Из Википедии, бесплатной энциклопедии
  (Перенаправлено из-за окклюзии брыжеечной артерии )
Перейти к навигации Перейти к поиску
Эта статья про ишемию тонкой кишки. При ишемии толстой кишки см. Ишемический колит .
Ишемия брыжейки
Другие названияБрыжеечная ишемия, заболевание мезентериальных сосудов
Ischemicbowel.PNG
Компьютерная томография (КТ) показывает расширенные петли тонкой кишки с утолщенными стенками (черная стрелка), выводами , характерными для ишемического кишечника вследствие тромбоза в верхней брыжеечной вене .
СпециальностьОбщая хирургия , сосудистая хирургия , гастроэнтерология
СимптомыОстрая : внезапная сильная боль [1]
Хроническая : боль в животе после еды, непреднамеренная потеря веса , рвота [2] [1]
Обычное начало> 60 лет [3]
ТипыОстрый, хронический [1]
Факторы рискаФибрилляция предсердий , сердечная недостаточность , хроническая почечная недостаточность , склонность к образованию тромбов , перенесенный инфаркт миокарда [2]
Диагностический методАнгиография , компьютерная томография [1]
УходСтентирование , препараты для разрушения тромбов , хирургия [1] [2]
Прогноз~ 80% риск смерти [3]
ЧастотаОстрые : 5 на 100 000 в год (развитые страны) [4]
Хронические : 1 на 100 000 [5]

Мезентериальная ишемия является медицинским состоянием , в котором повреждение тонкой кишки происходит из - за не достаточно кровью питания. [2] Это может произойти внезапно, известное как острая ишемия брыжейки, или постепенно, известное как хроническая ишемия брыжейки. [1] Острая форма заболевания часто сопровождается внезапной сильной болью в животе и связана с высоким риском смерти. [1] Хроническая форма обычно более постепенно проявляется болью в животе после еды, непреднамеренной потерей веса , рвотой и страхом перед едой. [1] [2]

Факторы риска острой ишемии брыжейки включают фибрилляцию предсердий , сердечную недостаточность , хроническую почечную недостаточность , склонность к образованию тромбов и перенесенный инфаркт миокарда . [2] Существует четыре механизма плохого кровотока: сгусток крови из другого места, застрявший в артерии , новый сгусток крови, образующийся в артерии , сгусток крови, образующийся в верхней брыжеечной вене , и недостаточный кровоток из-за низкое артериальное давление или спазмы артерий . [3] [6]Хроническое заболевание - фактор риска острого заболевания. [7] Лучшим методом диагностики является ангиография , при которой используется компьютерная томография (КТ), когда она недоступна. [1]

Лечение острой ишемии может включать стентирование или прием лекарств для разрушения сгустка, образовавшегося в месте обструкции, с помощью интервенционной радиологии . [1] Открытая операция также может использоваться для удаления или обхода непроходимости и может потребоваться для удаления любого кишечника, который мог умереть. [2] Если быстро не лечить, результаты часто бывают плохими. [1] Среди тех, кто пострадал даже после лечения, риск смерти составляет от 70% до 90%. [3] У пациентов с хроническими заболеваниями предпочтительным методом лечения является шунтирование . [1] Те, у кого тромбоз вен, могут лечиться антикоагулянтами, такими какгепарин и варфарин , с хирургическим вмешательством, если они не улучшаются. [2] [8]

Острая брыжеечная ишемия поражает примерно пять из ста тысяч человек в год в развитом мире. [4] Хроническая ишемия брыжейки встречается примерно у одного человека на сто тысяч человек. [5] Большинство людей старше 60 лет. [3] Показатели примерно равны для мужчин и женщин одного возраста. [3] Мезентериальная ишемия была впервые описана в 1895 году. [1]

Признаки и симптомы [ править ]

Описаны три прогрессирующие фазы ишемии брыжейки, хотя они не всегда присутствуют и часто перекрываются: [9] [10]

  • Гипер активный этап происходит сначала, в котором первичные симптомы сильные боли в животе и прохождение кровавый стул. Многие пациенты выздоравливают и не продвигаются дальше этой фазы.
  • Паралитическая фаза может следовать , если ишемия продолжается; на этом этапе боль в животе становится более распространенной, живот становится более чувствительным на ощупь, а перистальтика кишечника снижается, что приводит к вздутию живота, прекращению кровавого стула и отсутствию кишечных шумов при осмотре.
  • Наконец, может развиться шоковая фаза, когда жидкость начинает просачиваться через поврежденную слизистую толстой кишки. Это может привести к шоку и метаболическому ацидозу с обезвоживанием , низким кровяным давлением , учащенным пульсом и спутанностью сознания. Пациенты, которые переходят в эту фазу, часто находятся в критическом состоянии и нуждаются в интенсивной терапии .

Клинические данные [ править ]

Симптомы брыжеечной ишемии могут быть острыми (особенно при эмболии) [11], подострыми или хроническими. [12]

В сериях случаев сообщается о распространенности клинических результатов и дается наилучшая доступная, но предвзятая оценка чувствительности клинических результатов. [13] [14] В серии из 58 пациентов с ишемией брыжейки, вызванной смешанными причинами: [14]

  • боль в животе присутствовала в 95% (средняя продолжительность 24 часа). У трех других пациентов был шок и метаболический ацидоз .
  • тошнота в 44%
  • рвота в 35%
  • диарея в 35%
  • частота сердечных сокращений > 100 в 33%
  • ректальное кровотечение в 16% (не указано, включает ли это число также скрытую кровь - предположительно, нет)
  • запор в 7%

Диагностическая эвристика [ править ]

В отсутствие адекватных количественных исследований для постановки диагноза различные эвристики помогают в постановке диагноза:

  • Ишемию брыжейки «следует заподозрить, когда у людей, особенно у лиц с высоким риском острой ишемии брыжейки, развивается сильная и стойкая боль в животе, несоразмерная их результатам в брюшной полости» [15], или просто боль, непропорциональная исследованию .
  • Относительно тромбоза или эмболии брыжеечной артерии: «присутствуют ранние симптомы, которые в 50% случаев относительно легкие в течение трех-четырех дней до обращения за медицинской помощью». [16]
  • Относительно тромбоза или эмболии брыжеечной артерии: «Любой пациент с аритмией, такой как фибрилляция предсердий, жалуется на боль в животе, у него есть серьезные подозрения на эмболизацию верхней брыжеечной артерии, пока не будет доказано обратное». [16]
  • Относительно неокклюзивной ишемии кишечника: «Любой пациент, принимающий дигиталис и диуретики и жалующийся на боль в животе, должен считаться страдающим неокклюзионной ишемией, пока не будет доказано обратное». [16]

Диагноз [ править ]

Ранняя диагностика ишемии брыжейки затруднена. [17] Также необходимо дифференцировать ишемический колит , который часто проходит сам по себе, от более опасного для жизни состояния - острой мезентериальной ишемии тонкой кишки . [ необходима цитата ]

Анализы крови [ править ]

В серии из 58 пациентов с ишемией брыжейки, вызванной смешанными причинами: [14]

  • Количество лейкоцитов > 10,5 в 98% (вероятно, завышенная оценка, поскольку тестировалось только у 81% пациентов)
  • Уровень молочной кислоты повысился на 91% (вероятно, это завышенная оценка, поскольку тестировалось только у 57% пациентов).

При очень ранней или очень обширной острой ишемии брыжейки повышенное количество лактата и лейкоцитов еще может отсутствовать. При обширной брыжеечной ишемии кишечник может быть ишемическим, но отделен от кровотока, так что побочные продукты ишемии еще не циркулируют. [18]

Во время эндоскопии [ править ]

Был использован ряд устройств для оценки достаточности доставки кислорода в толстую кишку. Самые ранние устройства были основаны на тонометрии и требовали времени для уравновешивания и оценки pHi, что примерно соответствует локальным уровням CO 2 . Первое устройство, одобренное FDA США (в 2004 г.), использовало спектроскопию видимого света для анализа уровней кислорода в капиллярах. Использование во время восстановления аневризмы аорты, обнаруженного, когда уровень кислорода в толстой кишке упал ниже допустимого уровня, что позволяет восстановление в реальном времени. В нескольких исследованиях специфичность составила 83% для хронической ишемии брыжейки и 90% или выше для острой ишемии толстой кишки с чувствительностью 71–92%. Однако это устройство необходимо установить с помощью эндоскопии. [19] [20] [21]

Результаты гастроскопии могут включать отек слизистой оболочки желудка [22] и гиперперистальтику. [23]

Результаты колоноскопии могут включать: хрупкую слизистую оболочку, [24] сегментарную эритему, [25] продольную язву [26] и потерю харустраций [27].

Обычный рентген [ править ]

Обычные рентгеновские снимки часто нормальны или показывают неспецифические результаты. [28]

Компьютерная томография [ править ]

Часто используется компьютерная томография (компьютерная томография). [29] [30] Точность компьютерной томографии зависит от наличия непроходимости тонкой кишки (SBO). [31]

SBO отсутствует

  • распространенность мезентериальной ишемии 23%
  • чувствительность 64%
  • специфичность 92%
  • положительная прогностическая ценность (при распространенности 23%) 79%
  • отрицательная прогностическая ценность (при распространенности 23%) 95%

SBO присутствует

  • распространенность ишемии брыжейки 62%
  • чувствительность 83%
  • специфичность 93%
  • положительная прогностическая ценность (при распространенности 62%) 93%
  • отрицательная прогностическая ценность (при распространенности 62%) 61%

Ранние результаты компьютерной томографии включают:

  • Отек брыжейки [29]
  • Расширение кишечника [29]
  • Утолщение стенки кишечника [29]
  • Брыжеечное скручивание [32]
  • Признаки инфаркта соседних солидных органов почек или селезенки, согласующиеся с феноменом сердечного эмболического душа

При эмболической острой ишемии брыжейки КТ-ангиография может иметь большое значение для диагностики и лечения. Он может выявить саму эмболу, застрявшую в верхней брыжеечной артерии, а также наличие или отсутствие дистальных ветвей брыжейки. [18]

Поздние находки, указывающие на мертвую кишку, включают:

  • Газы в кишечнике [29]
  • Газ в воротной вене
  • Свободный воздух в брюшной полости

Ангиография [ править ]

Поскольку причиной ишемии может быть эмболическая или тромботическая окклюзия брыжеечных сосудов или неокклюзионная ишемия, лучший способ дифференцировать этиологию - использовать ангиографию брыжейки. Несмотря на серьезный риск, ангиография дает возможность прямого введения вазодилататоров при неокклюзионной ишемии. [33]

Лечение [ править ]

Лечение мезентериальной ишемии зависит от причины и может быть медикаментозным или хирургическим. Однако, если кишечник некротизирован, единственным лечением является хирургическое удаление мертвых сегментов кишечника. [ необходима цитата ]

При неокклюзионной ишемии брыжейки , когда нет закупорки артерий, снабжающих кишечник, лечение является скорее медикаментозным, чем хирургическим. Людей госпитализируют для реанимации с внутривенным введением жидкостей, тщательным мониторингом лабораторных тестов и оптимизацией сердечно-сосудистой функции. Декомпрессия трубки NG и антикоагуляция гепарина также могут использоваться для ограничения нагрузки на кишечник и оптимизации перфузии соответственно. [ необходима цитата ]

Хирургическая реваскуляризация остается методом выбора при брыжеечной ишемии, связанной с окклюзией сосудов, снабжающих кишечник, но тромболитическое лечение и интервенционные сосудистые радиологические методы играют все более важную роль. [34]

Если ишемия прогрессирует до такой степени, что пораженные сегменты кишечника становятся гангренозными , требуется резекция этих сегментов кишечника . Часто явно мертвые сегменты удаляются при первой операции, и планируется повторная операция для оценки пограничных сегментов, которые могут быть сохранены после реваскуляризации. [35]

Методы реваскуляризации [ править ]

  • Открытая хирургическая тромбэктомия
  • Брыжеечный обходной анастомоз
  • Транс-бедренная антеградная ангиопластика брыжейки и стентирование
  • Открытое ретроградное стентирование мезентериальной ангиопластики
  • Транскатетерный тромболизис [18]

Прогноз [ править ]

Прогноз зависит от своевременной диагностики (менее 12–24 часов и до появления гангрены) [36] и основной причины: [37]

  • венозный тромбоз: 32% смертность
  • артериальная эмболия: летальность 54%
  • артериальный тромбоз: 77% летальность
  • неокклюзионная ишемия : смертность 73%.

В случае своевременной диагностики и терапии острая ишемия брыжейки может быть обратимой. [38]

История [ править ]

Острая брыжеечная ишемия была впервые описана в 1895 году, а хроническое заболевание - в 1940-х годах. [1] Хроническое заболевание первоначально было известно как стенокардия. [1]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Б с д е е г ч я J к л м п о Bobadilla, JL (август 2013 г. ). «Брыжеечная ишемия». Хирургические клиники Северной Америки . 93 (4): 925–40, ix. DOI : 10.1016 / j.suc.2013.04.002 . PMID  23885938 .
  2. ^ a b c d e f g h Йелон, Джей А. (2014). Гериатрическая травма и критическая помощь (Aufl., 2014 ред.). Нью-Йорк: Springer Verlag. п. 182. ISBN. 9781461485018. Архивировано 8 сентября 2017 года.
  3. ^ Б с д е е Britt, Л. Д. (2012). Неотложная хирургия (1-е изд.). Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. п. 621. ISBN 9781608314287. Архивировано 8 сентября 2017 года.
  4. ^ a b Джеффри Д. Рубин (2012). КТ и МР-ангиография: комплексная оценка сосудов . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 318. ISBN 9781469801834. Архивировано 8 сентября 2017 года.
  5. ^ a b Густаво С. Одерич (2014). Заболевание сосудов брыжейки: современная терапия . Springer. п. 105. ISBN 9781493918478. Архивировано 8 сентября 2017 года.
  6. ^ Крегер, Марк А. (2013). Сосудистая медицина: спутник болезни сердца Браунвальда (2-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс. С. 323–324. ISBN 9781437729306. Архивировано 8 сентября 2017 года.
  7. ^ Sreenarasimhaiah, J (апрель 2005). «Хроническая ишемия брыжейки». Лучшие практики и исследования. Клиническая гастроэнтерология . 19 (2): 283–95. DOI : 10.1016 / j.bpg.2004.11.002 . PMID 15833694 . 
  8. ^ Ляпис, CD (2007). Сосудистая хирургия . Берлин: Springer. п. 420. ISBN 9783540309567. Архивировано 8 сентября 2017 года.
  9. ^ Боули, SJ, Brandt, LJ, Вейт, FJ (1978). «Ишемические расстройства кишечника». Curr Probl Surg . 15 (4): 1–85. DOI : 10.1016 / S0011-3840 (78) 80018-5 . PMID 365467 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  10. ^ Хантер G, Гернси J (1988). «Брыжеечная ишемия». Med Clin North Am . 72 (5): 1091–115. DOI : 10.1016 / S0025-7125 (16) 30731-3 . PMID 3045452 . 
  11. ↑ Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD (2004). «Острая брыжеечная ишемия: клинический обзор» . Arch. Междунар. Med . 164 (10): 1054–62. DOI : 10,1001 / archinte.164.10.1054 . PMID 15159262 . 
  12. ↑ Font VE, Hermann RE, Longworth DL (1989). «Хронический тромбоз брыжеечных вен: сложная диагностика и лечение». Кливлендский медицинский журнал клиники . 56 (8): 823–8. DOI : 10.3949 / ccjm.56.8.823 . PMID 2691119 . 
  13. ^ Леви П., Крауз М., Мэнни J (1990). «Острая брыжеечная ишемия: улучшенные результаты - ретроспективный анализ девяноста двух пациентов». Хирургия . 107 (4): 372–80. PMID 2321134 . 
  14. ^ a b c Парк WM, Гловички П., Черри К.Дж., Халлетт Дж. В., Бауэр Т. К., Паннетон Дж. М., Шлек К., Ильструп Д. , Хармсен В. С., Ноэль А. А. (2002). «Современное лечение острой ишемии брыжейки: факторы, связанные с выживаемостью». J. Vasc. Surg . 35 (3): 445–52. DOI : 10.1067 / mva.2002.120373 . PMID 11877691 . CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  15. ^ "Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: рекомендации по кишечной ишемии". Гастроэнтерология . 118 (5): 951–3. Май 2000 г. doi : 10.1016 / s0016-5085 (00) 70182-x . PMID 10784595 . 
  16. ^ a b c Коп, Захари ; Силен, Уильям (апрель 2005 г.). Ранняя диагностика острого живота Коупа (21-е изд.). Нью-Йорк: Издательство Оксфордского университета . ISBN 978-0-19-517545-5. LCCN  2004058138 . OCLC  56324163 .
  17. ^ Evennett NJ, Петров М.С., Mittal A, Windsor JA (июль 2009). «Систематический обзор и объединенные оценки диагностической точности серологических маркеров кишечной ишемии». World J Surg . 33 (7): 1374–83. DOI : 10.1007 / s00268-009-0074-7 . PMID 19424744 . S2CID 20115312 .  
  18. ^ a b c Кроненветт, Джек Л .; Уэйн Джонстон, К. (2014). Сосудистая хирургия Резерфорда (Восьмое изд.). ISBN 978-1455753048.
  19. ^ Ли ES, Bass A, Arko FR и др. (2006). «Интраоперационное насыщение кислородом слизистой оболочки толстой кишки во время операции на аорте». Журнал хирургических исследований . 136 (1): 19–24. DOI : 10.1016 / j.jss.2006.05.014 . PMID 16978651 . 
  20. ^ Фридланд С., Бенарон Д., Куган С. и др. (2007). «Диагностика хронической ишемии брыжейки с помощью спектроскопии видимого света при эндоскопии». Gastrointest Endosc . 65 (2): 294–300. DOI : 10.1016 / j.gie.2006.05.007 . PMID 17137857 . 
  21. ^ Lee ES, Pevec WC, Link DP и др. (2008). «Использование T-stat для прогнозирования ишемии толстой кишки во время и после эндоваскулярного лечения аневризмы: отчет о болезни» . J Vasc Surg . 47 (3): 632–634. DOI : 10.1016 / j.jvs.2007.09.037 . PMC 2707776 . PMID 18295116 .  
  22. ^ Clair, Daniel G .; Бич, Джоселин М. (10 марта 2016 г.). Кэмпион, Эдвард В. (ред.). «Брыжеечная ишемия». Медицинский журнал Новой Англии . 374 (10): 959–968. DOI : 10.1056 / NEJMra1503884 . ISSN 0028-4793 . PMID 26962730 .  
  23. ^ Обзор совета по гастроэнтерологии и гепатологии клиники Мэйо . Хаузер, Стивен К., Парди, Даррелл С., Потеруча, Джон Дж., Клиника Мэйо. (3-е изд.). Рочестер [Миннесота]: Научная пресса клиники Мэйо. 2008. ISBN 978-1-4200-9224-0. OCLC  285067394 .CS1 maint: другие ( ссылка )
  24. ^ Коттон, Питер Б. (2003). Практическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта: основы . Уильямс, Кристофер Б. (Кристофер Беверли) (5-е изд.). Молден, Массачусетс: Blackwell Pub. ISBN 1-4051-0235-7. OCLC  50731401 .
  25. ^ Принципы хирургии Шварца . Шварц, Сеймур И., 1928-, Бруникарди, Ф. Чарльз, Андерсен, Дана К., Биллиар, Тимоти Р., Данн, Дэвид Л., Хантер, Джон Г. (Десятое изд.). Нью-Йорк. 16 июля 2014 г. ISBN 978-0-07-179675-0. OCLC  855332914 .CS1 maint: другие ( ссылка )
  26. ^ Хирургия толстой кишки и прямой кишки Кормана . Корман, Марвин Л., 1939-, предшествовало: Корман, Марвин Л., 1939- ([Шестое издание] изд.). Филадельфия. ISBN 9781451111149. OCLC  820121142 .CS1 maint: другие ( ссылка )
  27. ^ Учебник хирургии Сабистона: биологические основы современной хирургической практики . Таунсенд, Кортни М., мл., Бошамп, Р. Дэниэл, Эверс, Б. Марк, 1957 г., Маттокс, Кеннет Л., 1938 г. (20-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 2017. ISBN. 978-0-323-29987-9. OCLC  921338900 .CS1 maint: другие ( ссылка )
  28. ^ Smerud М, Джонсон С, D Стивенса (1990). «Диагностика инфаркта кишечника: сравнение обычных снимков и компьютерной томографии в 23 случаях» . AJR Am J Roentgenol . 154 (1): 99–103. DOI : 10,2214 / ajr.154.1.2104734 . PMID 2104734 . 
  29. ^ a b c d e Альперн М., Глейзер Г., Фрэнсис I (1988). «Ишемический или инфаркт кишечника: результаты КТ». Радиология . 166 (1 Пет 1): 149–52. DOI : 10,1148 / radiology.166.1.3336673 . PMID 3336673 . 
  30. ^ Taourel Р, Deneuville М, Pradel Дж, Régent D, Брюэль J (1996). «Острая ишемия брыжейки: диагностика с помощью КТ с контрастированием» (PDF) . Радиология . 199 (3): 632–6. DOI : 10,1148 / radiology.199.3.8637978 . PMID 8637978 . Архивировано из оригинального (PDF) 27 февраля 2008 года . Проверено 27 сентября 2007 .  
  31. Перейти ↑ Staunton M, Malone DE (2005). «Можно ли исключить острую ишемию брыжейки с помощью компьютерной томографии? Критически оцененная тема |». Журнал Канадской ассоциации радиологов . 56 (1): 9–12. PMID 15835585 . 
  32. ^ Pereira JM, Sirlin CB, Pinto PS, Джеффри RB, Stella DL, Casola G (2004). «Непропорциональное образование жировых отложений: полезный признак компьютерной томографии у пациентов с острой болью в животе» Рентгенография . 24 (3): 703–15. DOI : 10,1148 / rg.243035084 . PMID 15143223 . 
  33. ^ Као, Лилиан С. и Тэмми Ли. Предварительная хирургия: предварительная самооценка и обзор. Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical, 2009.
  34. ^ Sreenarasimhaiah J (2003). «Диагностика и лечение ишемических расстройств кишечника» . BMJ . 326 (7403): 1372–6. DOI : 10.1136 / bmj.326.7403.1372 . PMC 1126251 . PMID 12816826 .  
  35. ^ Meng, X; Лю, L; Цзян, Х (август 2010 г.). «Показания и процедуры вторичной хирургии при острой ишемии брыжейки». Хирургия сегодня . 40 (8): 700–5. DOI : 10.1007 / s00595-009-4140-4 . PMID 20676851 . S2CID 9926212 .  
  36. ^ Брандт, LJ; Боули, SJ (май 2000 г.). «Технический обзор AGA по кишечной ишемии. Американская желудочно-кишечная ассоциация». Гастроэнтерология . 118 (5): 954–968. DOI : 10.1016 / s0016-5085 (00) 70183-1 . PMID 10784596 . 
  37. ^ Schoots И.Г., Koffeman Г.И., Legemate Д., Леви М., ван Гулик TM (2004). «Систематический обзор выживаемости после острой брыжеечной ишемии в зависимости от этиологии заболевания». Британский журнал хирургии . 91 (1): 17–27. DOI : 10.1002 / bjs.4459 . PMID 14716789 . S2CID 23812099 .  
  38. ^ Нуццо, Александр; Коркос, Оливье (13 октября 2016 г.). «Обратимая острая ишемия брыжейки». Медицинский журнал Новой Англии . 375 (15): e31. DOI : 10.1056 / NEJMicm1509318 . PMID 27732829 . 

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : K55.9
  • МКБ - 9-СМ : 557,9
  • MeSH : D065666
  • ЗаболеванияDB : 29034
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 001156
  • eMedicine : радио / 2726