Рецидивирующий полихондрит - это мультисистемное заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами воспаления и разрушения хрящевой ткани . Часто болезненное заболевание может вызвать деформацию суставов и быть опасным для жизни, если поражены дыхательные пути , сердечные клапаны или кровеносные сосуды . Точный механизм плохо изучен, но считается, что он связан с иммуноопосредованной атакой на определенные белки, которых много в хрящах.
Рецидивирующий полихондрит | |
---|---|
Другие названия | Атрофический полихондрит, [1] системная хондромаляция, [1] хронический атрофический полихондрит, синдром Мейенбурга-Альтерра-Улингера, генерализованная хондромаляция. |
Воспаление уха с сохранением мочки уха у человека с рецидивирующим полихондритом [2] | |
Специальность | Ревматология |
Диагноз ставится на основании симптомов и подтверждается исследованиями, такими как анализы крови, а иногда и другими исследованиями. Лечение может включать симптоматическое лечение обезболивающими или противовоспалительными препаратами, а в более тяжелых случаях может потребоваться подавление иммунной системы .
Признаки и симптомы
Хотя у людей с рецидивирующим полихондритом может быть поражен любой хрящ в организме, во многих случаях болезнь поражает несколько областей, сохраняя при этом другие. Болезнь может иметь различные признаки и симптомы, что приводит к сложной диагностике, которая может привести к задержке распознавания на несколько месяцев, лет или десятилетий. [3] Симптомы суставов часто являются одними из первых признаков заболевания, при этом воспаление хряща изначально отсутствует почти в половине случаев. [3]
Сопутствующие заболевания
Есть несколько других частично совпадающих заболеваний, связанных с RP, которые также следует принимать во внимание. Около трети людей с РПЭ могут быть связаны с другими аутоиммунными заболеваниями, васкулитами и гематологическими нарушениями. [4] Системный васкулит является наиболее частой ассоциацией с РП, за ним следуют ревматоидный артрит и системная красная волчанка. [5] В следующей таблице показаны основные заболевания, связанные с РП.
Класс болезни | Конкретный вид болезни |
---|---|
Васкулиты | Гранулематоз с полиангиитом , [4] эозинофильный гранулематоз с полиангиитом , [4] узелковый полиартериит , [4] болезнь Бехчета , [4] [5] артериит Такаясу , [4] лейкоцитокластический васкулит , [4] височный артериит [4] и системный васкулит. . [5] |
Аутоиммунные заболевания | Системная красная волчанка , [4] [5] системная склеродермия , [4] смешанное заболевание соединительной ткани , [4] [5] аутоиммунный тиреоидит , [4] синдром Шегрена , [4] дерматомиозит , [4] антифосфолипидный синдром , [4] аутоиммунная гемолитическая анемия , [4] тиреоидит Хашимото . [5] |
Другие ревматологические заболевания | Ревматоидный артрит , [4] [5] спондилоартропатия , [4] [5] реактивный артрит , [4] ревматическая полимиалгия . [4] [5] |
Гематологические нарушения | Миелодисплазия , [4] миелопролиферативное новообразование . [4] [5] |
Дерматологические заболевания | Псориаз , [4] атопический дерматит , [4] красный плоский лишай , [4] витилиго . [4] |
Аутовоспалительные заболевания | Семейная средиземноморская лихорадка . [4] |
Другие | Первичный билиарный цирроз , [4] [5] язвенный колит , [4] болезнь Крона , [4] сахарный диабет , [4] фиброз легких . [5] |
Воспаление хряща
Воспаление хряща (технически известное как хондрит), которое является рецидивирующим, очень характерно для этого заболевания и необходимо для диагностики RP. [3] Эти повторяющиеся эпизоды воспаления в течение болезни могут привести к разрушению и потере хряща. [3] Сначала будут описаны признаки и симптомы воспаления хрящей в различных частях тела. [ необходима цитата ]
Ухо
Воспаление хряща уха - специфический симптом заболевания, которым страдает большинство людей. [3] Он присутствует примерно у 20% людей с РПЖ на момент обращения и у 90% в какой-то момент. [3] Часто поражаются оба уха, но во время рецидива воспаление может переходить в другое ухо. [3] Для всей внешней части уха, за исключением мочки уха, характерно опухание, покраснение или, реже, пурпурное, теплое и болезненное при легком прикосновении. [3]
Воспаление уха обычно длится несколько дней или более, редко - несколько недель, а затем проходит спонтанно и рецидивирует через различные промежутки времени. [3] Из-за потери хряща после нескольких вспышек цветная капуста может привести к деформации уха . [3] Внешняя часть уха может быть гибкой или затвердевшей из-за кальцификации рубцовой ткани , заменяющей хрящ. [3] Эти деформации ушей из цветной капусты встречаются примерно у 10% людей с РПЖ. [3]
Нос
Воспаление хряща носа затрагивает переносицу и часто менее выражено, чем уши. [3] Статистические данные показывают, что это клиническое проявление присутствует у 15% людей с RP и в какой-то момент встречается у 65% людей с RP. [3] Закупорка носа не является обычным явлением. [3] Атрофия может в конечном итоге развиться вторично во время болезни, она проявляется постепенно и не так легко заметить. [3] Это может привести к коллапсу носовой перегородки с седловидной деформацией носа, которая безболезненна, но необратима. [3]
Дыхательные пути
Воспаление возникает в хрящах гортани, трахеи и бронхов. [6] Оба эти участка поражены у 10% людей с РПЖ на момент обращения и у 50% в течение этого аутоиммунного заболевания, и чаще встречается у женщин. [3] Поражение ларинготрахеобронхиальных хрящей может быть серьезным и опасным для жизни; он вызывает одну треть всех смертей среди людей с РП. [3] [4] Хондрит гортани проявляется болью над щитовидной железой и, что более важно, дисфонией с хриплым голосом или преходящей афонией . [3] Поскольку это заболевание рецидивирует, рецидивирующее воспаление гортани может привести к ларингомаляции или стойкому стенозу гортани с инспираторной одышкой, что может потребовать экстренной трахеотомии в качестве временной или постоянной меры. [3]
Поражение трахеобронхов может сопровождаться, а может и не сопровождаться хондритом гортани, и потенциально является наиболее тяжелым проявлением RP. [ необходима цитата ]
Симптомы включают одышку, хрипы, непродуктивный кашель и повторяющиеся, иногда тяжелые инфекции нижних дыхательных путей. [3] [4] Обструктивная дыхательная недостаточность может развиться в результате постоянного сужения трахеи или бронхов или хондромаляции с экспираторным коллапсом трахеобронхиального дерева. [3] Доказано, что эндоскопия, интубация или трахеотомия ускоряют смерть. [3]
Ребра
Поражение реберных хрящей приводит к реберохондриту . [3] Симптомы включают боль в грудной стенке или, реже, отек пораженного хряща. [3] Поражение ребер наблюдается у 35% людей с РПЖ, но редко является первым симптомом. [3]
Другие проявления
Рецидивирующий полихондрит может поражать многие различные системы органов тела. Сначала у некоторых людей могут быть только неспецифические симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и недомогание. [7]
Соединение
Второй наиболее частой клинической находкой этого заболевания является боль в суставах с артритом или без него после хондрита. [3] [6] Могут быть поражены все синовиальные суставы. [6] [4]
На момент обращения около 33% людей имеют симптомы суставов, которые включают полиартралгию и / или полиартрит или олигоартрит, который поражает различные части тела и часто кажется эпизодическим, асимметричным, мигрирующим и недеформирующим. [4] Наиболее частыми участками поражения являются пястно-фаланговые суставы, проксимальные межфаланговые суставы и колени. Затем следуют щиколотки, запястья, плюсне-фаланговые суставы и локти. [3] Любое поражение осевого скелета считается очень редким. [3] Тесты на ревматоидный фактор отрицательны у пациентов с РП, если нет сопутствующей патологии с РА. [6]
Реже сообщалось о том, что люди могут испытывать артралгию, моноартрит или хронический полиартрит, имитирующий ревматоидный артрит , что затрудняет диагностику этого заболевания. [3] Появление эрозий и разрушений, однако, чрезвычайно редко, и это может указывать на ревматоидный артрит как причину. [3]
Заболевания и воспаления сухожилий были зарегистрированы у небольшого числа людей с РПЭ. [3] Во время болезни примерно у 80% людей развиваются симптомы со стороны суставов. [3]
Глаз
Поражение глаза редко является начальным симптомом, но развивается у 60% людей с РПЭ. [3] [6] [4] [8] [9] Наиболее распространенные формы поражения глаз обычно легкие и часто включают односторонний или двусторонний эписклерит и / или склерит , который часто передний и может быть затяжным или рецидивирующим. [3] [4] Некротический склерит встречается чрезвычайно редко. [3] Реже возникает конъюнктивит . [3] [4] У людей с РП наблюдаются и другие глазные проявления, включая сухой кератоконъюнктивит , периферический кератит (редко с изъязвлениями), передний увеит , васкулит сетчатки , проптоз , отек век , кератоконус , ретинопатию , иридоциклит и ишемию. неврит зрительного нерва, который может привести к слепоте. [3] [6] [4] [10] Также сообщается, что катаракта связана либо с заболеванием, либо с воздействием глюкокортикоидов. [3]
Неврологический
Поражение периферической или центральной нервной системы относительно редко и встречается только у 3% лиц, страдающих РПЖ, и иногда наблюдается в связи с сопутствующим васкулитом. [3] Наиболее частым неврологическим проявлением является паралич V и VII черепных нервов . Также в научной литературе сообщалось о гемиплегии , атаксии , миелите и полинейропатии . Очень редкие неврологические проявления включают асептический менингит , менингоэнцефалит , инсульт , фокальные или генерализованные судороги и внутричерепную аневризму . [3] [4] Магнитно-резонансная томография головного мозга показывает мультифокальные области усиления, соответствующие в некоторых случаях церебральному васкулиту . [6]
Почка
Поражение почек может быть вызвано первичным поражением паренхимы почек, лежащим в основе васкулитом или другим ассоциированным аутоиммунным заболеванием. Фактическое поражение почек встречается довольно редко, повышенный уровень креатинина отмечается примерно у 10% людей с РПЖ, а отклонения в анализе мочи - у 26%. Вовлечение почек часто указывает на худший прогноз, 10-летняя выживаемость составляет 30%. [3] [6] [4] Наиболее частой гистопатологической находкой является умеренная мезангиальная пролиферация, за которой следует очаговый и сегментарный некротический гломерулонефрит с серповидными лучами. Другие обнаруженные аномалии включают гломерулосклероз , IgA-нефропатию и интерстициальный нефрит . Исследования иммунофлуоресценции чаще всего выявляют слабые депоненты C3, IgG или IgM в основном в мезангиуме. [6]
Конституциональные симптомы
Эти симптомы могут включать астению , лихорадку , анорексию и потерю веса . Чаще всего они возникают во время обострения тяжелой болезни. [3] [6]
Другие
- Кожа и слизистые оболочки: 20-30% людей с рецидивирующим полихондритом имеют поражение кожи, включая афтозные язвы , генитальные язвы и ряд неспецифических кожных высыпаний, включая узловатую эритему , ретикулярную эритему , крапивницу и многоформную эритему . [7]
- Сердечно-сосудистая система: рецидивирующий полихрондрит может вызвать воспаление аорты . Это также может вызвать негерметичность сердечных клапанов ( регургитация аортального клапана в 4-10%, регургитация митрального клапана в 2%). [7]
Причины
Рецидивирующий полихондрит - это аутоиммунное заболевание [11], при котором иммунная система организма начинает атаковать и разрушать хрящевые ткани в организме. Было высказано предположение, что ответственны за это как клеточный иммунитет, так и гуморальный иммунитет . [7]
Причины начала заболевания неизвестны, но нет данных о генетической предрасположенности к развитию рецидивирующего полихондрита. [7] Однако есть случаи, когда это заболевание было диагностировано у нескольких членов одной семьи. Исследования показывают, что вероятен некоторый генетический вклад в восприимчивость. [12]
Диагностика
Специфического теста на рецидивирующий полихондрит не существует. У некоторых людей результаты лабораторных анализов могут быть ненормальными, в то время как у других могут быть совершенно нормальные результаты даже во время активных обострений. [ необходима цитата ]
Диагностические критерии
Есть несколько клинических критериев, используемых для диагностики этого заболевания. McAdam et al. представили клинические критерии RP в 1976 г. [4] [10] Эти клинические критерии были позже расширены Damiani et al. в 1979 г. и, наконец, Michet et al. изменил их в 1986 году. [4] [13] [14] См. следующую таблицу для этих диагностических клинических критериев и количества условий, необходимых для официального диагноза.
Авторы | Критерии | Требуемые условия |
---|---|---|
McAdam et al. |
| 3 из 6 критериев |
Damiani et al. |
|
|
Michet et al. |
|
|
Результаты лабораторных исследований
У пациентов с обострениями часто наблюдаются высокие уровни воспалительных маркеров, таких как скорость оседания эритроцитов или С-реактивный белок, СОЭ или СРБ. Во время эпизодов рецидивирующего полихондрита у пациентов часто присутствуют хрящ-специфические антитела. Рефлексивная панель на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор и антифосфолипидные антитела - это тесты, которые могут помочь в оценке и диагностике аутоиммунных заболеваний соединительной ткани. [ необходима цитата ]
Визуальные исследования
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) с ФДГ может быть полезна для раннего обнаружения состояния. [15] Другие визуализационные исследования, включая МРТ, компьютерную томографию и рентген, могут выявить воспаление и / или повреждение хряща, что облегчает диагностику. [ необходима цитата ]
Специальные тесты
Биопсия
Биопсия хрящевой ткани (например, уха) может показать воспаление и разрушение ткани и может помочь в диагностике. Биопсия хряща у пациентов с рецидивирующим полихондрит может продемонстрировать хондролиз , хондритов и perichondritis. [ необходима цитата ]
Легочные функциональные пробы
Полезно выполнить полный набор легочных функциональных тестов , включая инспираторные и экспираторные петли потока-объема. При этом заболевании могут наблюдаться паттерны, соответствующие либо внегрудной, либо внутригрудной обструкции (или обоим сразу). Тесты функции легких (петли потока-объема) являются полезным неинвазивным средством количественной оценки и отслеживания степени обструкции внегрудных дыхательных путей при рецидивирующем полихондрите. [16]
Дифференциальная диагностика
Дифференциальный диагноз следует учитывать при следующих основных проявлениях РПН. [4]
Проявление РП | Дифференциальная диагностика |
---|---|
Артрит | Ревматоидный артрит . |
Ушной хондрит | Инфекционный перихондрит , травмы , укусы и укусы насекомых , рожа ушей , кистозная хондромаляция , чрезмерное воздействие низких температур или солнечного света, обморожение ушей, врожденный сифилис . |
Поражение дыхательных путей / почек | Гранулематоз с полиангиитом , бронхиальная астма . |
Поражение носового хряща / седловидный нос | Гранулематоз с полиангиитом, лейшманиоз , врожденный сифилис , проказа , аспергиллез , паракокцидиоидомикоз , ингаляционный кокаин , системная красная волчанка . |
Подсвязочный стеноз | Предыдущая интубация трахеи, амилоидоз , саркоидоз . |
Поражение сосудов | Артериит Такаясу , узелковый полиартериит , болезнь Бехчета , антифосфолипидный синдром . |
Вестибулярное заболевание | Инфаркт заднего кровообращения , вестибулит, доброкачественное пароксизмальное головокружение , болезнь Меньера . |
Уход
Нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований методов лечения рецидивирующего полихондрита. Доказательства эффективности лечения основаны на многих отчетах о случаях и сериях небольших групп пациентов. Имеются сообщения о случаях, когда нестероидные противовоспалительные средства эффективны при легких формах заболевания и что кортикостероиды эффективны при лечении тяжелого рецидивирующего полихондрита. Имеются многочисленные сообщения о случаях, когда дапсон эффективен в дозах от 25 до 200 мг / день. [17] Кортикостероидсберегающие препараты, такие как азатиоприн или метотрексат, могут использоваться для минимизации доз стероидов и ограничения побочных эффектов стероидов. При тяжелом течении болезни циклофосфамид часто назначают в дополнение к высоким дозам внутривенных стероидов. [7]
Прогноз
Многие люди имеют легкие симптомы, которые нечасто повторяются, в то время как у других могут быть постоянные проблемы, которые становятся изнурительными или опасными для жизни. [18]
Эпидемиология
Рецидивирующий полихондрит возникает как у мужчин, так и у женщин. В серии исследований Mayo Clinic ежегодная заболеваемость составляла около 3,5 случаев на миллион. Самый высокий уровень заболеваемости - в возрасте от 40 до 50 лет, но это может произойти в любом возрасте. [7]
История
В 1923 году Рудольф Якш фон Вартенхорст впервые обнаружил рецидивирующий полихондрит во время работы в Праге и первоначально назвал его полихондропатией . [19] [7]
Его пациентом был 32-летний пивовар, у которого была лихорадка, асимметричный полиартрит, а в ушах и носу наблюдались признаки отека, деформации и были болезненные ощущения. Биопсия носового хряща выявила потерю хрящевого матрикса и гиперпластическую слизистую оболочку. Якш фон Вартенхорст счел это неописуемым дегенеративным заболеванием хряща и назвал его полихондропатией. Он даже принял во внимание род занятий своего пациента и связал причину с чрезмерным употреблением алкоголя. [7]
С тех пор болезнь получила множество названий. В следующей таблице показана история рецидивирующего полихондрита. Современное название - рецидивирующий полихондрит (РП) - было введено Пирсоном и его коллегами в 1960 году, чтобы подчеркнуть эпизодическое течение болезни. [7] [20]
Предлагаемое имя | Автор (ы) и год |
---|---|
Полихондропатия | Рудольф Якш фон Вартенхорст в 1923 году |
Хондромаляция | Фон Майенбург в 1936 году и Альтерр в 1936 году. |
Панхондрит | Хардерс в 1954 году |
Хронический атрофический полихондрит | Бобер и Чарнецкий в 1955 году |
Хронический атрофический полихондрит | Бин, Древец и Чепмен в 1958 году. |
Рецидивирующий полихондрит | Пирсон, Клайн и Новичок в 1960 году |
Атрофический полихондрит | Рис Дэвис и Келсалл в 1961 году |
Исследовать
Неврологических проблем, связанных с РПЖ, было проведено мало исследований. [3] Если эти хрящевые структуры воспаляются, они могут давить на нервы и вызывать множество проблем, которые наблюдаются при РПН, таких как периферическая невропатия и многие другие. [3] [4]
Рекомендации
- ^ a b Рапини, Рональд П .; Болонья, Жан Л .; Йориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: 2-томный набор . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1.
- ^ Starr, JC; Taneja, N; Брашер, GW (2010). «Рецидивирующий полихондрит после очаговой алопеции» . Отчеты о случаях в медицине . 2010 : 623158. дои : 10,1155 / 2010/623158 . PMC 2905706 . PMID 20672055 .
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at Пуэшаль, X; Терьер, В; Mouthon, L; Costedoat-Chalumeau, N; Гильевен, Л; Ле Женн, К. (март 2014 г.). «Рецидивирующий полихондрит» . Сустав, кость, позвоночник: Revue du Rhumatisme . 81 (2): 118–24. DOI : 10.1016 / j.jbspin.2014.01.001 . PMID 24556284 .
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as Кантарини, L; Витале, А; Бризи, MG; Caso, F; Frediani, B; Punzi, L; Галеацци, М; Риганте, Д. (2014). «Диагностика и классификация рецидивирующего полихондрита». Журнал аутоиммунитета . 48–49: 53–9. DOI : 10.1016 / j.jaut.2014.01.026 . PMID 24461536 .
- ^ Б с д е е г ч я J K L Лэнгфорд, Кэрол А. (2015). Принципы внутренней медицины Харрисона (19-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. п. 389: Рецидивирующий полихондрит. ISBN 978-0-07-1802161.
- ^ Б с д е е г ч я J Дросос, Александрос А. (октябрь 2004 г.). «Проф» . Энциклопедия Орфанет .[ постоянная мертвая ссылка ]
- ^ Б с д е е г ч я J Чопра Р., Чаудхари Н., Кей Дж. (Май 2013 г.). «Рецидивирующий полихондрит». Клиники ревматических заболеваний Северной Америки . 39 (2): 263–76. DOI : 10.1016 / j.rdc.2013.03.002 . PMID 23597963 .
- ^ Zeuner, M; Штрауб, Р.Х .; Раух, G; Альберт, ED; Schölmerich, J; Ланг, Б. (январь 1997 г.). «Рецидивирующий полихондрит: клинико-иммуногенетический анализ 62 больных». Журнал ревматологии . 24 (1): 96–101. PMID 9002018 .
- ^ Мэтью, SD; Баттафарано, ДФ; Моррис, MJ (август 2012 г.). «Рецидивирующий полихондрит в популяции Министерства обороны и обзор литературы» . Семинары по артриту и ревматизму . 42 (1): 70–83. DOI : 10.1016 / j.semarthrit.2011.12.007 . PMID 22417894 .
- ^ а б Макадам, LP; О'Ханлан, Массачусетс; Bluestone, R; Пирсон, CM (май 1976 г.). «Рецидивирующий полихондрит: проспективное исследование 23 пациентов и обзор литературы». Медицина . 55 (3): 193–215. DOI : 10.1097 / 00005792-197605000-00001 . PMID 775252 . S2CID 13590794 .
- ^ «Рецидивирующий полихондрит: аутоиммунные заболевания соединительной ткани» . Справочник Merck по домашнему здоровью .
- ^ «Рецидивирующий полихондрит | Информационный центр по генетическим и редким заболеваниям (GARD) - программа NCATS» . rarediseases.info.nih.gov . Проверено 24 октября 2019 .
- ^ Дамиани, JM; Левин, Х.Л. (июнь 1979 г.). «Рецидивирующий полихондрит - сообщение о десяти случаях». Ларингоскоп . 89 (6 Pt 1): 929–46. DOI : 10.1288 / 00005537-197906000-00009 . PMID 449538 . S2CID 44519663 .
- ^ Michet CJ, младший; Маккенна, Швейцария; Luthra, HS; О'Фаллон, ВМ (январь 1986 г.). «Рецидивирующий полихондрит. Выживаемость и прогностическая роль ранних проявлений болезни». Анналы внутренней медицины . 104 (1): 74–8. DOI : 10.7326 / 0003-4819-104-1-74 . PMID 3484422 .
- ^ Ямасита, H; Такахаши, H; Кубота, К; Уэда, Й; Одзаки, Т; Yorifuji, H; Bannai, E; Минамимото, Р. Morooka, M; Мията, Y; Окасаки, М; Такахаши, Й; Канеко, H; Кано, Т; Мимори, А. (август 2014 г.). «Применение фтордезоксиглюкозной позитронно-эмиссионной томографии / компьютерной томографии для ранней диагностики и оценки активности заболевания рецидивирующего полихондрита: серия случаев и обзор литературы». Ревматология (Оксфорд, Англия) . 53 (8): 1482–90. DOI : 10.1093 / ревматологических / keu147 . PMID 24681839 .
- ^ Стоун, Дж. Х. (2013). ТЕКУЩИЕ Диагностика и лечение ревматологии (3-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. С. Глава 28, Рецидивирующий полихондрит.
- ^ Рапини РП, Уорнер Н.Б. (2006). «Рецидивирующий полихондрит». Clin. Дерматол . 24 (6): 482–5. DOI : 10.1016 / j.clindermatol.2006.07.018 . PMID 17113965 .
- ^ Феррада, Марсела. "Что такое RP?" . РАСПФ . РАСПФ Inc.
- ^ Якш фон Вартенхорст, Рудольф (1923). «Полихондропатия». Венский архив внутренней медицины (6): 93–100.
- ^ Дэвис Х. Р., Келсал А. Р. (июнь 1961 г.). «Атрофический полихондрит с описанием случая» . Анналы ревматических болезней . 20 (2): 189–93. DOI : 10.1136 / ard.20.2.189 . PMC 1007204 . PMID 13720099 .
дальнейшее чтение
- Trentham DE, Le CH (июль 1998 г.). «Рецидивирующий полихондрит» . Аня. Междунар. Med . 129 (2): 114–22. DOI : 10.7326 / 0003-4819-129-2-199807150-00011 . PMID 9669970 . S2CID 31763543 . Архивировано из оригинала на 2014-11-08 . Проверено 20 июня 2006 .
Внешние ссылки
Классификация | D
|
---|---|
Внешние ресурсы |
|