Гипоадренокортицизм у собак , или, как известен , у людей, болезнь Аддисона , является система эндокринных расстройств , которое происходит , когда надпочечники не в состоянии производить достаточное количество гормонов для нормальной функции. Надпочечники выделяют глюкокортикоиды, такие как кортизол [1], и минералокортикоиды, такие как альдостерон ; [2] когда они не производятся в необходимом количестве, нарушается метаболический и электролитный баланс. [3] Минералокортикоиды контролируют количество калия , натрия и воды в организме. [4][5] [6] Гипоадренокортицизм фатален, если его не лечить. [7]
Гипоадренокортицизм у собак | |
---|---|
Другие названия | надпочечниковая недостаточность, гипокортизолизм |
Специальность | Ветеринария |
Наиболее частой причиной недостаточной продукции надпочечников является идиопатическая атрофия коры надпочечников. [8] Все причины гипоадренокортицизма еще не известны. Обычные причины являются генетическими, часто связанными с аутоиммунными заболеваниями, когда организм атакует и убивает собственные ткани («иммуноопосредованное разрушение»). [9] Другие случаи вызваны различными болезненными процессами, [6] [9] [10] [11], включая неспособность гипофиза секретировать АКТГ , гормон, который стимулирует выработку кортизола надпочечниками. [5]
Гипоадренокортицизм чаще встречается у собак, чем у людей; Фактически, это может происходить в 100 раз чаще среди собак. В основном он поражает сук молодых и средних лет [10], так как средний возраст на момент постановки диагноза составляет четыре года (хотя он был обнаружен у щенков и собак до двенадцати лет). Около семидесяти процентов собак с диагнозом гипоадренокортицизм - суки. [6] [10] Гипоадренокортицизм все еще относительно редко или недооценивается у собак. По статистике, собранной в крупной ветеринарной больнице, это число составляет 0,36 собаки на 1000. Для средней ветеринарной практики с двумя ветеринарами и 1500 собаками это будет означать в среднем один диагноз болезни в год. [10] [12]
Признаки и симптомы
Наиболее частые клинические проявления связаны с психическим статусом и функцией желудочно-кишечного тракта; они включают летаргию, анорексию, рвоту, потерю веса и слабость. Дополнительные результаты могут включать обезвоживание, брадикардию, слабый пульс на бедре, боль в животе , отсутствие аппетита, тремор или тряску, мышечную слабость, низкую температуру тела, коллапс и боль в задних конечностях. [9] [13] Иногда сообщается о полиурии и полидипсии, диарее и ознобе.
Также может присутствовать гипогликемия , которую первоначально можно спутать с судорожным расстройством или инсулин-секретирующей опухолью поджелудочной железы ( инсулиномой ). Гипоадренокортицизм также может быть ошибочно диагностирован как пищевое отравление, парвовирусный энтерит , заворот желудка или проблемы с позвоночником / суставами, за что получили прозвища этой болезни, такие как «Великий подражатель» и «Великий подражатель». [6] [14] Можно не видеть никаких признаков заболевания до тех пор, пока не перестанет функционировать 90% коры надпочечников. [15]
Аддисонский кризис
Если гипонатриемия (низкий уровень натрия) и гиперкалиемия (высокий уровень калия) являются серьезными, возникающая гиповолемия, преренальная азотемия и сердечные аритмии могут привести к аддисонскому кризу. В тяжелых случаях пациент может быть в шоке и умирает. Аддисонический криз следует дифференцировать от других опасных для жизни заболеваний, таких как диабетический кетоацидоз , некротический панкреатит и септический перитонит. [16]
Причины
Надпочечники расположены над почками . Надпочечниковой наружный слой , или кора головного мозга, имеет три слоя; каждый производит определенный тип стероида. [4] [14]
Слой | Тип производимого стероида | Пример |
---|---|---|
Зона клубочков | Минералокортикоиды | альдостерон |
Зона фасцикулата | Глюкокортикоиды | кортизол |
Zona reticularis | Половые стероиды (андрогены) |
Начальный
Первичная недостаточность коры надпочечников - более частая форма гипоадренокортицизма. Все слои надпочечника перестают функционировать; проблема с надпочечником. [9] Это вызывает дефицит секреции минералокортикоидов и глюкокортикоидов. Большинство случаев классифицируются как идиопатические, хотя вероятной причиной является иммуноопосредованное разрушение коры надпочечников. Двустороннее разрушение коры надпочечников в результате неоплазии (например, лимфосаркомы), гранулематозной болезни или артериального тромбоза также может вызывать первичную недостаточность коры надпочечников. Разрушение прогрессирует, хотя и варьируется по скорости, что в конечном итоге приводит к полной потере функции надпочечников. Синдром частичного дефицита может возникнуть изначально, при этом симптомы проявляются только во время стресса (например, при посадке в самолет, путешествии, хирургии).
Вторичный
При вторичном гипоадренокортицизме проблема не в надпочечниках, а в гипофизе . Обычно передняя часть гипофиза вырабатывает гормон, адренокортикотропный гормон (АКТГ), который сигнализирует о фасцикулярной и ретикулярной оболочках вырабатывать их стероиды. Когда гипофиз не может производить АКТГ, эти зоны прекращают производство своих гормонов. Клубочковый не контролируются АКТГ, и остается в состоянии производить нормальное количество минералокортикоидов. [9] Собаке с вторичным гипоадренокортицизмом нужно только принимать лекарства, заменяющие глюкокортикоидный стероид кортизол. [10] [14] [19] Одна собака из каждых 42, у которой диагностирован гипоадренокортицизм, имеет вторичную форму заболевания, при которой производство минералокортикоидов остается неизменным. [14]
Вторичная недостаточность коры надпочечников связана только с недостаточностью секреции глюкокортикоидов. Наиболее частыми причинами являются деструктивные поражения (например, неоплазия, воспаление) в гипофизе или гипоталамусе и хроническое введение экзогенных глюкокортикоидов или мегестрола ацетата (кошки). [20]
Вызванный наркотиками
Медикаментозный ( ятрогенный ) гипоадренокортицизм возникает при резком прекращении приема стероидных препаратов. [17] [21] Во время лечения стероидами надпочечники не функционируют в полной мере. Организм определяет уровни экзогенных стероидов в системе и, следовательно, не сигнализирует о дополнительной выработке. [14] Обычный протокол прекращения приема стероидных препаратов заключается не в их внезапном устранении, а в постепенном прекращении приема стероидов, что позволяет выработке нормализоваться. Если стероиды резко отменяются, спящие надпочечники могут не активироваться, и организму потребуется заменить глюкокортикоидные гормоны надпочечников лекарствами. [14]
Диагностика
Гипоадренокортицизм часто предварительно диагностируют на основании анамнеза, физических данных, клинической патологии , а в случае первичной надпочечниковой недостаточности - характерных электролитных нарушений. [22]
- Клиническая патология. Отклонения от нормы могут быть выявлены при гематологическом, биохимическом анализе и анализе мочи. Повышенные концентрации калия ( гиперкалиемия ) и низкие значения натрия и хлоридов ( гипонатриемия и гипохлоремия ) являются классическими изменениями электролитов. Соотношение натрий / калий часто составляет <27 (в норме от 27: 1 до 40: 1) и может быть <20 у животных с первичной надпочечниковой недостаточностью. [8] Однако не у всех собак наблюдается аномальное соотношение электролитов во время аддисонского приступа. [10]
- ЭКГ - тяжесть отклонений ЭКГ коррелирует с тяжестью гиперкалиемии. Таким образом, ЭКГ можно использовать для выявления и оценки степени гиперкалиемии, а также для отслеживания изменений уровня калия в сыворотке крови во время терапии.
- Диагностическая визуализация - УЗИ брюшной полости может выявить небольшие надпочечники , что указывает на атрофию коры надпочечников. Однако обнаружение надпочечников нормального размера не исключает гипоадренокортицизма. Редко на рентгенограммах виден мегаэзофагус.
- Тест на стимуляцию АКТГ - для подтверждения требуется оценка теста на стимуляцию АКТГ. Исходное соотношение кортизола в плазме и соотношения кортизол / Cr в моче ненадежно для подтверждения диагноза. Одним из основных диагностических критериев является аномальное снижение уровня кортизола в плазме после приема АКТГ. Нормальный уровень кортизола в плазме после стимуляции АКТГ исключает надпочечниковую недостаточность. [23] [24] [25] Единственным точным тестом на гипоадренокортицизм является тест на стимуляцию АКТГ ; однако любое введение стероида, отличного от дексаметазона, сделает этот тест недействительным. [6] [9] [19] Провести проверку: [8]
- Измерение уровня кортизола в сыворотке до и после введения геля АКТГ или синтетического АКТГ
- Нормальные собаки обычно имеют уровень кортизола после стимуляции> 10 мкг / дл.
- Уровни после стимуляции <2 мкг / дл считаются диагностическими, и у большинства пациентов Аддисона <1 мкг / дл.
- Измерение уровня кортизола в сыворотке до и после введения геля АКТГ или синтетического АКТГ
Тест на стимуляцию АКТГ не различает первичный и вторичный гипоадренокортицизм или деструкцию коры надпочечников, вызванную передозировкой митотана. Дифференцировать первичный и вторичный гипоадренокортицизм можно путем периодического измерения электролитов сыворотки, исходного уровня эндогенного АКТГ или, возможно, альдостерона в сыворотке или плазме во время теста стимуляции АКТГ. В то время как большинство кортикостероидных препаратов аннулируют результаты теста на АКТГ, дексаметазон можно использовать в экстренной ситуации Аддисона, не опасаясь скомпрометировать результаты теста. [26]
В целом, гипоадренокортицизм у собак не диагностируется [27], и при многих жалобах необходимо иметь клиническое подозрение на него как на основное заболевание. Женщины преобладают (~ 70% случаев) [14], и заболевание часто проявляется в среднем возрасте (от четырех до семи лет), хотя может быть затронут любой возраст и пол. [28] Собаки с гипоадренокортицизмом также могут иметь одно из нескольких аутоиммунных заболеваний . [28] Поскольку это эндокринное заболевание, они также могут страдать от невропатии и некоторых эндокринных заболеваний глаз. [29]
Аддисонский кризис
Если ухудшение работы надпочечников прогрессирует достаточно далеко, у собаки может возникнуть аддисонский криз, острый эпизод, во время которого повышается уровень калия ( гиперкалиемия ), нарушая нормальные функции сердца . [30] Это может привести к аритмии, и артериальное давление может упасть до опасно низкого уровня, в то время как почки собаки могут перестать функционировать должным образом. [4] [5] [31] [32] Около 35% случаев болезни Аддисона у собак диагностируются в результате аддисонского кризиса . Это неотложная медицинская помощь. [9] [15] [19] [33]
Власоглавы
Собаки, инфицированные власоглавом Trichuris trichiura, могут иметь низкие уровни натрия и высокие уровни калия, что проявляется при гипоадренокортицизме; однако их значения АКТГ в норме. [14] [30]
Тихоокеанский рубеж
Гнездится, начавшиеся в АТР, среди них Akitas и Сиба-ину , как правило, имеют более высокие значения калия в лабораторных испытаний, а также повышенные уровни не ненормальным. У собак без гипоадренокортицизма показатели АКТГ в норме. [14] [30]
Уход
Агрессивность терапии зависит от клинического состояния пациента и характера недостаточности (глюкокортикоид, минералокортикоид или оба). Многие собаки и кошки с первичной недостаточностью надпочечников попадают в аддисонский криз и нуждаются в немедленной агрессивной терапии. Напротив, вторичная недостаточность часто имеет хроническое течение.
Гипоадренокортицизм лечится ежедневным пероральным приемом флудрокортизона (торговое название Florinef) [34] [35] или ежемесячной инъекцией дезоксикортикостерона пивалата , DOCP (Percorten-V или Zycortal) [36] [37] [38] [39] и ежедневно преднизон или преднизолон . Один препарат необходим для дополнения минеральных кортидоидов, а другой - для дополнения кортикостероидов. Это эффективно заменяет то, что не может производить кора надпочечников. Рутинный анализ крови необходим на начальных этапах, пока не будет установлена поддерживающая доза. [9] Большинство лекарств, используемых при лечении гипоадренокортицизма, вызывают чрезмерную жажду и мочеиспускание. Абсолютно жизненно важно обеспечить собак, страдающих этим заболеванием, свежей питьевой водой. [13]
Если владелец знает о предстоящей стрессовой ситуации (шоу, путешествие и т. Д.), Животным обычно требуется повышенная доза преднизона (2-4-кратная поддерживающая), чтобы справиться с дополнительным стрессом. Избегание стресса важно для собак с гипоадренокортицизмом. Физическое заболевание также оказывает стрессовое воздействие на организм и может означать, что в это время необходимо скорректировать прием лекарств. [40] У большинства собак с гипоадренокортицизмом прогноз после надлежащей стабилизации и лечения отличный. [6] [15] [19]
Аддисонский кризис
Лечение направлено на (1) коррекцию гипотонии, гиповолемии, электролитного дисбаланса и метаболического ацидоза ; (2) улучшение целостности сосудов и (3) обеспечение непосредственного источника глюкокортикоидов. Быстрая коррекция гиповолемии - первоочередная задача.
Восстановление объема крови жизненно важно для коррекции гипотонии, гиповолемии и устранения электролитного и метаболического дисбаланса. Это достигается быстрым введением жидкости. Это помогает исправить гипонатриемию, восстановить перфузию органов и уменьшить гиперкалиемию за счет увеличения СКФ и эффектов разведения. При необходимости назначается дальнейшее лечение гиперкалиемии. Часто инфузионная терапия может в достаточной степени справиться с гиперкалиемией, но при наличии значительных сердечных аномалий может потребоваться добавление глюконата кальция в дополнение к глюкозе, инсулину или бикарбонату для ускорения внутриклеточного сдвига калия. [8]
У большинства пациентов наблюдается резкое улучшение в течение 24-48 часов после соответствующей терапии жидкостью и глюкокортикоидами. В течение следующих 2–4 дней предпринимается постепенный переход от внутривенного введения жидкостей к воде и пище для перорального применения и начинается поддерживающая терапия минералокортикоидами и глюкокортикоидами. Невыполнение этого перехода должно вызвать подозрение на недостаточное количество глюкокортикоидов, сопутствующую эндокринопатию (например, гипотиреоз ) или сопутствующее заболевание (особенно поражение почек).
Важно, чтобы после коррекции криза пациенту была назначена поддерживающая терапия кортикостероидами и минералокортикоидами.
Эпидемиология
Гипоадренокортицизм - это, как правило, заболевание сучек молодого и среднего возраста, хотя этому заболеванию подвержены стандартные пудели и бородатые колли обоего пола. [41]
Гипоадренокортицизм является наследственным заболеванием у следующих пород (и, следовательно, заболевание у собак этих пород выше, чем у собак других пород): [42]
- Бородатый колли
- Новошотландский ретривер
- Португальская водяная собака
- Стандартный пудель
Некоторые породы подвержены повышенному риску гипоадренокортицизма:
- Эрдельтерьер [42]
- Бассет-хаунд [42]
- Бородатый колли [42]
- Немецкий дог [10]
- Ротвейлер [42]
- Спрингер-спаниели: [42] Английский спрингер-спаниель и вельш-спрингер-спаниель.
- Сенбернар [42]
- Мягкошерстный пшеничный терьер [10]
- Вест-хайленд-уайт-терьер [10]
У некоторых пород снижен риск гипоадренокортицизма: [42]
- Боксер
- Кокер-спаниель
- Золотистый ретривер
- Питбультерьер
- Лхаса Апсо
- Йоркширский терьер
История
Первый случай гипоадренокортицизма у собак был зарегистрирован в 1953 году, более чем через 100 лет после того, как он был описан у людей Томасом Аддисоном . [43]
Рекомендации
- ^ «Стероиды надпочечников» . Школа ветеринарной медицины Государственного университета Колорадо . Проверено 26 января 2011 года .
- ^ «Минералокортикоиды» . Школа ветеринарной медицины Государственного университета Колорадо . Проверено 26 января 2011 года .
- ^ Штопплер, Мелисса Конрад. "Что такое электролиты?" . MedicineNet. Архивировано 21 апреля 2010 года . Проверено 17 апреля 2010 года .
- ^ а б в «Кора надпочечников» . Ветеринарное руководство Мерк. 2008 . Проверено 26 января 2011 года .
- ^ а б в «Болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм) у собак» . Доктора Фостер и Смит.
- ^ а б в г д е Стаффорд, Дебби (сентябрь 1999). «Великий мимик: собачья болезнь Аддисона» (PDF) . Ветеринарный техник. Архивировано 28 марта 2016 года . Проверено 5 мая 2011 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )( PDF )
- ^ Харди, РМ. «Заболевание гипоадреналовой железы» (PDF) . Учебник внутренней ветеринарной медицины . У. Б. Сондерс. п. 1. Архивировано 2 июля 2015 года . Проверено 29 сентября 2012 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )( PDF )
- ^ а б в г Эттингер, Фельдман. Учебник внутренней ветеринарной медицины 5-е изд . С. 1488–1499.
- ^ Б с д е е г ч «Гипоадренокортицизм» . Ветеринарное руководство Merck . 2008. Архивировано 17 января 2007 года . Проверено 9 января 2007 года .
- ^ Б с д е е г ч I Klein, Susan C .; Петерсон, Марк Э. (2010). «Гипоадренокортицизм собак: часть I» . Канадский ветеринарный журнал . 51 (1): 63–9. PMC 2797351 . PMID 20357943 .
- ^ Шаер, Майкл (2005). «Острая надпочечниковая недостаточность» . 30-й Всемирный конгресс Всемирной ветеринарной ассоциации мелких животных . Проверено 27 января 2011 года .
- ^ Кельч, WJ (июнь 1998 г.). «Гипоадренокортицизм собак (болезнь Аддисона)» (PDF) . Компендиум . п. 4. Архивировано 2 июля 2015 года . Проверено 29 сентября 2012 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )( PDF )
- ^ а б Шпильман, Бари. «Гипоадренокортицизм (болезнь Аддисона) у собак» . PetPlace.com . Проверено 28 октября 2009 года .
- ^ Б с д е е г ч I Брукс, Венди С. "Болезнь Аддисона (гипоадренокортицизм)" . Ветеринарный партнер . Проверено 26 января 2011 года .
- ^ а б в «Болезнь Аддисона» . Ветеринарный центр "Левша". Архивировано 16 июля 2011 года . Проверено 26 января 2011 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
- Перейти ↑ Gough, Alex (2007). Дифференциальный диагноз в медицине мелких животных. Издательство Блэквелл: Карлтон, Виктория.
- ^ а б «Обзор гистологии надпочечников» . Школа ветеринарной медицины Государственного университета Колорадо . Проверено 26 января 2011 года .
- ^ Петерсон, Марк Э .; Кинцер, Питер П. (2006). «Гипоадренокортицизм у собак» (PDF) . Симпозиум по эндокринологии Университета штата Огайо. С. 22 из 67. Архивировано 3 марта 2016 года . Проверено 8 апреля 2011 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
- ^ а б в г Klein, Susan C .; Петерсон, Марк Э. (2010). «Гипоадренокортицизм собак: часть II» . Канадский ветеринарный журнал . 51 (2): 179–84. PMC 2808283 . PMID 20436864 .
- ^ Нельсон и Коут (2005). Руководство по внутренней медицине мелких животных. 2-е издание. Эльзевьер Мосби: Сент-Луис, Миссури. стр.503-507
- ^ Мэддисон, Джилл (2009). «Кортикостероиды: друг или враг?» . Материалы 34-го Всемирного конгресса Всемирной ветеринарной ассоциации мелких животных . Проверено 11 февраля 2011 года .
- ^ Галлахер, Алекс (ноябрь 2014 г.). «Демистифицирующие тесты на гиперадренокортицизм» (PDF) . Краткий обзор клиницистов . Архивировано из оригинального (PDF) 22 декабря 2014 года . Проверено 23 января 2017 .
- ^ Lathan, P; Мур, GE; Замбон, S; Скотт-Монкрифф, JC (2008). «Использование теста стимуляции низких доз АКТГ для диагностики гипоадренокортицизма у собак» . Журнал внутренней ветеринарной медицины . 22 (4): 1070–3. DOI : 10.1111 / j.1939-1676.2008.0118.x . PMID 18537878 .
- ^ ACVIM, Рональд Лайман, дипл. (1 ноября 2008 г.). «Подумайте о тесте на стимуляцию АКТГ, если вы подозреваете гиперадренокортицизм у собак» . dvm360.com .
- ^ «Тест на стимуляцию АКТГ» (PDF) . Idexx. Архивировано 2 февраля 2017 года из оригинального (PDF) . Проверено 23 января 2017 года .
- ^ «Справочник по эндокринологии» (PDF) . Axiom Vet Lab. п. 7 . Проверено 16 мая 2011 года .( PDF )
- ^ «Глюкокортоид-дефицитный гипоадренокортицизм более распространен, чем предполагалось ранее - Аннотация № 69» (PDF) . Американский колледж ветеринарной внутренней медицины. 2006. с. 25. Архивировано 28 марта 2016 года . Проверено 26 января 2011 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )( PDF )
- ^ а б «Собачьи дни науки» . Национальные институты здоровья. Архивировано 28 марта 2016 года . Проверено 1 сентября 2008 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
- ^ Plummer, Caryn E .; Шпехт, Эндрю; Гелатт, Кирк Н. (декабрь 2007 г.). «Глазные проявления эндокринных заболеваний» (PDF) . Компендиум (Ярдли, Пенсильвания) . Компендиум. 29 (12): 733–43. PMID 18225637 . Архивировано 28 марта 2016 года . Проверено 16 мая 2011 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )( PDF )
- ^ а б в "Что такое болезнь Аддисона?" . MarVista Vet. Архивировано из оригинального 16 мая 2011 года . Проверено 29 апреля 2011 года .
- ^ «Болезнь Аддисона» . Больница New Hope Animal Hospital. Архивировано из оригинального 13 ноября 2006 года . Проверено 25 января 2011 года .
- ^ Nussey, SS .; Уайтхед, С.А. (2001). «Эндокринология - комплексный подход - альдостерон» . Национальные институты здоровья (США) . Проверено 25 января 2011 года .
- ^ Дуркан, Самуэль (январь 2008 г.). «Эндокринные неотложные состояния» . DVM 360. С. 2–3 . Проверено 25 января 2011 года .
- ^ «Флудрокортизона ацетат» . Национальные институты здоровья. Архивировано 25 сентября 2012 года . Проверено 26 января 2011 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
- ^ Брукс, Венди С. «Флудрокортизонацетат (Флоринеф)» . Ветеринарный партнер . Проверено 26 января 2011 года .
- ^ "О препарате Percorten-V для лечения собачьей болезни Аддисона" . Новартис Здоровье животных. Архивировано 22 февраля 2015 года . Проверено 26 января 2011 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
- ^ «Информация о продукте Percorten-V» (PDF) . Новартис Здоровье животных. Архивировано 26 февраля 2015 года . Проверено 26 января 2011 года .CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )( PDF )
- ^ Церковь, Дэвид Б. (2009). «Ведение гипоадренокортицизма» . Материалы 34-го Всемирного конгресса Всемирной ветеринарной ассоциации мелких животных . Проверено 25 января 2011 года .
- ^ «Зикортал» . Дехра . Проверено 7 марта 2017 года .
- ^ «Надпочечниковая недостаточность и болезнь Аддисона» . Национальная информационная служба по эндокринным и метаболическим заболеваниям. Архивировано из оригинального 26 апреля 2011 года . Проверено 16 мая 2011 года .
- ^ Lathan, P; Тайлер, JW (февраль 2005 г.). «Гипоадренокортицизм собак: патогенез и клинические особенности» . Компендиум . VetFolio. 27 (2): 110–120 . Проверено 20 августа 2017 .
- ^ Б с д е е г ч Скотт-Монкрифф, JC (2014). «Глава 12: Гипоадренокортицизм». В Фельдмане, ЕС; Нельсон, RW; Reusch, CE; Скотт-Монкрифф, JCR (ред.). Эндокринология собак и кошек (4-е изд.). Saunders Elsevier. С. 485–520. ISBN 978-1-4557-4456-5.
- ^ Литтл, C; Маршалл, К; Даунс, Дж. (29 апреля 1989 г.). «Болезнь Аддисона у собак». Ветеринарная карта . 124 (17): 469–70. DOI : 10.1136 / vr.124.17.469 . PMID 2728304 . S2CID 37536148 .