Мальабсорбции являются состоянием , возникающим из аномалии в поглощении из питательных веществ пищи через желудочно - кишечный тракт (ЖКТ) . Обесценение может быть связано с одним или несколькими питательными веществами в зависимости от отклонения от нормы. Это может привести к недоеданию и различным анемиям . [1]
Мальабсорбция | |
---|---|
Болезнь Уиппла : альциановый синий с явно выраженным контрастным пятном эозина, увеличенные ворсинки с множеством макрофагов | |
Специальность | Гастроэнтерология |
Осложнения | Недоедание ; анемия ; стеаторея ; понос |
Причины | Глютеновая болезнь ; синдром короткой кишки ; лактазная недостаточность ; внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы ; избыточный бактериальный рост в тонком кишечнике ; Болезнь Уиппла ; генетические заболевания; определенные лекарства [1] |
Уход | Зависит от причины |
Обычно желудочно-кишечный тракт человека с поразительной эффективностью переваривает и поглощает питательные вещества. Типичная западная диета, которую взрослый человек принимает за один день, включает примерно 100 г жира, 400 г углеводов, 100 г белка, 2 л жидкости и необходимые натрий , калий , хлорид , кальций , витамины и другие элементы. [ необходима цитата ] Секреции слюны , желудка , кишечника , печени и поджелудочной железы добавляют к содержимому кишечника дополнительные 7-8 л жидкости, содержащей белок, липиды и электролиты. Эта массивная нагрузка снижается тонким и толстым кишечником до менее 200 г стула, который содержит менее 8 г жира, 1-2 г азота и менее 20 ммоль каждого Na + , K + , Cl - , HCO 3 - , Ca 2+ или Mg 2+ .
Если есть нарушение любого из многих этапов сложного процесса переваривания и абсорбции питательных веществ, может возникнуть кишечная мальабсорбция . Если аномалия включает одну стадию абсорбционного процесса, как при первичной лактазной недостаточности , или если болезненный процесс ограничивается очень проксимальным отделом тонкой кишки, то может иметь место избирательная мальабсорбция только одного питательного вещества. Однако генерализованная мальабсорбция множества пищевых питательных веществ развивается, когда заболевание является обширным, нарушая, таким образом, несколько пищеварительных и абсорбционных процессов, как это происходит при целиакии с обширным поражением тонкой кишки . [1]
Признаки и симптомы
Желудочно-кишечные проявления
В зависимости от характера болезненного процесса, вызывающего мальабсорбцию, и его степени симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта могут варьироваться от тяжелых до незначительных или даже полностью отсутствовать. Могут присутствовать диарея , потеря веса , метеоризм , вздутие живота , спазмы в животе и боль. Хотя диарея является распространенной жалобой, характер и частота стула могут значительно варьироваться от более 10 водянистых стула в день до менее одного объемного, похожего на замазку стула, причем последнее вызывает у некоторых пациентов жалобы на запор. С другой стороны, масса стула неизменно увеличивается у пациентов со стеатореей и генерализованной мальабсорбцией выше нормы при дозе 150–200 г / день. Не только неабсорбированные питательные вещества способствуют увеличению массы стула, но и слизистая жидкость и секреция электролитов также увеличиваются при заболеваниях, связанных с воспалением слизистых оболочек, таких как глютеновая болезнь . Кроме того, неабсорбированные жирные кислоты, превращенные в гидроксижирные кислоты флорой толстого кишечника, а также неабсорбированные желчные кислоты ухудшают абсорбцию и индуцируют секрецию воды и электролитов толстой кишкой, добавляя к массе стула. Потеря веса является обычным явлением среди пациентов со значительной кишечной мальабсорбцией, но ее следует оценивать в контексте потребления калорий. Некоторые пациенты компенсируют потерю фекалиями неабсорбированных питательных веществ за счет значительного увеличения их перорального приема. Поэтому крайне важно собрать подробный диетический анамнез у пациентов с подозрением на мальабсорбцию. Чрезмерное газообразование и вздутие живота могут отражать чрезмерное газообразование из-за ферментации неабсорбированных углеводов, особенно у пациентов с первичной или вторичной недостаточностью дисахаридазы , такой как непереносимость лактозы или непереносимость сахарозы . Нарушение всасывания пищевых питательных веществ и чрезмерная секреция жидкости воспаленным тонким кишечником также способствуют вздутию живота и вздутию живота. Распространенность, тяжесть и характер боли в животе значительно различаются среди различных болезненных процессов, связанных с кишечной мальабсорбцией. Например, боль часто встречается у пациентов с хроническим панкреатитом или раком поджелудочной железы и болезнью Крона , но отсутствует у многих пациентов с глютеновой болезнью или постгастрэктомической мальабсорбцией. [1]
Внекишечные проявления
У значительного числа пациентов с кишечной мальабсорбцией изначально наблюдаются симптомы или лабораторные отклонения, которые указывают на другие системы органов в отсутствие или затмевают симптомы, относящиеся к желудочно-кишечному тракту. Например, появляется все больше эпидемиологических данных о том, что все больше пациентов с глютеновой болезнью проявляют анемию и остеопению при отсутствии значимых классических желудочно-кишечных симптомов. Микроцитарная, макроцитарная или диморфная анемия может отражать нарушение всасывания железа , фолиевой кислоты или витамина B12 . Пурпура , субконъюнктивальное кровоизлияние или даже явное кровотечение могут отражать гипопротромбинемию, вторичную по отношению к мальабсорбции витамина К. Остеопения - обычное явление, особенно при стеатореи . Нарушение всасывания кальция и витамина D и хелатирование кальция неабсорбированными жирными кислотами, приводящее к потере кальция в каловых массах, могут вносить свой вклад. Если дефицит кальция продолжается, может развиться вторичный гиперпаратиреоз. Длительное недоедание может вызвать аменорею, бесплодие и импотенцию. Отек и даже асцит могут отражать гипопротеинемию, связанную с энтеропатией с потерей белка, вызванной лимфатической обструкцией или обширным воспалением слизистой оболочки. Дерматит и периферическая невропатия могут быть вызваны нарушением всасывания определенных витаминов или микроэлементов и незаменимых жирных кислот. [2]
Презентация
Симптомы могут проявляться по-разному, и особенности могут указывать на основное состояние. Симптомы могут быть кишечными или внекишечными - первые преобладают при тяжелой форме мальабсорбции.
- Диарея , часто стеаторея , является наиболее частым признаком. Водянистый, дневной и ночной, объемный, частый стул является клиническим признаком явной мальабсорбции. Это связано с нарушением всасывания воды, углеводов и электролитов или раздражением из-за непоглощенных жирных кислот . Последнее также вызывает вздутие живота , метеоризм и дискомфорт в животе. Спастическая боль обычно указывает на непроходимость кишечного сегмента, например, при болезни Крона , особенно если она сохраняется после дефекации. [3]
- Потеря веса может быть значительной, несмотря на повышенное пероральное потребление питательных веществ. [4]
- Задержка роста, задержка развития, задержка полового созревания у детей
- Отек или отек из-за потери белка
- Анемии , обычно вызванные дефицитом витамина B 12 , фолиевой кислоты и железа, проявляющиеся в виде усталости и слабости.
- Мышечные спазмы от пониженной витамина D , кальция поглощения. Также приводят к остеомаляции и остеопорозу.
- Склонность к кровотечениям из-за недостатка витамина К и других факторов свертывания крови .
Причины
Из-за инфекционных агентов
|
Из-за дефектов конструкции [5]
|
Из-за хирургических структурных изменений
|
Из-за аномалии слизистой оболочки
|
Из-за недостатка ферментов
|
Из-за нарушения пищеварения
|
Из-за других системных заболеваний, поражающих желудочно-кишечный тракт
|
Другие возможные причины
|
Патофизиология
Основная цель желудочно-кишечного тракта - переваривать и поглощать питательные вещества ( жиры , углеводы , белок , питательные микроэлементы ( витамины и микроэлементы ), воду и электролиты . Пищеварение включает как механическое, так и ферментативное расщепление пищи. Механические процессы включают жевание, взбивание желудка , и к-поступательным перемешивания в тонком кишечнике . Ферментативный гидролиз инициируется внутрипросветных процессов , требующих желудка, поджелудочной железы и желчных выделениями. конечные продукты пищеварения всасываются через кишечных эпителиальных клеток. [ править ]
Мальабсорбция представляет собой патологическое вмешательство в нормальную физиологическую последовательность пищеварения (внутрипросветный процесс), абсорбции (слизистые оболочки) и транспорта (постслизистые события) питательных веществ. [3]
Кишечная мальабсорбция может быть вызвана: [7]
- Врожденное или приобретенное уменьшение впитывающей поверхности
- Дефекты ионного транспорта
- Дефекты специфического гидролиза
- Нарушение энтерогепатического кровообращения
- Повреждение слизистой оболочки ( энтеропатия )
- Недостаточность поджелудочной железы
Диагностика
Единого специфического теста на мальабсорбцию не существует. Что касается большинства заболеваний, при обследовании следует руководствоваться симптомами и признаками. Ряд различных состояний может вызвать нарушение всасывания, и необходимо искать каждое из них отдельно. Было рекомендовано множество тестов, а некоторые, например, тесты на функцию поджелудочной железы, являются сложными, различаются в разных центрах и не получили широкого распространения. Однако стали доступны более качественные тесты с большей простотой использования, большей чувствительностью и специфичностью для причинных состояний. Также необходимы тесты для выявления системных эффектов недостаточности усваиваемых питательных веществ (таких как анемия с нарушением всасывания витамина B12). [ необходима цитата ]
Классификация
Некоторые [ кто? ] предпочитают классифицировать мальабсорбцию клинически на три основные категории: [8]
- селективный , как видно при мальабсорбции лактозы .
- частичная , как при абеталипопротеинемии .
- тотальный , как и в исключительных случаях глютеновой болезни . [9]
Анализы крови
- Обычные анализы крови могут выявить анемию , высокий уровень СРБ или низкий уровень альбумина ; что показывает высокую корреляцию с наличием органического заболевания. [10] [11] В этом контексте микроцитарная анемия обычно подразумевает дефицит железа, а макроцитоз может быть вызван нарушением абсорбции фолиевой кислоты или B12, либо и тем, и другим. Низкий уровень холестерина или триглицеридов может указывать на мальабсорбцию жира. [12] Низкий уровень кальция и фосфата может указывать на остеомаляцию из-за низкого уровня витамина D. [12]
- Можно проверить конкретные витамины, такие как витамин D, или микроэлементы, такие как цинк . Жирорастворимые витамины (A, D, E и K) нарушаются при мальабсорбции жиров. Увеличение протромбинового времени может быть вызвано дефицитом витамина К.
- Серологические исследования. Для определения основной причины проводятся специальные тесты.
- IgA анти-трансглутаминаза антитело или IgA анти-эндомизиальные антитела к болезни целиакии ( глютен чувствительной энтеропатии ).
Исследования стула
- Микроскопия особенно полезна при диарее, может показать простейшие, такие как лямблии , яйца, кисты и другие инфекционные агенты.
- В настоящее время исследование кала с целью диагностики стеатореи проводится редко.
- Низкий уровень эластазы поджелудочной железы в кале указывает на недостаточность поджелудочной железы. Химотрипсин и Pancreolauryl могут быть оценены, а [12]
Радиологические исследования
- Сопровождение с использованием бария полезно для определения анатомии тонкого кишечника . Бариевую клизму можно провести, чтобы увидеть поражения толстой кишки или подвздошной кишки .
- КТ брюшной полости полезна для исключения структурных аномалий, выполняемых в протоколе поджелудочной железы при визуализации поджелудочной железы .
- Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (MRCP) в качестве дополнения или альтернативы ERCP .
Интервенционные исследования
- OGD для выявления патологии двенадцатиперстной кишки и получения биопсии D2 (при целиакии , тропической спру , болезни Уиппла , абеталипопротеинемии и т. Д.)
- Энтероскопия при энтеропатии, аспират тощей кишки и посев на избыточный бактериальный рост
- Капсульная эндоскопия позволяет визуализировать весь тонкий кишечник и иногда бывает полезной.
- Колоноскопия необходима при заболеваниях толстой кишки и подвздошной кишки.
- ERCP покажет структурные аномалии поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
Другие расследования
- 75 Тест SeHCAT для диагностики мальабсорбции желчных кислот при заболеваниях подвздошной кишки или первичной диарее желчных кислот .
- Водородный дыхательный тест на глюкозу при избыточном бактериальном росте
- Дыхательный тест с водородом лактозы при непереносимости лактозы
- Сахарные зонды или 51 Cr- EDTA для определения кишечной проницаемости . [3]
Устаревшие тесты больше не используются в клинической практике
- Тест на абсорбцию D-ксилозы при заболевании слизистых оболочек или избыточном бактериальном росте. Нормально при панкреатической недостаточности.
- Дыхательный тест на соли желчных кислот ( 14 C-гликохолат) для определения мальабсорбции солей желчных кислот .
- Тест Шиллинга для установления причины дефицита B 12 .
Управление
Лечение в основном направлено на устранение первопричины: [1]
- Может потребоваться замена питательных веществ, электролитов и жидкости. При тяжелом дефиците может потребоваться госпитализация для нутриционной поддержки и подробных рекомендаций диетологов . Использование энтерального питания через назогастральный зонд или другой зонд для кормления может обеспечить достаточное количество пищевых добавок. Трубку можно также установить с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии или хирургической еюностомии . Пациентам, у которых всасывающая поверхность кишечника сильно ограничена в результате заболевания или хирургического вмешательства, может потребоваться длительное полное парентеральное питание .
- Ферменты поджелудочной железы вводятся перорально при недостаточности поджелудочной железы.
- Модификация диеты важна в некоторых случаях:
- Безглютеновая диета при глютеновой болезни .
- Избегание лактозы при непереносимости лактозы .
- Антибактериальная терапия для лечения избыточного бактериального роста в тонкой кишке .
- Холестирамин или другие секвестранты желчных кислот помогут уменьшить диарею при мальабсорбции желчных кислот .
Смотрите также
- Нарушение всасывания фруктозы
- Энтеропатия с потерей белка
Рекомендации
- ^ a b c d e «Синдром мальабсорбции» . MedlinePlus . Проверено 29 апреля 2018 года .
- ^ Хорошо, KD; Шиллер, Л.Р. (1999). «Технический обзор оценки и лечения хронической диареи». Гастроэнтерология . 116 (6): 1464–1486. DOI : 10.1016 / s0016-5085 (99) 70513-5 . PMID 10348832 .
- ^ а б в Бай Дж (1998). «Синдромы мальабсорбции». Пищеварение . 59 (5): 530–46. DOI : 10.1159 / 000007529 . PMID 9705537 . S2CID 46786949 .
- ^ здоровье от а до я «Синдром мальабсорбции» . Архивировано из оригинала на 2007-05-22 . Проверено 10 мая 2007 .
- ^ Лозовский, М.С. (1974). Мальабсорбция в клинической практике . Эдинбург: Черчилль Ливингстон. ISBN 0-443-01007-2.
- ^ Хайдельбо, Джоэл Дж. (Июнь 2013 г.). «Ингибиторы протонной помпы и риск дефицита витаминов и минералов: доказательства и клинические последствия» . Терапевтические достижения в области безопасности лекарственных средств . 4 (3): 125–133. DOI : 10.1177 / 2042098613482484 . ISSN 2042-0986 . PMC 4110863 . PMID 25083257 .
- ^ Уокер-Смит Дж., Барнард Дж., Бхутта З., Хьюби Дж., Ривз З., Шмитц Дж. (2002). «Хроническая диарея и мальабсорбция (включая синдром короткой кишки): отчет рабочей группы Первого Всемирного конгресса педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания». J. Pediatr. Гастроэнтерол. Nutr . 35 Дополнение 2: S98–105. DOI : 10.1097 / 00005176-200208002-00006 . PMID 12192177 . S2CID 10373517 .
- ^ Gasbarrini G, Frisono M: Критическая оценка тестов на мальабсорбцию; в Добрилла Дж., Бертаччини Дж. (1986). Лангман G (ред.). Проблемы и противоречия в гастроэнтерологии . Нью-Йорк: Raven Pr. С. 123–130. ISBN 88-85037-75-5.
- ^ Ньюнхэм ЭД (2017). «Целиакия в 21 веке: сдвиги парадигмы в современную эпоху» . J Gastroenterol Hepatol (Обзор). 32 Дополнение 1: 82–85. DOI : 10.1111 / jgh.13704 . PMID 28244672 .
- ^ Бертомеу А., Рос Э, Барраган В., Сачье Л., Наварро С. (1991). «Хроническая диарея при нормальном стуле и исследованиях толстой кишки: органическая или функциональная?». J. Clin. Гастроэнтерол . 13 (5): 531–6. DOI : 10.1097 / 00004836-199110000-00011 . PMID 1744388 .
- ^ Рид Н, Крейс Дж., Рид М, Санта-Ана С., Моравски С., Фордтран Дж. (1980). «Хроническая диарея неизвестного происхождения» . Гастроэнтерология . 78 (2): 264–71. DOI : 10.1016 / 0016-5085 (80) 90575-2 . PMID 7350049 .
- ^ а б в Томас П., Форбс А., Грин Дж., Хоудл П., Лонг Р., Плейфорд Р., Шеридан М., Стивенс Р., Валори Р., Уолтерс Дж., Аддисон Г., Хилл П., Брайдон Г. (2003). «Руководство по исследованию хронической диареи, 2-е издание» . Кишечник . 52 Дополнение 5 (90005): v1–15. DOI : 10.1136 / gut.52.suppl_5.v1 . PMC 1867765 . PMID 12801941 .
Внешние ссылки
Классификация | D
|
---|---|
Внешние ресурсы |
|