Из Википедии, свободной энциклопедии
  (Перенаправлен с инсулинового шока )
Перейти к навигации Перейти к поиску
Диабетическая гипогликемия
Другие названияИнсулиновая реакция, инсулиновый шок
Тест на глюкозу.JPG
СпециальностьЭндокринология

Диабетическая гипогликемия - это низкий уровень глюкозы в крови, возникающий у человека с сахарным диабетом . Это один из наиболее распространенных типов гипогликемии, наблюдаемый в отделениях неотложной помощи и больницах . Согласно Национальной электронной системе наблюдения за травмами - Программа всех травм (NEISS-AIP) и на основе выборки, изученной в период с 2004 по 2005 год, около 55 819 случаев (8,0% от общего числа госпитализированных) были связаны с инсулином, и тяжелая гипогликемия, вероятно, является единственным самое частое событие. [1]

Как правило, гипогликемия возникает, когда лечение для снижения повышенного уровня глюкозы в крови при диабете неточно соответствует физиологическим потребностям организма и, следовательно, вызывает падение уровня глюкозы до уровня ниже нормы.

Определение [ править ]

Обычно используемое «число» для определения нижнего предела нормальной глюкозы составляет 70 мг / дл (3,9 ммоль / л), хотя у людей с диабетом симптомы гипогликемии иногда могут возникать при более высоких уровнях глюкозы или могут не возникать при более низких. В некоторых учебниках по сестринскому делу и доврачебной помощи используется диапазон от 80 мг / дл до 120 мг / дл (от 4,4 ммоль / л до 6,7 ммоль / л). Эта изменчивость дополнительно усугубляется неточностью измерений глюкометра на низких уровнях или способностью уровней глюкозы быстро изменяться.

Признаки и симптомы [ править ]

Диабетическая гипогликемия может быть легкой, легко распознаваемой пациентом и купированной небольшим количеством углеводов, съеденных или выпитых, или может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать потерю сознания, требующую внутривенного введения декстрозы или инъекции глюкагона . Тяжелая гипогликемическая потеря сознания - одна из форм диабетической комы . Распространенное медицинское определение тяжелой гипогликемии - это «гипогликемия, достаточно серьезная, чтобы человеку требовалась помощь в борьбе с ней». Сопутствующие заболевания - это проблема незнания гипогликемии.

Симптомы диабетической гипогликемии, если они возникают, являются симптомами гипогликемии : нейрогликопеническими , адренергическими (то есть активирующими адренергические рецепторы , что приводит, например, к учащенному сердцебиению ) и брюшной полости. Симптомы и эффекты могут быть легкими, умеренными или тяжелыми, в зависимости от того, насколько низко падает глюкоза, и множества других факторов. Диабетическая гипогликемия редко, но может привести к повреждению мозга или смерти. Действительно, примерно 2–4% смертей людей с сахарным диабетом 1 типа связаны с гипогликемией. [2] [3]

В Северной Америке легкий эпизод диабетической гипогликемии иногда называют «низкой» или «инсулиновой реакцией» [4], а в Европе - «гипогликемией», хотя все эти термины иногда используются взаимозаменяемо в Северной Америке, Европе, Австралии. и Новая Зеландия. Тяжелый приступ иногда также называют «инсулиновым шоком».

В противоречивом проявлении гипогликемия может вызвать эффект Somogyi , приводящий к восстановлению высокого уровня сахара в крови или гипергликемии . [5]

Причина [ править ]

Диабетическая гипогликемия может возникнуть у любого человека с диабетом, который принимает какие-либо лекарства для снижения уровня глюкозы в крови, но тяжелая гипогликемия чаще всего возникает у людей с диабетом 1 типа, которым для выживания необходимо принимать инсулин. При диабете 1 типа ятрогенную гипогликемию более уместно рассматривать как результат взаимодействия избытка инсулина и нарушенной контррегуляции глюкозы, а не только как абсолютный или относительный избыток инсулина. [2] Гипогликемия также может быть вызвана сульфонилмочевиной у людей с диабетом 2 типа., хотя это встречается гораздо реже, потому что контррегуляция глюкозы у людей с диабетом 2 типа обычно остается неизменной. Тяжелая гипогликемия редко, если вообще возникает, возникает у людей с диабетом, получающих только диету, упражнения или сенсибилизаторы инсулина .

Для людей с инсулинозависимым диабетом гипогликемия является одной из повторяющихся опасностей лечения. Это ограничивает достижимость нормального уровня глюкозы при существующих методах лечения. Гипогликемия - это настоящая неотложная медицинская помощь, которая требует немедленного распознавания и лечения для предотвращения повреждения органов и головного мозга.

Лечение [ править ]

Потребление глюкозы через рот [ править ]

Уровень глюкозы в крови обычно можно поднять до нормы в течение нескольких минут с помощью 15–20 граммов углеводов , хотя следует избегать чрезмерного лечения , если это вообще возможно. Его можно принимать в пищу или пить, если человек находится в сознании и может глотать. Это количество углеводов содержится примерно в 3–4 унциях (100–120 мл) апельсинового, яблочного или виноградного сока, примерно в 4–5 унциях (120–150 мл) обычной (не диетической) газированной воды, примерно в одном дольке. хлеба, около 4 крекеров или около 1 порции большинства крахмалистых продуктов. Крахмалбыстро переваривается до глюкозы, но добавление жира или белка замедляет пищеварение. Следует учитывать состав лечения, так как фруктовый сок обычно содержит больше фруктозы, которая усваивается организмом дольше, чем простая декстроза. После лечения симптомы должны начать улучшаться в течение 5–10 минут, хотя полное выздоровление может занять 10–20 минут. Избыточное лечение не ускоряет выздоровление, а просто впоследствии приведет к гипергликемии, которую в конечном итоге необходимо будет исправить. С другой стороны, поскольку превышение количества инсулина над количеством, необходимым для нормализации уровня сахара в крови, может продолжать снижать уровень сахара в крови после того, как лечение привело к начальной нормализации, требуется постоянный мониторинг, чтобы определить, необходимо ли дальнейшее лечение.

Внутривенное введение глюкозы [ править ]

Если человек не может принимать пероральный гель с глюкозойили таблеток, например, в случае бессознательного состояния, судорог или измененного психического статуса, тогда персонал неотложной помощи (скорой помощи / парамедики и стационарный персонал) может установить периферическую или центральную внутривенную линию и ввести раствор, содержащий декстрозу и физиологический раствор. Обычно их называют декстрозной (концентрированной) водой, и они бывают 5%, 10%, 25% и 50%. Декстроза 5% и 10% выпускается в виде пакета для внутривенного введения и в форме шприца и в основном используется у младенцев и для обеспечения жидкой среды для лекарств. Декстроза 25% и 50% сильно некротизирована из-за своей гиперосмолярности, и ее следует вводить только через патентную капельницу - любая инфильтрация может вызвать массивный некроз тканей. НАМНОГО безопаснее использовать 10% раствор декстрозы при лечении гипогликемии через в / в у детей в возрасте до 14 лет.При использовании декстрозы 25% у ребенка безопаснее вводить ее через центральную или внутрикостную линию.[ необходима цитата ]

Глюкагон [ править ]

Глюкагон - это гормон, который быстро противодействует метаболическим эффектам инсулина в печени, вызывая гликогенолиз и выброс глюкозы в кровь. Он может повысить уровень глюкозы на 30–100 мг / дл в течение нескольких минут при любой форме гипогликемии, вызванной избытком инсулина (включая все типы диабетической гипогликемии). Он поставляется в комплекте для экстренной помощи с глюкагоном, который включает крошечные пузырьки по 1 мг, что является стандартной дозой для взрослых. Глюкагон во флаконе представляет собой лиофилизированный осадок, который необходимо разбавить 1 мл стерильной воды, входящей в «набор». В широко используемой ЛиллиEmergency Kit, вода содержится в шприце с большой иглой для внутримышечной инъекции, и перед инъекцией ее необходимо ввести во флакон с гранулами глюкагона. Глюкагон работает при подкожном введении, но абсорбция и восстановление происходят быстрее, если он вводится глубоко в мышцу (обычно в середину внешней стороны бедра). Он имеет еще более быстрый эффект при внутривенном введении, но это редко практически осуществимо. Побочные эффекты глюкагона могут включать тошноту и головную боль, но они также могут возникать после тяжелой гипогликемии, даже если глюкагон не используется. Риски использования глюкагона намного ниже, чем риски тяжелой гипогликемии, и обычно это может привести к более быстрому выздоровлению, чем вызов парамедиков и ожидание, пока они введут внутривенную линию для введения декстрозы. Если кто-то пользуется этим комплектом,их следует увидеть в отделении неотложной помощи, так как глюкагон истощаетсянакапливает гликоген и может привести к смертельной гипогликемии.

В Соединенных Штатах лицам, осуществляющим уход за пациентами с диабетом 1 типа, предписывается всегда иметь под рукой набор для неотложной помощи с глюкагоном с истекшим сроком годности. [6]

Ряд компаний разрабатывают устройства для инъекций глюкагона с целью упрощения их применения для лиц, осуществляющих уход, и пациентов во время тяжелых гипогликемических событий. Для многих нынешний стандарт ухода (набор для оказания экстренной помощи с глюкагоном) является обременительным и неудобным для медперсонала или пациента из-за того, что для введения препарата требуется несколько этапов, особенно во время чрезвычайной ситуации. [7] Чтобы улучшить лечение гипогликемии, многие компании разрабатывают более эффективные решения для доставки глюкагона. Xeris Pharmaceuticals , Inc. разрабатывает ручку Glucagon Rescue Pen или G-Pen с использованием запатентованного неводного состава глюкагона, который стабилен при комнатной температуре, имеет небольшой объем и предварительно смешан в автоматическом инъекционном устройстве (аналогично EpiPen), который сокращает процесс инъекции до двух этапов (в отличие от девяти этапов с наборами экстренной помощи глюкагона, которые в настоящее время доступны на рынке). [8] Точно так же GlucaPen, автоинъектор, разрабатываемый Enject, Inc., обещает упростить доставку глюкагона. [9]

Незнание [ править ]

Хотя можно ожидать, что эпизоды гипогликемии будут сопровождаться типичными симптомами (например, тремором, потоотделением, сердцебиением и т. Д.), Это не всегда так. Когда гипогликемия возникает при отсутствии таких симптомов, это называется гипогликемической неосведомленностью . Незнание гипогликемии является обычным явлением, особенно у людей с длительным диабетом типа 1 и у тех, кто пытается поддерживать уровень глюкозы, близкий к нормальному.

У пациентов с сахарным диабетом 1 типа при падении уровня глюкозы в плазме уровень инсулина не снижается - он просто является пассивным отражением абсорбции экзогенного инсулина. Также не повышается уровень глюкагона. Следовательно, первая и вторая защита от гипогликемии уже утрачены при установленном сахарном диабете 1 типа. [2] Кроме того, реакция адреналина обычно ослабляется, т. Е. Гликемический порог реакции адреналина смещается в сторону более низких концентраций глюкозы в плазме, что может усугубляться предыдущими случаями гипогликемии.

Следующие факторы способствуют неосведомленности о гипогликемии:

  • Возможна вегетативная невропатия.
  • Возможно, мозг стал нечувствительным к гипогликемии.
  • Человек может принимать лекарства, маскирующие симптомы гипогликемии.

Автономная невропатия [ править ]

Во время гипогликемии организм обычно выделяет адреналин [более известный как адреналин] и родственные ему вещества. Это служит двум целям: β-эффект адреналина отвечает за учащенное сердцебиение и тремор, предупреждая пациента о наличии гипогликемии. Β-эффект адреналина также стимулирует печень высвобождать глюкозу ( глюконеогенез и гликогенолиз). Другими словами, адреналин предупреждает пациента о наличии гипогликемии и дает сигнал печени высвободить глюкозу, чтобы обратить ее вспять. При отсутствии высвобождения адреналина или его ослаблении (снижении) во время гипогликемии пациент может не осознавать, что у него / ее уровень глюкозы низкий. Это называется «гипогликемическая неосведомленность». Проблема усугубляется тем, что в отсутствие адекватной реакции адреналина обычные реакции гликогенолиза и глюконеогенеза также могут быть потеряны или притуплены.

Поскольку высвобождение адреналина является функцией вегетативной нервной системы , наличие вегетативной нейропатии (т. Е. Поврежденной вегетативной нервной системы) вызывает потерю или притупление высвобождения адреналина в ответ на гипогликемию. К сожалению, поражение вегетативной нервной системы в виде вегетативной нейропатии является частым осложнением длительного диабета (особенно диабета 1 типа), поэтому наличие гипогликемической неосведомленности может быть признаком вегетативной нейропатии, хотя вегетативная реакция на гипогликемию уже нарушается у пациентов с сахарным диабетом 1 типа даже при отсутствии вегетативной нейропатии. [ необходима цитата ]

Поскольку вегетативная реакция, по сути, является резервной системой организма для реагирования на гипогликемию, пациенты с диабетом 1 типа вынуждены полагаться почти исключительно на резервную систему для защиты, которая, к сожалению, со временем может ухудшиться. [ необходима цитата ] Снижение вегетативной реакции (включая симпатический нервный норадреналин и ацетилхолин, а также адреномедуллярный адреналиновый ответ) вызывает клинический синдром неосведомленности о гипогликемии - потерю в основном нейрогенных предупреждающих симптомов развивающейся гипогликемии.

Снижение чувствительности мозга к гипогликемии [ править ]

Если у человека частые эпизоды гипогликемии (даже легкие), мозг «привыкает» к низкому уровню глюкозы и больше не сигнализирует о высвобождении адреналина в такие периоды. В частности, переносчики глюкозы расположены в клетках мозга ( нейронах ). Эти переносчики увеличиваются в количестве в ответ на повторяющуюся гипогликемию (это позволяет мозгу постоянно получать глюкозу даже во время гипогликемии). В результате то, что когда-то было гипогликемическим порогом для мозга, сигнализирующим о выбросе адреналина, становится ниже. Адреналин не выделяется, если вообще не вырабатывается, пока уровень глюкозы в крови не упадет до еще более низкого уровня. Клинически результатом является неосведомленность о гипогликемии.

Поскольку повторная гипогликемия часто встречается у людей с диабетом, которые стремятся поддерживать уровень глюкозы близким к нормальному, частота неосведомленности о гипогликемии становится более распространенной у пациентов, которые следуют протоколам «интенсивного лечения».

Наиболее распространенное лечение этого состояния - либерализация целевого уровня глюкозы у пациента в попытке снизить частоту эпизодов гипогликемии. Неосведомленность о гипогликемии иногда исчезает, когда частота эпизодов гипогликемии снижается, но это не всегда так.

Бета-блокаторы [ править ]

Эти лекарства предназначены для ослабления β-эффекта адреналина и родственных ему веществ. Следовательно, если у кого-то, кто принимает этот тип наркотиков, возникает гипогликемия, он / она может не испытывать типичных адренергических предупреждающих симптомов, таких как тремор и сердцебиение. Опять же, результат - гипогликемическая неосведомленность. Как отмечалось выше, бета-блокаторы также не позволяют адреналину стимулировать выработку глюкозы в печени и, следовательно, могут сделать гипогликемию более тяжелой и / или более длительной. [10] Из всех симптомов гипогликемии, потоотделение обычно не блокируется бета-блокаторами. [11]

См. Также [ править ]

  • Собака, предупреждающая о диабете
  • Диабетическая гипогликемия (журнал)
  • Собака медицинского реагирования

Ссылки [ править ]

  1. ^ Budnitz DS, Поллок Д.А., Weidenbach К.Н., Мендельсон AB, Schroeder TJ, Annest JL (октябрь 2006). «Национальный надзор за посещениями отделений неотложной помощи для амбулаторных побочных эффектов лекарственных препаратов» . ДЖАМА . 296 (15): 1858–66. DOI : 10,1001 / jama.296.15.1858 . PMID  17047216 .
  2. ^ a b c Крайер, Филип Э. (22 мая 1997 г.). Гипогликемия: патофизиология, диагностика и лечение . Издательство Оксфордского университета. ISBN 978-0-19-511325-9.
  3. ^ Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD и др. (Июнь 1999 г.). «Когортное исследование Британской диабетической ассоциации, II: смертность от конкретных причин у пациентов с сахарным диабетом, леченным инсулином». Диабет. Med . 16 (6): 466–71. DOI : 10,1046 / j.1464-5491.1999.00076.x . PMID 10391393 . 
  4. ^ «Гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови) | ADA» . www.diabetes.org .
  5. ^ «Эффект Somogyi: определение и обзор» . Самоконтроль диабета .
  6. ^ "Дети с ДИАБЕТОМ - Набор для неотложной помощи глюкагона" . archive.childrenwithdiabetes.com .
  7. ^ "Дети с ДИАБЕТОМ - Робин" . archive.childrenwithdiabetes.com .
  8. ^ «Глюкагон типа EpiPen для лечения диабета, готовый к испытаниям фазы 2» . 13 июня 2012 г.
  9. ^ "Архивная копия" . Архивировано из оригинала на 2010-07-13 . Проверено 30 июля 2010 .CS1 maint: заархивированная копия как заголовок ( ссылка )
  10. ^ "CV Фармакология | Антагонисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы)" . www.cvpharmacology.com .
  11. ^ "гипогликемия [TUSOM | Pharmwiki]" . tmedweb.tulane.edu .

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 9-СМ : 250,8
  • Сайт о диабетической гипогликемии
  • Диабет под контролем - препараты, которые могут повлиять на уровень глюкозы в крови