Кишечник трансплантация ( пересадка кишечная, или малая трансплантация кишечника ) является хирургической заменой в тонкой кишке для хронических и острых случаев кишечной недостаточности . Хотя кишечную недостаточность часто можно лечить с помощью альтернативных методов лечения, таких как парентеральное питание (ПП), осложнения, такие как ПН-ассоциированное заболевание печени и синдром короткой кишки, могут сделать трансплантацию единственным жизнеспособным вариантом. Один из самых редких типов органовПосле трансплантации трансплантация кишечника становится все более распространенной в качестве терапевтического варианта благодаря усовершенствованию иммуносупрессивных режимов , хирургической техники, ПП и клинического ведения пациентов до и после трансплантации.
Трансплантация кишечника | |
---|---|
Другие названия | Трансплантация тонкой кишки |
МКБ-9-СМ | 46,97 |
История
Трансплантация кишечника началась в 1959 году, когда группа хирургов из Университета Миннесоты во главе с Ричардом К. Лиллехей сообщила об успешной трансплантации тонкой кишки собакам. Пять лет спустя, в 1964 году, Ральф Детерлинг в Бостоне предпринял первую попытку трансплантации кишечника человеку, хотя и безуспешно. В течение следующих двух десятилетий попытки трансплантации тонкой кишки людям терпели неудачу, и пациенты умирали от технических осложнений, сепсиса или отторжения трансплантата . Однако открытие иммунодепрессанта циклоспорина в 1972 году произвело революцию в области трансплантологии. Благодаря этому открытию в 1988 году Э. Дельц выполнил первую успешную трансплантацию кишечника в Германии, а вскоре и команды во Франции и Канаде. Трансплантация кишечника перестала быть экспериментальной процедурой, а стала терапией, спасающей жизнь. В 1990 году на рынке появился новый иммунодепрессант, такролимус , как превосходная альтернатива циклоспорину. За два десятилетия, прошедшие с тех пор, усилия по трансплантации кишечника значительно улучшились как по количеству, так и по результатам. [1] [2]
Предтрансплантационная диагностика и синдром короткой кишки
Отказ тонкого кишечника может быть опасным для жизни из-за неспособности усваивать питательные вещества , жидкости и электролиты из пищи. Без этих важных веществ и способности поддерживать баланс энергии , гомеостаз не может поддерживаться и свой прогноз будет плачевным. Причины кишечной недостаточности могут быть сложными с клинической точки зрения и могут возникать в результате сочетания пищевых, инфекционных , травматических и метаболических осложнений, влияющих на обычную анатомию и физиологию . [3] Многие основные состояния, которые служат предвестниками неудач, имеют генетическую или врожденную природу. Например, сильное воспаление , изъязвление , непроходимость кишечника , свищи , перфорация или другие патологии болезни Крона могут серьезно нарушить функцию кишечника. [4] Несмотря на опасность, которую эти состояния могут представлять сами по себе, они могут привести к еще более серьезным осложнениям, требующим замены пораженного кишечника. Единственной ведущей причиной трансплантации кишечника является синдром короткой кишки , часто вторичный при какой-либо другой форме кишечного заболевания. [5] [6] Синдром короткой кишки был причиной 73% трансплантаций кишечника в США в 2008 году, за ним следовали функциональные проблемы с кишечником в 15% и другие причины, составляющие 12% случаев. [7] Естественный SBS, к счастью, встречается редко, по оценкам, 3 случая на 100 000 рождений. [8] Хирургическое удаление является наиболее частой причиной, выполняемой при лечении различных гастроэнтерологических и врожденных состояний, таких как болезнь Крона, некротический энтероколит , мезентериальная ишемия , нарушение моторики , омфалоцеле / гастрошизис , опухоли и заворот кишечника . [9]
Альтернативные методы лечения
Независимо от основного состояния, потеря функции кишечника не обязательно требует трансплантации. Некоторые состояния, такие как некротический энтероколит или заворот, могут быть адекватно устранены другими хирургическими и нехирургическими методами лечения, особенно если SBS никогда не развивается. Человек может получать питательные вещества внутривенно через PN, полностью минуя потребление пищи и ее последующее переваривание . Долгосрочная выживаемость с SBS и без PN возможна при энтеральном питании , но этого недостаточно для многих пациентов, поскольку это зависит от способности оставшейся части кишечника адаптироваться и увеличивать ее абсорбционную способность. [3] Несмотря на то, что это более сложно и дорого в исполнении, любой человек может получить PN. Хотя ПП может удовлетворить все потребности в энергии, жидкости и питательных веществах и может выполняться дома, качество жизни может быть значительно снижено. В среднем введение PN занимает от 10 до 16 часов, но может длиться до 24. В течение этого времени повседневная жизнь может быть значительно затруднена из-за подключения к внутривенной помпе . [5] [10] В течение длительных периодов времени ПП может привести к многочисленным заболеваниям, включая тяжелое обезвоживание , инфекции, связанные с катетером , и заболевания печени. [2] [11] ПП-ассоциированное заболевание печени поражает до 50% пациентов в течение 5–7 лет, что коррелирует с уровнем смертности 2–50%. [11]
Другой альтернативой трансплантации для пациентов с SBS является хирургическое удлинение кишечника с помощью серийной поперечной энтеропластики (STEP) или более старой техники продольного удлинения и адаптации кишечника (LILT). Хотя обе процедуры способствуют увеличению длины примерно на 70%, STEP выглядит несколько более благоприятным с точки зрения более низкой смертности и прогрессирования до трансплантации. [12] Тем не менее, положительный прием любой процедуры может снизить уровень требуемого PN, а то и вовсе свести на нет его требуемое использование. [8] [13]
Показания
Существует четыре утвержденных Medicare и Medicaid показания для трансплантации кишечника: потеря двух из шести основных путей венозного доступа , множественные эпизоды связанного с катетером опасного для жизни сепсиса, нарушения жидкости и электролитов на фоне максимальной медикаментозной терапии и PN-ассоциированное заболевание печени. Трансплантация также может быть выполнена, если рост и развитие педиатрического пациента не наступает, или в экстремальных обстоятельствах для пациентов с исключительно низким качеством жизни, получающих PN. [14] [15] Чтобы оценить план лечения и убедиться, что трансплантация - лучший вариант для пациента, следует проконсультироваться с мультидисциплинарной командой, состоящей из хирургов-трансплантологов , гастроэнтерологов , диетологов , анестезиологов , психиатров , финансовых представителей и других специалистов . Психологическая подготовка должна быть сделана как для бригады трансплантологов, так и для пациента. Раннее направление требует доверия между всеми сторонами, участвующими в операции, чтобы поспешное решение не привело к преждевременной трансплантации. [11] [16]
Другие абсолютные противопоказания к трансплантации кишечника включают наличие системных и нелеченных местных инфекций, злокачественного рака, тяжелых неврологических нарушений и тяжелых сердечных и / или легочных заболеваний . Эти критерии аналогичны установленным руководящим принципам для трансплантации органов других типов. [17] ВИЧ-инфекция является относительным противопоказанием для трансплантации кишечника; в отчаянии терминальные пациенты могут принять трансплантат от ВИЧ-положительного донора, если они готовы подвергнуться риску заражения ВИЧ. [14]
Типы трансплантатов
Существует три основных типа трансплантации кишечника: изолированный кишечный трансплантат , комбинированный трансплантат кишечника и печени и поливисцеральный трансплантат, в который также могут быть пересажены другие органы брюшной полости . В наиболее простом и распространенном трансплантате, изолированном кишечном трансплантате, пересаживаются только участки тощей кишки и подвздошной кишки . [18] Они выполняются при отсутствии печеночной недостаточности. В случае серьезного нарушения функции печени из-за PN, дефицита ферментов или других основных факторов печень может быть трансплантирована вместе с кишечником. В поливисцеральном трансплантате в трансплантат могут быть включены желудок , двенадцатиперстная кишка , поджелудочная железа и / или толстая кишка . Multivisceral трансплантаты рассматриваются , когда основное заболевание существенно ухудшает другие участки пищеварительной системы, такие как интраабдоминальных опухолей, которые еще не метастазы , обширный венозный тромбоз или артериальной ишемии в брыжейки и перистальтики синдромов. [11] [17]
Предоперационный период
Донорский кишечник, как и все органы, должен быть сопоставлен с реципиентом до выздоровления, чтобы подготовить его или ее и минимизировать время, которое орган проводит вне тела . [5] Потенциальные реципиенты занесены в Международный регистр трансплантации кишечника (ITR), где они вносят свой вклад в растущее понимание трансплантации кишечника в мире. Перед проведением трансплантации необходимо сначала определить местонахождение органа. В Соединенных Штатах сопоставление всех органов координируется Объединенной сетью обмена органами (UNOS). Стандартный кишечный донор скончался с диагнозом смерти мозга . [19] С точки зрения результатов трансплантации доноры с мертвым мозгом намного предпочтительнее доноров, перенесших сердечно-легочную смерть . Если дыхание может поддерживаться аппаратом ИВЛ , доноры с мертвым мозгом могут демонстрировать поддерживаемую сердечную , эндокринную и выделительную функции. При надлежащем управлении продолжение кровотока и метаболизма в организме позволяет получать более здоровые органы и дополнительное время для подготовки реципиентов к трансплантации. [20] Кроме того, возможно восстановление терминальной части подвздошной кишки у живых доноров, [21] и разрабатывается лапароскопическая техника для извлечения ограниченных участков тонкой кишки у живых доноров. [22] При определении совпадений потенциальных доноров и реципиентов важными характеристиками являются размер донора, возраст, качество тканей , а также ABO и гистосовместимость . [11] [21] Если кишечник слишком большой, его нельзя трансплантировать молодым или маленьким пациентам. В идеале кишечник следует выбирать из доноров более легкого веса, чем предполагаемые реципиенты, чтобы обеспечить простое закрытие брюшной раны. [23] Если пациент слишком молод или слишком стар, он может оказаться недостаточно выносливым, чтобы пережить операцию и период восстановления. [11] Если донорский и реципиентный органы не соответствуют требованиям совместимости, угроза отторжения органа организмом почти очевидна.
Отторжение органа - это досадное обстоятельство, когда иммунная система хозяина распознает пересаженный орган как чужеродный. Это наиболее заметное осложнение, с которым сталкиваются реципиенты трансплантата. Через рецепторы Т-клетки , Т-лимфоциты способны различать между собой и несамостоятельным путем распознавания антигенов лейкоцитов человека (HLA) , присоединенных к главному комплексу гистосовместимости (МНС) белке , расположенной на поверхности органа клеток . После идентификации как чужеродная иммунная система начинает разрушать трансплантированную ткань. Панель реактивного антитела (АРП) тест измеряет долю населения , к которым получатель будет вступать в реакцию с помощью ранее существовавших антител к различным HLA антигенов ; другими словами, насколько вероятно, что пациент резко откажется от нового трансплантата. Следовательно, важно, чтобы статусы HLA и PRA были проверены и продемонстрировали низкую иммунореактивность пациента по отношению к трансплантату. [2] [21] [24] В некоторых случаях реципиент может страдать от болезни «трансплантат против хозяина» , при которой клетки пересаженного органа атакуют клетки реципиента. [25]
Чтобы гарантировать надлежащую гистосовместимость, качество тканей и безопасность от инфекции, кровь следует собирать и тестировать в лаборатории. В дополнение к HLA и PRA типированию, как для донора, так и для реципиента должны быть выполнены полный анализ крови (CBC), профиль коагуляции , полная метаболическая панель и тесты определения группы крови ABO . [2] АВО-несовместимые трансплантаты иногда могут быть выполнены очень молодым педиатрическим пациентам, поскольку их иммунная система еще не полностью развита и смертность в очереди на лечение остается высокой. [14] Кроме того, сыворотка крови должна быть проверена на наличие вирусов , включая ВИЧ, гепатиты B и C , антител к цитомегаловирусу (CMV) и вирусу Эпштейна-Барра (EBV), чтобы предотвратить инфекцию. [24] В частности, в системе с ослабленным иммунитетом, вызванной трансплантацией, эти вирусы могут нанести ущерб организму и стать чрезвычайно опасными, даже смертельными. Даже при здоровом физиологическом уровне, совместимости с ABO и HLA и отсутствии признаков бактериальных, вирусных и грибковых инфекций трансплантация органов не обходится без внеоперационного риска. [2]
Список ожидания и результаты пожертвований
Основная проблема, с которой сталкивается предприятие по трансплантации кишечника, - это удовлетворение потребности в трансплантируемом кишечнике, особенно в Соединенных Штатах, где проводится большинство операций по трансплантации кишечника. [9] Между закупкой и трансплантацией существует узкий временной интервал, при котором любой орган остается жизнеспособным, и возникают логистические проблемы, связанные с объединением органа и реципиента. Во время извлечения органы, подлежащие извлечению, охлаждают и перфузируют консервирующим раствором. Это замедляет активность органов и увеличивает время их жизнеспособности для трансплантации. [2] Хотя охлаждение и перфузия могут увеличить продолжительность жизни кишечника на несколько часов, неудача все равно неизбежна, если не трансплантировать. Этот промежуток времени между охлаждением органа во время закупки и восстановлением физиологической температуры во время имплантации является временем холодной ишемии . Из-за чувствительности кишечника к ишемическому повреждению многие кишечники потенциальных доноров теряются из-за событий, последовавших за смертью и травмой мозга. Кроме того, необратимое повреждение кишечника наблюдается примерно через 5 часов холодной ишемии в виде повреждения слизистой оболочки и бактериальной транслокации за пределы желудочно-кишечного тракта . Следовательно, необходимо обеспечить выживание сердца и близость донора к реципиенту перед закупкой, чтобы органы не выжидали слишком долго вне тела и без кровотока. [11] Существует не только недостаток трансплантируемого кишечника, но и недостаток количества центров, способных выполнять сложную процедуру трансплантации. По состоянию на 2005 год[Обновить]В мире существует всего 61 медицинский центр, способный выполнить трансплантацию кишечника. [9] Кроме того, многие маленькие дети, особенно те, которые весят менее 5 кг , не могут найти трансплантат из-за отсутствия доноров подходящего размера. [8]
Несмотря на эти проблемы, получение кишечника для трансплантации в США весьма вероятно. В 2008 году в списке ожидания трансплантации кишечника в США было 212 человек, 94% из которых были гражданами США. [7] Независимо от типа трансплантата, более половины новых зарегистрированных пациентов достигли возраста 5 лет или моложе. Взрослые составляют следующую по численности когорту, за ними следуют педиатрические пациенты в возрасте от 6 лет и старше. В 2008 году этнический состав в листе ожидания трансплантации кишечника составлял 65% белых , 18% чернокожих , 16% латиноамериканцев , 1% азиатов и 0,5% представителей другой или смешанной расы , что напомнило демографию американского населения в целом в то время, за исключением азиатская когорта ниже среднего. Группы крови по системе ABO также соответствовали общей популяции: 31% A, 14% B, 5% AB и 50% O. [7] В 2004 году средний период ожидания для получения трансплантата составлял 220 дней [21] с в среднем 142 дня в 2008 году. [7] Скорость добавления списков ожидания меняется из года в год; прирост увеличивался до 2006 года (с добавлением 317), но затем снизился в 2012 году (до 124 добавленных). [26] В 2007 году только 9% пациентов из списка ожидания в США умерли в ожидании трансплантации. [7] Пик смертности из списков ожидания пришелся на 2002 год и был самым высоким среди пациентов, страдающих кишечным трактом (педиатрическими). Смертность среди всех педиатрических групп, ожидающих трансплантации кишечника-печени, снизилась за годы, предшествовавшие 2014 г., тогда как смертность взрослых от кишечника-печени снизилась менее резко. Уменьшение в последние годы, вероятно, связано с улучшением ухода за младенцами с кишечной недостаточностью и, как следствие, уменьшением числа направлений для трансплантации. [26] Несмотря на то, что в Штатах было сделано много улучшений, результаты повсюду показывают, что есть еще много возможностей для улучшения. Во всем мире 25% педиатрических пациентов, ожидающих трансплантации кишечника, умирают, не успев ее получить. [8]
Протокол закупки
После подбора органа бригада хирургов по абдоминальной трансплантологии может выполнить сложную операцию по удалению тонкой кишки. После того, как донор выбран и одобрен для донорства, можно начать несколько предварительных обработок для уничтожения микроорганизмов и иммунных клеток . Донорский кишечник необходимо обеззаразить несколькими антибиотиками , включая неомицин , эритромицин , амфотерицин B и цефалоспорин . [18] Кроме того, они могут быть обработаны анти - лимфоциты антител ( анти-тимоциты глобулин , алемтузумаб ), облучение , направленных против чрезмерной брыжеечной лимфатической ткани , и иметь их кишечник орошаемым . [17]
После того, как подготовка донора завершена, закупку можно начинать с использованием тех же стандартных методов для всех операций по забору органов брюшной полости. Команда подвергает брюшную полость и вставляет два канюль для вливания из университета штата Висконсина консервации органа раствора в аорту и нижнюю брыжеечную вену . Поскольку органы брюшной полости охлаждают на месте , окружающие ткани рассекаются, чтобы их можно было быстро извлечь. На следующем этапе аорта пережимается , перекрывая кровоснабжение органов. Как только прекращается подача крови и кислорода к органу, смерть органа быстро приближается, если не будут приняты меры по их сохранению до трансплантации. Таким образом, из органов полностью сливается кровь , промывается прохладным консервирующим раствором и удаляется из организма. [2] [18] В изолированном кишечном трансплантате толстая кишка отделяется от тонкой кишки. Слепая кишка и восходящая ободочная кишка являются devascularized, а осторожность, чтобы сохранить основную сосудистую систему в подвздошной. Тощая кишка будет отделена от двенадцатиперстной кишки при сохранении сосудистой сети тощей кишки, подвздошной кишки, брыжейки и поджелудочной железы. Если поджелудочная железа здорова, ее часто можно извлечь в качестве дополнительного изолированного материала. Кишечный аллотрансплантат, готовый к извлечению, прикрепляется к брыжеечной ножке , где сосуды выходят из кишечной системы. Эта ножка будет закрыта скобами и может быть отделена от тела поперечным разрезом для создания сосудистой манжеты. Затем весь кишечный аллотрансплантат можно удалить и завернуть в хирургическое полотенце . [18] Протоколы комбинированных печеночных и поливисцеральных закупорок намного сложнее и тщательнее, чем только изолированного кишечника.
Протокол трансплантации
Во- первых, любой брюшной полости рубцовой ткани от предыдущих операций должны быть удалены. При подготовке к сосудистому анастомозу рассекают аорту и полую вену с последующим рассечением проксимального и дистального концов пищеварительного тракта. Затем выполняется анастомоз для реваскуляризации трансплантата. Артериальные сосуды связаны с брюшной аортой ниже почек . Однако венозный дренаж или повторное прикрепление трансплантированного органа к венозной системе может выполняться по-разному в зависимости от уникальной внутрибрюшной сосудистой сети реципиента. Трансплантат обычно дренируется системно в инфраренальную полую вену [15], но также может дренироваться портально в печеночный портал или верхнюю брыжеечную вену . [17] Затем трансплантат реперфузируется кровью, и любое кровотечение останавливается до того, как проксимальный и дистальный концы кишечника трансплантата соединятся с исходным пищеварительным трактом. Затем создается петлевая илеостомия, чтобы обеспечить легкий доступ для будущего эндоскопического наблюдения и биопсии . Перед закрытием брюшной стенки можно установить питательный зонд для гастрономии или еюностомии . [2]
Когда печень пересаживается вместе с кишечником, реципиенту сначала необходимо удалить собственную печень . После этого анастомозируют аорту, полую и воротную вены донора и реципиента. Затем трансплантат промывают перед удалением полых зажимов . Затем кишечник реконструируют, как в изолированном кишечном трансплантате, перед тем, как соединить его с желчным протоком, обслуживающим новую печень. [17] Мультивисцеральные трансплантаты особенно трудны и подвержены осложнениям, потому что все органы должны выжить при совместном извлечении, транспортировке и трансплантации. Все три меры адаптированы к индивидуальным потребностям получателя. [18] Сохранение естественной селезенки , поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки во время поливисцеральной трансплантации может снизить риск дополнительных осложнений, связанных с этими структурами. [11]
Послеоперационный период
После процедуры пациент находится под активным наблюдением в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Вводятся антибиотики широкого спектра действия , кровотечение контролируется, а уровень сывороточного pH и лактата измеряется для подтверждения ишемии кишечника. Иммунная система пациента сильно модулируется сразу после операции. Начальная фаза лечения состоит из введения такролимуса с кортикостероидами для подавления активации Т-лимфоцитов. Затем различные наборы антагонистов рецепторов интерлейкина-2 (ИЛ-2) ( даклизумаб , базиликсимаб ), антипролиферативные агенты ( азатиоприн , микофенолятмофетил ) и препараты циклофосфамид и сиролимус вводятся индивидуально для дальнейшего подавления иммунной системы. система. [11] биодоступность этих препаратов зависит от кишечной площади поверхности и транзитного времени, и , следовательно, длина аллотрансплантата определяет режим иммуносупрессии. [2] Внутривенное введение простагландина E1 иногда проводят в течение первых 5-10 дней после трансплантации для улучшения кишечного кровообращения и потенциального ослабления иммуносупрессивных эффектов. [2] [11] Кишечник выборочно обеззараживается от флоры высокого риска, и принимаются профилактические меры против ЦМВ и грибковых инфекций. [11]
Идеально начинать энтеральное питание как можно раньше после трансплантации. Поэтому для облегчения реабилитации быстро устанавливается питательная трубка, соединяющаяся с желудком или тощей кишкой. [11] Если функция желудочно-кишечного тракта восстановлена, диета может быть восстановлена и осторожно продвинута по мере переносимости. Большинство пациентов прекращают прием ПП в течение 4 недель после трансплантации, и почти все они избавляются от дополнительных энтеральных добавок к одному году. [14] Доказательства восстановления функции включают уменьшение возврата гастростомической трубки и увеличение газа и кишечного содержимого в илеостоме. [2] Обычная контрольная эндоскопия и биопсия через илеостомию должны выполняться с уменьшающейся частотой в течение нескольких месяцев, чтобы выявить признаки отторжения, в идеале до появления клинических симптомов. Если пациент продолжает хорошо себя чувствовать в течение первого года после трансплантации, илеостома обычно закрывается. Если в будущем возникнет подозрение на отторжение, будут выполнены эндоскопии и будет назначена соответствующая терапия против отторжения. Среднее время выписки из больницы зависит от процедуры. Среднее время для трансплантации изолированного кишечника, кишечника-печени и поливисцерального трансплантата составляет 30, 60 и 40 дней после операции соответственно. [14] В течение первых нескольких месяцев должна нормализоваться абсорбционная способность углеводов и аминокислот , а затем абсорбционная способность жиров. Как только энтеральное питание сможет удовлетворить все потребности в питании, прием ПП можно прекратить. [2] Почти все пациенты с успешной трансплантацией избавляются от ПП в течение одного года. [14]
Биологические осложнения
Трансплантация кишечника - наименее выполняемый вид трансплантации из-за ряда уникальных препятствий. Самым главным из них является глубокая иммуносупрессия, необходимая из-за способности кишечника вызывать сильные иммунные ответы. Из-за воздействия широкого спектра кишечной флоры и материалов, потребляемых организмом, кишечный эпителий обладает высокоразвитой врожденной иммунной системой и антигенпредставляющими способностями. Иммуносупрессия является основным фактором, определяющим исход трансплантации тонкой кишки; риск отторжения трансплантата увеличивается при недостаточной иммуносупрессии, а также при местной и системной инфекции при чрезмерной иммуносупрессии. [11] Таким образом, обеспечение соответствующей дозы иммунодепрессанта может быть затруднено, особенно потому, что циклоспорин (14–36%) и такролимус (8,5–22%), как правило, имеют низкую биодоступность. [27] Основной проблемой из-за иммуносупрессии у пациентов с трансплантацией кишечника является посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание , при котором B-лимфоциты чрезмерно размножаются из-за инфекции EBV и приводят к инфекционным мононуклеозоподобным поражениям. [7] Реципиенты кишечного трансплантата также подвержены риску хронической почечной недостаточности, поскольку ингибиторы кальциневрина токсичны для почек. Реципиент трансплантата должен оставаться на иммунодепрессантах до конца своей жизни. [14]
Кишечные трансплантаты очень восприимчивы к инфекции даже в большей степени, чем стандартные реципиенты с ослабленным иммунитетом других органов, из-за большого состава и разнообразия кишечной флоры. [11] Сложный ассортимент микроорганизмов обитает в пищеварительном тракте человека с концентрациями до 10 4 –10 7 КОЕ / мл в тощей кишке и 10 11 –10 12 КОЕ / мл в толстой кишке. [28] Хотя подавление иммунной системы может предотвратить иммунную атаку на новый аллотрансплантат, оно также может препятствовать способности иммунной системы поддерживать определенные популяции кишечных микробов. Несмотря на предварительную и пост-дезинфекцию трансплантата, реципиенты подвергаются риску местной и системной инфекции как естественной, так и внешней флорой. Распространенным симптомом дисфункции трансплантата, вызванной инфекцией, отторжением или каким-либо другим заболеванием, является диарея . [15]
Результаты трансплантации и влияние
В последние годы результаты трансплантации кишечника значительно улучшились. Несмотря на незначительные несоответствия в процентах выживаемости между центрами в Северной Америке, Европе, Австралии и других странах, трансплантация кишечника в основном приближается к показателям выживаемости при трансплантации легких . [11] Через год выживаемость трансплантата для изолированного кишечника в настоящее время колеблется около 80%, а для кишечно-печеночного и поливисцерального - 70%. За тот же период выживаемость пациентов с изолированным кишечником может даже превышать 90%, в то время как более сложные многоорганные трансплантаты не показывают какого-либо увеличения выживаемости пациентов по сравнению с пациентами, выживающими только с трансплантатом кишечника. [14] Пятилетняя выживаемость пациентов и трансплантатов колеблется от 50 до 80% (в среднем 60%), в зависимости от основного заболевания и дооперационной заболеваемости . Очень молодые (<1 года) и очень старые (> 60 лет) пациенты, получающие трансплантат, имеют ярко выраженный уровень смертности. [14] [15] Через 4 года выживаемость детей значительно ухудшается по сравнению со взрослыми. [14]
Несколько факторов, относящихся к лучшему прогнозу пациента и трансплантата, оказались статистически значимыми. Пациенты, которые поступили на трансплантацию непосредственно из дома, а не из больницы, более молодые пациенты старше одного года, те, кто получил свою первую трансплантацию, те, кто получил трансплантацию в опытных центрах трансплантации, и которые получают индукционную терапию на основе антител или сиролимуса, имеют более высокие показатели. выживания. [9] [15] Кроме того, было обнаружено , что лежащая в основе этиология , [29] наличие сопутствующей патологии , частота предшествующих операций, статус питания и уровень функции печени влияют на выживаемость трансплантата пациента. [30] Было обнаружено, что пациенты с предтрансплантационным диагнозом заворота имеют более низкий риск смерти. [29] По состоянию на 2008 год, самая длинная зарегистрированная трансплантат выжила в течение 18 лет. [14] С 1999 по 2008 год в США была проведена 131 процедура повторной трансплантации. [7]
Улучшение качества жизни после трансплантации кишечника является значительным. Считается, что из живых пациентов через 6 месяцев после трансплантации у 70% восстановилась полная функция кишечника, у 15% - частичная, а у 15% трансплантаты были удалены. [9] [14] Для людей с полноценной функцией энтерального питания автономия высока. [7] Возможность возобновить регулярную деятельность, такую как способность потреблять пищу и контролировать пищеварительную функцию, безусловно, является долгожданным возвращением для пациентов. Низкое качество жизни, вызванное кишечной недостаточностью, часто дополняется значительными психосоциальными нарушениями и наркотической зависимостью . Было обнаружено, что после трансплантации они обычно уменьшаются. [15] Согласно опросам, сравнивающим пациентов, перенесших трансплантацию, и пациентов, которым не делали трансплантацию, у реципиентов, по-видимому, наблюдаются заметные улучшения в таких областях, как тревога , депрессия, внешний вид , стресс , воспитание детей , импульсивность , оптимизм , соблюдение медицинских требований и качество отношений . [14] [15] [31]
Финансовые соображения
Трансплантация любого органа - это очень значительные финансовые вложения, но успешная, хорошо функционирующая трансплантация может быть очень рентабельной по сравнению с альтернативными методами лечения. Общие расходы на поддержание PN дома могут достигать 150 000 долларов в год, хотя фактическая стоимость питания обычно составляет от 18 до 22 долларов в день. [5] [14] Сюда не входят расходы на дополнительную поддержку на дому, оборудование и лечение осложнений, связанных с PN. Стоимость трансплантации кишечника, включая первоначальную госпитализацию для трансплантации, может составлять от 150 000 до 400 000 долларов, а повторные госпитализации обычно происходят в течение второго года. Через два-три года после трансплантации финансовые затраты на трансплантацию достигают паритета с PN и после этого становятся более рентабельными. [11] [14]
Рекомендации
- ^ Тодо, Сатору; Цакис, Андреас; Абу-Эльмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Старзл, Томас Э. (1994). «Современное состояние трансплантации кишечника» . Достижения в хирургии . 27 : 295–316. PMC 2954648 . PMID 8140977 .
- ^ a b c d e f g h i j k l Пересадка кишечника в eMedicine
- ^ а б Дюран, Бейхан (2005). «Влияние длительного полного парентерального питания на иммунитет слизистой оболочки кишечника у детей с синдромом короткой кишки: систематический обзор» . BMC Nursing . 4 (1): 2. DOI : 10,1186 / 1472-6955-4-2 . PMC 549542 . PMID 15686591 .
- ^ Болезнь Крона в eMedicine
- ^ а б в г Buchman, Alan L .; Сколапио, Джеймс; Фрайер, Джон (2003). «Технический обзор AGA по синдрому короткой кишки и трансплантации кишечника». Гастроэнтерология . 124 (4): 1111–34. DOI : 10.1016 / S0016-5085 (03) 70064-X . PMID 12671904 .
- ^ Синдром короткой кишки в eMedicine
- ^ Б с д е е г ч Mazariegos, GV; Steffick, DE; Horslen, S .; Фермер, Д .; Фрайер, Дж .; Грант, Д .; Langnas, A .; Маги, JC (2010). «Трансплантация кишечника в США, 1999–2008 гг.» (PDF) . Американский журнал трансплантологии . 10 (4 Pt 2): 1020–34. DOI : 10.1111 / j.1600-6143.2010.03044.x . ЛВП : 2027,42 / 79108 . PMID 20420650 .
- ^ а б в г Мирс, Алиса; Лакху, Кокила; Миллар, Аластер JW (2010). «Синдром короткой кишки» (PDF) . В Аме, Эммануэль А .; Биклер, Стивен У .; Лакху, Кокила; Nwomeh, Benedict C .; Поэнару, Дэн (ред.). Детская хирургия: всеобъемлющий текст для Африки . Глобальная справка. С. 424–8. ISBN 978-1-60189-091-7.
- ^ а б в г д Грант, Дэвид; Абу-Эльмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Цакис, Андреас; Лангнас, Алан; Фишбейн, Томас; Гуле, Оливье; Фермер, Дуглас (2005). "Отчет Регистратуры по трансплантации кишечника за 2003 г." . Анналы хирургии . 241 (4): 607–13. DOI : 10.1097 / 01.sla.0000157265.85388.a1 . PMC 1357064 . PMID 15798462 .
- ^ Колецко, Бертольд; Гуле, Оливье; Хант, Джоанна; Крон, Катрин; Шамир, Раанан (2005). «1. Руководство по педиатрическому парентеральному питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) при поддержке Европейского общества педиатрических исследований (ESPR)» . Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 41 (Дополнение 2): S1–87. DOI : 10.1097 / 01.mpg.0000181841.07090.f4 . PMID 16254497 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м п о р Гарг, Маюр; Джонс, Роберт М; Воан, Рис Б. Тестро, Адам Дж. (2011). «Трансплантация кишечника: современное состояние и направления на будущее» . Журнал гастроэнтерологии и гепатологии . 26 (8): 1221–8. DOI : 10.1111 / j.1440-1746.2011.06783.x . PMID 21595748 .
- ^ Фронгиа, Джованни; Кесслер, Маркус; Вей, Сандра; Никкхолг, Араш; Мехраби, Арианеб; Холланд-Кунц, Стефан (2013). «Сравнение процедур LILT и STEP у детей с синдромом короткой кишки - систематический обзор литературы». Журнал детской хирургии . 48 (8): 1794–805. DOI : 10.1016 / j.jpedsurg.2013.05.018 . PMID 23932625 .
- ^ Бианки, А (1997). «Продольное удлинение и шитье кишечника: результаты у 20 детей» . Журнал Королевского медицинского общества . 90 (8): 429–32. DOI : 10.1177 / 014107689709000804 . PMC 1296456 . PMID 9306995 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м п о Вианна, Родриго М .; Mangus, Ричард С .; Тектор, А. Джозеф (2008). «Текущее состояние тонкой кишки и поливисцеральной трансплантации». Достижения в хирургии . 42 : 129–50. DOI : 10.1016 / j.yasu.2008.03.008 . PMID 18953814 .
- ^ Б с д е е г Фишбейн, Томас М. (2009). «Трансплантация кишечника» . Медицинский журнал Новой Англии . 361 (10): 998–1008. DOI : 10.1056 / NEJMra0804605 . PMID 19726774 .
- ^ Фишбейн, Томас М .; Мацумото, Кал С. (2006). «Кишечная заместительная терапия: сроки и показания для направления пациентов в программу реабилитации и трансплантации кишечника». Гастроэнтерология . 130 (2 Suppl 1): S147–51. DOI : 10,1053 / j.gastro.2005.12.004 . PMID 16473063 .
- ^ а б в г д Троппманн, Кристоф; Грюссне, Райнер WG (2001). «Пересадка кишечника» . В Holzheimer, René G; Манник, Джон А. (ред.). Хирургическое лечение: научно обоснованное и проблемно-ориентированное . Мюнхен: Цукшвердт. ISBN 3-88603-714-2.
- ^ а б в г д Ерсиз, Хасан; Ренц, Джон Ф .; Hisatake, Garrett M .; Гордон, Шерилин; Сагги, Боб Х .; Feduska, Николай Дж .; Бусуттил, Рональд У .; Фермер, Дуглас Г. (2003). «Мультивисцеральные и изолированные методы закупорки кишечника» . Трансплантация печени . 9 (8): 881–6. DOI : 10,1053 / jlts.2003.50155 . PMID 12884206 .
- ^ Грюсснер, Райнер WG; Шарп, Харви Л. (1997). «Трансплантация живого кишечника: первый отчет о стандартизированной хирургической технике». Трансплантация . 64 (11): 1605–7. DOI : 10.1097 / 00007890-199712150-00019 . PMID 9415566 .
- ^ Лок, Маргарет М. (2002). Дважды мертвые: трансплантация органов и новое изобретение смерти . Калифорнийский университет Press. ISBN 978-0-520-22814-6.[ требуется страница ]
- ^ а б в г Теста, Джулиано; Панаро, Фабрицио; Шена, Стефано; Холтерман, Марк; Abcarian, Herand; Бенедетти, Энрико (2004). «Трансплантация тонкого кишечника, связанная с живыми» . Анналы хирургии . 240 (5): 779–84. DOI : 10.1097 / 01.sla.0000143266.59408.d7 . PMC 1356482 . PMID 15492558 .
- ^ Ким, WW; Гагнер, М .; Fukuyama, S .; Hung, TI; Biertho, L .; Джейкоб, BP; Джентилески, П. (2002). «Лапароскопическое извлечение трансплантата тонкой кишки для трансплантации тонкой кишки». Хирургическая эндоскопия . 16 (12): 1786–9. DOI : 10.1007 / s00464-001-8249-9 . PMID 12239647 .
- ^ Абу-Эльмагд, Карим; Фанг, Джон; Буэно, Хавьер; Мартин, Долли; Madariaga, Juan R .; Мазариегос, Джордж; Бонд, Джеффри; Мольменти, Эрнесто; Корри, Роберт Дж .; Starzl, Thomas E .; Рейес, Хорхе (2000). «Логистика и техника получения трансплантатов кишечника, поджелудочной железы и печени от одного донора» . Анналы хирургии . 232 (5): 680–7. DOI : 10.1097 / 00000658-200011000-00010 . PMC 1421222 . PMID 11066140 .
- ^ а б Тиц, Норберт В. (1995). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям . У. Б. Сондерс. ISBN 978-0-7216-5035-7.[ требуется страница ]
- ^ Пашер, Андреас; Колер, Свен; Нейгауз, Питер; Прачке, Иоганн (2008). «Современное состояние и перспективы трансплантации кишечника» . Transplant International . 21 (5): 401–14. DOI : 10.1111 / j.1432-2277.2008.00637.x . PMID 18282247 .
- ^ а б Хан, КМ; Десаи, CS; Мете, М .; Desale, S .; Girlanda, R .; Hawksworth, J .; Matsumoto, C .; Кауфман, С .; Фишбейн, Т. (2014). «Развитие тенденций в списке ожидания трансплантации кишечника». Американский журнал трансплантологии . 14 (12): 2830–7. DOI : 10.1111 / ajt.12919 . PMID 25395218 .
- ^ Хеберт, М. (1997). «Вклад метаболизма в печени и кишечнике и Р-гликопротеина в пероральную доставку циклоспорина и такролимуса». Расширенные обзоры доставки лекарств . 27 (2–3): 201–214. DOI : 10.1016 / S0169-409X (97) 00043-4 . PMID 10837558 .
- ^ О'Хара, Энн М; Шанахан, Фергус (2006). «Кишечная флора как забытый орган» . EMBO Reports . 7 (7): 688–93. DOI : 10.1038 / sj.embor.7400731 . PMC 1500832 . PMID 16819463 .
- ^ а б Лао, OB; Хили, П.Дж.; Перкинс, JD; Horslen, S .; Рейес, JD; Гольдин, А.Б. (2010). «Результаты у детей после трансплантации кишечника» . Педиатрия . 125 (3): e550–8. DOI : 10.1542 / peds.2009-1713 . PMC 2854035 . PMID 20142294 .
- ^ Кравинкель, Майкл Б.; Шольц, Дитмар; Буш, Андреас; Коль, Мартина; Wessel, Lukas M; Циммер, Клаус-Петер (2012). «Хроническая кишечная недостаточность у детей» . Deutsches Ärzteblatt International . 109 (22–23): 409–15. DOI : 10,3238 / arztebl.2012.0409 . PMC 3389745 . PMID 22778793 .
- ^ Rovera, Giuseppe M .; ДиМартини, Андреа2; Schoen, Robert E .; Ракела, Хорхе; Абу-Эльмагд, Карим; Грэм, Тоби О. (1998). «Качество жизни пациентов после трансплантации кишечника». Трансплантация . 66 (9): 1141–5. DOI : 10.1097 / 00007890-199811150-00005 . PMID 9825808 .
Внешние ссылки
- Пересадка живого
- Партнерство с вашей командой по трансплантации через UNOS
- Трансплантация кишечника в eMedicine
- Пересадка кишечника при болезни Крона, WebMD