Варикоз пищевода

Варикоз пищевода
Другие имена	Варикозное расширение вен пищевода, варикозное расширение вен пищевода

Гастроскопическое изображение варикозно расширенного вен пищевода с ярко-красными пятнами
Специальность	Гастроэнтерология Гематология
Симптомы	рвота кровью с отхождением черного стула
Осложнения	Внутреннее кровотечение , гиповолемический шок , остановка сердца
Причины	Алкоголизм
Метод диагностики	Эндоскопия

Варикозное расширение вен пищевода - это сильно расширенные подслизистые вены в нижней трети пищевода . ^[1] Они наиболее часто является следствием портальной гипертензии , ^[2] , обычно из - за цирроза печени . ^[3] Люди с варикозным расширением вен пищевода имеют сильную тенденцию к развитию сильных кровотечений, которые при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу . Варикозное расширение вен пищевода обычно диагностируется с помощью эзофагогастродуоденоскопии . ^[4]

Патогенез [ править ]

Варикозное расширение вен пищевода через семь дней после наложения бандажа с изъязвлением на месте его наложения

Верхние две трети пищевода дренируются через пищеводные вены , по которым дезоксигенированная кровь из пищевода поступает в неполную вену , которая, в свою очередь, стекает непосредственно в верхнюю полую вену . Эти вены не участвуют в развитии варикозного расширения вен пищевода. Нижняя треть пищевода дренируется в поверхностные вены, выстилающие слизистую пищевода, которые впадают в левую желудочную вену , которая, в свою очередь, впадает непосредственно в воротную вену . Эти поверхностные вены (обычно диаметром около 1 мм) расширяются до 1–2 см в диаметре в связи с портальной гипертензией.

Нормальное давление в воротной вене составляет примерно 9 мм рт. Ст. По сравнению с давлением в нижней полой вене 2–6 мм рт. Это создает нормальный градиент давления 3–7 мм рт. Если портальное давление поднимается выше 12 мм рт. Ст., Этот градиент повышается до 7–10 мм рт. ^[5] Градиент более 5 мм рт. Ст. Считается портальной гипертензией . При градиенте давления более 10 мм рт.ст. кровь, текущая через печеночную портальную систему, перенаправляется из печени в области с более низким венозным давлением. Это означает, что коллатеральное кровообращение развивается в нижнем отделе пищевода , брюшной стенке, желудке и прямой кишке . Мелкие кровеносные сосуды в этих областях расширяются, становятся более тонкостенными и выглядят как варикозное расширение вен..

В ситуациях, когда давление в воротной вене увеличивается, например, при циррозе , происходит расширение вен в анастомозе , что приводит к варикозному расширению вен пищевода. ^[3] Тромбоз селезеночной вены - это редкое заболевание, которое вызывает варикозное расширение вен пищевода без повышения портального давления. Спленэктомия может вылечить кровотечение из варикозно расширенных вен, вызванное тромбозом селезеночной вены.

Варикозное расширение вен также может образовываться в других частях тела, включая желудок ( варикозное расширение вен желудка ), двенадцатиперстную кишку ( варикозное расширение вен двенадцатиперстной кишки ) и прямую кишку ( варикозное расширение вен прямой кишки ). Лечение этих типов варикозного расширения вен может отличаться. В некоторых случаях шистосомоз также приводит к варикозному расширению вен пищевода.

Гистология [ править ]

Осевая КТ, показывающая варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени с портальной гипертензией

Расширенные подслизистые вены являются наиболее заметным гистологическим признаком варикозного расширения вен пищевода. Расширение подслизистой оболочки приводит к возвышению слизистой оболочки над окружающей тканью, что очевидно во время эндоскопии и является ключевым диагностическим признаком. Свидетельства недавнего кровотечения из варикозно расширенных вен включают некроз и изъязвление слизистой оболочки. Признаки кровотечения из варикозно расширенных вен в прошлом включают воспаление и венозный тромбоз .

Профилактика [ править ]

Рентгеновский снимок человека с расширенными змееподобными варикозными венами пищевода, вызванными легочной гипертензией .

В идеальных обстоятельствах люди с известным варикозным расширением вен должны получать лечение, чтобы снизить риск кровотечения. ^[6] Неселективные β-адреноблокаторы (например, пропранолол , тимолол или надолол ) и нитраты (например, изосорбид мононитрат (IMN) были оценены для вторичной профилактики. Неселективные β-блокаторы (но не кардиоселективные β-блокаторы, такие как атенолол ) , являются предпочтительными , поскольку они уменьшают как сердечный выброс на & beta ; ₁ блокаду и висцеральным кровоток, блокируя сосудорасширяющий β _-рецепторы внутренних сосудов. Эффективность этого лечения подтверждена рядом различных исследований. ^[7]

Однако неселективные β-адреноблокаторы не предотвращают образование варикозно расширенных вен пищевода. ^[8]

Когда существуют медицинские противопоказания к бета-адреноблокаторам, такие как выраженное реактивное заболевание дыхательных путей, часто проводят профилактическое эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен. ^[9]

Лечение [ править ]

В экстренных случаях помощь направлена на остановку кровопотери, поддержание объема плазмы, коррекцию нарушений свертывания крови, вызванных циррозом, и соответствующее использование антибиотиков, таких как хинолоны или цефтриаксон . Реанимацию объема крови следует проводить своевременно и с осторожностью. Цель должна быть гемодинамической стабильностью и гемоглобином более 8 г / дл. Реанимация всей потерянной крови приводит к увеличению портального давления, что приводит к еще большему кровотечению. Объемная реанимация также может ухудшить асцит и повысить давление в воротной вене. ( Рекомендации AASLD )

Терапевтическая эндоскопия считается основой неотложного лечения. Двумя основными терапевтическими подходами являются перевязка варикозно расширенных вен ( бандаж ) и склеротерапия .

В случае рефрактерного кровотечения может потребоваться баллонная тампонада с зондом Сенгстакена-Блейкмора, обычно в качестве моста к дальнейшей эндоскопии или лечению основной причины кровотечения (например, портальной гипертензии). Операции по деваскуляризации пищевода, такие как процедура Сугиура, также могут использоваться для остановки осложненного кровотечения. Методы лечения портальной гипертензии включают: трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS), процедуру дистального спленоренального шунта или трансплантацию печени .

Пищевые добавки необходимы, если человек не может есть более четырех дней. ^[10]

Также применялись терлипрессин и октреотид в течение одного-пяти дней. ^[11]

См. Также [ править ]

Caput medusae
Эзофагит
Варикоз желудка
Синдром Мэллори-Вейсса
Портальная гипертоническая гастропатия

Ссылки [ править ]

^ Рубин, Рафаэль; Страйер, Дэвид С .; Рубин, Эмануэль, ред. (2012). Патология Рубина: клинико-патологические основы медицины (6-е изд.). Липпинкот Уильямс и Уилкинс. п. 612 .
^ Кушман, Джеймс (2018-01-01), Харкен, Олден Х .; Мур, Эрнест Е. (ред . ), "Глава 44 - портальной гипертензии и пищеводного варикозного" , хирургические секреты Абернети (Seventh Edition) , Elsevier, стр 195-199,. Дои : 10.1016 / b978-0-323-47873-1.00044 -9 , ISBN 978-0-323-47873-1, получено 2020-11-23
^ a b Авад, Джозеф; Ваттахерил, Джулия (01.01.2012), Ярнагин, Уильям Р .; Блюмгарт, Лесли Х. (ред.), «Глава 75B - Варикозное расширение вен пищевода: неотложное лечение портальной гипертензии» , «Хирургия печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей » Блюмгарта (пятое издание) , Филадельфия: WB Saunders, стр. 1135–1138. e1, doi : 10.1016 / b978-1-4377-1454-8.00120-x , ISBN 978-1-4377-1454-8, получено 2020-11-23
^ Biecker Е, Schepke М, Зауэрбрух Т (2005). «Роль эндоскопии при портальной гипертензии» . Dig Dis . 23 (1): 11–7. DOI : 10.1159 / 000084721 . PMID 15920321 .
^ Arguedas M (2003). «Больной печени в критическом состоянии: варикозное кровотечение». Semin Gastrointest Dis . 14 (1): 34–8. PMID 12610853 .
^ Lebrec D, Poynard Т, Р Hillon, Benhamou JP (1981). «Пропранолол для профилактики рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени: контролируемое исследование». N Engl J Med . 305 (23): 1371–1374. DOI : 10.1056 / NEJM198112033052302 . PMID 7029276 .
^ Talwalkar JA, Kamath PS (2004). «Подход доказательной медицины к терапии бета-блокаторами у пациентов с циррозом печени». Am J Med . 116 (11): 759–766. DOI : 10.1016 / j.amjmed.2004.03.006 . PMID 15144913 .
^ Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. (2005). «Бета-блокаторы для предотвращения варикозного расширения гастроэзофагеальных сосудов у пациентов с циррозом» (PDF) . N Engl J Med . 353 (21): 2254–2261. DOI : 10.1056 / NEJMoa044456 . PMID 16306522 .
^ Garcia-Тсао G, Sanyal AJ, Грейс Н.Д., Кэри W (2007). «Профилактика и лечение варикозного расширения вен пищевода и варикозно расширенных вен при циррозе» . Гепатология . 46 (3): 922–938. DOI : 10.1002 / hep.21907 . PMID 17879356 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
^ de Lédinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. (1997). «Раннее кормление или энтеральное питание у пациентов с циррозом печени после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода? Рандомизированное контролируемое исследование». Копать землю. Dis. Sci . 42 (3): 536–41. DOI : 10,1023 / A: 1018838808396 . PMID 9073135 .
^ Абид С., Джафри В., Хамид С. и др. (Март 2009 г.). «Терлипрессин против октреотида при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода в качестве адъювантной терапии с перевязкой эндоскопической ленты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Являюсь. J. Gastroenterol . 104 (3): 617–23. DOI : 10.1038 / ajg.2008.147 . PMID 19223890 .

Внешние ссылки [ править ]

Классификация	D МКБ - 10 : I85 МКБ - 10-СМ : I85.0 МКБ - 9-СМ : 456,0 -456,2 MeSH : D004932 ЗаболеванияDB : 9177
Внешние ресурсы	MedlinePlus : 000268 eMedicine : med / 745 радио / 269

[1] Рубин, Рафаэль; Страйер, Дэвид С .; Рубин, Эмануэль, ред. (2012). Патология Рубина: клинико-патологические основы медицины (6-е изд.). Липпинкот Уильямс и Уилкинс. п. 612 .

[2] Кушман, Джеймс (2018-01-01), Харкен, Олден Х .; Мур, Эрнест Е. (ред . ), "Глава 44 - портальной гипертензии и пищеводного варикозного" , хирургические секреты Абернети (Seventh Edition) , Elsevier, стр 195-199,. Дои : 10.1016 / b978-0-323-47873-1.00044 -9 , ISBN 978-0-323-47873-1, получено 2020-11-23

[:0-3] Авад, Джозеф; Ваттахерил, Джулия (01.01.2012), Ярнагин, Уильям Р .; Блюмгарт, Лесли Х. (ред.), «Глава 75B - Варикозное расширение вен пищевода: неотложное лечение портальной гипертензии» , «Хирургия печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей » Блюмгарта (пятое издание) , Филадельфия: WB Saunders, стр. 1135–1138. e1, doi : 10.1016 / b978-1-4377-1454-8.00120-x , ISBN 978-1-4377-1454-8, получено 2020-11-23

[Biecker_2005-4] Biecker Е, Schepke М, Зауэрбрух Т (2005). «Роль эндоскопии при портальной гипертензии» . Dig Dis . 23 (1): 11–7. DOI : 10.1159 / 000084721 . PMID 15920321 .

[Arguedas_2003-5] Arguedas M (2003). «Больной печени в критическом состоянии: варикозное кровотечение». Semin Gastrointest Dis . 14 (1): 34–8. PMID 12610853 .

[Lebrec_1981-6] Lebrec D, Poynard Т, Р Hillon, Benhamou JP (1981). «Пропранолол для профилактики рецидивов желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с циррозом печени: контролируемое исследование». N Engl J Med . 305 (23): 1371–1374. DOI : 10.1056 / NEJM198112033052302 . PMID 7029276 .

[Talwalkar_2004-7] Talwalkar JA, Kamath PS (2004). «Подход доказательной медицины к терапии бета-блокаторами у пациентов с циррозом печени». Am J Med . 116 (11): 759–766. DOI : 10.1016 / j.amjmed.2004.03.006 . PMID 15144913 .

[Groszmann_2005-8] Groszmann RJ, Garcia-Tsao G, Bosch J, et al. (2005). «Бета-блокаторы для предотвращения варикозного расширения гастроэзофагеальных сосудов у пациентов с циррозом» (PDF) . N Engl J Med . 353 (21): 2254–2261. DOI : 10.1056 / NEJMoa044456 . PMID 16306522 .

[9] Garcia-Тсао G, Sanyal AJ, Грейс Н.Д., Кэри W (2007). «Профилактика и лечение варикозного расширения вен пищевода и варикозно расширенных вен при циррозе» . Гепатология . 46 (3): 922–938. DOI : 10.1002 / hep.21907 . PMID 17879356 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )

[pmid9073135-10] Lédinghen V, Beau P, Mannant PR, et al. (1997). «Раннее кормление или энтеральное питание у пациентов с циррозом печени после кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода? Рандомизированное контролируемое исследование». Копать землю. Dis. Sci . 42 (3): 536–41. DOI : 10,1023 / A: 1018838808396 . PMID 9073135 .

[pmid19223890-11] Абид С., Джафри В., Хамид С. и др. (Март 2009 г.). «Терлипрессин против октреотида при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода в качестве адъювантной терапии с перевязкой эндоскопической ленты: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование». Являюсь. J. Gastroenterol . 104 (3): 617–23. DOI : 10.1038 / ajg.2008.147 . PMID 19223890 .

[1]