| Васкулопатия сердечного аллотрансплантата | |
|---|---|
 | |
| Коронарные артерии | |
| Специальность | Кардиология , ангиология |
| Обычное начало | После трансплантации сердца |
| Частота | До 50% (через 10 лет) |
Васкулопатия сердечного аллотрансплантата (КАВ) - распространенный ускоренный тип ишемической болезни сердца у людей, перенесших трансплантацию сердца . [1] Это хроническое осложнение поражает до половины реципиентов трансплантата сердца в течение 10 лет. [2] [3] Он возникает, когда кровеносные сосуды, снабжающие пересаженное сердце, постепенно сужаются и ограничивают его кровоток , что впоследствии приводит к поражению сердечной мышцы или внезапной смерти. [4] К другим основным причинам смерти после трансплантации сердца относятся отказ трансплантата, отторжение органа и инфекция.[5]
Люди с КАВ могут иметь широкий спектр симптомов, включая усталость и одышку, но обычно боли в груди не возникает. Помимо тех же факторов риска ишемической болезни сердца из-за атеросклероза, факторы риска КАВ также включают пожилых доноров , цитомегаловирусную инфекцию и взрывную смерть мозга у донора. [2]
Его патогенез включает иммунологические ( врожденные и адаптивные ) и неиммунологические факторы с отчетливыми особенностями на гистологических образцах коронарных артерий. [2]
Диагноз ставится на основании регулярного наблюдения и наблюдения за пересаженным сердцем на предмет ранних признаков заболевания. Это включает инвазивную диагностику, включая коронарную ангиографию и внутрисосудистое ультразвуковое исследование , и неинвазивные исследования, включая стресс-эхокардиографию с добутамином , позитронно-эмиссионную томографию , компьютерную томографическую ангиографию (КТ-ангиографию) и различные биомаркеры . [2]
Прием статинов и аспирина начинают рано после трансплантации и при обнаружении КАВ. Лекарства, включая сиролимус и эверолимус, могут замедлить прогрессирование заболевания, но может потребоваться повторная трансплантация сердца. [2]
Определение [ править ]
Васкулопатия сердечного аллотрансплантата - это ускоренный тип ишемической болезни сердца у людей, перенесших трансплантацию сердца. [1]
Признаки и симптомы [ править ]
В отличие от ишемической боли в груди у тех, кому не была проведена трансплантация сердца, люди с КАВ обычно не испытывают боли в груди из-за денервации донорского сердца . Некоторые реиннервируют через несколько лет, и у них может развиться атипичная боль в груди. [6] Люди с КАВ могут иметь широкий спектр симптомов, включая усталость, тошноту или дискомфорт в животе, или могут вообще не иметь симптомов. [2] Также могут возникать одышка и аритмии . [6]
Факторы риска [ править ]
Подобно ишемической болезни сердца у тех, кто не перенес пересадку сердца, факторы риска КАВ включают высокое кровяное давление , высокий уровень холестерина и сахарный диабет . Другие факторы риска, исключительные для КАВ, включают пожилых доноров , цитомегаловирусную инфекцию и циркулирующие антитела после трансплантации сердца. [2] Механизм смерти донорского мозга, [6] особенно взрывная смерть мозга у донора, как было показано, является важным фактором. Вероятно, комбинация повреждений аллотрансплантата определяет риск развития КАВ. [2]
Механизм [ править ]
Иммунологические ( врожденные и адаптивные ) и неиммунологические факторы способствуют сложному патогенезу КАВ. [2]
У людей с нетрансплантацией, у которых развивается ишемическая болезнь сердца из-за атеросклероза, болезнь прогрессирует медленно, гистологические изменения ограничиваются главным образом главными коронарными артериями, а расширение артерий наблюдается как форма компенсаторного ремоделирования. [6] Однако при КАВ гистологические образцы обычно показывают концентрическое утолщение интимы основных коронарных артерий на поверхности сердца и во внутримиокардиальных артериях [2], которые могут быть облитерированы в течение нескольких лет. [6] Наблюдается миграция гладкомышечных клеток , пенистые макрофаги и лимфоцитарные инфильтраты. Видно, что это влияет на всю длину коронарных артерий.и часто более мелкие артерии. [2] Кальцификация не всегда возникает при КАВ, а если и появляется, то поздно. Компенсаторное расширение артерий не происходит при КАВ. [6] В отличие от людей с нетрансплантированной коронарной болезнью, вызванной атеросклерозом , окклюзия КАВ с тромбом просвета сосуда встречается редко. [2]
Воспаление и повреждение эндотелия могут быть вызваны арестом донора , закупкой органов , ишемией и реперфузией аллотрансплантата . [2]
Диагноз [ править ]
Поскольку симптомы очень разнообразны и часто отсутствуют, диагностика является сложной задачей. Следовательно, рекомендуется регулярное наблюдение и мониторинг аллотрансплантата на предмет ранних признаков заболевания. [2]
Коронарная ангиография [ править ]
Наблюдение осуществляется путем регулярной повторной коронарной ангиографии в лаборатории катетеризации сердца , диагностического теста выбора. [2] Обычно это выполняется ежегодно в течение первых пяти лет после трансплантации. [6] Ангиография при КАВ характерно демонстрирует диффузные стенозы в крупных коронарных артериях и уменьшенное количество меньших коронарных артерий, также известное как «периферическая обрезка». [2] [3] Однако, поскольку КАВ часто поражает всю коронарную артерию по всей длине, КАВ может не обнаруживаться только с помощью ангиографии. [2]
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) [ править ]
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) более чувствительно при обнаружении незначительных изменений толщины интимального слоя стенок артерии и обеспечении измерения просвета артерии. После трансплантации серийные измерения сравниваются с исходным уровнем. Увеличение толщины интимы более чем на 0,5 мм через год после трансплантации позволяет прогнозировать изменения КАВ при ангиографии в течение пяти лет. Парадоксальное уменьшение количества кровеносных сосудов также можно обнаружить с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования. [2] [6]
Однако ВСУЗИ, как правило, используется для исследований из-за того, что она инвазивна, требует использования контрастного материала и стоимости. [6]
Добутаминовая стресс-эхокардиография (DSE) [ править ]
В качестве альтернативы обычно выполняется стресс-эхокардиография с добутамином (ДСЭ), которая имеет 85% чувствительность к наличию КАВ. Отрицательный DSE коррелирует с хорошим прогнозом. [6]
Другие неинвазивные методы диагностики включают позитронно-эмиссионную томографию и компьютерную томографическую ангиографию (КТ-ангиографию). [2] Кроме того, ЭКГ может показать атипичные признаки ишемии. [6]
Биомаркеры [ править ]
Биомаркеры для повышенного риска CAV включают в себя С-реактивный белок , сывороточные мозговой натрийуретический пептид и тропонин I , был предложен. [2]
Классификация [ править ]
Степень CAV после трансплантации сердца была получена из различных источников, включая Базу данных по исследованиям трансплантации сердца, регистр ISHLT и регистр United Network for Organ Sharing. [6]
Международное общество сердца и легких трансплантологии (ISHLT) разработали и стандартизировали терминологию, на основе диагностических результатов, определить наличие и тяжесть CAV, что , в свою очередь , отражает прогноз. [6] [8] Тяжесть КАВ определяется степенью сужения коронарных артерий и наличием рестриктивного порока сердца. [6]
| Код | Строгость | Результаты диагностики |
|---|---|---|
| ISHLT CAV 0 | Незначительный | На ангиографии не обнаруживаются очаги поражения |
| ISHLT CAV 1 | Мягкий | Ангиографический левый главный (LM) 50% или первичный сосуд с максимальным поражением 70%, или стеноз любой ветви 70% (включая диффузное сужение) без дисфункции аллотрансплантата |
| ISHLT CAV 2 | Умеренный | Ангиографическая LM 50%; одиночный первичный сосуд 70% или стеноз изолированной ветви %70% в ветвях 2 систем, без дисфункции аллотрансплантата |
| ISHLT CAV 3 | Серьезный | Ангиографический LM ≥50%, или два или более первичных сосуда ≥70% стеноз, или стеноз изолированной ветви ≥70% во всех 3 системах; или ISHLT CAV1 или CAV2 с дисфункцией аллотрансплантата (определяемой как ФВ ЛЖ ≥45%, обычно при наличии аномалий движения региональных стенок) или свидетельствами значительной рестриктивной физиологии |
[8]
Лечение [ править ]
Статины [ править ]
Предотвращение прогрессирования КАВ важно, поскольку однажды разработанные методы лечения КАВ часто оказываются неэффективными. Начало приема статинов правастатина и симвастатина сразу после трансплантации снижает частоту и тяжесть КАВ. [2] [6]
Витамины [ править ]
В сочетании с иммунодепрессантами, прогрессирование CAV , возможно , может быть замедлено витамины С и Е . [6]
Аспирин [ править ]
Поскольку роль аспирина уже установлена при ишемической болезни сердца у тех, кто не перенес трансплантацию сердца, его обычно назначают и после трансплантации сердца. [2]
Антипролиферативные агенты [ править ]
При обнаружении КАВ препараты, включая ингибиторы mTOR сиролимус и эверолимус , замедляют прогрессирование заболевания. [2]
Другие варианты лечения [ править ]
Клинически значимая КАВ может потребовать чрескожного коронарного вмешательства по поводу очагового заболевания, но вероятность рестеноза высока. Можно рассмотреть возможность повторной трансплантации сердца. [2]
Прогноз [ править ]
При снижении фракции выброса левого желудочка и появлении симптомов сердечной недостаточности прогноз обычно плохой. [2]
Риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий увеличивается в 3,4 раза, если КАВ присутствует на ангиографии. [6]
Эпидемиология [ править ]
Частота CAV после трансплантации сердца была получена из различных источников, включая Базу данных исследований трансплантации сердца, регистр ISHLT и регистр United Network for Organ Sharing. [6] По сравнению с периодом между 1994 и 2001 годами, в период с 2001 по 2007 год наблюдалось снижение заболеваемости КАВ. Цифры ISHLT показывают, что частота КАВ составляет около 50% через 10 лет после трансплантации сердца. [6]
КАВ является основной причиной поздней смертности после трансплантации сердца. [2]
История [ править ]
В отличие от отторжения и инфекции, CAV в пересаженном сердце изначально не был предсказуемым исходом. Ранние выжившие после трансплантации сердца вскоре развили эту форму васкулопатии коронарных артерий, первоначально выявленную при вскрытии. Ранее высказывались предположения, что профилактика цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции может снизить распространенность КАВ. Влияние КАВ со временем изменилось: первые реципиенты были моложе, имели больше факторов риска отторжения и сердечно-сосудистых заболеваний и меньше использовали статины. Позже реципиенты регулярно использовали статины, им вводили иммунодепрессант микофенолят мофетил (MMF) и проводили профилактику ЦМВ. Кроме того, более поздних реципиентов наблюдали на предмет опосредованного антителами отторжения сердечного аллотрансплантата (AMR). [10]
До 2010 г. не существовало единых международных стандартов номенклатуры CAV. Заявление о консенсусе по стандартному языку для CAV было впервые опубликовано в 2010 году ISHLT. [4] Это было разработано аналогично ранней системе оценки острого отторжения при эндомиокардиальной биопсии . [8] [11]
Направления исследований [ править ]
Опосредованное антителами отторжение сердечного аллотрансплантата (AMR) является важным фактором, приводящим к быстрому прогрессированию CAV. Будущие направления исследований в этой области могут включать проспективные базы данных, которые коррелируют клинические факторы с эпиднадзором за заболеваемостью и тяжестью УПП, частотой инфекции ЦМВ и использованием иммунодепрессантов. Роль индукции иммунной толерантности еще предстоит установить. [10]
Ссылки [ править ]
- ^ а б Ли, Фелисити; Наир, Видхья; Чи, Шарон (2020). «Васкулопатия сердечного аллотрансплантата: взгляд на патогенез и терапию» . Клиническая трансплантация . 34 (3): e13794. DOI : 10.1111 / ctr.13794 . ISSN 1399-0012 . PMID 31991002 . S2CID 210948957 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р а Q R сек т у V ш х у г Stehlík, Йозеф; Кобасигава, Джон; Хант, Шэрон А.; Райхенспурнер, Германн; Кирклин, Джеймс К. (2 января 2018 г.). «В честь 50-летия клинической трансплантации сердца в обращении» . Тираж . 137 (1): 71–87. DOI : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.117.029753 . PMID 29279339 .
- ^ а б Ли, Майкл С .; Tadwalkar, Rigved V .; Фирон, Уильям Ф .; Киртан, Аджай Дж .; Patel, Amisha J .; Patel, Chetan B .; Али, Зиад; Рао, Сунил В. (2018-12-01). «Васкулопатия сердечного аллотрансплантата: обзор». Катетеризация и сердечно-сосудистые вмешательства . 92 (7): E527 – E536. DOI : 10.1002 / ccd.27893 . ISSN 1522-726X . PMID 30265435 . S2CID 52880607 . (требуется подписка)
- ^ a b Elsevier (2010). «Новая стандартизованная номенклатура васкулопатии сердечного аллотрансплантата ISHLT: общее международное определение принесет пользу пациентам с трансплантацией сердца» . www.elsevier.com . Эльзевир . Проверено 27 января 2019 .
- ^ Dipchand, Энн I. (2018-01-02). «Современное состояние детской трансплантации сердца» . Анналы кардиоторакальной хирургии . 7 (1): 31–55–55. DOI : 10,21037 / acs.2018.01.07 . ISSN 2225-319X . PMC 5827130 . PMID 29492382 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р Q R сек Eisen, Howard J. (2016). «19. Осложнения после трансплантации сердца» . В Домански, Майкл Дж .; Mehra, Mandeep R .; Пфеффер, Марк А. (ред.). Оксфордский учебник по тяжелой сердечной недостаточности и трансплантации сердца . Издательство Оксфордского университета . п. 323. ISBN 9780198734871.
- ^ Сотрудники Blausen.com; сотрудники, Blausen com (2014). «Медицинская галерея Blausen Medical 2014» . WikiJournal of Medicine . 1 (2): 10. DOI : 10,15347 / wjm / 2014,010 . ISSN 2002-4436 .
- ^ a b c Mehra, Mandeep R .; Креспо-Лейро, Мария Г .; Дипчанд, Энн; Ensminger, Stephan M .; Hiemann, Nicola E .; Кобасигава, Джон А .; Мэдсен, Джорен; Парамешвар, Джаян; Старлинг, Рэндалл С. (июль 2010 г.). Патрисия А. Убер. «Рабочая формулировка стандартизированной номенклатуры для васкулопатии сердечного аллотрансплантата - 2010» Международного общества трансплантации сердца и легких . Журнал трансплантации сердца и легких . 29 (7): 717–27. DOI : 10.1016 / j.healun.2010.05.017 . PMID 20620917 . Проверено 27 января 2019 .
- ^ Насименто, Бруно Рамос; Гомеш, Таллес Оливейра; Борхес, Жулио Сезар; Атайде, Гильерме Рафаэль Сант'Анна; де Андраде, Сильвио Амадеу; Морейра, Мария да Консоласао Виейра (2013). «Первичная ангиопластика при васкулопатии сердечного аллотрансплантата, проявляющейся как острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST во время эндомиокардиальной биопсии» . Отчеты о случаях трансплантации . 2013 : 606481. дои : 10,1155 / 2013/606481 . ISSN 2090-6943 . PMC 3771468 . PMID 24066253 .
- ^ a b Хант, Шэрон А. (27.11.2017). «Васкулопатия сердечного аллотрансплантата: она действительно изменилась со временем» . JACC: сердечная недостаточность . 5 (12): 902–903. DOI : 10.1016 / j.jchf.2017.09.013 . ISSN 2213-1779 . PMID 29191296 .
- ^ Мехра, MR (2006). «Современные концепции профилактики и лечения васкулопатии сердечного аллотрансплантата». Американский журнал трансплантологии . 6 (6): 1248–1256. DOI : 10.1111 / j.1600-6143.2006.01314.x . ISSN 1600-6143 . PMID 16686747 . S2CID 22840034 .
