Разведочная лапаротомия является общей хирургической операцией , когда живот открыт и брюшные органы исследует на травмы или болезнь. Это стандарт помощи при различных тупых и проникающих травмах, при которых могут быть опасные для жизни внутренние повреждения. Он также используется в некоторых диагностических ситуациях, в которых операция осуществляются в поисках объединительной причины для нескольких признаков и симптомов заболевания, а также в постановке некоторых видов рака. [1] [2]
Исследовательская лапаротомия | |
---|---|
МКБ-10-ПК | 0WJG0ZZ |
МКБ-9-СМ | 54,11 |
Во время исследовательской лапаротомии делается большой вертикальный разрез в середине живота для доступа в брюшную полость, затем исследуется каждый квадрант живота . [1] Различные другие маневры, такие как маневр Кохера , или другие процедуры могут выполняться одновременно. Общая операционная смертность во всем мире составляет от 10% до 20% при неотложных поисковых лапаротомиях. [3] [4] [5] Восстановление обычно включает длительное пребывание в больнице, иногда в отделении интенсивной терапии , и может включать реабилитацию с одним или несколькими видами лечения. [1]
Показания
С развитием менее инвазивных лапароскопических хирургических методов исследовательские лапаротомии стали менее распространенными, чем раньше. [6] По оценкам базы данных, отслеживающей предварительные лапаротомии, выполняемые в Соединенном Королевстве, в Англии и Уэльсе ежегодно проводится около 30 000 из 59,5 миллионов человек. [7] Причины, по которым пациенту может потребоваться диагностическая лапаротомия, включают:
- Острая тупая или проникающая травма с признаками внутреннего кровотечения (положительная целенаправленная оценка с помощью сонографии на предмет травмы , диагностический промывание брюшины или компьютерная томография ), нестабильное артериальное давление или потрошение [2] [1]
- Острый живот с признаками воспаления слизистой оболочки брюшной полости или органов брюшной полости, желудочно-кишечного кровотечения или перфорации желудочно-кишечного тракта [2] [1]
- Стадии рака , особенно рака яичников и лимфомы Ходжкина и неходжкинской лимфомы [8] [9] [10] [1]
- Невозможность доступа к той части брюшной полости, где хирургическое заболевание требует менее инвазивного подхода, или отсутствие лапароскопического оборудования, технологий или обучения [6]
Процедура
Общая техника
Вертикальный разрез или разрез делается в середине живота. Этот разрез по средней линии проходит от мечевидного отростка внизу грудной клетки до лобкового симфиза внизу таза. Фиброзная ткань белой линии , которая разделяет правую и левую мышцы живота , служит ориентиром, где следует разрезать. После вскрытия фасции вводится брюшная полость или брюшина . Затем хирург ищет доказательства травмы, инфекции или болезни. При диагностической лапаротомии после травмы сначала выявляется и контролируется любое немедленное, опасное для жизни кровотечение. В этих случаях губки часто упаковывают в пространство вокруг печени и селезенки, чтобы замедлить кровотечение, пока не будет найден источник. Это позволяет хирургу сосредоточиться на одной области за раз, удаляя губки из этого квадранта . [1]
Систематический подход применяется к обследованию органов брюшной полости на наличие заболеваний. Тонкой кишки является «запустить», или смотрел на сегмент за сегментом, вдоль всей ее длины от связки Treitz к подвздошной кишке . Желудочно - ободочные связки рассекают и сальниковая сумка исследуются, в том числе заднего желудка и передней поджелудочной железы . Поверхности селезенки и печени также исследуются на предмет повреждений. [1] Если выполняется для определения стадии рака, во время диагностической лапаротомии особое внимание будет уделяться лимфатическим узлам , которые могут быть взяты биопсией , удалены и оценены с помощью микроскопа или других специальных тестов, чтобы увидеть, содержат ли они раковые клетки, указывающие на рак. распространение. [8] [10]
При необходимости могут быть выполнены несколько других хирургических манипуляций или процедур.
Дополнительные маневры
Определение | Цель | Структуры мобилизованы | Структуры обнажены | |
---|---|---|---|---|
Маневр Маттокса («левое медиальное висцеральное вращение») [11] [12] | хирургический маневр, названный в честь доктора Кеннета Маттокса, при котором левосторонние органы брюшной полости мобилизуются и временно перемещаются в сторону | для обеспечения доступа к более глубоким забрюшинным структурам левой брюшной полости | желудок , хвост поджелудочной железы , селезенка , левая почка , левая половина с запятой | аорта , сосуды левой подвздошной кости, сосуды левой почки, сосуды таза |
Маневр Кеттелла-Брааша («правое медиальное висцеральное вращение») [11] [13] | хирургический маневр, названный в честь доктора Ричарда Кеттелла и доктора Джона Брааша, при котором правые органы брюшной полости мобилизуются и временно перемещаются в сторону | для обеспечения доступа к более глубоким забрюшинным структурам правой брюшной полости | двенадцатиперстная кишка , головка поджелудочной железы , правое гемиколие | нижняя полая вена , воротная вена , правые подвздошные сосуды, правые почечные сосуды |
Маневр Кохера [11] | хирургический маневр имени доктора Эмиля Теодора Кохера, при котором двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы мобилизуются и перемещаются влево | чтобы полностью осмотреть двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу и получить доступ к более глубоким структурам за ними | двенадцатиперстная кишка , головка поджелудочной железы | аорта , нижняя полая вена , задняя двенадцатиперстная кишка , задняя поджелудочная железа |
Дополнительные процедуры
В зависимости от того, где и какая травма или заболевание выявлено, во время диагностической лапаротомии могут быть выполнены одна или несколько дополнительных процедур, в том числе:
- спленэктомия или удаление всей или части селезенки [14]
- гепатэктомия или удаление всей или части печени [14]
- окошко перикарда , в котором делается отверстие в мешочке, окружающем сердце [14]
- восстановление полой вены [14]
- ремонт аорты [14]
- ремонт общих , внешних или внутренних подвздошных артерий или общих , внешних или внутренних подвздошных вен [14]
- дистальная резекция поджелудочной железы , или удаление тела или хвоста поджелудочной железы [14]
- энтеротомия и восстановление кишечника или резекция кишечника [14]
- правая или левая гемиколэктомия [14]
- исключение привратника и отведение желудка, при котором секреция желудка отводится от двенадцатиперстной кишки , закрывая привратник и создавая новую связь между желудком и тонкой кишкой [15]
- нефрэктомия или удаление всей или части почки [16]
- «травма Уиппла » [17]
В зависимости от стабильности пациента после диагностической лапаротомии брюшная полость может быть снова зашита («первичное закрытие») или один или несколько слоев ткани могут быть оставлены открытыми («открытый живот») для облегчения дальнейшей безоперационной реанимации . В случаях, когда брюшная полость остается открытой, можно наложить вакуумную повязку , мешок с физиологическим раствором или зажимы для полотенец для защиты внутренних органов, пока пациент не станет достаточно стабильным, чтобы вернуться в операционную для окончательного закрытия. [1]
Итоги
Послеоперационная летальность
Вероятность смерти после диагностической лапаротомии зависит от нескольких факторов, включая возраст пациента, травму или тяжесть заболевания, другие сопутствующие заболевания, квалификацию хирурга и ресурсы, доступные в больнице. [7] [18] В целом, уровень смертности при экстренной исследовательской лапаротомии во всем мире обычно колеблется от 10% до 20%. [3] [4] [5] Это ниже для регулярной ( факультативной ) разведочной лапаротомии, так как пациенты , как правило , меньше болеют и более оптимизированы , когда процедуры могут быть спланировано заранее. [19]
Послеоперационные осложнения
Как и при любой серьезной операции, во время и после диагностической лапаротомии могут возникнуть различные осложнения . К ним относятся незначительные проблемы, такие как поверхностная кожная инфекция или задержка перистальтики кишечника , и серьезные проблемы, такие как кровотечение, тромбы в ногах или легких , инсульт , глубокая внутрибрюшная инфекция, которая может привести к сепсису , и повторное открытие раны из-за к невозможности заживления должным образом. [18] Меньшему количеству пациентов потребуется повторная операция из-за осложнений после диагностической лапаротомии. [1]
Восстановление
Большинство пациентов после диагностической лапаротомии проводят в больнице не менее нескольких дней, иногда в отделении интенсивной терапии , в зависимости от тяжести травмы, инфекции или заболевания. Для полного заживления могут потребоваться недели или месяцы. [6] В период восстановления могут быть ограничения на такие действия, как вождение автомобиля, физические упражнения, поднятие тяжестей, плавание и принятие душа. [6] В зависимости от того, как долго они находились в больнице, насколько тяжелым было их заболевание, а также были ли у них другие травмы или осложнения, некоторым пациентам может потребоваться реабилитация с помощью физиотерапии , трудотерапии или нарушения речи . [1]
История
Исследовательская лапаротомия возникла как метод лечения острой травмы. В 1881 году доктор Джордж Э. Гудфеллоу выполнил первую задокументированную исследовательскую лапаротомию при баллистической травме , однако использование этой процедуры при тупой травме было описано ранее. [20] В 1888 году доктор Генри О. Марси впервые обсудил использование исследовательской лапаротомии в качестве средства диагностики острых нетравматических проблем брюшной полости и таза на 39-м ежегодном собрании Американской медицинской ассоциации, сославшись на то, что «так сильно улучшились безопасные хирургические методы». полезность операции ". [21] С начала 2000-х годов наблюдается обратная тенденция благодаря усовершенствованию лабораторных исследований; КТ , МРТ и другие медицинские изображения ; и менее инвазивные лапароскопические хирургические методы, все из которых сделали диагностическую лапаротомию менее распространенной для диагностических целей за пределами тяжелой травмы. [22] [23] [9] [1]
Рекомендации
- ^ a b c d e f g h i j k l Townsed Jr CM, Beauchamp RD, Evers BM, Evers BM, Mattox K (2008). Учебник Хирургии Сабистона: Биологические основы современной хирургической практики (18-е изд.). Сондерс. С. 488–492. ISBN 978-1-4160-3675-3.
- ^ а б в Николс JR, Пушкарич MA (2018). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (9-е изд.). Elsevier, Inc., стр. 404–418. ISBN 978-0-323-39016-3.
- ^ а б Аль-Темими М.Х., Гриффи М., Эннисс ТМ, Престон Р., Варго Д., Овертон С. и др. (Октябрь 2012 г.). «Когда смерть неизбежна после экстренной лапаротомии? Анализ базы данных Национальной программы улучшения качества хирургии Американского колледжа хирургов». Журнал Американского колледжа хирургов . 215 (4): 503–11. DOI : 10.1016 / j.jamcollsurg.2012.06.004 . PMID 22789546 .
- ^ а б Вестер-Андерсен М., Лундстрём Л. Х., Вальдау Т., Мёлер М. Х., Мёллер А. М. и др. (Датская база данных по анестезии) (2013). «Высокая смертность после неотложной хирургической операции на желудочно-кишечном тракте: когортное исследование: ESAAP1-6». Европейский журнал анестезиологии . 30 : 4–5. DOI : 10.1097 / 00003643-201306001-00012 . ISSN 0265-0215 .
- ^ а б Хендриксен Б.С., Кини Л., Моррелл Д., Кандела Х, О Дж., Холленбик С.С. и др. (Февраль 2020 г.). «Эпидемиология и периоперационная смертность при исследовательской лапаротомии в сельских районах Ганы» . Анналы глобального здравоохранения . 86 (1): 19. DOI : 10,5334 / aogh.2586 . PMC 7047759 . PMID 32140429 .
- ^ а б в г «Исследовательская лапаротомия: использование, процедура, восстановление, осложнения» . Линия здоровья . 2020-06-18 . Проверено 12 ноября 2020 .
- ^ а б Бойд-Карсон Х., Гана Т., Локвуд С., Мюррей Д., Тирни Г.М. (январь 2020 г.). «Обзор хирургических и периоперационных факторов, которые следует учитывать при оказании неотложной помощи при лапаротомии» . Анестезия . 75 (S1): e75 – e82. DOI : 10.1111 / anae.14821 . PMID 31903572 . S2CID 209895469 .
- ^ а б Армстронг ДК (2020). «Гинекологические онкологические заболевания». В Goldman L, Schafer AI (ред.). Goldman-Cecil Medicine (26-е изд.). Elsevier, Inc., стр. 1327–1335.e2. ISBN 978-0-323-53266-2.
- ^ а б Орази А, Арбер Д.А. (2017). «Селезенка: нормальная архитектура и неопластические и неопухолевые поражения». В Jaffe ES, Arber DA, Campo E, Quintanilla-Fend L, Harris NL (ред.). Гематопатология . Elsevier, Inc., стр. 1113–1131.e6. ISBN 978-0-323-38871-9.
- ^ а б Лестер СК (2010). «Лимфатические узлы, селезенка и костный мозг». Руководство по хирургической патологии . Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс. С. 513–524. ISBN 978-0-323-06516-0.
- ^ а б в «Хирургические маневры» . Архив хирургии . 134 (8): 823. 1999. DOI : 10.1001 / archsurg.134.8.823 .
- ^ Гогна С., Саксена П., Тума Ф (2020). «Маневр Маттокса» . StatPearls . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. PMID 30335295 . Проверено 10 ноября 2020 .
- ^ Д'Круз младший, Мисра С., Шамсудин С. (2020). Панкреатодуоденэктомия . StatPearls . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. PMID 32809582 . Проверено 10 ноября 2020 .
- ^ Б с д е е г ч I Комитет Американского колледжа хирургов по травмам (2018). ATLS Advanced Trauma Life Support Student Course Manual (Десятое изд.). Американский колледж хирургов. ISBN 978-0-9968262-3-5.
- ^ Ансари Д., Торен В., Линдберг С., Пирхонен Н., Андерссон Р. (2019). «Диагностика и лечение перфорации двенадцатиперстной кишки: обзорный обзор» . Скандинавский журнал гастроэнтерологии . 54 (8): 939–944. DOI : 10.1080 / 00365521.2019.1647456 . PMID 31353983 . S2CID 198965786 .
- ^ Сингх С., Сукрадж К. (2020). «Травма почек» . StatPearls . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. PMID 30422491 . Проверено 20 ноября 2020 .
- ^ Дэйв С., Той ФК, Лондон С (2020). «Травма поджелудочной железы» . StatPearls . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. PMID 29083741 . Проверено 20 ноября 2020 .
- ^ а б Ахмед М., Гарри Э., Мойнихан А., Рехман В., Гриффин Дж., Багги Диджей (октябрь 2020 г.). «Периоперационные факторы, связанные с послеоперационными осложнениями после экстренной лапаротомии: ретроспективный анализ в университетской клинической больнице» . Научные отчеты . 10 (1): 16999. DOI : 10.1038 / s41598-020-73982-5 . PMC 7550577 . PMID 33046829 .
- ^ Маллол М., Сабате А., Далмау А., Ку М. (сентябрь 2013 г.). «Факторы риска и смертность после плановых и неотложных лапартомий для онкологических процедур у 899 пациентов в отделении интенсивной терапии: ретроспективное наблюдательное когортное исследование» . Безопасность пациентов в хирургии . 7 (1): 29. DOI : 10,1186 / 1754-9493-7-29 . PMC 3847296 . PMID 24007279 .
- ^ Quebbeman FE (1966). «Медицина в территориальной Аризоне» (PDF) . Университет Аризоны. Архивировано 10 декабря 2013 года (PDF) . Проверено 7 декабря 2013 года .
- ^ Марси ХО (1889-01-26). «ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЛАПАРОТОМИЯ. Прочтите в разделе по хирургии на Тридцать девятом ежегодном собрании Американской медицинской ассоциации, май 1888 г.» . Журнал Американской медицинской ассоциации . XII (4): 115–116. DOI : 10.1001 / jama.1889.02400810007001a . ISSN 0002-9955 .
- ^ Медейрос Л. Р., Роза Д. Д., Бозцетти М. С., Фачел Дж. М., Фернесс С., Гарри Р. и др. (Апрель 2009 г.). «Лапароскопия против лапаротомии при доброкачественной опухоли яичника». Кокрановская база данных систематических обзоров (2): CD004751. DOI : 10.1002 / 14651858.cd004751.pub3 . hdl : 10183/181311 . PMID 19370607 .
- ^ Галаал К., Донкерс Х., Брайант А., Лопес А.Д. и др. (Кокрановская группа по гинекологии, нейроонкологии и онкологическим заболеваниям сирот) (октябрь 2018 г.). «Лапароскопия по сравнению с лапаротомией для лечения рака эндометрия на ранней стадии» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 10 : CD006655. DOI : 10.1002 / 14651858.CD006655.pub3 . PMC 6517108 . PMID 30379327 .