Из Википедии, свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Асцит
Другие названияЖидкость из брюшной полости, избыток перитонеальной жидкости, гидроперитонеум, водянка живота [1]
Hepaticfailure.jpg
Живота человека с циррозом печени , что привело к массовым асцита и известных поверхностных вен
Произношение
СпециальностьГастроэнтерология
СимптомыУвеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе, одышка [3]
ОсложненияСпонтанный бактериальный перитонит , гепаторенальный синдром , низкий уровень натрия в крови [3] [4]
ПричиныЦирроз печени , рак , сердечная недостаточность , туберкулез , панкреатит , закупорка печеночной вены [4]
Диагностический методФизический осмотр , УЗИ , компьютерная томография [3]
УходНизкосолевая диета , лекарства, слив жидкости [3]
МедикаментСпиронолактон , фуросемид [3]
Частота> 50% людей (с циррозом) [4]

Асцит - это аномальное скопление жидкости в брюшной полости . [1] Технически это более 25 мл жидкости в брюшной полости , хотя могут встречаться объемы более одного литра. [4] Симптомы могут включать увеличение размера живота, увеличение веса, дискомфорт в животе и одышку . [3] Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит . [3]

В развитых странах наиболее частой причиной является цирроз печени . [4] Другие причины включают рак , сердечную недостаточность , туберкулез , панкреатит и закупорку печеночной вены . [4] В основе цирроза лежит высокое кровяное давление в портальной системе и дисфункция кровеносных сосудов . [4] Диагноз обычно основывается на обследовании вместе с УЗИ или компьютерной томографией . [3] Тестирование жидкости может помочь определить первопричину.[3]

Лечение часто включает диету с низким содержанием соли , прием лекарств, таких как диуретики , и дренаж жидкости . [3] трансяремный внутрипеченочный портосистемное шунтирование (TIPS) может быть установлен , но связанный с осложнениями. [3] Можно рассмотреть возможность лечения основной причины, например, трансплантации печени . [4] У более чем половины пациентов с циррозом в течение десяти лет после постановки диагноза асцит развивается. [4] Из этой группы, у кого развивается асцит, половина умирает в течение трех лет. [4] Термин происходит от греческого askítes, означающего «мешок». [5]

Признаки и симптомы [ править ]

Легкий асцит трудно заметить, но тяжелый асцит приводит к вздутию живота . Люди с асцитом обычно жалуются на прогрессирующую тяжесть и давление в животе, а также на одышку из- за механического воздействия на диафрагму . [ необходима цитата ]

Асцит выявляется при физикальном осмотре живота по видимой выпуклости бока у лежащего человека («выпуклость бока»), « сдвигающейся тупости » (разница в ударной ноте в боках, которая смещается при повороте человека на бок), или при массивном асците, с «жидким возбуждением» или « жидкой волной » (постукивание или толкание с одной стороны вызовет волнообразный эффект через жидкость, который можно почувствовать на противоположной стороне живота).

Другие признаки асцита могут быть вызваны его первопричиной. Например, при портальной гипертензии (возможно, из-за цирроза или фиброза печени) люди могут также жаловаться на отек ног, синяки, гинекомастию , гематемезис или психические изменения из-за энцефалопатии . Люди с асцитом, вызванным раком (перитонеальный карциноматоз), могут жаловаться на хроническую усталость или потерю веса. Люди с асцитом из-за сердечной недостаточности могут также жаловаться на одышку, хрипы и непереносимость физических упражнений.

Осложнения [ править ]

Осложнения могут включать спонтанный бактериальный перитонит , гепаторенальный синдром и тромбоз. Тромбоз воротной вены и тромбоз селезеночной вены включают свертывание крови, поражающее воротную вену печени или варикозное расширение вен селезенки. Это может привести к портальной гипертензии и снижению кровотока. Когда человек с циррозом печени страдает тромбозом, невозможно провести трансплантацию печени, если только тромбоз не является очень незначительным. В случае незначительного тромбоза есть некоторые шансы на выживание при трансплантации трупной печени.

Причины [ править ]

Причины высокого градиента сывороточного асцитного альбумина (SAAG или транссудат) : [6]
  • Цирроз печени - 81% (алкогольный у 65%, вирусный у 10%, криптогенный у 6%)
  • Сердечная недостаточность - 3%
  • Окклюзия печеночных вен: синдром Бадда – Киари или веноокклюзионная болезнь
  • Констриктивный перикардит
  • Квашиоркор (детское белково-энергетическое недоедание)
Причины низкого SAAG («экссудата») :
  • Рак (метастазы и первичный карциноматоз брюшины ) - 10%
  • Инфекция: туберкулез - 2% или спонтанный бактериальный перитонит.
  • Панкреатит - 1%
  • Серозит
  • Нефротический синдром [7]
  • Наследственный ангионевротический отек [8]
Другие редкие причины [ необходима ссылка ]
  • Синдром Мейгса
  • Васкулит
  • Гипотиреоз
  • Почечный диализ
  • Мезотелиома брюшины
  • Туберкулез брюшной полости
  • Мастоцитоз

Диагноз [ править ]

Асцит у человека с раком брюшной полости на УЗИ
Цирроз печени с асцитом

Следует выполнить рутинный общий анализ крови (ОАК), основной метаболический профиль, ферменты печени и коагуляцию . Большинство экспертов рекомендуют провести диагностический парацентез, если асцит новый, или если человек с асцитом попадает в больницу. Затем жидкость проверяется на ее внешний вид, уровень белка, альбумин и количество клеток (красный и белый). По показаниям будут выполнены дополнительные тесты, такие как микробиологический посев , окраска по Граму и цитопатология . [6]

В сыворотке-асцит альбумина градиента (SAAG), вероятно, лучше , чем дискриминант старых мер (транссудат против экссудата) для причин асцита. [9] Высокий градиент (> 1,1 г / дл) указывает на то, что асцит вызван портальной гипертензией. Низкий градиент (<1,1 г / дл) указывает на асцит непортальной гипертензии в качестве причины. [ необходима цитата ]

Ультразвуковое исследование часто проводится перед попытками удалить жидкость из брюшной полости. Это может выявить размер и форму органов брюшной полости, а допплеровские исследования могут показать направление потока в воротной вене, а также выявить синдром Бадда-Киари (тромбоз печеночной вены) и тромбоз воротной вены . Кроме того, сонографист может оценить количество асцитической жидкости, а асцит, который трудно дренировать, может быть дренирован под контролем ультразвука. КТ брюшной полости является более точной альтернативой для выявления структуры и морфологии органов брюшной полости. [ необходима цитата ]

Классификация [ править ]

Асцит бывает трех степеней: [10]

  • Степень 1: легкая, видна только на УЗИ и КТ.
  • Степень 2: обнаруживается с выпуклостью по бокам и тупостью смещения.
  • Уровень 3: виден непосредственно, подтвержден тестом на волну жидкости / волнение

Патофизиология [ править ]

Асцитическая жидкость может накапливаться в виде транссудата или экссудата . Возможны объемы до 35 литров.

Грубо говоря, транссудаты являются результатом повышенного давления в воротной вене печени (> 8 мм рт. Ст., Обычно около 20 мм рт. Ст. [11] ) ( например , из-за цирроза), в то время как экссудаты активно выделяют жидкость из-за воспаления или злокачественного новообразования. В результате экссудаты содержат большое количество протеина и лактатдегидрогеназы и имеют низкий pH (<7,30), низкий уровень глюкозы и большее количество лейкоцитов . Транссудаты имеют низкий уровень белка (<30 г / л), низкий уровень ЛДГ, высокий pH, нормальный уровень глюкозы и менее 1 лейкоцита на 1000 мм³. Клинически наиболее полезным показателем является разница между асцитическим и сывороточным альбумином.концентрации. Разница менее 1 г / дл (10 г / л) означает экссудат. [6]

Портальная гипертензия играет важную роль в возникновении асцита, повышая капиллярное гидростатическое давление в внутреннем ложе.

Независимо от причины, секвестрация жидкости в брюшной полости приводит к дополнительной задержке жидкости почками из-за стимулирующего воздействия на гормоны артериального давления, особенно на альдостерон . Симпатической нервной системы также активируется, и ренина производство увеличивается за счет уменьшения перфузии почек. Сильное нарушение почечного кровотока может привести к гепаторенальному синдрому . Другие осложнения асцита включают спонтанный бактериальный перитонит (САД) из-за снижения антибактериальных факторов в асцитической жидкости, таких как комплемент .

Лечение [ править ]

Диаграмма, показывающая дренирование асцита

Асцит обычно лечится, пока ищется первопричина, чтобы предотвратить осложнения, облегчить симптомы и предотвратить дальнейшее прогрессирование. У людей с легким асцитом лечение обычно проводится амбулаторно. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг / день для людей с одним асцитом. [12] Пациентам с тяжелым асцитом, вызывающим напряжение в животе, обычно необходима госпитализация для парацентеза . [13] [14]

Лечение при высоком уровне SAAG («транссудат») [ править ]

Диета [ править ]

Ограничение соли - это начальное лечение, которое позволяет добиться диуреза (выработки мочи), поскольку теперь у человека больше жидкости, чем концентрация соли. Ограничение употребления соли эффективно примерно у 15% этих людей. [15] ограничение Воды необходимо , если уровень сывороточного натрия опускается ниже 130 ммоль L -1 . [16]

Диуретики [ править ]

Поскольку ограничение соли является основной концепцией лечения, а альдостерон является одним из гормонов, увеличивающих задержку соли, следует искать лекарство, которое противодействует альдостерону. Спиронолактон (или другие диуретики из дистальных канальцев, такие как триамтерен или амилорид ) является препаратом выбора, поскольку они блокируют рецептор альдостерона в собирательном канальце. Этот выбор был подтвержден в рандомизированном контролируемом исследовании . [17] Диуретики при асците следует принимать один раз в день. [18] Обычно начальная доза составляет 100 мг спиронолактона перорально (максимум 400 мг / день). 40% людей ответят на спиронолактон. [15]Для не отвечающих на лечение также может быть добавлен петлевой диуретик, и, как правило, добавляется фуросемид в дозе 40 мг / день (макс. 160 мг / день) или альтернативно ( буметанид или торасемид ). Соотношение 100: 40 снижает риск дисбаланса калия. [18] При приеме этих препаратов следует внимательно следить за уровнем калия в сыворотке и функцией почек. [16]

Мониторинг диуреза : диурез можно контролировать, ежедневно взвешивая человека. Целью является снижение веса не более чем на 1,0 кг / день для людей с асцитом и периферическими отеками и не более чем на 0,5 кг / день для людей с одним асцитом. [12] Если невозможно получить суточную массу тела, можно также руководствоваться диуретиками по концентрации натрия в моче. Дозировку увеличивают до отрицательного баланса натрия. [18] Случайное соотношение натрия и калия в моче> 1 составляет 90% чувствительности при прогнозировании отрицательного баланса (экскреция натрия> 78 ммоль / день). [19]

Устойчивость к диуретикам : резистентность к диуретикам можно предсказать, введя 80 мг фуросемида внутривенно через 3 дня без диуретиков и на диете 80 мг-экв натрия / день. Выведение натрия с мочой за 8 часов <50 мЭкв / 8 часов указывает на резистентность. [20]

Если человек проявляет резистентность или плохую реакцию на терапию диуретиками, может потребоваться ультрафильтрация или акваферез для достижения адекватного контроля задержки жидкости и скопления жидкости. Использование таких механических методов удаления жидкости может дать значимые клинические преимущества у людей с резистентностью к диуретикам и может восстановить чувствительность к обычным дозам диуретиков. [21] [22]

Парацентез [ править ]

Основная статья: Парацентез

Пациентам с тяжелым (напряженным) асцитом может потребоваться терапевтический парацентез в дополнение к медицинским процедурам, перечисленным выше. [13] [14] Поскольку это может снизить уровень сывороточного альбумина в крови, альбумин обычно вводят внутривенно пропорционально количеству удаленного асцита.

Хирургия [ править ]

Асцит, невосприимчивый к медикаментозной терапии, считается показанием для трансплантации печени . В Соединенных Штатах оценка MELD ( онлайн-калькулятор ) [23] используется для определения приоритетности людей для трансплантации.

У меньшинства людей с прогрессирующим циррозом печени, у которых есть рецидивирующий асцит, можно использовать шунты. Типичными используемыми шунтами являются портакавальный шунт , перитонеовенозный шунт и трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS). Однако ни один из этих шунтов не увеличивает продолжительность жизни и считается мостом к трансплантации печени . Мета-анализ из рандомизированных контролируемых испытаний по международным Cochrane Collaboration пришел к выводу , что «TIPS более эффективен при удалении асцита по сравнению с парацентезом ... Однако, люди с TIPS развития печеночной энцефалопатии значительно чаще». [24]

Лечение при низком уровне SAAG («экссудат») [ править ]

Экссудативный асцит обычно не поддается изменению солевого баланса или диуретической терапии. Повторный парацентез и лечение основной причины - основа лечения.

Общество и культура [ править ]

Было высказано предположение, что асцит рассматривался как наказание, особенно для нарушителей клятвы среди протоиндоевропейцев . [25] Это предложение основывается на военной присяге хеттов, а также на различных ведических гимнах ( RV 7.89, AVS 4.16.7). Подобное проклятие относится к династии касситов (12 век до н.э.).

Ссылки [ править ]

  1. ^ а б «Асцит» . Национальная медицинская библиотека . Проверено 14 декабря 2017 года .
  2. ^ «Асцит | Определение асцита по лексике» . Словари Lexico | Английский . Проверено 26 октября 2019 года .
  3. ^ a b c d e f g h i j k "Асцит - заболевания печени и желчевыводящих путей" . Руководство Merck Professional Edition . Май 2016 . Проверено 14 декабря 2017 года .
  4. ^ a b c d e f g h i j Pedersen, JS; Бендцен, Ф; Мёллер, С (май 2015 г.). «Лечение цирротического асцита» . Терапевтические достижения при хронических заболеваниях . 6 (3): 124–37. DOI : 10.1177 / 2040622315580069 . PMC 4416972 . PMID 25954497 .  
  5. ^ Штатный писатель (2010). «Асцит» . Dictionary.com: сервис Ask.com . Окленд, Калифорния: IAC . Проверено 14 декабря 2017 года .
  6. ^ a b c Уоррелл Д.А., Кокс Теннесси, Ферт Джей Ди, Бенц ЭД. Оксфордский учебник медицины . Оксфорд: Издательство Оксфордского университета, 2003. ISBN 0-19-262922-0 . 
  7. ^ Клиническая медицина Кумара и Кларка e.8 Глава 7: Печень, желчевыводящие пути и заболевания поджелудочной железы Стр. 335
  8. Перейти ↑ Branco-Ferreira M, Pedro E, Barbosa MA, Carlos AG (1998). «Асцит при наследственном отеке Квинке». Аллергия . 53 (5): 543–5. DOI : 10.1111 / j.1398-9995.1998.tb04098.x . PMID 9636820 . 
  9. ^ Runyon Б.А., Монтано А.А., Akriviadis Е.А., Антильон MR, Ирвинг М., McHutchison JG (август 1992). «Градиент сывороточного асцитного альбумина превосходит концепцию экссудат-транссудат в дифференциальной диагностике асцита». Аня. Междунар. Med . 117 (3): 215–20. DOI : 10.7326 / 0003-4819-117-3-215 . PMID 1616215 . 
  10. ^ Мур, КП; Wong, F .; Gines, P .; Бернарди, М .; Ochs, A .; Салерно, Ф .; Angeli, P .; Порайко, М .; Moreau, R .; Garcia-Tsao, G .; Jimenez, W .; Planas, R .; Арройо, V (2003). «Ведение асцита при циррозе: отчет о консенсусной конференции Международного клуба асцитов» . Гепатология . 38 (1): 258–66. DOI : 10.1053 / jhep.2003.50315 . PMID 12830009 . 
  11. ^ [Асцит в циррозе относительной важности портальной гипертензии и гипоальбуминемии] ДОНАЛИ) О. КАСТЕЛЛ, LCDR (MC), USN
  12. ^ a b Shear L, Ching S, Gabuzda GJ (1970). «Компартментализация асцита и отека у пациентов с циррозом печени». N. Engl. J. Med . 282 (25): 1391–6. DOI : 10.1056 / NEJM197006182822502 . PMID 4910836 . 
  13. ^ a b Ginés P, Arroyo V, Quintero E, et al. (1987). «Сравнение парацентеза и диуретиков при лечении цирроза печени с напряженным асцитом. Результаты рандомизированного исследования». Гастроэнтерология . 93 (2): 234–41. DOI : 10.1016 / 0016-5085 (87) 91007-9 . PMID 3297907 . 
  14. ^ а б Салерно Ф, Бадаламенти С., Инсерти П. и др. (1987). «Повторный парацентез и внутривенная инфузия альбумина для лечения« напряженного »асцита у пациентов с циррозом печени. Безопасная альтернативная терапия». J. Hepatol . 5 (1): 102–8. DOI : 10.1016 / S0168-8278 (87) 80067-3 . PMID 3655306 . 
  15. ^ а б Гатта А, Анджели П., Карегаро Л., Менон Ф, Сасердоти Д., Меркель С. (1991). «Патофизиологическая интерпретация невосприимчивости к спиронолактону в поэтапном подходе к диуретическому лечению асцита у пациентов с циррозом, не страдающим азотемией». Гепатология . 14 (2): 231–6. DOI : 10.1002 / hep.1840140205 . PMID 1860680 . 
  16. ^ a b Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J (2004). «Лечение цирроза и асцита». Медицинский журнал Новой Англии . 350 (16): 1646–54. DOI : 10.1056 / NEJMra035021 . PMID 15084697 . 
  17. ↑ Fogel MR, Sawhney VK, Neal EA, Miller RG, Knauer CM, Gregory PB (1981). «Диурез у асцитического пациента: рандомизированное контролируемое испытание трех схем». Журнал клинической гастроэнтерологии . 3 Дополнение 1: 73–80. DOI : 10.1097 / 00004836-198100031-00016 . PMID 7035545 . 
  18. ^ a b c Runyon BA (1994). «Уход за больными асцитом». Медицинский журнал Новой Англии . 330 (5): 337–42. DOI : 10.1056 / NEJM199402033300508 . PMID 8277955 . 
  19. ^ Руньон Б.А., Хек М (1996). «Полезность 24-часового сбора натрия в моче и соотношения Na / K в моче при лечении пациентов с циррозом и асцитом». Гепатология . 24 : 571A.
  20. ^ Шпар л, Villeneuve ДП, Чан HK, Pomier-Layrargues G (2001). «Натрийурез, индуцированный фуросемидом, как тест для выявления пациентов с циррозом и рефрактерным асцитом» . Гепатология . 33 (1): 28–31. DOI : 10.1053 / jhep.2001.20646 . PMID 11124817 . 
  21. ^ Хант С.А. , Абрахам В.Т., Чин М.Х. и др. (2005). «Обновление рекомендаций ACC / AHA 2005 г. по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности у взрослых: отчет Американского колледжа кардиологии / Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям» . Тираж . 112 (12): 154–235. DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.105.167586 . PMID 16160202 . 
  22. ↑ Adams KF, Lindenfeld J, Arnold JM, Baker DW, Barnard DH, Baughman KL, Boehmer JP, Deedwania P, Dunbar SB, Elkayam U, Gheorghiade M, Howlett JG, Konstam MA, Kronenberg MW, Massie BM, Mehra MR, Miller А.Б., Мозер Д.К., Паттерсон Дж. Х., Родехеффер Р. Дж., Сакнер-Бернштейн Дж., Сильвер М. А., Старлинг Р. К., Стивенсон Л. В., Вагонер Л. Е. (2006). « Общество сердечной недостаточности Америки (HFSA), 2006 г., Комплексное практическое руководство по сердечной недостаточности». Журнал сердечной недостаточности . 12 (1): e1 – e122. DOI : 10.1016 / j.cardfail.2005.11.005 . PMID 16500560 . 
  23. ^ Косби RL, Yee B, Schrier RW (1989). «Новая классификация с прогностическим значением у пациентов с циррозом». Метаболизм минералов и электролитов . 15 (5): 261–6. PMID 2682175 . 
  24. Перейти ↑ Saab S, Nieto JM, Lewis SK, Runyon BA (2006). «Советы по сравнению с парацентезом для пациентов с циррозом и рефрактерным асцитом». Кокрановская база данных систематических обзоров (4): CD004889. DOI : 10.1002 / 14651858.CD004889.pub2 . PMID 17054221 . 
  25. ^ Этингер, Норберт. Die Militärischen Eide der Hethiter. Висбаден, 1976. ISBN 3-447-01711-2 . 

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : R18
  • МКБ - 9-СМ : 789,5
  • MeSH : D001201
  • ЗаболеванияDB : 943
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000286
  • eMedicine : ped / 2927 med / 173
  • Пациент Великобритания : асцит