Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Другие названияДиссеминированная внутрисосудистая коагулопатия, чахоточная коагулопатия, синдром дефибринации [1]
Острая тромботическая микроангиопатия - pas - очень высокий mag.jpg
Микрофотография, показывающая острую тромботическую микроангиопатию из-за ДВС-синдрома при биопсии почки . Сгустка присутствует в рубчике от клубочка ( в центре изображения).
СпециальностьГематология
СимптомыБоль в груди , одышка , боль в ногах, проблемы с речью, проблемы с движением части тела, кровотечение [1]
ОсложненияОрганная недостаточность [2]
ТипыОстрый, хронический [1]
ПричиныСепсис , хирургия , серьезные травмы , рак , осложнения беременности , укусы змей , обморожения , ожоги [1]
Диагностический методАнализы крови [2]
Дифференциальная диагностикаТромботическая тромбоцитопеническая пурпура , гемолитико-уремический синдром [1]
УходНаправлен на основное состояние [3]
МедикаментТромбоциты , криопреципитат , свежезамороженная плазма , гепарин [2]
Прогноз20–50% риск смерти [4]
Частота1% людей, госпитализированных [4]

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание ( ДВС ) - это состояние, при котором по всему телу образуются сгустки крови , блокирующие мелкие кровеносные сосуды . [1] Симптомы могут включать боль в груди , одышку , боль в ногах, проблемы с речью или проблемы с движением частей тела. [1] В качестве факторов свертывания крови и тромбоциты будут использованы, кровотечение может произойти. [1] Это может быть кровь в моче , кровь в стуле или кровотечение на коже. [1] Осложнения могут включать:органная недостаточность . [2]

Относительно частые причины включают сепсис , хирургическое вмешательство , серьезные травмы , рак и осложнения беременности . [1] Менее распространенные причины включают укусы змей , обморожения и ожоги . [1] Существует два основных типа: острый (быстрое начало) и хронический (медленное начало). [1] Диагноз обычно ставится на основании анализа крови . [2] Результаты могут включать низкий уровень тромбоцитов , низкий уровень фибриногена , высокий INR или высокий уровень D-димера . [2]

Лечение в основном направлено на основное заболевание. [2] [3] Другие меры могут включать предоставление тромбоцитов , криопреципитата или свежезамороженной плазмы . [2] Однако доказательств в поддержку этих методов лечения недостаточно. [2] Гепарин может быть полезен в медленно развивающейся форме. [2] Около 1% людей, госпитализированных, страдают этим заболеванием. [4] У больных сепсисом частота составляет от 20% до 50%. [4] Риск смерти среди пострадавших колеблется от 20 до 50%. [4]

Признаки и симптомы [ править ]

При ДВС-синдроме основная причина обычно приводит к появлению симптомов и признаков, а ДВС-синдром обнаруживается при лабораторных исследованиях. Начало ДВС-синдрома может быть внезапным, как при эндотоксическом шоке или эмболии околоплодными водами , или может быть коварным и хроническим, как при раке. ДВС-синдром может привести к полиорганной недостаточности и обширному кровотечению. [5]

Причины [ править ]

ДВС может возникнуть в следующих условиях: [5] [6] [7] [8]

  • Рак : солидные опухоли и рак крови (особенно острый промиелоцитарный лейкоз ).
  • Осложнения беременности : отслойка плаценты , преэклампсия или эклампсия , эмболия околоплодными водами , задержка внутриутробной гибели плода , септический аборт , послеродовое кровотечение.
  • Массивное повреждение тканей: травма , ожог , гипертермия , рабдомиолиз , хирургическое вмешательство.
  • Инфекция : бактериальная ( грамотрицательная или грамположительная ), вирусная , грибковая или простейшая.
  • Реакция на переливание : несовместимость по системе АВО
  • Аллергическая или токсическая реакция : змеиный яд.
  • Гемангиома : синдром Касабаха-Мерритта
  • Аневризма аорты

Заболевание печени , HELLP-синдром , тромботическая тромбоцитопеническая пурпура , гемолитико-уремический синдром и злокачественная гипертензия могут имитировать ДВС- синдром , но возникают другими путями. [ необходима цитата ]

Патофизиология [ править ]

Коагуляционный каскад вторичного гемостаза.

В гомеостатических условиях в организме поддерживается точно настроенный баланс свертывания и фибринолиза . Активация каскада свертывания дает тромбин, который превращает фибриноген в фибрин ; стабильный фибриновый сгусток является конечным продуктом гемостаза . Затем фибринолитическая система расщепляет фибриноген и фибрин. Активация фибринолитической системы генерирует плазмин (в присутствии тромбина), который отвечает за лизис фибриновых сгустков. Распад фибриногена и фибрина приводит к образованию полипептидов, называемых продуктами распада фибрина.(FDP) или продукты расщепления фибрина (FSP). В состоянии гомеостаза присутствие плазмина имеет решающее значение, поскольку это центральный протеолитический фермент свертывания крови, а также он необходим для разрушения сгустков или фибринолиза. [ необходима цитата ]

При ДВС-синдроме нарушена регуляция процессов коагуляции и фибринолиза, в результате чего широко распространено свертывание крови с последующим кровотечением. Независимо от триггерного события ДВС-синдрома, однажды инициированного, патофизиология ДВС-синдрома одинакова во всех условиях. Одним из критических посредников ДВС-синдрома является высвобождение трансмембранного гликопротеина, называемого тканевым фактором (ТФ). TF присутствует на поверхности многих типов клеток (включая эндотелиальные клетки, макрофаги и моноциты) и обычно не контактирует с общим кровообращением, но подвергается циркуляции после повреждения сосудов. Например, ТФ высвобождается в ответ на воздействие цитокинов (особенно интерлейкина 1 ), фактора некроза опухоли и эндотоксина . [9]Это играет важную роль в развитии ДВС-синдрома при септических условиях. TF также широко распространен в тканях легких, головного мозга и плаценты. Это помогает объяснить, почему ДВС-синдром легко развивается у пациентов с обширной травмой. При контакте с кровью и тромбоцитами TF связывается с активированным фактором VIIa (обычно присутствующим в крови в следовых количествах), образуя внешний комплекс теназы. Этот комплекс дополнительно активирует факторы IX и X в IXa и Xa, соответственно, что приводит к общему пути коагуляции и последующему образованию тромбина и фибрина. [7]

Выделение эндотоксина - это механизм, с помощью которого грамотрицательный сепсис провоцирует ДВС-синдром. При остром промиелоцитарном лейкозе лечение вызывает разрушение предшественников лейкозных гранулоцитов, что приводит к высвобождению большого количества протеолитических ферментов из хранящихся в них гранул, вызывая повреждение микрососудов. Другие злокачественные новообразования могут усиливать экспрессию различных онкогенов, что приводит к высвобождению ТФ и ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1), который предотвращает фибринолиз. [10]

Избыток циркулирующего тромбина является результатом чрезмерной активации каскада свертывания. Избыток тромбина расщепляет фибриноген, что в конечном итоге оставляет в кровотоке множество фибриновых сгустков. Эти избыточные сгустки улавливают тромбоциты, превращаясь в более крупные сгустки, что приводит к микрососудистому и макрососудистому тромбозу. Это застревание сгустков в микроциркуляции, крупных сосудах и органах приводит к ишемии, нарушению перфузии органов и повреждению органов-мишеней, которые возникают при ДВС-синдроме. [ необходима цитата ]

В этом процессе также расходуются ингибиторы коагуляции. Снижение уровня ингибитора способствует большему свертыванию, так что развивается петля положительной обратной связи, в которой повышенное свертывание приводит к большему свертыванию. В то же время возникает тромбоцитопения, которую связывают с захватом и потреблением тромбоцитов. Факторы свертывания расходуются на образование множественных сгустков, что способствует кровотечению, наблюдаемому при ДВС-синдроме. [ необходима цитата ]

Одновременно избыток циркулирующего тромбина способствует превращению плазминогена в плазмин, что приводит к фибринолизу. Разрушение сгустков приводит к избытку FDP, которые обладают мощными антикоагулянтными свойствами, что способствует кровотечению. Избыток плазмина также активирует системы комплемента и кинина. Активация этих систем приводит ко многим клиническим симптомам, которые проявляют пациенты с ДВС-синдромом, таким как шок, гипотензия и повышенная проницаемость сосудов. Острая форма ДВС-синдрома считается крайним проявлением процесса внутрисосудистой коагуляции с полным нарушением нормальных гомеостатических границ. ДВС-синдром ассоциируется с плохим прогнозом и высоким уровнем смертности. [ необходима цитата ]

Однако в последнее время возникла проблема с основными предположениями и интерпретациями патофизиологии ДВС-синдрома. Исследование сепсиса и ДВС-синдрома на животных моделях показало, что высокоэкспрессируемый рецептор на поверхности гепатоцитов, называемый рецептором Эшвелла-Морелла , отвечает за тромбоцитопению при бактериемии и сепсисе, вызванную Streptococcus pneumoniae (SPN) и, возможно, другими патогенами. Тромбоцитопения наблюдается в SPN сепсиса не было связано с повышенным потреблением факторов свертывания крови , таких как тромбоциты, но вместо этого был результатом активности этого рецептора , позволяющей гепатоциты глотать и быстро четкие тромбоциты из обращения. [11]Удаляя протромботические компоненты до того, как они участвуют в коагулопатии ДВС-синдрома, рецептор Эшвелла-Морелла снижает тяжесть ДВС-синдрома, уменьшая тромбоз и некроз тканей и способствуя выживанию. Кровоизлияние, наблюдаемое при ДВС-синдроме и среди некоторых тканей, лишенных этого рецептора, может быть вторичным по отношению к усилению тромбоза с потерей механического сосудистого барьера. [ необходима цитата ]

Активация внутреннего и внешнего путей коагуляции вызывает избыточное тромбообразование в кровеносных сосудах. Потребление факторов свертывания крови из-за обширной коагуляции, в свою очередь, вызывает кровотечение. [ необходима цитата ]

Диагноз [ править ]

Мазок крови, показывающий фрагменты эритроцитов ( шистоциты )

Диагноз ДВС-синдрома ставится не по одному лабораторному значению, а по совокупности лабораторных маркеров и последовательной истории болезни, которая, как известно, вызывает ДВС-синдром. Лабораторные маркеры, соответствующие ДВС-синдрому, включают: [3] [7] [12]

  • Характерный анамнез (это важно, поскольку тяжелое заболевание печени может иметь те же лабораторные данные, что и ДВС-синдром)
  • Увеличение протромбинового времени (PT) и активированного частичного тромбопластинового времени (aPTT) отражает лежащее в основе потребление и нарушение синтеза каскада свертывания .
  • Первоначально считалось, что уровень фибриногена полезен для диагностики ДВС-синдрома, но, поскольку он является реагентом острой фазы, он будет повышен из-за основного воспалительного состояния. Таким образом, нормальный (или даже повышенный) уровень может встречаться более чем в 57% случаев. Однако низкий уровень больше соответствует чахоточному процессу ДВС.
  • Быстро снижающееся количество тромбоцитов
  • Обнаружены высокие уровни продуктов распада фибрина, включая D-димер , благодаря интенсивной фибринолитической активности, стимулируемой присутствием фибрина в кровотоке.
  • Мазок периферической крови может показать фрагментированы красные кровяные клетки (известный как schistocytes ) из - за напряжение сдвига от тромбов . Однако это открытие не является ни чувствительным, ни специфическим для ДВС-синдрома

Диагностический алгоритм был предложен Международным обществом тромбоза и гемостаза. Этот алгоритм оказывается чувствительным на 91% и специфичным на 97% для диагностики явного ДВС-синдрома. Оценка 5 или выше совместима с ДВС-синдромом, и рекомендуется повторять оценку ежедневно, в то время как оценка ниже 5 наводит на размышления, но не является положительной для ДВС-синдрома, и рекомендуется повторять ее только изредка: [12] [13] Было рекомендовано использовать балльную систему в диагностике и лечении ДВС с точки зрения улучшения результатов. [14]

  • Наличие основного заболевания, связанного с ДВС (нет = 0, да = 2)
  • Глобальные результаты коагуляции
    • Количество тромбоцитов (> 100k = 0, <100k = 1, <50k = 2)
    • Продукты распада фибрина, такие как D-димер (без увеличения = 0, умеренного увеличения = 2, сильного увеличения = 3)
    • Длительное протромбиновое время (<3 сек = 0,> 3 сек = 1,> 6 сек = 2)
    • Уровень фибриногена (> 1,0 г / л = 0; <1,0 г / л = 1 [15] )

Лечение [ править ]

Лечение ДВС-синдрома сосредоточено на лечении основного заболевания. Переливание тромбоцитов или свежезамороженной плазмы может быть рассмотрено в случае значительного кровотечения или при запланированной инвазивной процедуре. Целевая цель такого переливания зависит от клинической ситуации. Криопреципитат можно рассмотреть у пациентов с низким уровнем фибриногена . Лечение тромбоза антикоагулянтами, такими как гепарин, используется редко из-за риска кровотечения. [ необходима цитата ]

Рекомбинантный активированный протеин С человека ранее рекомендовался пациентам с тяжелым сепсисом и ДВС- синдромом , но было доказано , что дротрекогин альфа не приносит пользы и был снят с продажи в 2011 году [16].

Рекомбинантный фактор VII был предложен в качестве «крайней меры» для пациентов с тяжелым кровотечением, вызванным акушерскими или другими причинами, но выводы о его применении все еще недостаточны. [17]

Прогноз [ править ]

Прогноз варьируется в зависимости от основного заболевания и степени внутрисосудистого тромбоза (свертывания крови). Прогноз для людей с ДВС-синдромом, независимо от причины, часто мрачный: от 20% до 50% пациентов умрут. [18] ДВС-синдром с сепсисом (инфекцией) имеет значительно более высокий уровень смертности, чем ДВС-синдром, связанный с травмой. [18]

Эпидемиология [ править ]

ДВС наблюдается примерно в 1% случаев госпитализации в академические больницы. [19] ДВС-синдром чаще встречается у людей с бактериальным сепсисом (83%), [20] тяжелой травмой (31%), [21] и раком (6,8%). [22]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e f g h i j k l "Распространенная внутрисосудистая коагуляция | NHLBI, NIH" . www.nhlbi.nih.gov . Проверено 20 декабря 2017 года .
  2. ^ a b c d e f g h i j "Распространенная внутрисосудистая коагуляция (ДВС) - гематология и онкология" . Руководство Merck Professional Edition . Сентябрь 2016 . Проверено 20 декабря 2017 года .
  3. ^ а б в Леви, М (2007). "Диссеминированное внутрисосудистое свертывание". Реанимационная медицина . 35 (9): 2191–2195. DOI : 10.1097 / 01.CCM.0000281468.94108.4B . PMID 17855836 . S2CID 7158989 .  
  4. ^ a b c d e Гандо, Сатоши; Леви, Марсель; Тох, Ченг-Хок (2 июня 2016 г.). "Диссеминированное внутрисосудистое свертывание". Nature Reviews Праймеры для болезней . 2 : 16037. дои : 10.1038 / nrdp.2016.37 . PMID 27250996 . S2CID 4059451 .  
  5. ^ a b Роббинс, Стэнли Л .; Cotran, Ramzi S .; Кумар, Винай; Коллинз, Такер (1999). Патологические основы болезни Роббинса (6 изд.). Филадельфия: Сондерс. ISBN 0-7216-7335-X.
  6. ^ Принципы и практика медицины Дэвидсона (19 изд.). Черчилль Ливингстон. 2002. ISBN 0-443-07036-9.
  7. ^ a b c Гематология: основные принципы и практика (6 изд.). Elsevier Saunders. 2012. ISBN. 978-1437729283.
  8. ^ Кларк, Майкл; Кумар, Парвин Дж. (1998). Клиническая медицина: Учебник для студентов-медиков и врачей (4-е изд.). Филадельфия: У. Б. Сондерс. ISBN 0-7020-2458-9.
  9. ^ Кумар, Винай; Аббас, Абул К .; Фаусто, Нельсон; И Митчелл, Ричард Н. (2007). Базовая патология Роббинса (8-е изд.). Saunders Elsevier. стр. 469-471 ISBN 978-1-4160-2973-1 
  10. ^ Rak J, Ю. JL, Luyendyk J, Mackman N (2006). «Онкогены, синдром Труссо и связанные с раком изменения в коагуломе мышей и людей» . Cancer Res . 66 (22): 10643–6. DOI : 10.1158 / 0008-5472.CAN-06-2350 . PMID 17108099 . 
  11. ^ Grewal, PK; Учияма, S; Ditto, D; Варки, Н; Le, DT; Низет, В; Март, JD (июнь 2008 г.). «Рецептор Эшвелла смягчает смертельную коагулопатию сепсиса» . Природная медицина . 14 (6): 648–55. DOI : 10.1038 / nm1760 . PMC 2853759 . PMID 18488037 .  
  12. ^ а б Леви, М; Toh, CH; и другие. (2009). «Рекомендации по диагностике и лечению диссеминированного внутрисосудистого свертывания» . Британский журнал гематологии . 145 (5): 24–33. DOI : 10.1111 / j.1365-2141.2009.07600.x . PMID 19222477 . 
  13. ^ Тейлор, F; Toh, Ch; и другие. (2001). «К определению, клиническим и лабораторным критериям, а также к системе оценки распространенной внутрисосудистой коагуляции». Тромбоз и гемостаз . 86 (5): 1327–30. DOI : 10,1055 / с-0037-1616068 . PMID 11816725 . S2CID 39696424 .  
  14. ^ Gando, S (2012). «Полезность диагностической системы оценки для распространения внутрисосудистой коагуляции». Клиники интенсивной терапии . 28 (3): 378–88. DOI : 10.1016 / j.ccc.2012.04.004 . PMID 22713612 . 
  15. ^ Леви, М .; Toh, CH; Thachil, J .; Уотсон, HG (2009). «Рекомендации по диагностике и лечению диссеминированного внутрисосудистого свертывания» . Британский журнал гематологии . 145 (1): 24–33. DOI : 10.1111 / j.1365-2141.2009.07600.x . PMID 19222477 . 
  16. ↑ Армстронг, Дрю (25 октября 2011 г.). «Лилли убирает Xigris с рынков после того, как исследование провалившихся препаратов для лечения сепсиса» . Bloomberg News . Проверено 26 июня 2020 года .
  17. ^ Franchini, M; Manzato, F; Salvagno GL; и другие. (2007). «Потенциальная роль рекомбинантного активированного фактора VII для лечения тяжелого кровотечения, связанного с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием: систематический обзор». Свертывание крови Фибринолиз . 18 (7): 589–93. DOI : 10.1097 / MBC.0b013e32822d2a3c . PMID 17890943 . S2CID 37247533 .  
  18. ^ a b Беккер, Джозеф У. и Чарльз Р. Вира. Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция в eMedicine , 10 сентября 2009 г.
  19. ↑ Matsuda, T (январь – февраль 1996 г.). «Клинические аспекты ДВС-диссеминированного внутрисосудистого свертывания». Pol J Pharmacol . 48 (1): 73–5. PMID 9112631 . 
  20. Перейти ↑ Smith, OP (1997). «Использование концентрата протеина C, гепарина и гемодиафильтрации при менингококковой молниеносной пурпуре». Ланцет . 350 (9091): 1590–1593. DOI : 10.1016 / s0140-6736 (97) 06356-3 . PMID 9393338 . 
  21. ^ Gando, S (1999). «Распространенная внутрисосудистая коагуляция и синдром стойкой системной воспалительной реакции позволяют прогнозировать дисфункцию органов после травмы: применение анализа клинических решений» . Ann Surg . 229 (1): 121–127. DOI : 10.1097 / 00000658-199901000-00016 . PMC 1191617 . PMID 9923809 .  
  22. ^ Салла, S (2001). «Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция солидных опухолей: клинико-патологическое исследование». Тромб. Гемост . 86 (3): 828. DOI : 10,1055 / с-0037-1616139 . PMID 11583315 . 
Классификация
D
  • МКБ - 10 : D65
  • МКБ - 9-СМ : 286,6
  • MeSH : D004211
  • ЗаболеванияDB : 3765
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000573
  • eMedicine : med / 577 Emerg / 150