симптомы из-за увеличения перикардиального выпота, сдавливающего близлежащие структуры. Некоторыми примерами являются тошнота и переполнение живота, дисфагия и икота из-за сжатия желудка, пищевода и диафрагмального нерва соответственно. [5]

Причины [ править ]

Любой процесс, который приводит к повреждению или воспалению перикарда и / или препятствует соответствующему лимфодренажу жидкости из полости перикарда, приводит к накоплению жидкости. [5] Перикардиальные выпоты можно обнаружить у всех популяций во всем мире, но преобладающая этиология со временем изменилась в зависимости от возраста, местоположения и сопутствующих заболеваний у рассматриваемой популяции. [2] Из всех многочисленных причин выпота в перикард основными причинами являются воспалительные, инфекционные, неопластические и травматические. Эти причины можно разделить на различные классы, но простой способ понять их - разделить их на воспалительные и невоспалительные. [ необходима цитата ]

Выпот в перикард из-за перикардита

Воспалительные причины: [5]

  1. Инфекционный:
    • Вирус : вирусы Коксаки A и B, ВИЧ (наблюдается у 5-43% пациентов с ВИЧ), [2] вирусы гепатита, парвовирус B19.
    • Бактериальные: Mycobacterium ( туберкулез ), грамположительные кокки (Streptococcus, Staphylococcus), Mycoplasma, Neisseria (менингиты, гонорея), Coxiella burnetii. Туберкулез - основная причина выпота в перикард в развивающихся странах, при этом уровень смертности колеблется в пределах 17-40%. [5]
    • Грибковые: гистоплазма, кандида
    • Протозойные: эхинококк, трихинеллез , токсоплазма.
  2. Синдромы сердечного повреждения: кардиохирургия [6] ( постперикардиотомический синдром ), пост-инфаркт миокарда ( синдром Дресслера ), коронарные вмешательства, такие как стенты с лекарственным покрытием. Перикардиальные выпоты после кардиохирургических операций составляют 54% от общего количества выпотов в педиатрической популяции.
  3. Сердечное воспаление: идиопатический перикардит является наиболее частой воспалительной причиной перикардиального выпота в Соединенных Штатах. [7]
  4. Аутоиммунные: волчанка , ревматоидный артрит , [8] синдром Шегрена, склеродермия, синдром Дресслера , саркоидоз.
  5. Гиперчувствительность к лекарствам / побочные эффекты: химиотерапевтические препараты (доксорубицин и циклофосфамид), миноксидил.
  6. Прочие: почечная недостаточность, уремия.

Невоспалительные причины: [5]

  1. Неопластические: выпоты в перикарде могут быть первичными проявлениями злокачественной опухоли у пациентов. [5]
    • Первичная опухоль : наиболее распространенной первичной опухолью перикарда является мезотелиома . На компьютерной томографии у пациентов с мезотелиомой могут быть обнаружены различные визуализирующие признаки, такие как твердые и кистозные компоненты . Другими менее распространенными первичными опухолями являются саркома, лимфома и примитивная нейроэктодермальная опухоль. [9]
    • Вторичный рак : распространившийся на перикард, например, рак груди и легких. Нерегулярное утолщение перикарда и / или узловатость, очаговое или диффузное поглощение ФДГ при ПЭТ-сканировании и отсутствие сохраненной жировой плоскости с прилегающей опухолью с большой вероятностью указывают на распространение рака из других частей тела. [9]
  2. Со стороны обмена веществ: гипотиреоз (микседемная кома), тяжелый дефицит белка.
  3. Травматические: проникающая или тупая травма грудной клетки, расслоение аорты
  4. Уменьшение лимфодренажа: застойная сердечная недостаточность, нефротический синдром.

Патофизиология [ править ]

Выпот в перикарде переходит в тампонаду сердца, когда скопившаяся жидкость сжимает сердце.

Сколько жидкости хранится в перикардиальном мешке в определенный момент времени, зависит от баланса между производством и реабсорбцией. Исследования показали, что большая часть жидкости, которая накапливается в перикардиальном мешке, образуется в результате фильтрации плазмы эпикардиальных капилляров и небольшая часть - из миокарда, в то время как жидкость, которая отводится, в основном проходит через париетальные лимфатические капилляры. [3] Выпот в перикард обычно возникает из-за нарушения равновесия между этими двумя процессами или из-за структурной аномалии, которая позволяет избыточной жидкости попадать в полость перикарда. [3]Из-за ограниченного объема анатомического пространства в полости перикарда и ограниченной эластичности перикарда накопление жидкости сверх нормы приводит к увеличению внутриперикардиального давления, что может отрицательно повлиять на работу сердца . [ необходима цитата ]

Выпот в перикард с давлением, достаточным для отрицательного воздействия на работу сердца, называется тампонадой сердца . [1] Выпот в перикарде может вызвать тампонаду сердца в острых случаях с объемом жидкости всего 150 мл. Однако в хронических условиях жидкость может накапливаться где угодно до 2 л, прежде чем излияние вызовет тампонаду сердца. Причина этого - эластичность перикарда. Когда жидкость заполняет полость быстро, перикард не может быстро растягиваться, но при хронических излияниях постепенный сбор жидкости дает перикарду достаточно времени, чтобы приспособиться и растянуться с увеличением уровня жидкости. [2]

Диагноз [ править ]

Пациенты с выпотом в перикард могут пройти обычное медицинское обследование, но часто проявляют тахикардию , отдаленные тоны сердца и тахипноэ . [4] Физические признаки, характерные для перикардиального выпота, - притупление перкуссии, звуков бронхиального дыхания и эгофония в нижнем углу левой лопатки. Это явление известно как признак Юарта и возникает из-за сжатия основания левого легкого. [2]

Пациенты, обеспокоенные тампонадой сердца, могут иметь аномалии жизненно важных функций и то, что классически известно как триада Бека , которая включает гипотензию (низкое кровяное давление), вздутие яремных вен и отдаленные сердечные тоны. Хотя это классические находки; все три случая возникают одновременно только у меньшинства пациентов. [1] Пациенты с тампонадой сердца также могут быть обследованы на парадоксальный пульс.. Парадоксальный пульс - это явление, при котором систолическое артериальное давление падает на 10 мм рт.ст. или более во время вдоха. При тампонаде сердца давление внутри перикарда значительно выше, что снижает эластичность камер (способность расширяться / соответствовать изменениям объема). Во время вдоха наполнение правого желудочка увеличивается, что вызывает выпячивание межжелудочковой перегородки в левый желудочек, что приводит к уменьшению наполнения левого желудочка и, как следствие, уменьшению ударного объема и низкому систолическому кровяному давлению. [2]

Экзамены [ править ]

Рентген грудной клетки, показывающий массивный перикардиальный выпот: знак бутылки с водой
ЭКГ: синусовая тахикардия с низким напряжением QRS и электрическими альтернативами

У некоторых пациентов с перикардиальным выпотом симптомы могут отсутствовать, и диагноз может быть случайным из-за визуализации других заболеваний. Пациенты с одышкой или болью в груди имеют широкий дифференциальный диагноз, и может потребоваться исключить другие причины, такие как инфаркт миокарда , тромбоэмболия легочной артерии , пневмоторакс , острый перикардит, пневмония и разрыв пищевода. [2] Первоначальные обследования включают электрокардиографию (ЭКГ) и рентген грудной клетки.

Рентген грудной клетки: неспецифический и может не помочь идентифицировать выпот в перикард, но очень большой хронический выпот может проявляться как "признак бутылки с водой" на рентгеновском снимке, который возникает, когда силуэт кардиоперикарда увеличен и предполагает форма фляги или бутылки с водой. [2] Рентгенограмма грудной клетки также помогает исключить пневмоторакс, пневмонию и разрыв пищевода. [ необходима цитата ]

ЭКГ: может проявляться синусовой тахикардией , низким напряжением QRS, а также электрическими альтернативами . [2] Из-за скопления жидкости вокруг сердца сердце находится дальше от грудных отведений, что приводит к низкому напряжению QRS. Электрическая альтернатива означает изменение амплитуды QRS вверх и вниз с каждым ударом из-за колебаний сердца в жидкости (как показано на ультразвуковом изображении во введении). [1] Эти три находки вместе должны вызвать подозрение на надвигающуюся гемодинамическую нестабильность, связанную с тампонадой сердца. [ необходима цитата ]

Эхокардиограмма (УЗИ): при подозрении на выпот в перикард эхокардиография обычно подтверждает диагноз и позволяет оценить размер, локализацию и признаки гемодинамической нестабильности. [5] трансторакальная эхокардиография (TTE), как правило , достаточно , чтобы оценить перикардит , и это также может помочь отличить перикардит от плеврального выпота и ИМ. Большинство перикардиальных выпотов проявляются в виде безэховой зоны (черного цвета или без эха) между висцеральной и париетальной мембранами. [1] Сложные или злокачественные выпоты более неоднородны по внешнему виду, что означает, что они могут иметь вариации эхо-сигнала на УЗИ. [4]TTE также может дифференцировать выпот в перикард в зависимости от размера. Хотя определить классификации по размеру сложно, поскольку они различаются в зависимости от учреждения, чаще всего они следующие: малый <10, средний 10-20, большой> 20. [4] Срочно необходима эхокардиограмма для оценки, когда есть опасения по поводу гемодинамического нарушения, быстро развивающегося выпота или недавних кардиохирургических операций / процедур в анамнезе. [1]

КТ и МРТ сердца: визуализация поперечного сечения с помощью компьютерной томографии (КТ) может помочь локализовать и количественно оценить выпот, особенно при локализованном выпоте (выпот, содержащийся в одной области). [10] КТ также помогает оценить патологию перикарда (утолщение перикарда, констриктивный перикардит, перикардит, связанный со злокачественными новообразованиями). [1] В то время как МРТ сердца предназначена для пациентов с плохими результатами эхокардиограммы и для оценки воспаления перикарда, особенно для пациентов с продолжающимся воспалением, несмотря на лечение. [4] КТ и МРТ также могут использоваться для постоянного наблюдения за пациентами. [ необходима цитата ]

Перикардиоцентез : процедура, при которой жидкость отсасывается из полости перикарда с помощью иглы и катетера. Эту процедуру можно использовать для анализа жидкости, но, что более важно, она также может обеспечить облегчение симптомов, особенно у пациентов с нарушением гемодинамики. Перикардиоцентез обычно контролируется эхокардиограммой, чтобы определить точное местоположение выпота и оптимальное расположение места пункции, чтобы минимизировать риск осложнений. [4] После процедуры аспирированная жидкость анализируется на общий вид (цвет, консистенция, кровь), количество клеток и концентрацию глюкозы, белка и других клеточных компонентов (например, лактатдегидрогеназы ). [11]Жидкость также может быть направлена ​​на окрашивание по Граму, кислотостойкое окрашивание или посев при высоком подозрении на инфекционную причину. [1] Кровянистые жидкости также могут быть исследованы на наличие злокачественных клеток. [11]

Анализ жидкости может привести к:

  • транссудативный выпот: по невоспалительным причинам ( застойная сердечная недостаточность , микседема , нефротический синдром )
  • экссудативный выпот: воспалительные или злокачественные причины ( туберкулез , распространение от эмпиемы , метастазов )
  • геморрагический выпот: высокая концентрация крови (травма, разрыв аневризмы, злокачественный выпот)

  • КТ показывает выпот в перикард

  • Большой безэховый (черный) выпот в перикард, видимый на УЗИ. Закрытая стрелка: сердце, открытая стрелка: излияние

  • Выпот в перикард из-за злокачественной опухоли. Обратите внимание на луковичное сердце и первичный рак легких в правой верхней доле.

  • Перикардиоцентез: аспирация геморрагического выпота

Лечение [ править ]

Лечение зависит от первопричины и тяжести сердечной недостаточности. [1] Например, при аутоиммунной этиологии перикардиальный выпот может быть полезен противовоспалительными препаратами. Выпот в перикард из-за вирусной инфекции обычно проходит в течение нескольких недель без какого-либо лечения. [7] Небольшой выпот в перикард без каких-либо симптомов не требует лечения и может отслеживаться с помощью серийных ультразвуковых исследований. [2] Если выпот нарушает работу сердца и вызывает тампонаду сердца, его необходимо дренировать. [1] Жидкость может быть отведена через перикардиоцентез иглой, как описано выше, или хирургические процедуры, такие как перикардиальное окно . [2]Используемое вмешательство зависит от причины выпота в перикард и клинического состояния пациента. [ необходима цитата ]

Перикардиоцентез - это выбор лечения нестабильных пациентов: его можно проводить у постели больного и своевременно. [5] Дренажную трубку часто оставляют на 24 часа или более для оценки повторного накопления жидкости, а также для продолжения дренажа. [5] Пациентам с тампонадой сердца также вводят внутривенно жидкости и / или вазопрессоры для повышения системного артериального давления и сердечного выброса. [1]

Но при локализованных или злокачественных излияниях вместо этого может потребоваться хирургический дренаж. Чаще всего это делается путем разрезания перикарда и создания перикардиального окна [1]. Это окно обеспечивает путь для отвода жидкости непосредственно в грудную полость, что предотвращает развитие тампонады сердца в будущем. При локализованном выпоте может быть трудно получить безопасный доступ для перикардиоцентеза, поэтому предпочтительнее хирургическое вмешательство. При злокачественных излияниях высокая вероятность повторного скопления жидкости является основной причиной хирургического вмешательства. [5] Перикардиоцентез не является предпочтительным для вариантов хронического лечения из-за риска инфекции. [ необходима цитата ]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e f g h i j k l m Фелан Д., Кольер П., Гримм Р. Заболевание перикарда . Кливлендская клиника. Июль 2015. Проверено ноя 2020.
  2. ^ a b c d e f g h i j k l Willner, Daniel A .; Гоял, Амандип; Григорова Юлия; Киль, Джон (2020), " Pericardial Effusion " , StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  28613741 , получено 12 ноября 2020 г.
  3. ^ a b c Vogiatzidis, Konstantinos et al. « Физиология производства и оттока перикардиальной жидкости ». Границы физиологии vol. 6 62. 18 марта 2015 г., DOI: 10.3389 / fphys.2015.00062
  4. ^ a b c d e f g Макинтайр, Уильям Ф .; Jassal, Davinder S .; Моррис, Эндрю Л. (01.06.2015). «Перикардиальные выпоты: все ли они требуют перикардиоцентеза?» . Канадский журнал кардиологии . 31 (6): 812–815. DOI : 10.1016 / j.cjca.2015.01.006 . ISSN 0828-282X . 
  5. ^ Б с д е е г ч я J Vakamudi, снеха и др. « Выпот в перикарде: причины, диагностика и лечение . ” Прогресс в сердечно-сосудистых заболеваниях vol. 59,4 (2017): 380-388. DOI: 10.1016 / j.pcad.2016.12.009
  6. ^ Перикардиальный выпот: каковы симптомы? , Доктор Марта Гроган, доктор медицины
  7. ^ a b Imazio M, Gaita F, LeWinter M. Оценка и лечение перикардита : систематический обзор. JAMA. 2015. 314 (14): 1498–1506. DOI: 10.1001 / jama.2015.12763
  8. ^ Hallewell RA, Sherratt DJ (1976). «Выделение и характеристика мутантов плазмиды Co1E2, неспособных убивать колицин-чувствительные клетки». Mol Gen Genet . 146 (3): 239–45. DOI : 10.1007 / bf00701246 . PMID 794689 . 
  9. ^ a b Ünal, Эмре; Карджаалтинкаба, Мустурай; Акпинар, Эрхан; Ариюрек, Орхан Мачит (декабрь 2019 г.). «Визуализация различных заболеваний перикарда» . Взгляд на визуализацию . 10 (1): 42. DOI : 10,1186 / s13244-019-0728-4 . ISSN 1869-4101 . PMC 6441059 . PMID 30927107 .   
  10. ↑ Chang, S (июль – сентябрь 2014 г.). «Краткие изображения: массивный выпот в перикард» . Изображения в детской кардиологии . 16 (3): 1–3. PMC 4521324 . PMID 26236369 .  
  11. ^ a b Копчинович, Лара Милевой и Елена Кулей. « Плевральные, перитонеальные и перикардиальные выпоты - биохимический подход ». Biochemia medica vol. 24,1 123-37. 15 февраля 2014 г., DOI: 10.11613 / BM.2014.014

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : I30 , I31.3
  • МКБ - 9-СМ : 423,9
  • MeSH : D010490
  • ЗаболеванияDB : 2128
Внешние ресурсы
  • eMedicine : med / 1786
  • Пациент Великобритания : перикардиальный выпот.