Это хорошая статья. Для получения дополнительной информации нажмите здесь.
Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Синдром ожирения и гиповентиляции
Другие именаПиквикский синдром
Cpap-example.jpg
Синдром ожирения и гиповентиляции часто улучшается при лечении положительным давлением в дыхательных путях, проводимом в течение ночи с помощью такого аппарата, как это устройство.
СпециальностьРеспирология

Синдром ожирения и гиповентиляции ( OHS ) - это состояние, при котором люди с тяжелым избыточным весом не могут дышать быстро или достаточно глубоко , что приводит к низкому уровню кислорода и высокому уровню углекислого газа (CO 2 ) в крови. Синдром часто связан с обструктивным апноэ во сне (СОАС), которое вызывает периоды отсутствия или сокращения дыхания во сне, что приводит к частым пробуждениям в ночное время и сонливости в течение дня. [1] Заболевание создает нагрузку на сердце, что может привести к сердечной недостаточности и отекам ног .

Синдром ожирения и гиповентиляции определяется как сочетание ожирения и повышенного уровня углекислого газа в крови в течение дня, которое не может быть связано с другой причиной чрезмерно медленного или поверхностного дыхания . [2]

Самым эффективным методом лечения является потеря веса , но для этого может потребоваться бариатрическая операция . [3] Для устранения расстройства обычно требуется потеря веса от 25 до 30%. [3] Другое лечение первой линии - неинвазивное положительное давление в дыхательных путях (PAP), обычно в форме постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP) в ночное время. [4] [5] Заболевание было первоначально известно в 1950-х годах как «синдром Пиквика» по признаку диккенсовского характера. [5]

Признаки и симптомы [ править ]

У большинства людей с синдромом гиповентиляции ожирения одновременно наблюдается обструктивное апноэ во сне , состояние, характеризующееся храпом , кратковременными эпизодами апноэ (прекращения дыхания) в ночное время, прерывистым сном и чрезмерной дневной сонливостью . При OHS сонливость может усугубляться повышенным уровнем углекислого газа в крови , что вызывает сонливость (« наркоз CO 2 »). Другими симптомами, присутствующими в обоих состояниях, являются депрессия и гипертония (высокое кровяное давление), которые трудно контролировать с помощью лекарств . [4] Высокое содержание углекислого газа также может вызывать головные боли., которые имеют тенденцию к ухудшению по утрам. [6]

Низкий уровень кислорода приводит к физиологическому сужению легочных артерий, чтобы исправить несоответствие вентиляции и перфузии, что создает чрезмерную нагрузку на правую часть сердца. Когда это приводит к правосторонней сердечной недостаточности, это называется легочным сердцем . [4] Симптомы этого заболевания возникают из-за того, что сердцу трудно перекачивать кровь из тела через легкие. Следовательно, жидкость может накапливаться на коже ног в виде отека (припухлости) и в брюшной полости в виде асцита ; может возникнуть снижение толерантности к физической нагрузке и боль в груди при физической нагрузке . При физикальном осмотре характерными находками являются наличие приподнятогодавление в яремной вене , пальпируемое парастернальное вздутие, шум в сердце из-за утечки крови через трикуспидальный клапан , гепатомегалия (увеличение печени), асцит и отек ног. [7] Легочное сердце встречается примерно у трети всех людей с СГБ. [5]

Механизм [ править ]

Не совсем понятно, почему у некоторых людей с ожирением развивается синдром гиповентиляции ожирения, а у других - нет. Вероятно, это результат взаимодействия различных процессов. Во-первых, увеличивается работа дыхания, поскольку жировая ткань ограничивает нормальное движение грудных мышц и делает грудную стенку менее податливой , диафрагма движется менее эффективно, дыхательные мышцы быстрее утомляются, а поток воздуха в легкие и из легких нарушается из-за избыток тканей в области головы и шеи. Следовательно, людям с ожирением необходимо тратить больше энергии, чтобы дышать эффективно. [8] [9]Эти факторы вместе приводят к нарушению дыхания во сне и неадекватному удалению углекислого газа из кровообращения и, следовательно, к гиперкапнии; учитывая, что диоксид углерода в водном растворе соединяется с водой с образованием кислоты (CO 2 [г] + H 2 O [l] + избыток H 2 O [l] -> H 2 CO 3 [водн.]), это вызывает ацидоз (повышенная кислотность крови). В нормальных условиях центральные хеморецепторы в стволе головного мозга определяют кислотность и реагируют увеличением частоты дыхания ; в OHS этот «респираторный ответ» притупляется. [5] [10]

Затупление респираторной реакции связано с несколькими факторами. У тучных людей, как правило, повышен уровень гормона лептина , который секретируется жировой тканью и при нормальных обстоятельствах увеличивает вентиляцию легких. В OHS этот эффект снижен. [5] [10] Кроме того, эпизоды ночного ацидоза (например, из-за апноэ во сне) приводят к компенсации почками с задержкой бикарбоната щелочного металла . Это нормализует кислотность крови. Однако бикарбонат остается в кровотоке дольше, и дальнейшие эпизоды гиперкапнии приводят к относительно легкому ацидозу и снижению респираторной реакции, образуя порочный круг . [5] [10]

Низкий уровень кислорода приводит к гипоксической вазоконстрикции легких, сужению мелких кровеносных сосудов в легких для создания оптимального распределения крови по легким. Постоянно низкий уровень кислорода, вызывающий хроническую вазоконстрикцию, приводит к увеличению давления на легочную артерию ( легочная гипертензия ), что, в свою очередь, создает нагрузку на правый желудочек , часть сердца, которая перекачивает кровь в легкие. Правый желудочек подвергается ремоделированию , становится растянутым и менее способен выводить кровь из вен. В этом случае повышенное гидростатическое давление приводит к скоплению жидкости в коже (отек), а в более тяжелых случаях - в печени и брюшной полости.[5]

Хронически низкий уровень кислорода в крови также приводит к повышенному высвобождению эритропоэтина и активации эритропоэза - выработки красных кровяных телец . Это приводит к полицитемии , аномальному увеличению количества циркулирующих эритроцитов и повышению гематокрита . [5]

Диагноз [ править ]

Формальные критерии диагностики СГБ: [4] [5] [11]

  • Индекс массы тела более 30 кг / м 2 (показатель ожирения, полученный путем деления веса тела в килограммах на его рост в метрах в квадрате)
  • Уровень углекислого газа в артериальной крови выше 45  мм рт. Ст. Или 6,0  кПа, как определено путем измерения газов артериальной крови.
  • Отсутствие альтернативного объяснения гиповентиляции, например, употребление наркотиков , тяжелая обструктивная или интерстициальная болезнь легких , тяжелые заболевания грудной клетки, такие как кифосколиоз , тяжелый гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы), нервно-мышечные заболевания или врожденный синдром центральной гиповентиляции

Если есть подозрение на OHS, для его подтверждения требуются различные тесты. Самый важный первоначальный тест - это демонстрация повышенного содержания углекислого газа в крови. Это требует определения газов артериальной крови , которое включает взятие образца крови из артерии , обычно лучевой артерии . Учитывая, что было бы сложно выполнить этот тест для каждого пациента с проблемами дыхания, связанными со сном, некоторые предполагают, что измерение уровня бикарбоната в нормальной (венозной) крови было бы разумным скрининговым тестом. Если он повышен (27 ммоль / л или выше), следует измерить газы крови. [5]

Чтобы выделить различные подтипы, требуется полисомнография . Обычно для этого требуется кратковременная госпитализация в больницу со специализированным отделением медицины сна, где проводится ряд различных измерений во время сна; это включает электроэнцефалографию (электронная регистрация электрической активности в головном мозге), электрокардиография (то же самое для электрической активности в сердце), пульсоксиметрию (измерение уровня кислорода) и часто другие методы. [4] Анализы крови также рекомендуются для выявления гипотиреоза и полицитемии . [4] [5]

Чтобы отличить OHS от различных других заболеваний легких, которые могут вызывать аналогичные симптомы, может проводиться медицинская визуализация легких (например, рентген грудной клетки или компьютерная томография / компьютерная томография ), спирометрия , электрокардиография и эхокардиография . Эхо- и электрокардиография также может показать напряжение на правой стороне сердца, вызванное OHS, а спирометрия может показать ограничительную картину, связанную с ожирением. [5]

Классификация [ править ]

Синдром ожирения и гиповентиляции - это форма нарушения дыхания во сне . В зависимости от характера нарушения дыхания, выявленного при дальнейших исследованиях, выделяют два подтипа. Первый - это OHS в контексте обструктивного апноэ во сне; это подтверждается возникновением 5 или более эпизодов апноэ, гипопноэ или связанных с дыханием возбуждений в час (высокий индекс апноэ-гипопноэ ) во время сна. Второй - СГБ, в первую очередь из-за «синдрома гиповентиляции сна»; для этого требуется повышение уровня CO 2 на 10 мм рт. ст. (1,3 кПа) после сна по сравнению с измерениями в состоянии бодрствования и ночным падением уровня кислорода без одновременного апноэ или гипопноэ. [4] [11]В целом 90% всех людей с OHS попадают в первую категорию, а 10% - во вторую. [5]

Лечение [ править ]

Для людей со стабильным СГБ наиболее важным лечением является снижение веса с помощью диеты, физических упражнений , лекарств или иногда хирургического вмешательства (бариатрическая хирургия). Было показано, что это улучшает симптомы OHS и устраняет высокие уровни углекислого газа. Похудение может занять много времени и не всегда бывает успешным. [4] Если симптомы значительны, можно попробовать лечение положительного давления в дыхательных путях в ночное время ; это предполагает использование аппарата, помогающего дышать. PAP существует в различных формах, и идеальная стратегия неясна. Некоторые лекарства пытались стимулировать дыхание или исправлять лежащие в основе аномалии; их выгода снова сомнительна. [5]

В то время как многие люди с синдромом ожирения и гиповентиляции лечатся амбулаторно, у некоторых состояние ухудшается внезапно, и при поступлении в больницу могут проявляться серьезные отклонения, такие как заметно пониженная кислотность крови (pH <7,25) или пониженный уровень сознания из-за очень высокого содержания углекислого газа. уровни. Иногда требуется госпитализация в отделение интенсивной терапии с интубацией и ИВЛ . В противном случае для стабилизации состояния пациента обычно используется «двухуровневое» положительное давление в дыхательных путях (см. Следующий раздел) с последующим традиционным лечением. [12]

Положительное давление в дыхательных путях [ править ]

Положительное давление в дыхательных путях , первоначально выраженное в форме постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP), является полезным лечением синдрома гиповентиляции ожирения, особенно когда сосуществует обструктивное апноэ во сне. CPAP требует использования во время сна аппарата, который обеспечивает постоянное положительное давление в дыхательных путях и предотвращает коллапс мягких тканей в горле во время дыхания; его вводят через маску либо одновременно на рот и нос, либо, если это не переносится, только на нос (назальный CPAP). Это облегчает симптомы синдрома обструктивного апноэ во сне и часто бывает достаточным, чтобы удалить образующееся накопление углекислого газа. Давление повышают до тех пор, пока не исчезнут обструктивные симптомы (храп и периоды апноэ). Один только CPAP эффективен более чем у 50% людей с OHS.[5]

В некоторых случаях уровень кислорода постоянно слишком низкий ( насыщение кислородом ниже 90%). В этом случае можно улучшить саму гиповентиляцию, переключившись с лечения CPAP на альтернативное устройство, которое обеспечивает «двухуровневое» положительное давление: более высокое давление во время вдоха (вдох) и более низкое давление во время выдоха (выдох). Если это тоже неэффективно для повышения уровня кислорода, может потребоваться дополнительная кислородная терапия . В крайнем случае может потребоваться трахеостомия ; это включает в себя хирургическое отверстие в трахее для обхода обструкции дыхательных путей в шее, связанной с ожирением. Это может быть совмещено с механической вентиляцией легких с аппаратом вспомогательного дыхания через отверстие. [5]

Другие методы лечения [ править ]

Людям, которые не прошли терапию первой линии или имеют очень тяжелое, опасное для жизни заболевание, иногда можно лечить трахеотомией , которая является обратимой процедурой. [13] Лечение без доказанной пользы и опасения по поводу вреда включает в себя только кислород или лекарства, стимулирующие дыхание. Медроксипрогестерона ацетат , прогестин и ацетазоламид связаны с повышенным риском тромбоза и не рекомендуются. [4] [5]

Прогноз [ править ]

Синдром ожирения и гиповентиляции связан со снижением качества жизни , и люди с этим заболеванием несут повышенные расходы на здравоохранение, в основном из-за госпитализации, включая наблюдение и лечение в отделениях интенсивной терапии . СГБ часто возникает вместе с рядом других инвалидизирующих заболеваний, таких как астма (у 18–24%) и диабет 2 типа (у 30–32%). Его основным осложнением сердечной недостаточности страдают 21–32% пациентов. [5]

У пациентов с аномалиями, достаточно серьезными, чтобы требовать лечения, повышенный риск смерти, по сообщениям, составляет 23% в течение 18 месяцев и 46% в течение 50 месяцев. Этот риск снижается до менее 10% у тех, кто получает лечение с помощью PAP. Лечение также снижает потребность в госпитализации и снижает расходы на здравоохранение. [5]

Эпидемиология [ править ]

Точная распространенность синдрома гиповентиляции ожирения неизвестна, и считается, что многим людям с симптомами СГБ не был поставлен диагноз. [4] Около трети всех людей с патологическим ожирением ( индекс массы тела превышает 40 кг / м 2 ) имеют повышенный уровень углекислого газа в крови. [5]

При обследовании групп людей с синдромом обструктивного апноэ во сне исследователи обнаружили, что 10–20% из них также соответствуют критериям OHS. Риск СГТ намного выше у людей с более тяжелым ожирением, т.е. индексом массы тела (ИМТ) 40 кг / м 2 или выше. Это вдвое чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 52 года. Американские чернокожие люди более склонны к ожирению, чем американские белые, и, следовательно, у них больше шансов заболеть СГБ, но у тучных азиатов с большей вероятностью, чем у людей других национальностей, будет СГБ при более низком ИМТ в качестве показателя результат физических характеристик. [5]

Ожидается, что показатели OHS будут расти по мере роста распространенности ожирения. Это также может объяснить, почему СГБ чаще регистрируется в Соединенных Штатах , где ожирение встречается чаще, чем в других странах. [5]

История [ править ]

Открытие синдрома ожирения и гиповентиляции обычно приписывают авторам отчета 1956 года о профессиональном игроке в покер , который после набора веса стал сонным, утомленным и склонным засыпать в течение дня, а также у него возник отек ног, предполагающий наличие сердца. неудача . Авторы придуман состояние «Пиквика синдром» после того, как персонажа Джо из Диккенса Посмертные записки Пиквикского клуба (1837), который был заметно ожирением и имели тенденцию засыпать бесконтрольно в течение дня. [14] Этому отчету, однако, предшествовали другие описания гиповентиляции при ожирении. [5] [15]В 1960-х годах были сделаны различные дальнейшие открытия, которые привели к различию между обструктивным апноэ во сне и гиповентиляцией во сне. [16]

Термин «синдром пиквика» потерял популярность, потому что он не разделяет синдром ожирения и гиповентиляции и апноэ во сне как отдельные расстройства (которые могут сосуществовать). [17] [18]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Casey KR, Cantillo KO, Brown LK. Связанные со сном гиповентиляционные / гипоксические синдромы. Грудь. 2007; 131 (6): 1936-48.
  2. ^ Американская академия медицины сна. Международная классификация нарушений сна. 3-е изд. Дариен, Иллинойс: Американская академия медицины сна; 2014 г.
  3. ^ а б Мохлеси, Б; Маса, JF; Brozek, JL; Гурубхагаватула, I; Мерфи, ПБ; Пайпер, Эй Джей; Тулаймат, А; Афшар, М; Balachandran, JS; Dweik, RA; Грюнштейн, Р.Р .; Hart, N; Kaw, R; Lorenzi-Filho, G; Памиди, S; Патель, Б.К .; Патил, ИП; Пепин, JL; Согьер, я; Тамаэ Какадзу, М. Теодореску, М. (1 августа 2019 г.). «Оценка и лечение синдрома гиповентиляции ожирения. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества» . Американский журнал респираторной медицины и реанимации . 200 (3): e6 – e24. DOI : 10.1164 / rccm.201905-1071ST . PMC  6680300 . PMID  31368798 .
  4. ^ Б с д е е г ч я J Olson AL, Zwillich C (2005). «Синдром ожирения и гиповентиляции». Являюсь. J. Med . 118 (9): 948–56. DOI : 10.1016 / j.amjmed.2005.03.042 . PMID 16164877 . 
  5. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w Мохлеси Б., Тулаймат А (октябрь 2007 г.). «Последние достижения в лечении синдрома гиповентиляции ожирения» . Сундук . 132 (4): 1322–36. DOI : 10.1378 / chest.07-0027 . PMID 17934118 . 
  6. ^ МакНиколас, WT; Филлипсон EA (2001). Нарушения дыхания во сне . Saunders Ltd., стр.  80 . ISBN 978-0-7020-2510-5.
  7. ^ Braunwald E (2005). «Глава 216: сердечная недостаточность и легочное сердце». В Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS и др. (ред.). Принципы внутренней медицины Харрисона (16-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Макгроу-Хилл. С. 1367–78. ISBN 978-0-07-139140-5.
  8. ^ Брей, Джорджия; Бушар С; Джеймс WPT (1998). Справочник по ожирению . Marcel Dekker Inc. стр. 726. ISBN. 978-0-8247-9899-4.
  9. ^ Björntorp, P; Бродофф Б.Н. (1992). Ожирение . Дж. Б. Липпинкотт. п. 569. ISBN 978-0-397-50999-7.
  10. ^ a b c Пайпер А.Дж., Грюнштейн Р.Р. (ноябрь 2007 г.). «Современные взгляды на синдром ожирения и гиповентиляции». Текущее мнение в области легочной медицины . 13 (6): 490–6. DOI : 10.1097 / MCP.0b013e3282ef6894 . PMID 17901754 . 
  11. ^ a b Анонимный (1999). «Связанные со сном нарушения дыхания у взрослых: рекомендации по определению синдрома и методам измерения в клинических исследованиях. Отчет Рабочей группы Американской академии медицины сна» . Сон . 22 (5): 667–89. DOI : 10,1093 / сон / 22.5.667 . PMID 10450601 . 
  12. ^ Mokhlesi B, Крюгер MH, Grunstein RR (февраль 2008). «Оценка и ведение пациентов с синдромом гиповентиляции ожирения» . Proc Am Thorac Soc . 5 (2): 218–25. DOI : 10,1513 / pats.200708-122MG . PMC 2645254 . PMID 18250215 .  
  13. ^ Мартин TJ, Бадр М. Сафван и Финлей Г. Лечение и прогноз синдрома гиповентиляции ожирения. UpToDate 6 августа 2019 г. https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-the-obesity-hypoventilation-syndrome
  14. ^ Бервелл CS, Robin ED, RD Уэйли, Bicklemann AG (1956). «Крайнее ожирение, связанное с альвеолярной гиповентиляцией; синдром Пиквика». Являюсь. J. Med . 21 (5): 811–8. DOI : 10.1016 / 0002-9343 (56) 90094-8 . PMID 13362309 . Воспроизведено в Burwell CS, Robin ED, Whaley RD, Bickelmann AG (1994). «Крайнее ожирение, связанное с альвеолярной гиповентиляцией - синдром Пиквика». Ожирение. Res . 2 (4): 390–7. DOI : 10.1002 / j.1550-8528.1994.tb00084.x . PMID 16353591 . 
  15. ^ Auchincloss JH, Cook E, Renzetti AD (октябрь 1955). «Клинико-физиологические аспекты ожирения, полицитемии и альвеолярной гиповентиляции» . J. Clin. Инвестируйте . 34 (10): 1537–45. DOI : 10.1172 / JCI103206 . PMC 438731 . PMID 13263434 .  
  16. ↑ Pack AI (январь 2006 г.). «Успехи в нарушении дыхания во сне» . Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med . 173 (1): 7–15. DOI : 10.1164 / rccm.200509-1478OE . PMID 16284108 . 
  17. ↑ Pack AI (январь 2006 г.). «Успехи в нарушении дыхания во сне» . Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med . 173 (1): 7–15. DOI : 10.1164 / rccm.200509-1478OE . PMID 16284108 . 
  18. ↑ Брей, Джордж А. (июль 1994). «Что в имени?» Пиквикский «синдром толстого мальчика» мистера Диккенса . Исследование ожирения . 2 (4): 380–383. DOI : 10.1002 / j.1550-8528.1994.tb00079.x .

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Мохлеси, Б; Маса, JF; Brozek, JL; Гурубхагаватула, I; Мерфи, ПБ; Пайпер, Эй Джей; Тулаймат, А; Афшар, М; Balachandran, JS; Dweik, RA; Грюнштейн, Р.Р .; Hart, N; Kaw, R; Lorenzi-Filho, G; Памиди, S; Патель, Б.К .; Патил, ИП; Пепин, JL; Согьер, я; Тамаэ Какадзу, М. Теодореску, М. (1 августа 2019 г.). «Оценка и лечение синдрома гиповентиляции ожирения. Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества» . Американский журнал респираторной медицины и реанимации . 200 (3): e6 – e24. DOI : 10.1164 / rccm.201905-1071ST . PMC  6680300 . PMID  31368798 .
Классификация
D
  • МКБ - 10 : E66.2
  • МКБ - 9-СМ : 278,03
  • OMIM : 257500
  • MeSH : D010845
  • ЗаболеванияDB : 32243
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000085
  • eMedicine : пед / 1627 med / 3470