Из Википедии, свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

7 июля 2017 года, Airbus A320-211 операционной , как Air Canada Flight 759 был почти вовлечен в аварию в международном аэропорту Сан - Франциско в Сан - Матео , Калифорния , США . Рейс, который вылетал из международного аэропорта Торонто Пирсон , получил разрешение от авиадиспетчеров приземлиться на взлетно-посадочную полосу 28R Сан-Франциско и совершал последний заход на посадку на эту взлетно-посадочную полосу; однако вместо того, чтобы выстроиться в линию с взлетно-посадочной полосой, самолет выстроился в линию с параллельной рулежной дорожкой.на котором четыре полностью загруженных и заправленных топливом пассажирских самолета были остановлены в ожидании разрешения на взлет. Перед посадкой экипаж совершил уход на второй круг , после чего самолет совершил посадку без дальнейших происшествий. Самолет на рулежной дорожке отправился в намеченный пункт без дальнейших происшествий. [1] [2] [3] [4] Последующее расследование, проведенное Национальным советом по безопасности на транспорте (NTSB), показало, что самолет Air Canada снизился на 59 футов (18 м) над землей до того, как начал набор высоты, и что он пропустил столкновение с одним из самолетов на рулежной дорожке на 14 футов (4,3 м).

NTSB определила вероятную причину, по которой летный экипаж Air Canada перепутала взлетно-посадочную полосу с параллельной рулежной дорожкой, в том числе неспособность экипажа использовать систему посадки по приборам (ILS), а также усталость пилота . Пилот в отставке заявил, что почти произошедшая неразбериха на взлетно-посадочной полосе «вероятно была близка к величайшей авиационной катастрофе в истории» [2] [3] [4] [5], поскольку пять самолетов и потенциально более 1000 пассажиров подвергались неминуемой опасности.

Инцидент [ править ]

Схема взлетно-посадочной полосы 28R и РД C в SFO . AC759 по ошибке выстроился для посадки на РД C, показанной пунктирной синей линией, вместо ВПП 28R, показанной пунктирной белой линией, прежде чем получить команду прервать посадку .

В 23:46 по местному времени самолету рейса 759 Air Canada , на борту которого находились 135 пассажиров и 5 членов экипажа [4], было разрешено приземлиться в SFO на взлетно-посадочной полосе 28R. Прилегающая взлетно-посадочная полоса 28L была закрыта в 22:00 по местному времени, и ее огни были выключены, [6] за исключением светящейся мигающей буквы «X» шириной 20,5 футов (6,2 м) на восточном пороге взлетно-посадочной полосы. [7] Капитан летел на AC759, а первый офицер вел наблюдение. [7] Два пилота AC759 признали, что они приняли взлетно-посадочную полосу 28R за 28L и поэтому выстроились в линию для посадки на параллельную рулежную дорожку C, [2] [7] [8] [9], хотя взлетно-посадочные полосы и рулежные дорожки имеют разные цвета. и интенсивности. [6] В предварительных результатах расследования после события было отмечено, что ВПП 28R и РД C были освещены с настройками по умолчанию (разными цветами), а информация, передаваемая в автоматическом терминале информационного обслуживания, была актуальной и сообщала, что 28L был закрыт и не горит. [7] Согласно предварительным результатам расследования Транспортного управления, поскольку погода была ясной, пилоту AC759 не требовалось использовать систему посадки по приборам, и вместо этого он полагался на визуальный заход на посадку, что типично для преобладающих условий. [10]

На РД C стояли в очереди на взлет четыре самолета, три - United Airlines и один - Philippine Airlines . [1] В 23:55:46 по местному времени, обнаружив огни самолета примерно в 0,7 мили (1,1 км) от взлетно-посадочной полосы, пилот AC759 спросил у вышки, можно ли ему приземлиться на 28R, на что ответил авиадиспетчер. в 11:55:56: «На 28R нет никого, кроме вас» [1] [3] [11], когда AC759 находился примерно в 0,3 мили (0,48 км) от порога взлетно-посадочной полосы. [12] Пилоты AC759 «не помнили, чтобы видели самолет на РД C, но что-то им не понравилось», согласно резюме интервью после инцидента. [7]Экипаж Philippine Airlines 115 (PR115) включил посадочные огни, чтобы предупредить AC759, что они выстроились в очередь на рулежной дорожке. [13] [12] Пилот United Airlines 1 (UA001), первый в очереди на взлет, прервал радиообмен в 23:56:01 и спросил: «Куда идет этот парень? Он на рулежной дорожке». [1] [3] Затем авиадиспетчер приказал AC759 прервать посадку в 23:56:10. После того, как AC759 подтвердил уход на второй круг, авиадиспетчер заявил: «Похоже, вы были в очереди к Чарли [РД C] там ". [1] [3] AC759 уже начал набор до приказа ухода на второй круг. [12]

После этого пилот UA001 связался по рации с вышкой, сказав: «Air Canada пролетела прямо над нами», на что авиадиспетчер ответил: «Да, я видел это, ребята». [1] В первом подходе, AC759 летело 1 / 4 мили (0,40 км) над РД C, опустился до высоты , как низко как 81 футов (25 м) и подошел так близко , как 29 футов (8,8 м) в поперечном направлении к четыре самолета ожидают на РД С, прежде чем получить приказ прервать посадку. [11] [14] [15] Согласно регистратору полетных данных , пилоты выдвинули рычаги тяги, когда AC759 находился на высоте 85 футов (26 м) над землей, а минимальная высота составляла 59 футов (18 м), примерно через 2,5 секунды после этого. рычаги тяги были выдвинуты.[7] После реконструкции событий один пилот, не участвовавший в инциденте, заметил, что если бы AC759 подождал еще пять секунд, прежде чем взлететь, он бы столкнулся с третьим самолетом (UAL 863) на рулежной дорожке. [15] Расстояние между нижней частью самолета Air Canada и хвостовой частью самолета A340 Philippine Airlines составляло менее 14 футов (4,3 м). [16]

SFO был первым аэропортом в Соединенных Штатах, который установил систему контроля поверхности аэропорта (ASSC) [17], которая должна была предупреждать вышку о потенциальном конфликте между движением взлетно-посадочной полосы и рулежной дорожки. [10] AC759 исчез с дисплея ASSC локального диспетчера на двенадцать секунд, между 11:55:52 и 23:56:04 по местному времени (вскоре после того, как пилот AC759 запросил подтверждение, что 28R был чист, до времени UA001 пилот отметил, что AC759 выстроился в очередь на РД C), поскольку AC759 был слишком далеко от курса 28R. [12]

AC759 завершил уход на второй круг и без происшествий приземлился после второго захода на посадку. [1] Один авиадиспетчер контролировал частоты наземных и вышек, которые обычно обрабатывались двумя диспетчерами. [10] [12]

Самолет [ править ]

В ту ночь на AC759 летал самолет C-FKCK, Airbus A320-200. [11] [18] В день инцидента самолету было 24,5 года, первый полет он совершил в декабре 1992 года. [19]

Расследование [ править ]

Инцидент не рассматривался в соответствии с действующими федеральными постановлениями, [21] но бывший председатель NTSB Джим Холл назвал его «самым значительным несчастным случаем, который мы имели в этом десятилетии», и призвал NTSB пересмотреть эти требования к отчетности. [22] Соединенные Штаты Национальный совет по безопасности на транспорте (NTSB) был проинформирован об инциденте 9 июля, и взял на себя инициативу по расследованию, при содействии со стороны Федерального управления гражданской авиации (FAA). Совет по безопасности на транспорте Канады (TSB) выступал в качестве посредника для передачи информации между Air Canada и NTSB. [4] БСЭ опубликовало предварительную информацию о происшествии № A17F0159 11 июля 2017 г. [11] [18]NTSB присвоил инциденту идентификационный номер DCA17IA148. [23]

Пилот в отставке заявил, что SFO требует "точного полета", поскольку две взлетно-посадочные полосы (28R и 28L) разделены по бокам на 750 футов (230 м), а РД C отделена от 28R менее чем на 500 футов (150 м). [24] Другие пилоты указали, что некоторые авиакомпании требуют, чтобы все самолеты использовали систему посадки по приборам (ILS) независимо от погоды или видимости, что привело бы к тому, что экипаж понял, что они не выстроились в линию с взлетно-посадочной полосой 28R. [2] Дэйв Джонс , тогдашний комиссар по страхованию в Калифорнии и пассажир авиалайнера AC759, написал в Air Canada письмо через неделю после инцидента с просьбой о сотрудничестве со следствием. [6] [15]

Предварительные результаты расследования NTSB на основе телеметрии самописца полетных данных, опубликованные 2 августа 2017 года, показывают, что AC759 достиг минимальной высоты 59 футов (18 м) над уровнем земли, что сравнимо с высотой хвоста 55 футов 10 дюймов (17,02 м). Боинг 787-9 , два из которых находились на РД C. [7] [25] Регистратор голоса в кабине был перезаписан еще до начала расследования, [12] поскольку C-FKCK совершил еще три полета 8 июля до того, как NTSB был проинформирован о возможной аварии 9 июля. [22]

Заключительные этапы [ править ]

На заседании правления 25 сентября 2018 года NTSB назвал вероятную причину того, что пилоты ошибочно приняли рулежную дорожку C за взлетно-посадочную полосу 28R из-за того, что не заметили закрытие взлетно-посадочной полосы 28L в отчете NOTAM . К числу способствующих факторов относились отказ от использования системы ILS, которая не использовалась летным экипажем, при визуальном заходе на посадку в системе управления полетом (FMS); и усталость пилотов . Биологические часы экипажа были в 03:00 по восточному времени Торонто : первый помощник не имел значительного отдыха в течение 12 часов, а капитан - 19 часов - он не смог бы летать по американским правилам усталости пилотов. Transport Canada планировала привезти свой пилотостальные правила в соответствии с международными стандартами позже в 2018 году. [26] Новые правила были объявлены в декабре 2018 года, они ближе к международным стандартам, но были раскритикованы Ассоциацией пилотов Air Canada за некачественные. [27]

Федеральное управление гражданской авиации (FAA) получило шесть рекомендаций: выявление подходов , требующие необычный ручной ввод частоты; заметное отображение на аэронавигационных картах ; рассмотрение NOTAM для определения приоритетов и представления соответствующей информации; требование посадки самолета в воздушном пространстве B или C для предупреждения пилотов, когда они не выровнены по взлетно-посадочной полосе; модификация аэропортов для предупреждения о рисках столкновения и четкое отображение закрытых взлетно-посадочных полос, поскольку строительное освещение на 28L выглядело как освещение рампы . [26]

Air Canada упрощает схемы захода на посадку в SFO и включает в себя обучение персонала SFO на авиасимуляторах, обучает персонал, чтобы снизить систематическую ошибку ожиданий , и модернизирует новые самолеты, такие как Airbus A220 и Boeing 737 Max, с двумя проекционными дисплеями для повышения ситуационной осведомленности в малозаметные подходы с высоким риском. [26]

NTSB опубликовал свой окончательный отчет в сентябре 2018 года; Было вынесено пять рекомендаций. [16] Поскольку пилоты не спешили сообщать об инциденте, самолет совершил еще один полет, и запись голоса кабины была записана поверх. NTSB заявил, что он хочет более быстрого сообщения об инцидентах и рассматривает возможность рекомендовать захват последних 25 часов, вместо двух часов. [28]

Бывший следователь NTSB заметил недостатки в расследовании, критикуя совет за избегание самоанализа и указав, что оно скорее реагирует, чем проактивно. В отчете Air Canada обвиняют Air Canada в слишком позднем сообщении и стирании записи голоса, но отмечается, что NTSB требует уведомления только тогда, когда самолет приземляется или вылетает на рулежную дорожку, или когда столкновения удалось избежать после вторжения на взлетно-посадочную полосу , и ничего не произошло. Он также отклоняет сопоставимую аварию на рулежной дорожке в Сиэтле-Такома, совершенную авиакомпанией Alaska Airlines (рейс 27) в декабре 2015 года, которая все еще находится на стадии предварительного расследования (NTSB присвоил инциденту идентификационный номер DCA16IA036). [29] [30]

Последствия [ править ]

После инцидента в начале августа Федеральное управление гражданской авиации изменило порядок посадки в ночное время в SFO, запретив визуальный заход на посадку в ночное время, «когда соседняя параллельная взлетно-посадочная полоса закрыта», и заменив их заходами на посадку по приборам , либо по системе ILS, либо со спутников , и потребовалось два захода на посадку в воздухе. диспетчеры в диспетчерской вышке, «пока не закончится ночная ажиотаж». [31]

Air Canada перестала использовать рейс номер 759. [32]

См. Также [ править ]

  • Рейс 1883 авиакомпании Continental Airlines - похожий инцидент, связанный с посадкой самолета на рулежную дорожку.
  • Рейс 5106 China Eastern Airlines едва не столкнулся при взлете после игнорирования диспетчерской вышки.
  • Столкновение на взлетно-посадочной полосе аэропорта Лос-Анджелеса: рейсы USAir Flight 1493 и SkyWest Flight 5569
  • Столкновение с взлетно-посадочной полосой аэропорта Линате: рейс SAS 686 и Air Evex Cessna Citation
  • Авиационные происшествия и инциденты с участием семейства Airbus A320

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b c d e f g Гафни, Матиас (10 июля 2017 г.). «Эксклюзив: предрассудок SFO мог спровоцировать« величайшую авиакатастрофу в истории » » . Новости Сан-Хосе Меркьюри . Проверено 18 июля 2017 года .
  2. ^ a b c d Гафни, Матиас (11 июля 2017 г.). «Угроза SFO: рейс Air Canada очень близко подошел к самолетам на рулежной дорожке, пилот на наземной вышке предупредил, катастрофа предотвратила» . Новости Сан-Хосе Меркьюри . Проверено 18 июля 2017 года .
  3. ^ a b c d e Левенсон, Эрик; Чан, Стелла; Хасан, Карма; Островер, Джон (11 июля 2017 г.). «Самолет Air Canada чуть не приземлился на людной рулежной дорожке в аэропорту Сан-Франциско» . CNN . Проверено 18 июля 2017 года .
  4. ^ а б в г Сперр, Бен; Хауэллс, Лаура (11 июля 2017 г.). « Рядом с самой большой авиационной катастрофой в истории:“пилот Air Canada почти приземляется на оживленной рулежной дорожке» . Звезда . Проверено 18 июля 2017 года .
  5. ^ Дэнджерфилд, Katie (11 июля 2017). «Самолет Air Canada чуть не приземлился на людной рулежной дорожке в аэропорту Сан-Франциско» . Global News Canada . Проверено 18 июля 2017 года .
  6. ^ a b c Гафни, Матиас (12 июля 2017 г.). « « 11 секунд до удара »: эксперт подсчитал, насколько близок промах SFO был до катастрофы» . Новости Сан-Хосе Меркьюри . Проверено 18 июля 2017 года .
  7. ^ a b c d e f g "NTSB выпускает отчет о расследовании происшествий в аэропорту Сан-Франциско" (пресс-релиз). Национальный совет по безопасности на транспорте. 2 августа 2017 года . Проверено 3 августа 2017 года .
  8. Крофт, Джон (4 августа 2017 г.). "NTSB: Освещение взлетно-посадочной полосы SFO сбило с толку пилотов Air Canada" . Aviation Daily . Проверено 16 августа 2017 года .
  9. ^ Рапопорт, Geoff (5 августа 2017). "Рейс Air Canada промахивается на четыре фута" . AVweb . Проверено 16 августа 2017 года .
  10. ^ a b c Гафни, Матиас (21 июля 2017 г.). «Близкий вызов SFO: пилот Air Canada не использовал систему наведения, - сообщает источник» . Новости Сан-Хосе Меркьюри . Проверено 22 июля 2017 года .
  11. ^ a b c d Гафни, Матиас (13 июля 2017 г.). «Официальные лица: самолет Air Canada пролетел четверть мили над рулежной дорожкой, прежде чем кто-либо заметил» . Новости Сан-Хосе Меркьюри . Проверено 18 июля 2017 года .
  12. ^ a b c d e f «Заход на посадку на рулежную дорожку в международном аэропорту Сан-Франциско» . Национальный совет по безопасности на транспорте. 2 августа 2017 года . Проверено 3 августа 2017 года .
  13. Такер, Джилл (17 августа 2017 г.). «Изменения, внесенные в SFO после отказа от авиалайнера Air Canada» . Хроники Сан-Франциско . Проверено 18 августа 2017 года .
  14. Крофт, Джон (14 июля 2017 г.). «TSB: Air Canada A320 облетела четыре самолета» . Aviation Daily . Проверено 16 августа 2017 года .
  15. ^ a b c d Гафни, Матиас (17 июля 2017 г.). «NTSB: закрытие дела Air Canada в SFO было даже хуже, чем сообщалось вначале» . Новости Сан-Хосе Меркьюри . Проверено 18 июля 2017 года .
  16. ^ a b «Полет на рулежной дорожке Air Canada, рейс 759 Airbus A320-211, C-FKCK, Сан-Франциско, Калифорния, 7 июля 2017 г.» (PDF) . Национальный совет по безопасности на транспорте. 25 сентября 2018.
  17. Скофилд, Адриан (12 января 2012 г.). «FAA распространяет систему наблюдения на девять аэропортов» . Авиационная неделя . Проверено 22 июля 2017 года .
  18. ^ a b Номер происшествия: A17F0159 (отчет). Совет по безопасности на транспорте Канады, ASIS. 11 июля 2017 года . Проверено 18 июля 2017 года .
  19. ^ "C-FKCK Air Canada Airbus A320-200" . Planespotters.net . Проверено 8 сентября 2017 года .
  20. ^ Air Canada A320 почти приземляется на рулежной дорожке! Close Call в SFO на YouTube
  21. ^ 49 CFR 830,5
  22. ^ a b Гафни, Матиас (9 августа 2017 г.). « Доказательство критического“в ближайшей воздушной катастрофе в SFO стерто» . Новости Сан-Хосе Меркьюри . Проверено 16 августа 2017 года .
  23. ^ "Идентификация NTSB: DCA17IA148" . Национальный совет по безопасности на транспорте . Июль 2017 . Проверено 19 июля 2017 года .
  24. Рива, Николь (11 июля 2017 г.). «Самолет Air Canada избежал катастрофы в Сан-Франциско» . Канадская радиовещательная корпорация . Проверено 18 июля 2017 года .
  25. ^ 787 Характеристики самолетов для планирования аэропорта (PDF) (Отчет). Коммерческие самолеты Boeing. Декабрь 2015 . Проверено 3 августа 2017 года . Номер документа D6-58333, редакция L
  26. ^ a b c Гхим-Лэй Ё (25 сентября 2018 г.). «Ошибка пилота из-за возможного промаха Air Canada A320 в Сан-Франциско» . FlightGlobal .
  27. ^ Харрис, Кэтлин; Тибедо, Ханна (12 декабря 2018 г.). « « Глубоко разочарован »: пилоты называют новые правила безопасности, направленные на решение проблемы усталости при полете,« не отвечающей стандартам » » . CBC News . Проверено 19 декабря 2018 года .
  28. Дэвид Кениг (12 октября 2018 г.). «Сотрудники службы безопасности хотят быстрее сообщать об авиационных происшествиях» . Ассошиэйтед Пресс .
  29. ^ Уильям Tuccio (8 ноября 2018). «Мнение: когда авария требует более глубокого расследования» . Авиационная неделя и космические технологии .
  30. ^ Hradecký, Саймон (29 декабря 2015). «Инцидент: Аляска B739 в Сиэтле 19 декабря 2015 года приземлилась на рулежной дорожке» . Авиационный вестник .
  31. ^ Джон Hemmerdinger (17 августа 2017). «FAA меняет порядок посадки в Сан-Франциско после того, как самолет A320 чуть не пропал» . Flightglobal .
  32. ^ "AC759 - Отслеживание полетов AC 759" . FlightStats . Проверено 4 февраля 2019 года .

Дальнейшее чтение [ править ]

  • Как уставший пилот Air Canada чудом избежал крупной авиакатастрофы . CBC News . 3 мая 2018.

Внешние ссылки [ править ]

  • «Аудиозапись СФО УВД» . 7 июля 2017 года.[ ненадежный источник? ]
  • «Столкновение на полпути к международному аэропорту Сан-Франциско» . Расследование несчастных случаев, DCA17IA148 . Национальный совет по безопасности на транспорте. 2 августа 2017 года.
  • NTSB (2 мая 2018 г.). Видео с камеры видеонаблюдения в терминале 2 международного аэропорта Сан-Франциско пролета 7 июля 2017 года над рулежной дорожкой Air Canada - через YouTube.
  • Симон Градецкий (12 октября 2018 г.). «Инцидент: канадский А320 в Сан-Франциско 7 июля 2017 года, выстроился в линию с рулежной дорожкой для посадки» . Авиационный вестник .
  • Ричард Н. Ааронс (26 ноября 2018 г.). «На грани катастрофы: в нескольких шагах от худшей авиакатастрофы» . Деловая и коммерческая авиация .