Это хорошая статья. Для получения дополнительной информации нажмите здесь.
Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

Миастенический синдром Ламберта-Итона
Другие именаСиндром Ламберта – Итона, синдром Итона – Ламберта
Synapse diag4.png
Нервномышечное соединение. Миастенический синдром Ламберта-Итона вызывается аутоантителами к пресинаптической мембране. Миастения вызывается аутоантителами к постсинаптическим рецепторам ацетилхолина.
СпециальностьНеврология Отредактируйте это в Викиданных
Частота3,4 на миллион человек [1]

Миастенический синдром Ламберта-Итона ( LEMS ) - редкое аутоиммунное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью конечностей.

Около 60% пациентов с LEMS имеют злокачественные опухоли , чаще всего мелкоклеточный рак легких ; поэтому он рассматривается как паранеопластический синдром (состояние, которое возникает в результате рака в других частях тела). [2] Это результат антител против пресинаптических потенциалзависимых кальциевых каналов и, вероятно, других белков нервных окончаний в нервно-мышечном соединении (соединение между нервами и мышцей, которые они снабжают). [3] Диагноз обычно подтверждается электромиографией и анализами крови.; они также отличают его от миастении , родственного аутоиммунного нервно-мышечного заболевания. [3]

Если заболевание связано с раком, прямое лечение рака часто облегчает симптомы LEMS. Другие часто используемые методы лечения - это стероиды , азатиоприн , подавляющий иммунную систему, внутривенный иммуноглобулин , который превосходит аутореактивные антитела для рецепторов Fc, а также пиридостигмин и 3,4-диаминопиридин , которые усиливают нервно-мышечную передачу. Иногда, плазмаферез требуется для удаления антител. [3]

Заболевание поражает около 3,4 человек на миллион человек. [1] LEMS обычно встречается у людей старше 40 лет, но может возникнуть в любом возрасте.

Признаки и симптомы [ править ]

Слабость от LEMS обычно затрагивает мышцы проксимальных отделов рук и ног (мышцы, расположенные ближе к туловищу). В отличие от миастении , слабость больше затрагивает ноги, чем руки. Это приводит к трудностям при подъеме по лестнице и вставании из положения сидя. Слабость часто временно уменьшается после напряжения или физических упражнений . Высокая температура может ухудшить симптомы. Иногда встречается слабость бульбарных мышц (мышц рта и горла). [3] Слабость глазных мышц встречается редко. Некоторые из них могут иметь двойное видение , опущение век и затрудненное глотание , [3]но обычно только вместе со слабостью в ногах; это тоже отличает LEMS от миастении, при которой глазные признаки встречаются гораздо чаще. [2] На поздних стадиях заболевания может наблюдаться слабость дыхательных мышц . [3] Некоторые могут также испытывать проблемы с координацией ( атаксия ). [4]

Три четверти людей с LEMS также страдают нарушениями вегетативной нервной системы . Это может проявляться как сухость во рту , запор , помутнение зрения , нарушение потоотделения и ортостатическая гипотензия (падение артериального давления при стоянии, что может привести к потере сознания ). Некоторые сообщают о металлическом привкусе во рту. [3]

При неврологическом обследовании слабость, демонстрируемая при нормальном тестировании силы, часто бывает менее серьезной, чем можно было бы ожидать на основе симптомов. Сила дополнительно улучшается при повторном тестировании, например, улучшении силы при повторном захвате рукой (явление, известное как « знак Ламберта »). В состоянии покоя рефлексы обычно снижены; при задействовании мышц увеличивается сила рефлексов. Это характерная особенность LEMS. Зрачков световой рефлекс может быть медленным. [3]

В LEMS, связанном с раком легких, большинство из них не имеют в то время симптомов рака, таких как кашель , кашель с кровью и непреднамеренная потеря веса . [2] LEMS, связанный с раком легких, может быть более серьезным. [4]

Причины [ править ]

LEMS часто ассоциируются с раком легких (50-70%), в частности мелкоклеточного рака , [3] делают LEMS паранеопластического синдром. [4] Среди людей с мелкоклеточным раком легкого 1–3% имеют LEMS. [2] В большинстве этих случаев LEMS является первым симптомом рака легких, в остальном он протекает бессимптомно . [2]

LEMS также может быть связан с эндокринными заболеваниями , такими как гипотиреоз (недостаточная активность щитовидной железы ) или сахарный диабет 1 типа . [3] [5] Миастения также может возникать при наличии опухолей ( тимома , опухоль вилочковой железы в груди); люди с MG без опухоли и люди с LEMS без опухоли имеют схожие генетические вариации, которые, по-видимому, предрасполагают их к этим заболеваниям. [2] HLA-DR3 - B8 ( подтип HLA ), в частности, кажется, предрасполагает к LEMS. [5]

Механизм [ править ]

При нормальной нервно-мышечной функции нервный импульс переносится по аксону (длинная проекция нервной клетки ) от спинного мозга . В нервном окончании в нервно-мышечном соединении , где импульс передается мышечной клетке, нервный импульс приводит к открытию потенциалозависимых кальциевых каналов (VGCC), притоку ионов кальция в нервное окончание и кальциевому воздействию. зависимый запуск слияния синаптических пузырьков с плазматической мембраной. Эти синаптические везикулы содержат ацетилхолин , который попадает в синаптическую щель и стимулирует рецепторы ацетилхолина в мышцах. Затем мышца сокращается.[3]

В LEMS антитела против VGCC, особенно VGCC P / Q-типа , уменьшают количество кальция, который может попасть в нервное окончание, поэтому меньше ацетилхолина может высвобождаться из нервно-мышечного соединения. Помимо скелетных мышц , вегетативная нервная система также требует нейротрансмиссии ацетилхолина; это объясняет возникновение вегетативных симптомов в LEMS. [3] [2] P / Q потенциалзависимые кальциевые каналы также обнаружены в мозжечке , что объясняет, почему у некоторых возникают проблемы с координацией. [4] [5] Антитела связываются, в частности, с частью рецептора, известной как «линкерный пептид домена III S5 – S6». [5]Антитела могут также связывать другие VGCC. [5] У некоторых есть антитела, которые связывают синаптотагмин , белковый сенсор для регулируемого кальцием слияния везикул. [5] Многие люди с LEMS, как с антителами к VGCC, так и без них, имеют обнаруживаемые антитела против подтипа M1 рецептора ацетилхолина ; их присутствие может участвовать в отсутствии компенсации слабого притока кальция. [5]

Помимо снижения притока кальция, также происходит нарушение участков высвобождения везикул активной зоны, что также может быть антителозависимым, поскольку у людей с LEMS есть антитела к компонентам этих активных зон (включая потенциал-зависимые кальциевые каналы). Вместе эти аномалии приводят к снижению сократимости мышц. Повторные стимулы в течение примерно 10 секунд в конечном итоге приводят к достаточной доставке кальция и увеличению мышечного сокращения до нормального уровня, что можно продемонстрировать с помощью исследования электродиагностической медицины, называемого игольчатой ​​электромиографией, путем увеличения амплитуды повторяющихся потенциалов действия сложных мышц . [3]

Антитела, обнаруженные в LEMS, связанные с раком легких, также связываются с кальциевыми каналами в раковых клетках, и предполагается, что изначально антитела развиваются как реакция на эти клетки. [3] Было высказано предположение, что иммунная реакция на раковые клетки подавляет их рост и улучшает прогноз рака. [2] [5]

Диагноз [ править ]

Рентген грудной клетки, показывающий опухоль в левом легком (правая часть изображения)

Диагноз обычно ставится с помощью исследования нервной проводимости (NCS) и электромиографии (EMG), которое является одним из стандартных тестов при исследовании мышечной слабости, не имеющей другого объяснения. ЭМГ включает введение небольших игл в мышцы. NCS включает подачу небольших электрических импульсов к нервам на поверхности кожи и измерение электрического ответа рассматриваемой мышцы. Исследование NCS в LEMS в первую очередь включает оценку составных потенциалов двигательного действия (CMAP) пораженных мышц, а иногда может использоваться исследование отдельных волокон ЭМГ. [3]

CMAP показывают небольшие амплитуды, но нормальные скорости задержки и проводимости. Если вводятся повторяющиеся импульсы (2 импульса в секунду или 2 Гц), это нормально, что амплитуда CMAP становится меньше, поскольку ацетилхолин в концевой пластине двигателя истощается. В LEMS это уменьшение больше, чем обычно. В конце концов, запасенный ацетилхолин становится доступным, и амплитуды снова увеличиваются. В LEMS этого недостаточно для достижения уровня, достаточного для передачи импульса от нерва к мышце; все это можно объяснить недостаточным количеством кальция в нервном окончании. Похожая картина наблюдается при миастении. В LEMS в ответ на нагрузку на мышцу амплитуда CMAP значительно увеличивается (более 200%, часто намного больше). Это также происходит при применении быстрой вспышки электрических раздражителей (20 импульсов в секунду в течение 10 секунд).Это связано с притоком кальция в ответ на эти раздражители.[3] [2] При обследовании одного волокна признаки могут включать повышенное дрожание (наблюдаемое при других заболеваниях нервно-мышечной передачи) и блокировку. [3]

Анализы крови могут быть выполнены для исключения других причин мышечных заболеваний (повышенная креатинкиназа может указывать на миозит , а отклонения в тестах функции щитовидной железы - на тиреотоксическую миопатию ). Антитела против потенциал-управляемых кальциевых каналов могут быть идентифицированы у 85% людей с подтвержденным ЭМГ LEMS. [3] После постановки диагноза LEMS обычно проводятся исследования, такие как компьютерная томография грудной клетки, для выявления любых возможных лежащих в основе опухолей легких. Около 50–60% из них обнаруживаются сразу после диагностики LEMS. Остальные диагностируются позже, но обычно в течение двух и четырех лет. [2]В результате сканирование обычно повторяется каждые шесть месяцев в течение первых двух лет после постановки диагноза. [3] Хотя КТ легких обычно достаточно, позитронно-эмиссионная томография тела также может быть выполнена для поиска скрытой опухоли, особенно легкого. [6]

Лечение [ править ]

Молекулярная структура 3,4-диаминопиридина, широко применяемого лекарственного средства для лечения LEMS

Если LEMS вызван основным раком, лечение рака обычно приводит к исчезновению симптомов. [3] Лечение обычно состоит из химиотерапии и лучевой терапии у пациентов с ограниченным заболеванием. [2]

Иммуносупрессия [ править ]

Некоторые данные подтверждают использование внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ). [7] Подавление иммунитета обычно менее эффективно, чем при других аутоиммунных заболеваниях. Преднизолон (глюкокортикоид или стероид) подавляет иммунный ответ, а стероидсберегающий агент азатиоприн может заменить его после достижения терапевтического эффекта. ВВИГ может использоваться с некоторой степенью эффективности. Плазмаферез (или плазмаферез), удаление белков плазмы, таких как антитела, и замена нормальной плазмой может способствовать улучшению острой тяжелой слабости. Опять же, плазмаферез менее эффективен, чем при других связанных состояниях, таких как миастения, и часто требуется дополнительное лечение иммунодепрессантами. [3]

Другое [ править ]

Три других метода лечения также направлены на улучшение симптомов LEMS, а именно пиридостигмин , 3,4-диаминопиридин (амифампридин) и гуанидин . Они работают над улучшением нервно-мышечной передачи.

Предварительные данные подтверждают наличие 3,4-диаминопиридина] по крайней мере в течение нескольких недель. [7] Можно использовать 3,4-диаминопиридиновое основание или водорастворимый 3,4-диаминопиридинфосфат. [8] Оба препарата 3,4-диаминопиридина задерживают реполяризацию нервных окончаний после разряда, тем самым позволяя большему количеству кальция накапливаться в нервных окончаниях. [3] [2]

Пиридостигмин снижает деградацию ацетилхолина после высвобождения в синаптическую щель и, таким образом, улучшает сокращение мышц. Более старый агент, гуанидин, вызывает множество побочных эффектов и не рекомендуется. 4-аминопиридин (далфампридин), агент, связанный с 3,4-аминопиридином, вызывает больше побочных эффектов, чем 3,4-DAP, и также не рекомендуется. [2]

История [ править ]

Андерсон и его коллеги из больницы Св. Томаса в Лондоне первыми упомянули случай с возможными клиническими находками LEMS в 1953 г. [9], но Ламберт, Итон и Рук из клиники Мэйо были первыми врачами, которые подробно описали клинические проявления болезни. и электрофизиологические данные болезни в 1956 г. [10] [11] В 1972 г. объединение LEMS с другими аутоиммунными заболеваниями привело к гипотезе о том, что это вызвано аутоиммунитетом. [12] Исследования 1980-х годов подтвердили аутоиммунную природу [5], а исследования 1990-х годов продемонстрировали связь с антителами против потенциалзависимых кальциевых каналов P / Q-типа. [3] [13]

Ссылки [ править ]

  1. ^ a b Titulaer MJ, Lang B, Verschuuren JJ (декабрь 2011 г.). «Миастенический синдром Ламберта – Итона: от клинических характеристик к терапевтическим стратегиям». Lancet Neurol . 10 (12): 1098–107. DOI : 10.1016 / S1474-4422 (11) 70245-9 . PMID  22094130 . S2CID  27421424 .
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m Verschuuren JJ, Wirtz PW, Titulaer MJ, Willems LN, van Gerven J (июль 2006 г.). «Доступные варианты лечения миастенического синдрома Ламберта-Итона». Мнение эксперта. Фармакотер . 7 (10): 1323–36. DOI : 10.1517 / 14656566.7.10.1323 . PMID 16805718 . S2CID 31331519 .  
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w Mareska M, Gutmann L (июнь 2004 г.). «Миастенический синдром Ламберта – Итона» . Семин. Neurol . 24 (2): 149–53. DOI : 10,1055 / с-2004-830900 . PMID 15257511 . S2CID 19329757 .  
  4. ^ a b c d Рис JH (июнь 2004 г.). «Паранеопластические синдромы: когда подозревать, как подтвердить и как лечить» . J. Neurol. Нейрохирургия. Психиатрия . 75 Suppl 2 (Suppl 2): ​​ii43–50. DOI : 10.1136 / jnnp.2004.040378 . PMC 1765657 . PMID 15146039 .  
  5. ^ a b c d e f g h i Takamori M (сентябрь 2008 г.). «Миастенический синдром Ламберта-Итона: поиск альтернативных аутоиммунных мишеней и возможных компенсаторных механизмов на основе пресинаптического гомеостаза кальция». J. Neuroimmunol . 201–202: 145–52. DOI : 10.1016 / j.jneuroim.2008.04.040 . PMID 18653248 . S2CID 23814568 .  
  6. ^ Ropper АХ, Brown RH (2005). «53. Миастения и связанные с ней заболевания нервно-мышечного соединения». В Ropper AH, Brown RH (ред.). Принципы неврологии Адамса и Виктора (8-е изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill Professional. п. 1261. doi : 10.1036 / 0071469710 (неактивен 2021-01-19). ISBN 0-07-141620-X.CS1 maint: DOI неактивен с января 2021 г. ( ссылка )
  7. ^ а б Кеог, М; Седехизаде, S; Мэддисон, П. (16 февраля 2011 г.). «Лечение миастенического синдрома Ламберта-Итона» . Кокрановская база данных систематических обзоров (2): CD003279. DOI : 10.1002 / 14651858.CD003279.pub3 . PMC 7003613 . PMID 21328260 .  
  8. ^ Линдквист, S; Стангель, М; Уллах, я (2011). «Обновленная информация о вариантах лечения миастенического синдрома Ламберта-Итона: акцент на использовании амифампридина» . Психоневрологические заболевания и лечение . 7 : 341–9. DOI : 10,2147 / NDT.S10464 . PMC 3148925 . PMID 21822385 .  
  9. ^ Андерсон HJ, Черчилль-Дэвидсон HC, Ричардсон AT (декабрь 1953). «Бронхиальное новообразование с миастенией; длительное апноэ после введения сукцинилхолина». Ланцет . 265 (6799): 1291–3. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (53) 91358-0 . PMID 13110148 . 
  10. ^ Синдром Ламберта-Итона-Рука в Who Named It?
  11. ^ Ламберт EH, Eaton LM, Rooke ED (1956). «Дефект нервно-мышечной проводимости, связанный со злокачественными новообразованиями». Являюсь. J. Physiol . 187 : 612–613.
  12. Перейти ↑ Gutmann L, Crosby TW, Takamori M, Martin JD (сентябрь 1972 г.). «Синдром Итона – Ламберта и аутоиммунные расстройства». Являюсь. J. Med . 53 (3): 354–6. DOI : 10.1016 / 0002-9343 (72) 90179-9 . PMID 4115499 . 
  13. ^ Мотомура М, Hamasaki S, Накане S, Т Фукуда, Накао Ю.К. (август 2000 г.). «Лечение аферезом при миастеническом синдроме Ламберта – Итона». Ther. Афер . 4 (4): 287–90. DOI : 10,1046 / j.1526-0968.2000.004004287.x . PMID 10975475 . 

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : G73.1 , G70.8
  • МКБ - 9-CM : 358,1
  • MeSH : D015624
  • ЗаболеванияDB : 4030
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000710
  • eMedicine : нейро / 181 Emerg / 292