Хирургия глоточного лоскута - это процедура, направленная на коррекцию воздушного потока во время речи. Процедура часто встречается у людей с расщелиной неба и некоторыми видами дизартрии .
Хирургия глоточного лоскута | |
---|---|
Специальность | Оториноларингология |
Процедуры с использованием фарингеального лоскута
Хирургия заднего глоточного лоскута является наиболее часто используемой операцией для восстановления небоглоточной компетентности (т.е. создания функционального уплотнения между носовой полостью и ротовой полостью) и, следовательно, коррекции гиперназальности и выхода воздуха из носа (Ysunza et al. , 2002). Задние глоточные лоскуты могут располагаться сверху или снизу, а велум может быть расщеплен поперечно или вдоль средней линии (Lideman-Boshki et al. , 2005). Центрально расположенные лоскуты с верхним основанием продолжают оставаться наиболее популярным выбором глоточных лоскутов, однако лоскуты с нижним основанием легче выполнять хирургу . По сравнению с лоскутами с верхним основанием, лоскуты с нижним основанием ограничены в отношении размера небно-глоточного отверстия, которое может быть закрыто (Peterson-Falzone et al. , 2001).
Фарингопластические операции, корректирующие гиперназальную речь, можно проследить еще в 19 веке, когда Пассавант впервые исследовал палатопексию у 23-летней женщины (Hall et al. , 1991). В 1876 году Шенборн также попытался уменьшить количество воздуха, попадающего в носовую полость, разработав первую настоящую операцию с использованием нижнего глоточного лоскута, когда лоскут ткани вшивали в велум и прикрепляли к нижнему концу задней стенки глотки. Модифицируя свою технику, Шенборн опубликовал в 1886 году операцию с верхним основанием глоточного лоскута, когда лоскут ткани прикреплялся к верхнему концу задней стенки глотки. В 1928 году Розенталь применил задний глоточный лоскут, расположенный снизу, в сочетании с модифицированной палатопластикой фон Лангенбека в первичной хирургии для восстановления волчьей пасти. Падгетт (1930) использовал другой подход для лечения пациентов с расщелиной неба, у которых первичное хирургическое лечение было безуспешным (Sloan, 2000). К 1950-м годам хирургия заднего глоточного лоскута получила широкое распространение при коррекции VPI (Peterson-Falzone et al. , 2001).
В 1970-х годах Хоган и Шпринцен продвинули задние глоточные лоскуты, что привело к увеличению успешности элиминации VPI. Hogan (1973) предложил лоскут «боковой портальный контроль» для регулирования размера послеоперационного порта. В этом лоскуте боковые порты существуют с обеих сторон глоточного лоскута, чтобы способствовать дренажу, носовому дыханию и носовому резонансу. Используя исследования давления-потока Уоррена и его коллег в качестве основы для определения размера бокового порта, Хоган поместил катетер диаметром 4 мм через боковые порты по обе стороны от лоскута, чтобы подогнать размер порта к восприятию носового резонанса (Sloan, 2000). ). В соответствии с аэродинамическими данными Уоррена , Хоган утверждал, что небно-глоточное отверстие должно быть не более 4 мм в диаметре, потому что больший зазор, скорее всего, приведет к гиперназальной речи (Peterson-Falzone et al. , 2001).
В 1979 году Шпринцен выступил за «индивидуальные» лоскуты, при которых ширина лоскута определялась степенью предоперационного приведения боковой стенки глотки. По мнению Шпринцена, основание глоточного лоскута должно располагаться на участке с наибольшим уровнем движения боковой стенки глотки. Кроме того, Шпринцен рекомендует использовать более узкий лоскут при выраженном движении боковой стенки глотки, в то время как более широкий лоскут следует использовать при ограниченном движении боковой стенки глотки (Sloan, 2000). Использование узкого лоскута у лиц с ограниченным передоперационным движением боковой стенки глотки. имеет потенциал для увеличения движения боковой стенки глотки в послеоперационном периоде (Karling et al. , 1999).
Кандидатура
Хирургия глоточного лоскута может быть рекомендована для устранения неадекватности небно-глоточной недостаточности после того, как пациенты окажутся не в состоянии добиться значительного улучшения речи только с помощью логопедии. Другие требования для допуска к операции включают короткое и неподвижное или легко утомляемое небо (Mazaheri et al. , 1994).
Характер закрытия ВП у пациента - это один из аспектов, который врачи принимают во внимание при принятии решения о том, является ли операция на глотке подходящим методом лечения (Armor et al. , 2005). Было обнаружено множество моделей закрытия, и эта модель варьируется от человека к человеку. При планировании хирургии глоточного лоскута врачу необходимо согласовать послеоперационную структуру с предоперационными движениями, чтобы обеспечить адекватное уплотнение (Ysunza et al. , 2002). Исследования показали, что хирургия глоточного лоскута наиболее эффективна для пациентов с сагиттальным закрытием (хорошее движение боковой стенки, но плохое движение велюрной кости (Armor et al. , 2005)).
Хирургия глоточного лоскута рекомендуется не всем, существуют альтернативные методы лечения. Одна альтернатива - использование протеза . В некоторых случаях протез способен стимулировать движение стенки глотки, тем самым способствуя закрытию ВП. Чаще всего детям младшего возраста рекомендуют протезы (Mazaheri et al. , 1994). В настоящее время не существует точного метода, позволяющего определить, будет ли глоточный лоскут или альтернативный метод более эффективен в устранении невобарнигеальной недостаточности.
Операция фарингеального лоскута выполнена как у детей, так и у взрослых. Когда дети младшего возраста подвергаются хирургическому вмешательству, как правило, возникает меньше нарушений речи. Возможное объяснение состоит в том, что чем раньше операция, тем меньше вероятность того, что у ребенка будут выработаны компенсаторные стратегии для преодоления небоглоточной недостаточности (Armor et al. , 2005). Однако при тщательном предоперационном планировании хирургия глоточного лоскута может быть столь же эффективной в устранении ВПИ у взрослых, как и у детей (Hall et al. , 1991).
Осложнения
Наиболее частые осложнения хирургии глоточного лоскута включают обструкцию дыхательных путей и обструктивное апноэ во сне (Pena, 2000). Храп также был отмечен как возможный отрицательный результат операции (Sloan, 2000). В результате лоскутной хирургии дыхательные пути нарушаются по нескольким причинам. Некоторые из проблем, связанных с этим компромиссом, включают: сужение носовых и оральных дыхательных путей вследствие отека , затруднение носоглотки самим лоскутом, анатомические изменения, при которых ротоглотка становится меньше, и снижение респираторного драйва после общей анестезии . Также существует корреляция между людьми, перенесшими эту операцию, и наличием других черепно-лицевых и неврологических состояний. Вместе эти факторы могут привести к вышеуказанным осложнениям (Pena, 2000).
Послеоперационная обструкция дыхательных путей может варьироваться от легкого стридора до тяжелой закупорки дыхательных путей, приводящей к интубации трахеи или трахеотомии . Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением после операции из-за возможного повреждения недавно отремонтированного неба или даже риска смерти. В литературе хорошо задокументирована обструкция дыхательных путей после операции на глотке с использованием методов Wardill-Kilner и von Langenbeck. Был сделан вывод, что люди с синдромом Франческетти или последовательностью Пьера Робена имеют повышенный риск развития обструкции дыхательных путей после фарингопластики из-за неглубоких носоглоточных дыхательных путей и недостаточного роста челюстно-лицевой области во время операции. Также считается, что увеличение продолжительности хирургической процедуры может быть напрямую связано с увеличением частоты обструкции дыхательных путей. Возраст не влияет на риск. Факторы, повышающие риск обструкции дыхательных путей, включают сопутствующие врожденные аномалии и проблемы с дыхательными путями в анамнезе (Anthony & Sloan, 2002).
Апноэ во сне можно разделить на категории обструктивного апноэ сна (СОАС) или центрального апноэ во сне. Потенциальный риск для здоровья при ОАС серьезен, и поэтому даже небольшой процент заболеваемости считается значительным. Симптомы обструктивного апноэ во сне необходимо тщательно оценивать после операции на глотке (Ysunza). Было обнаружено, что это состояние чаще связано с хирургией заднего глоточного лоскута, однако глоточные лоскуты считаются более ценными для коррекции небно-глоточной функции, чем другие варианты лечения, особенно в тяжелых случаях VPI (Sloan, 2000). Также сообщалось, что большие миндалины были обнаружены в большом проценте случаев OSA. Большие миндалины могут смещаться кзади, под порты лоскута. В глоточных лоскутах с верхним основанием миндалины являются вероятным фактором ОАС. Для устранения ОАС могут потребоваться такие хирургические процедуры, как увулопалатофарингопластика и тонзиллэктомия. Следовательно, ткань миндалин является важной областью предоперационной оценки (Ysunza et al. , 1993).
Итоги
Хирургия глоточного лоскута может улучшить речевую способность у детей или взрослых с волчьей пастью, страдающих небоглоточной недостаточностью. Фактически, существует высокий уровень успеха в улучшении речи после операции на глотке. Однако операция не гарантирует идеальной или 100% разборчивой речи. Помимо улучшения речи, хирургия глоточного лоскута может помочь устранить гиперназальность, турбулентность носа и гримасу на лице (Tonz et al. , 2002). Часто улучшение речи не очевидно сразу после операции. Улучшение речи более распространено через год после операции и обычно продолжается в течение нескольких лет. Результаты хирургии глоточного лоскута у каждого человека различаются в отношении улучшения гипоназальности, гиперназальности, носовой турбулентности, качества голоса, артикуляции и разборчивости речи (Tonz et al. , 2002; Liedman-Boshki et al. , 2005).
Пациенты, перенесшие операцию по удалению глоточного лоскута, сталкиваются с риском никогда больше не дышать через нос, что может вызвать нарушение речи (например, деназальный резонанс) (Witt et al. , 1998). Подсчитано, что примерно у 20-30% пациентов с расщелиной появляется гиперназальная речь после операции на глотке (Heliovaara et al. , 2003). Исследователи обсуждают процентное соотношение людей, у которых развивается гиперназальная речь. Возможно, что гиперназальность может быть побочным эффектом хирургии глоточного лоскута, однако гипоназальная речь чаще возникает после успешной операции (Liedman-Boshki et al. , 2005).
Также не исключено, что операция на глотке будет безуспешной. Некоторым пациентам может потребоваться вторичная операция по поводу небоглоточной недостаточности. Часто у людей, которым предстоит повторная операция, могут развиться вторичные проблемы с речью, в частности компенсаторные нарушения артикуляции и резонансные нарушения. Проблемы, возникающие после вторичного хирургического вмешательства, зачастую труднее устранить (Tonz et al. , 2002).
Как упоминалось ранее, одна из проблем, которая может возникнуть после операции, - это гиперназальность. Это вызвано тем, что узкая створка и неадекватное движение боковой стенки глотки препятствуют закрытию бокового порта во время фонации. Есть несколько других причин, по которым операция может потерпеть неудачу с первого раза, включая плохо спроектированный лоскут, например слишком узкий, послеоперационный рубец (контрактура лоскута) или неправильный выбор пациента. Кроме того, заслонка может быть слишком широкой и закрывать боковые порты. У детей с перинатальной обструкцией верхних дыхательных путей в анамнезе выше частота хирургической неудачи, например, у детей с последовательностью Робина (Witt et al. , 1998).
Тип расщелины, а также тип используемого лоскута (верхний или нижний), похоже, не влияют на послеоперационные речевые исходы. Сообщалось, что разные типы лоскутов дают разные конфигурации речи, однако результаты показали одинаково хорошие результаты для послеоперационной речи, независимо от типа используемого лоскута. Поэтому крайне важно, чтобы хирург выбрал правильный тип лоскута для каждого пациента (Liedman-Boshki et al. , 2005).
В целом после операции на глотке речь должна улучшиться. Важно помнить, что улучшение бывает разным, и люди по-разному реагируют на операцию. Изменения в речи не всегда возникают сразу после операции, но это не означает, что улучшения не произойдет. Наконец, проблемы с речью, такие как стратегии компенсаторной артикуляции, часто не исчезают сами по себе. Патолог речевого языка обычно привлекается как до, так и после операции на лоскуте глотки, чтобы контролировать и помогать улучшить речевые проблемы.
Альтернативы
Увеличивающая фарингопластика - распространенная альтернатива операции.