Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени
Другие имена	НАЖБП, метаболическая (дисфункция) жировая болезнь печени, MAFLD [1]
Стадии неалкогольной жировой болезни печени, прогрессирующей от здоровой до стеатоза (накопления жира), воспаления, фиброза и цирроза.
Специальность	Гепатология
Симптомы	Бессимптомная , нарушение функции печени
Осложнения	Цирроз , рак печени , печеночная недостаточность , сердечно-сосудистые заболевания [2] [3]
Продолжительность	Долгосрочная
Типы	Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБ), неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) [3] [4]
Причины	Генетический, экологический
Факторы риска	Ожирение , метаболический синдром , сахарный диабет 2 типа , заболевания печени
Метод диагностики	Биопсия печени
Уход	Снижение веса (диета и упражнения) [3] [5]
Прогноз	Зависит от типа [6]
Частота	24% населения мира, 80% страдают ожирением, 20% имеют нормальный вес
Летальные исходы	НАСГ: риск смерти 2,6% в год [4]

Безалкогольная жировая болезнь печени ( НАЖБП ), также известная как метаболические (дисфункция) заболевания , связанная жирная печень ( MAFLD ), является чрезмерным жиром накопления в печени без других четких причин , таких как употребление алкоголя . ^{[2] [3]} Есть два типа; неалкогольная жировая печень ( НАЖБ ) и неалкогольный стеатогепатит ( НАСГ ), причем последний также включает воспаление печени . ^{[3] [4] [6]}Неалкогольная жировая болезнь печени менее опасна, чем НАСГ, и обычно не прогрессирует до НАСГ или цирроза печени . ^[3] Когда НАЖБП действительно прогрессирует до НАСГ, это может в конечном итоге привести к таким осложнениям, как цирроз, рак печени , печеночная недостаточность , сердечно-сосудистые заболевания . ^{[3] [7]}

Ожирение и диабет 2 типа являются серьезными факторами риска НАЖБП. ^[5] Другие риски включают избыточный вес , метаболический синдром (определяемый как минимум как три из пяти следующих заболеваний: абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление , высокий уровень сахара в крови , высокий уровень триглицеридов в сыворотке и низкий уровень холестерина ЛПВП ), диета с высоким содержанием фруктоза и пожилой возраст. ^[6] НАЖБП и алкогольная болезнь печени являются типами жировой болезни печени . ^[6] Получение образца печени.после исключения других возможных причин ожирения печени можно подтвердить диагноз. ^{[2] [5] [6]}

Лечение НАЖБП - снижение веса за счет изменения диеты и физических упражнений. ^{[4] [8] [9]} Имеются предварительные данные о пиоглитазоне и витамине Е ; ^{[3] [10] [11]} бариатрическая хирургия может улучшить или разрешить тяжелые случаи. ^{[8] [12]} У людей с НАСГ риск смерти увеличивается на 2,6% в год. ^[4]

НАЖБП является наиболее распространенным заболеванием печени во всем мире и встречается примерно у 25% населения мира. ^[13] Это также очень распространено в развитых странах, таких как США, и затронуло от 75 до 100 миллионов американцев в 2017 году. ^{[14] [15] [16] [17]} Более 90% страдающих ожирением, 60% диабетик , и он развивается у 20% людей с нормальным весом. ^{[18] [19]} НАЖБП является ведущей причиной хронических заболеваний печени ^{[17] [18]} и второй наиболее частой причиной трансплантации печени в США и Европе по состоянию на 2017 г. ^[8] НАЖБП поражает от 20 до 25% больных. люди в Европе. ^[12]По оценкам, в США от 30 до 40% взрослых страдают НАЖБП и от 3 до 12% взрослых имеют НАСГ. ^[3] Годовое экономическое бремя США в 2016 году составляло примерно 103 миллиарда долларов США. ^[18]

Определение [ править ]

Аномальное накопление жира в печени при отсутствии вторичных причин ожирения печени, таких как значительное употребление алкоголя , вирусный гепатит или лекарства, которые могут вызывать ожирение печени, характеризует неалкогольную жировую болезнь печени (НАЖБП). ^[13] Термин НАЖБП охватывает целый ряд патологий печени, от неалкогольной жировой дистрофии печени (НАЖБ, простой стеатоз) до неалкогольного стеатогепатита (НАСГ). Эти заболевания начинаются с жирового накопления в печени ( стеатоз печени ). Печень может оставаться жирной без нарушения функции печени (НАЖБ), но в результате различных механизмов и возможных поражений.В печень он также может прогрессировать в неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), состояние, при котором стеатоз сочетается с воспалением, а иногда и фиброзом (стеатогепатит). Затем НАСГ может привести к таким осложнениям, как цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома . ^{[2] [4] [20]}

Новое название, жировая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией, было предложено после того, как 70% группы экспертов выразили поддержку этому названию. ^[1]

Признаки и симптомы [ править ]

Люди с НАЖБП часто не имеют заметных симптомов , и НАЖБП часто выявляется только во время обычных анализов крови или несвязанной визуализации брюшной полости или биопсии печени . ^{[4] [20]} В некоторых случаях НАЖБП может вызывать симптомы, связанные с дисфункцией печени, такие как усталость, недомогание и тупой дискомфорт в правом верхнем квадранте живота . Может произойти легкое изменение цвета кожи на желтый , хотя это бывает редко. ^[21] НАСГ может серьезно нарушить функцию печени, что приведет к циррозу , печеночной недостаточности и раку печени . ^[4]

Сопутствующие заболевания [ править ]

НАЖБП тесно связана или вызвана диабетом 2 типа, инсулинорезистентностью и метаболическим синдромом (определяется как минимум три из пяти следующих заболеваний: абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови, высокий уровень триглицеридов в сыворотке и низкий уровень сывороточного высокого липопротеин плотности). Это также связано с гормональными нарушениями ( пангипопитуитаризм , гипотиреоз , гипогонадизм , синдром поликистозных яичников ), стойким повышением уровня трансаминаз , возрастом и гипоксией, вызванной обструктивным апноэ во сне , причем некоторые из этих состояний прогнозируют прогрессирование заболевания. ^{[2] [5] [7][11] [14] [18] [22]}

Большинство людей с нормальным весом, страдающих НАЖБП («худой НАЖБП»), имеют нарушенную чувствительность к инсулину, ведут малоподвижный образ жизни, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и повышенный уровень липидов в печени. Это последствия снижения способности накапливать жир и снижения функции митохондрий в жировой ткани и увеличения липогенеза de novo в печени . ^{[5] [18]}

Факторы риска [ править ]

Генетика [ править ]

Две трети семей с диабетом 2 типа в анамнезе сообщают о наличии НАЖБП более чем у одного члена семьи. Риск фиброза выше у членов семьи, у кого был диагностирован НАСГ. ^[20] Азиатское население более восприимчиво к метаболическому синдрому и НАЖБП, чем их западные коллеги. ^[5] Лица испанского происхождения имеют более высокую распространенность НАЖБП, чем белые люди, тогда как самая низкая распространенность наблюдается у чернокожих. ^[18] НАЖБП в два раза чаще встречается у мужчин по сравнению с женщинами ^[4], что можно объяснить более низким уровнем эстрогена у мужчин. ^[23]

С НАЖБП связаны генетические вариации двух генов: несинонимичные однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в PNPLA3 и TM6SF2 . Обе коррелируют с наличием и тяжестью НАЖБП, но их роль в диагностике остается неясной. ^{[18] [24]} Хотя НАЖБП имеет генетический компонент, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) не рекомендует проводить скрининг членов семьи, поскольку нет достаточного подтверждения наследственности, ^[4] хотя есть некоторые свидетельства семейных агрегация и двойные исследования . ^[18]

Диета [ править ]

По данным Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы (APWG) по НАЖБП, переедание является основным фактором НАЖБП и НАСГ, особенно для худой НАЖБП. ^[5] Состав и количество диеты, в частности жирные кислоты омега-6 и фруктоза , играют важную роль в прогрессировании заболевания от НАЖБП до НАСГ и фиброза. ^{[25] [26]} Дефицит холина может привести к развитию НАЖБП. ^[27]

Патофизиология [ править ]

Основной характеристикой НАЖБП является накопление липидов в печени, в основном в форме триглицеридов . ^[13] Однако механизмы накопления триглицеридов и причины, по которым накопление может привести к дисфункции печени, сложны и не до конца изучены. ^{[13] [28] [29] [30]} НАЖБП может включать стеатоз наряду с различными признаками поражения печени: лобулярное или портальное воспаление (форма поражения печени) или баллонная дегенерация . Точно так же НАСГ может включать гистологические признаки, такие как воспаление воротной вены, инфильтраты полиморфно-ядерных клеток , тельца Мэллори , апоптоз.тела, прозрачные вакуолизированные ядра, микровезикулярный стеатоз , мегамитохондрии и перисинусоидальный фиброз . ^[12] НАСГ увеличивает гибель гепатоцитов из-за апоптоза или некроптоза при НАСГ по сравнению с простым стеатозом, а воспаление является отличительной чертой НАСГ. ^[24]

Один обсуждаемый механизм предполагает, что стеатоз печени прогрессирует в стеатоз с воспалением после некоторого дальнейшего повреждения или второго удара . Окислительный стресс , гормональный дисбаланс и митохондриальные нарушения являются потенциальными причинами этого явления «второго удара». ^[20] Другая модель нутригеномики, названная множественным попаданием, расширяет модель второго попадания , предполагая, что множественные биомаркеры заболевания и факторы, такие как гены и питание, влияют на прогрессирование НАЖБП и НАСГ. Эта модель пытается использовать эти факторы для прогнозирования влияния изменений образа жизни и генетики на развитие патологии НАЖБП. ^[31]Многие исследователи описывают НАЖБП как мультисистемное заболевание, поскольку оно влияет на органы и регуляторные пути, отличные от печени. ^{[32] [33] [34]}

Накопление стареющих клеток в печени наблюдается у людей с НАЖБП. ^[35] У мышей стареющие гепатоциты в печени приводят к увеличению отложения жира в печени. ^[35] Было показано, что лечение мышей с НАЖБП сенолитическими агентами снижает стеатоз печени. ^[35]

Потребление фруктозы [ править ]

Неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени имеют схожие гистологические особенности, что позволяет предположить, что они могут иметь общие патогенные пути. Фруктоза может вызывать воспаление печени и вызывать зависимость, как и этанол, за счет использования аналогичных метаболических путей в отличие от глюкозы. Поэтому некоторые исследователи утверждают, что неалкогольные и алкогольные жировые заболевания печени более похожи, чем считалось ранее. ^{[25] [36]} Кроме того, высокое потребление фруктозы способствует накоплению жира в печени, стимулируя de novo липогенез в печени и снижая бета-окисление жира. ^[13] В отличие от сахара глюкозы , фермент фруктокиназабыстро метаболизирует фруктозу. Это приводит к снижению уровня внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ). ^[13] Снижение АТФ увеличивает окислительный стресс и нарушение правильного синтеза белка и митохондриальной функции в печени. ^[13]

Инсулинорезистентность [ править ]

Инсулинорезистентность способствует накоплению токсичного жира в печени несколькими способами. Во-первых, он способствует высвобождению свободных жирных кислот (СЖК) из жировой ткани в кровь. Как правило, жировая ткань хранит липиды в форме триглицеридов , медленно высвобождая их в кровоток при низком уровне инсулина. В инсулинорезистентной жировой ткани, например, у людей с ожирением и диабетом 2 типа, триглицериды расщепляются на СЖК и высвобождаются в кровоток, способствуя их поглощению печенью. ^[13] Во-вторых, инсулин способствует выработке новых свободных жирных кислот в печени посредством липогенеза de novo.; это производство жиров в печени продолжает стимулироваться инсулином, даже когда другие ткани инсулинорезистентны. ^[13] Эти СЖК снова объединяются в триглицериды в печени, образуя основную составляющую жировых отложений в печени. ^[13] Три источника свободных жирных кислот, которые способствуют накоплению триглицеридов в печени, включают FFA, циркулирующие в кровотоке (59%), FFA, полученные из углеводов, таких как фруктоза и глюкоза (26%), и диета (14%). ^[13] Несмотря на накопление триглицеридов в печени, они не являются токсичными для тканей печени. ^[13] Вместо этого изменение профиля других подтипов липидов, присутствующих в печени, таких как диацилглицерины ,фосфолипиды , церамиды и свободный холестерин играют более важную роль в патогенезе НАЖБП. ^[13]

Когда НАЖБП прогрессирует до уровня НАСГ, это способствует дальнейшей резистентности к инсулину в жировой ткани и печени, что приводит к пагубному циклу резистентности к инсулину, накоплению жира в печени и воспалению. ^[13] Дисфункция жировой ткани также снижает секрецию сенсибилизирующего к инсулину адипокина адипонектина у людей с НАЖБП. ^[13] Адипонектин обладает рядом свойств, защищающих печень. ^[13] Эти свойства включают улучшение метаболизма жиров в печени, снижение липогенеза de novo , снижение выработки глюкозы в печени , противовоспалительные и антифиброзные свойства.^[13] Инсулинорезистентность скелетных мышц также может играть роль в НАЖБП. Инсулинорезистентные скелетные мышцы не так эффективно поглощают глюкозу из кровотока после еды. ^[13] Это неэффективное поглощение глюкозы способствует перераспределению потребляемых углеводов от глюкозы, предназначенной для использования в запасах гликогена в скелетных мышцах, до использования в качестве субстрата длялипогенеза de novo в печени. ^[13]

Дисбактериоз [ править ]

Нарушения микробиоты кишечника, по-видимому, влияют на риск НАЖБП несколькими способами. У людей с НАСГ может быть повышенный уровень этанола в крови и протеобактерий (которые производят алкоголь), причем дисбактериоз предлагается как механизм этого повышения. ^[37] Изменения в составе кишечной микробиоты могут влиять на риск НАЖБП несколькими способами. Эти изменения, по-видимому, увеличивают проницаемость кишечной ткани, тем самым способствуя увеличению воздействия на печень вредных веществ (например, перемещенных бактерий, бактериальных токсинов и воспалительных химических сигналов ). Повышенный транспорт этих вредных веществ в печень способствует воспалению печени, улучшает усвоение питательных веществ и калорий и изменяетметаболизм холина . ^{[37] [38] [39]} Более высокий уровень кишечных бактерий, продуцирующих бутират, может быть защитным. ^[37]

Чрезмерное потребление макронутриентов способствует воспалению кишечника и нарушению гомеостаза, а также могут быть задействованы микронутриенты. ^[40] Помимо снижения веса и факторов риска, изменение образа жизни может вызвать положительные изменения в микробиоте кишечника. ^[41] В частности, разнообразие рациона может играть роль, которая не учитывалась в исследованиях на животных, поскольку они часто сравнивают западную диету с высоким содержанием жиров и низким разнообразием с маложирной, но более разнообразной пищей. ^[42] Польза для здоровья после бариатрической хирургии может также включать изменения микробиоты кишечника за счет увеличения проницаемости кишечника. ^[42]

• Тело Мэллори-Денка

• Раздувающаяся дегенерация

• НАСГ (воспаление) и фиброз 1 стадии

• НАСГ (воспаление) и фиброз 2 стадии

• Лобулярное воспаление

Диагноз [ править ]

НАЖБП определяется признаками ожирения печени без других факторов, которые могли бы объяснить накопление жира в печени, например чрезмерного употребления алкоголя (> 21 стандартная порция в неделю для мужчин и> 14 для женщин в США;> 30 г в день для мужчин и> 20 г для женщин в Великобритании и ЕС,> 140 г в неделю для мужчин и> 70 г в неделю для женщин в Азиатско-Тихоокеанском регионе и в большинстве клинических исследований NIH ), лекарственный стеатоз , хронический гепатит С, наследственность или недостаточность парентерального питание, такое как холини эндокринные состояния. Если наблюдается какой-либо из этих факторов, рекомендуется изучить альтернативные причины ожирения печени, не связанные с НАЖБП. Важное значение имеет история хронического употребления алкоголя. ^{[2] [4] [5] [10] [12]}

НАЖБП включает две гистологические категории: НАЖБП и более агрессивную форму НАСГ. Присутствие не менее 5% жировой ткани печени характерно как для НАЖБ, так и для НАСГ, но признаки значительного лобулярного воспаления и повреждения гепатоцитов, такие как вздутие живота или гиалин Мэллори, наблюдаются только при НАСГ. В большинстве случаев НАЖБ воспаление минимально или отсутствует. ^{[2] [4] [5]}Перицентральный и перисинусоидальный фиброз чаще возникают при НАСГ с началом у взрослых, тогда как портальный фиброз чаще встречается у детей с этим заболеванием. НАСГ представляет собой более позднюю стадию НАЖБ и ассоциируется с неблагоприятными исходами, такими как сердечно-сосудистые заболевания, цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома. В МКБ-11 не используется термин НАЖБП, так как его считали путающим с семейством расстройств НАЖБП. Вместо этого предпочтительны описания: НАЖБП без НАСГ или простого стеатоза и «НАСГ». Кроме того, модификатор с фиброзом или циррозом или без них завершает диагностическое описание. ^{[2] [5]}

Анализы крови [ править ]

Повышенные ферменты печени являются обычным явлением. Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и качества ухода (NICE), не рекомендуется тестировать уровни ферментов, чтобы исключить НАЖБП, поскольку они часто находятся в пределах нормы даже при запущенной стадии заболевания. ^{[7] [10] [18]}

Анализы крови, которые полезны для подтверждения диагноза или исключения других, включают скорость оседания эритроцитов , глюкозу , альбумин и функцию почек . Поскольку печень важна для выработки белков, используемых для свертывания крови , часто проводятся исследования, связанные с коагуляцией, особенно INR ( международное нормализованное соотношение ). У людей с ожирением печени и ассоциированным воспалительным поражением (стеатогепатит) анализы крови обычно используются для исключения вирусного гепатита (гепатиты A, B, C и герпесвирусы, такие как вирус Эпштейна-Барра или цитомегаловирус ), краснуху.и аутоиммунные заболевания. Низкая активность щитовидной железы чаще встречается у людей с НАСГ, что может быть обнаружено путем определения гормона, стимулирующего щитовидную железу . ^[43] Были разработаны некоторые анализы крови на основе биомаркеров, которые могут быть полезны для диагностики. ^[44]

Хотя анализы крови не могут диагностировать НАЖБП, биомаркеры фиброза печени в крови могут дать умеренные оценки при диагностике фиброза и цирроза печени. Соотношение печеночного фермента трансаминазы аспартатаминотрансферазы (AST) и тромбоцитов в крови, известное как индекс соотношения AST / тромбоцитов (оценка APRI), и Fibrotest рекомендованы Азиатско-Тихоокеанской ассоциацией исследований в качестве предпочтительных неинвазивных тестов на цирроз. печени (APASL). ^[45] Некоторые другие оценки, такие как оценка FIB-4 и оценка фиброза НАЖБП, также могут отражать бремя фиброза в печени, ^[46] и предыдущие исследования подтвердили, что эта оценка может предсказывать будущее развитие смертности и рака печени.^[47]

Изображение [ править ]

Ультразвуковое сканирование печени или магнитно-резонансная томография (МРТ) может диагностировать стеатоз ^[48], но не фиброз, и рекомендуется подтверждение раннего обнаружения цирроза с помощью ультразвука другими диагностическими методами. ^[45] Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует скрининг стеатоза , когда НАЖБП подозревается как это является сильным прогностическим фактором развития заболевания и предсказывает Типу будущему 2 диабета, сердечно - сосудистых событий, и гипертонии . ^[12]Эти неинвазивные методы могут использоваться для скрининга НАЖБП, но не принимаются в качестве замены биопсии печени в клинических испытаниях НАЖБП или НАСГ, поскольку только биопсия печени может определить патологию печени. ^{[5] [8]}

КТ и МРТ более точны в обнаружении цирроза, чем обычное УЗИ. ^[45] Транзиторная эластография рекомендуется для первоначальной оценки фиброза и цирроза печени и помогает предсказать осложнения и прогноз, но интерпретация результатов тщательно взвешивается при наличии ограничивающих факторов, таких как стеатоз, высокий ИМТ, более низкая степень печеночной недостаточности. фиброз и узкие промежутки между ребрами (межреберные промежутки). Тем не менее, транзиторная эластография может быть неэффективной у людей с догеченочной портальной гипертензией . Транзиторная эластография не считается заменой биопсии печени. ^[45]

Магнитно-резонансная эластография (МРЭ) - это новый метод, который может точно оценить фиброз печени и рекомендован APASL. ^[45] MRE обладает хорошей чувствительностью для количественного определения печеночного жира и отличной точностью для определения фиброза при НАЖБП независимо от ИМТ и воспаления и предлагается в качестве более надежной альтернативы для диагностики НАЖБП и ее прогрессирования до НАСГ по сравнению с ультразвуком и анализами крови. ^{[21] [24] [49] [50]}

Биопсия печени [ править ]

Биопсии печени (осмотр ткани) является единственным критерием , широко признано (золотой стандарт) , как окончательно диагностировать и отличать NAFLD ( в том числе NAFL и NASH) от других форм заболеваний печени и может быть использовано для оценки тяжести воспаления и результирующей фиброза. Однако, поскольку большинство людей, страдающих НАЖБП, скорее всего, не имеют симптомов, биопсия печени представляет слишком высокий риск для стандартной диагностики, поэтому предпочтительны другие методы, такие как УЗИ печени или МРТ печени . Для молодых людей руководства рекомендуют УЗИ печени, но лучшим доказательством остается биопсия. ^{[4] [5] [10] [21]} Биопсия печени также является золотым стандартом для выявления фиброза печени и оценки его прогрессирования.^[45] Обычные анализы крови на функцию печени недостаточно чувствительны для выявления НАЖБП, и биопсия - единственная процедура, которая может надежно отличить НАЖБП от НАСГ. ^[12]

Существует несколько методов биопсии печени для получения ткани печени. Чрескожная биопсия печени остается наиболее распространенной практикой. Биопсию также можно выполнять трансвенозным путем, во время операции или лапароскопией , особенно у людей с противопоказаниями к чрескожному доступу. Биопсия печени также может проводиться под визуальным контролем, в реальном времени или без, что рекомендуется для некоторых клинических ситуаций, таких как люди с известными внутрипеченочными поражениями, предыдущие операции на брюшной полости, у которых могут быть спайки, небольшая печень, которая затруднена. перкуссировать, тучным людям и людям с явным асцитом. После биопсии необходимо часто контролировать жизненно важные показатели (не реже, чем каждые 15 минут в час после биопсии). ^[45]

Согласно руководящим принципам AASLD, биопсия печени может рассматриваться у людей с НАЖБП, которые подвержены повышенному риску развития стеатогепатита с фиброзом или без него, но только тогда, когда исключены все другие конкурирующие хронические заболевания печени (например, алкогольная болезнь печени). Наличие метаболического синдрома, шкалы фиброза НАЖБП (FIB-4) или жесткости печени (измеряемой с помощью транзиентной эластографии с контролем вибрации или MRE ) может идентифицировать людей с повышенным риском стеатогепатита или выраженного фиброза. ^[4]

AASLD и ICD-11 считают, что клинически полезные отчеты о патологии различают «NAFL (стеатоз), NAFL с воспалением и НАСГ (стеатоз с лобулярным и портальным воспалением и гепатоцеллюлярным баллоном)» с описанием наличия или отсутствия фиброза и необязательно комментируют это. строгость. ^{[4] [5]} EASL рекомендует алгоритм подавления прогрессирования ожирения печени (FLIP) для оценки раздува и классификации поражения печени, связанного с НАЖБП, а также использование шкалы активности НАЖБП (NAS) для оценки тяжести НАСГ, а не для его диагностики. Они также считают, что оценка стеатоза, активности и фиброза (SAF) является точной и воспроизводимой системой оценки. ^[12]AASLD рекомендует использовать балльную систему NAS с оценкой SAF или без нее, если это считается целесообразным. ^[4] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа по НАЖБП не рекомендует использовать НАЖБП, поскольку она считается неинформативной для НАЖБП и неуместной для диагностики НАСГ. ^[8]

Для оценки фиброза печени чрескожная биопсия печени с контролем изображения или без него противопоказана людям, отказывающимся сотрудничать. ^[45] Трансъюгулярная биопсия печени показана любому человеку с диффузным заболеванием печени, которому требуется биопсия, но есть противопоказания к чрескожной биопсии или требуется гемодинамическая оценка для диагностических целей. Людям с клинически очевидным асцитом рекомендуется трансвенозная биопсия печени вместо чрескожного доступа, хотя чрескожная биопсия является приемлемой альтернативой после удаления асцита. ^[45]

Управление [ править ]

НАЖБП требует лечения независимо от того, имеет ли пострадавший избыточный вес или нет. ^[5] НАЖБП - предотвратимая причина смерти . ^[17] Рекомендации доступны в Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), Национальном институте здравоохранения и медицинского обслуживания (NICE), Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (EASL). ) и Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа по НАЖБП. ^{[4] [5] [8] [10] [12] [51] [52]}

Образ жизни [ править ]

Похудание - наиболее эффективное лечение НАЖБП. Рекомендуется потеря от 4% до 10% веса тела, при этом потеря веса от 10% до 40% полностью обращает вспять НАСГ без цирроза печени. Структурированная программа похудания помогает людям с НАЖБП сбросить больше веса по сравнению с одними только советами. Этот тип программы также приводит к улучшению показателей НАЖБП, измеряемых с помощью анализов крови, ультразвука, визуализации или биопсии печени. Хотя фиброз улучшается при изменении образа жизни и снижении веса, данных об улучшении цирроза печени мало. ^{[5] [8] [51] [53]}

Сочетание улучшенной диеты и физических упражнений, а не по отдельности, по-видимому, лучше всего помогает справиться с НАЖБП и снизить инсулинорезистентность. ^{[4] [9] [12] [54] [55]} Мотивационная поддержка, например, с помощью когнитивно-поведенческой терапии , полезна, поскольку большинство людей с НАЖБП не воспринимают свое состояние как болезнь и, следовательно, имеют низкую мотивацию к изменениям. . ^{[4] [7] [10] [12] [28]}

Поведенческая терапия по снижению веса с более высокой интенсивностью (вместе диета и физические упражнения) может привести к большей потере веса, чем методы с меньшей интенсивностью. Похудение связано с улучшением биомаркеров, степенью НАЖБП и снижением вероятности НАСГ, но их влияние на здоровье в долгосрочной перспективе пока неизвестно. Таким образом, систематический обзор 2019 г. предлагает изменение руководящих принципов, чтобы рекомендовать эти методы лечения НАЖБП. ^[53]

Диета [ править ]

Лечение НАЖБП обычно включает консультирование по вопросам улучшения питания и ограничения калорийности . ^{[7] [51] [56]} Людям с НАЖБП может помочь диета с умеренным или низким содержанием углеводов и диета с низким содержанием жиров. ^{[7] [57]} Средиземноморская диета также показала многообещающие результаты в 6-недельном исследовании с уменьшением вызванного НАСГ воспаления и фиброза, независимо от потери веса. ^{[7] [12] [55] [58]} Предварительные данные подтверждают диетическое вмешательство у людей с ожирением печени, не страдающих избыточным весом. ^[59]

EASL рекомендует ограничение энергии на 500–1000  ккал в неделю меньше, чем при обычном ежедневном рационе ( очень низкокалорийная диета ), цель - потеря веса на 7–10% при НАЖБП с ожирением / избыточной массой тела, при НАЖБП с низким или умеренным содержанием жира. и диета с умеренным или высоким содержанием углеводов, или кетогенная диета с низким содержанием углеводов или диета с высоким содержанием белка, такая как средиземноморская диета, и отказ от всех напитков и продуктов, содержащих фруктозу. ^[12]

Алкоголь является отягчающим фактором, и AASLD рекомендует людям с НАЖБП или НАСГ избегать употребления алкоголя. ^{[4] [7] [10] [60]} EASL разрешает употребление алкоголя ниже 30 г / день для мужчин и 20 г / день для женщин. ^[12] Роль употребления кофе в лечении НАЖБП неясна, хотя некоторые исследования показывают, что регулярное употребление кофе может иметь защитный эффект. ^{[12] [61] [62]}

Витамин E не улучшает установленный фиброз печени у людей с НАЖБП, но, по-видимому, улучшает определенные маркеры функции печени и снижает воспаление и ожирение печени у некоторых людей с НАЖБП. ^{[4] [7] [10]} Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа сообщает, что витамин E может улучшить состояние печени и уровень аминотрансфераз, но только у взрослых без диабета или цирроза, у которых есть НАСГ. ^[8] Рекомендации NICE рекомендуют витамин Е как вариант для детей и взрослых с НАЖБП с выраженным фиброзом печени, независимо от того, есть ли у человека сахарный диабет. ^{[7] [10]}

Растительные соединения , такие как силимарин (в расторопши экстракт семян), ^[63] куркумин, куркумы экстракта , ^[64] и зеленый чай появляются для улучшения НЖБПА биомаркер и уменьшить степень НАЖБПА. ^[34] Исследования предполагают связь между микроскопическими организмами, населяющими кишечник (микробиота), и НАЖБП. В обзорах сообщалось, что использование пробиотиков и синбиотиков (комбинации пробиотиков и пребиотиков ) было связано с улучшением печеночно-специфических маркеров воспаления печени, измерения жесткости печени и стеатоза у людей с НАЖБП. ^[65][66]

Физическая активность [ править ]

Снижение веса может улучшить НАЖБП и особенно рекомендуется людям с ожирением или избыточным весом; ^{[67] [68] [69]} людям с избыточным весом и НАЖБП рекомендуется аналогичная физическая активность и диета, как и другим людям с ожирением и избыточным весом. ^{[10] [55]} Хотя физическая активность менее важна для похудания, чем диетическая адаптация (для снижения потребления калорий), ^[28] NICE рекомендует физическую активность для уменьшения жировой прослойки в печени, даже если общего снижения веса тела не происходит. ^{[7] [10]} Снижение веса с помощью упражнений или диеты - самый эффективный способ уменьшить жир в печени и помочь в ремиссии НАСГ и фиброза. ^[28]Сами по себе упражнения могут предотвратить или уменьшить стеатоз печени, но остается неизвестным, могут ли они улучшить все другие аспекты печени; поэтому рекомендуется комбинированный подход с диетой и физическими упражнениями. ^{[4] [9]} Аэробные упражнения могут быть более эффективными, чем тренировки с отягощениями, хотя есть противоречивые результаты. ^{[7] [70]} Интенсивные тренировки предпочтительнее умеренных, поскольку только упражнения высокой интенсивности снижают вероятность развития НАСГ в стеатогепатит или прогрессирующий фиброз. ^{[7] [71]}EASL рекомендует от 150 до 200 минут в неделю за 3-5 занятий аэробной физической активности средней интенсивности или силовых тренировок. Поскольку оба препарата эффективно уменьшают жир в печени, предпочтительным является прагматический подход к выбору физической активности, учитывающий индивидуальные предпочтения того, что они могут поддерживать в долгосрочной перспективе. Любая физическая активность или увеличение по сравнению с предыдущим уровнем лучше, чем сидячий образ жизни. ^[12]

Лекарства [ править ]

Лечение медикаментами в первую очередь направлено на улучшение состояния печени и обычно ограничивается пациентами с подтвержденным биопсией НАСГ и фиброзом. ^{[4] [10] [12]}

По состоянию на 2018 год ни одно лекарство, специально предназначенное для лечения НАЖБП или НАСГ, не получало одобрения, ^{[Обновить]}хотя антидиабетические препараты могут помочь в потере жира в печени. Хотя многие методы лечения, по-видимому, улучшают биохимические маркеры, такие как уровни аланинтрансаминазы , большинство из них не устраняют гистологические отклонения и не улучшают результаты. ^{[4] [8] [72]}

Сенсибилизаторы инсулина ( метформин и тиазолидиндионы , такие как пиоглитазон ) и лираглутид не рекомендуются специально для лечения НАЖБП, поскольку они не улучшают напрямую состояние печени. Они могут быть показаны больным диабетом после тщательной оценки рисков для снижения инсулинорезистентности и риска осложнений. ^{[4] [8]} Действительно, побочные эффекты, связанные с препаратами тиазолидиндиона, в том числе остеопения , повышенный риск переломов, задержка жидкости, застойная сердечная недостаточность , рак мочевого пузыря и длительное увеличение веса, ограничили их применение. ^{[7] [73] [74]}Из-за этих побочных эффектов AASLD рекомендует использовать пиоглитазон только для людей с подтвержденным биопсией НАСГ, а Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует их только для людей с НАЖБП с известными диабетическими проблемами. Тем не менее, AASLD не рекомендует использовать метформин, поскольку исследования не дали окончательных результатов в отношении улучшения гистологического состояния печени. Хотя наблюдалось улучшение инсулинорезистентности и сывороточных аминотрансфераз, это не привело к улучшению НАСГ. ^[4] NICE предоставляет аналогичные AASLD руководящие принципы в отношении пиоглитазона и рекомендует назначать его в качестве вторичной помощи взрослым с прогрессирующим фиброзом печени, независимо от того, страдают ли они диабетом. ^[10]

Статины, по- видимому, улучшают гистологию печени и маркеры биохимии печени у людей с НАЖБП. Поскольку люди с НАЖБП имеют более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, показано лечение статинами. Согласно AASLD и EASL, люди с НАЖБП не подвержены повышенному риску серьезного повреждения печени от статинов. Однако, даже если статины безопасны для использования у людей с циррозом НАСГ, AASLD предлагает избегать их у людей с декомпенсированным циррозом. ^{[4] [12] [75]} Руководства рекомендуют статины для лечения дислипидемии у людей с НАЖБП. Согласно рекомендациям NICE, статины можно продолжать, если уровень ферментов печени не удвоится в течение трех месяцев после начала приема статинов. ^[10] Лечение пентоксифиллиномне рекомендуется. ^[8]

По состоянию на 2018 год ни AASLD, ни Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа не рекомендуют обетихолевую кислоту или элафибранор из-за противоречивых результатов лечения НАСГ и опасений по поводу безопасности. ^{[4] [8]}

Жирные кислоты омега-3 могут уменьшить жир в печени и улучшить липидный профиль крови, но, похоже, не улучшают гистологию печени (фиброз, цирроз, рак). ^[8] NICE не рекомендует добавлять омега-3 жирные кислоты, так как рандомизированные исследования не дали результатов. ^{[7] [10]} Предыдущие систематические обзоры показали, что добавление омега-3 жирных кислот пациентам с НАЖБП / НАСГ в дозах один грамм в день или более (средняя доза четыре грамма в день при средней продолжительности лечения шесть месяцев) было связано с улучшениями. в жире печени. ^{[28] [76]} Согласно руководящим принципам AASLD, «жирные кислоты омега-3 не должны использоваться в качестве специфического лечения НАЖБП или НАСГ, но их можно рассматривать для лечениягипертриглицеридемия у пациентов с НАЖБП ». ^[4]

Хирургия [ править ]

Бариатрическая хирургия - эффективный метод для людей с ожирением и диабетом с НАЖБП, позволяющий снизить вес и уменьшить или устранить воспаление НАСГ, включая фиброз, и увеличить продолжительность жизни. ^{[7] [8] [12] [28] [77] [78]} При AASLD бариатрическая хирургия может рассматриваться только при НАСГ в индивидуальном порядке опытной программой бариатрической хирургии. ^[4] Действительно, у некоторых людей могут развиться новые или ухудшенные признаки НАЖБП. ^[78]

Около 92% людей с НАЖБП отметили улучшение стеатоза, а у 70% - полное излечение после бариатрической операции. ^[79]

Обычно рекомендуется предоперационная диета, такая как низкокалорийная диета или очень низкокалорийная диета , для уменьшения объема печени на 16–20%. Предоперационная потеря веса - единственный фактор, связанный с послеоперационной потерей веса. ^{[80] [81]} Предоперационная потеря веса может сократить время операции и время пребывания в больнице, ^{[80] [82] [83],} хотя нет достаточных доказательств того, снижает ли предоперационная потеря веса длительную заболеваемость или осложнения. ^{[83] [84]} Потеря веса и уменьшение размера печени могут не зависеть от количества ограниченных калорий. ^[81]

APWG по НАЖБП рекомендует бариатрическую операцию в качестве варианта лечения для людей с ожирением класса II ( ИМТ > 32,5 кг / м ² для азиатов, 35 кг / м ² для европеоидов). Они считают, что его влияние на уменьшение осложнений, связанных с печенью, еще не доказано, но оно эффективно увеличивает продолжительность жизни за счет улучшения сердечно-сосудистых факторов. ^[8]

Хирургия сопряжена с повышенным риском для людей с циррозом НАСГ, при этом общая заболеваемость оценивается в 21%. Для людей с НАЖБП с недифференцированным циррозом APWG рекомендует провести расследование, чтобы определить причину цирроза, а также функцию печени человека и наличие у них портальной гипертензии. ^[8]

Скрининг [ править ]

Сердечно - сосудистая система скрининг считается обязательным в EASL, а НАЖБП результатов часто приводит к сердечно - сосудистым осложнениям , ^[12] , которые могут проявляться в виде субклинического атеросклероза , причина большинства НАЖБПА смертей , связанных с . ^{[32] [85]} Люди с НАЖБП имеют высокий риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, и , согласно AASLD , «агрессивное изменение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оправдано у всех пациентов с НАЖБП». ^[4]

AASLD также рекомендует людям с циррозом НАСГ систематически проходить скрининг на наличие варикозного расширения вен желудка и пищевода и рака печени . Они не рекомендуют рутинную биопсию печени и скрининг на рак печени для людей с НАСГ без цирроза печени, но такой скрининг иногда проводится в индивидуальном порядке. ^[4]

Кроме того, людей с НАЖБП можно рассмотреть для прохождения скрининга на гепатоцеллюлярную карциному (рак печени) и варикозное расширение вен пищевода. NICE рекомендует регулярно проверять НАЖБП на прогрессирующий фиброз печени каждые три года для взрослых и каждые два года для детей с использованием анализа крови на повышенный фиброз печени (ELF). ^[10] Людям с ожирением и инсулинорезистентностью рекомендуется наблюдение с использованием модели гомеостаза для оценки инсулинорезистентности (HOMA-IR). Люди с НАСГ, фиброзом и гипертонией заслуживают более пристального наблюдения, так как они имеют более высокий риск прогрессирования заболевания. ^[12]

Трансплантация [ править ]

НАЖБП является вторым наиболее частым показанием к трансплантации печени в США и Европе по состоянию на 2017 год. ^[8] Ожидается, что НАЖБП / НАСГ станет основной причиной трансплантации печени к 2020 году. ^[86]

Для людей с НАСГ и терминальной стадией заболевания печени, печеночной недостаточности или рака печени трансплантация печени является принятой процедурой в соответствии с EASL. ^[12] Люди с НАСГ циррозом печени НАСГ, которых рассматривают для трансплантации печени, требуют систематического обследования на сердечно-сосудистые заболевания (независимо от того, очевидны ли симптомы или нет). ^[4]

Общая выживаемость сопоставима с трансплантацией после других заболеваний. ^{[8] [12]} Люди с циррозом НАСГ, перенесшие трансплантацию печени, с большей вероятностью умрут после трансплантации из-за сердечно-сосудистых заболеваний или хронических заболеваний почек . Эти люди с НАСГ часто старше и, следовательно, более подвержены этим осложнениям. ^[8] По этим и другим причинам люди с патологическим ожирением ( ИМТ > 40 кг / м ² ) и НАСГ с циррозом могут считаться непригодными для трансплантации печени до тех пор, пока они не изменят свой образ жизни для снижения массы тела. ^[8]Люди, страдающие диабетом с плохим гликемическим контролем, подвергаются аналогичному риску, поэтому перед попыткой трансплантации необходим оптимальный гликемический контроль. ^[8]

Руководящие принципы Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы рекомендуют медицинским работникам обсуждать изменения образа жизни до и после трансплантации, чтобы снизить потенциальные хирургические риски и помочь в лечении НАЖБП после трансплантации. ^[8]

В исключительных случаях проводилась одновременная бариатрическая операция и трансплантация печени. ^[8]

После трансплантации биопсия печени - лучший метод для наблюдения за развитием посттрансплантационного фиброза со значительным фиброзом или портальной гипертензией через год после трансплантации, прогнозирующим быстрое прогрессирование и потерю трансплантата и указывающим на необходимость срочного вмешательства. ^[45]

Связанные осложнения [ править ]

Специального лечения рака печени, связанного с НАЖБП / НАСГ, не существует, и их лечат в соответствии с общими рекомендациями по раку печени. ^[8]

Прогноз [ править ]

Средняя скорость прогрессирования фиброза печени от одной стадии к другой у людей с НАСГ оценивается в семь лет по сравнению с 14 годами с НАЖБП. Ход прогрессирования варьирует в зависимости от клинических проявлений у разных людей. ^{[18] [20] [87]} Фиброз у людей с НАСГ прогрессировал быстрее, чем у людей с НАЖБП. ^[7] Ожирение предсказывает худший долгосрочный результат, чем у худощавых людей. ^{[88] [89]} В Азиатско-Тихоокеанском регионе около 25% случаев НАЖБП прогрессируют до НАСГ в возрасте до трех лет, но только у небольшой части (3,7%) развивается фиброз печени на поздних стадиях. ^[5] Международное исследование показало, что 10-летняя выживаемость у людей с НАЖБП составила 81,5%. ^[4]

НАЖБП является фактором риска фиброза, артериальной гипертензии, хронической болезни почек, фибрилляции предсердий , инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин на основании данных наблюдательных исследований от очень низкого до низкого качества. ^{[10] [90]} Несмотря на то, НАЖБП может вызвать цирроз печени и печеночная недостаточность и рак печени, большинство смертельных случаев среди людей с НАЖБП связаны с сердечно - сосудистыми заболеваниями. ^[32] Согласно метаанализу 34 000 человек с НАЖБП за семь лет, у этих людей на 65% выше риск развития фатальных или нефатальных сердечно-сосудистых событий по сравнению с людьми без НАЖБП.^[20]

НАЖБП и НАСГ повышают риск рака печени. Цирроз и рак печени, вызванные НАЖБП, были второй причиной трансплантации печени в США в 2017 году. Рак печени развивается при НАСГ в отсутствие цирроза в 45% случаев ^[91], и люди с циррозом НАСГ имеют повышенный риск рак печени. В период с 2002 по 2012 год в США частота рака печени, связанного с НАСГ, увеличилась в четыре раза, что больше, чем любая другая причина рака печени. НАЖБП представляет собой третий по частоте фактор риска рака печени. ^[92] Было обнаружено, что НАЖБП и НАСГ ухудшаются на фоне цирроза у 2–3% и 15–20% людей в течение 10–20 лет соответственно. ^[7]Цирроз встречается только у 50% людей с НАЖБП и раком печени, поэтому рак печени и цирроз не всегда связаны. ^[8]

НАЖБП может быть предвестником метаболического синдрома, хотя возможно двунаправленное влияние. ^{[93] [94] [95]} Наличие и стадия фиброза являются сильнейшими прогностическими факторами связанных с печенью событий и смертности, в частности, для НАЖБП. ^[18]

Эпидемиология [ править ]

Заболеваемость НАЖБП быстро растет, наряду с ожирением и диабетом, и стала наиболее частой причиной заболеваний печени в развитых странах у взрослых, подростков и детей. ^{[17] [18]} Процент людей с НАЖБП колеблется от 9 до 36,9% в разных частях мира. ^{[96] [97]} Приблизительно 20% населения США и 25% населения Азиатско-Тихоокеанского региона имеют неалкогольную жировую болезнь печени. ^{[5] [15]} Аналогичный показатель распространенности можно найти в Европе, хотя данных меньше. ^[18] НАЖБП наиболее распространена на Ближнем Востоке (32%) и в Южной Америке (30%), тогда как в Африке самые низкие показатели (13%). ^{[4] [18]}По сравнению с 2000-ми годами НАЖБ и НАСГ соответственно увеличились в 2 раза и 2,5 раза в 2010-х годах в США. ^[98]

НАЖБП и НАСГ более распространены среди латиноамериканцев, что может быть связано с высокими показателями ожирения и диабета 2 типа в латиноамериканских популяциях, промежуточными среди белых и самыми низкими среди чернокожих. ^{[16] [18] [99]} Наблюдалось, что НАЖБП в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. ^[4] Для людей с тяжелым ожирением распространенность НАЖБП возрастает более чем на 90%, а для людей с диабетом - более чем на 60% и до 20% для людей с нормальным весом. ^{[18] [19]} НАЖБП встречается у 65–90% людей, перенесших бариатрическую операцию, и до 75% из них страдают НАСГ. ^[8]Исследования ультрасонографии и протонной ЯМР-спектроскопии показывают, что около 25% населения страдают НАЖБП или НАСГ. ^{[5] [18]}

Хотя это заболевание обычно связано с ожирением, значительная часть больных имеет нормальный вес или худощавые. Худой НАЖБП страдают от 10 до 20% американцев и европейцев и примерно 25% азиатов, хотя в некоторых странах заболеваемость выше (например, в Индии очень высокая доля худых НАЖБП и почти нет НАЖБП с ожирением). PNPLA3 может иметь значение для прогрессирования НАЖБП у худых людей. Таким образом, люди, страдающие НАЖБП, заслуживают рассмотрения для лечения независимо от наличия или отсутствия ожирения. ^{[5] [18] [28] [88]}

Было обнаружено, что у детей в возрасте от 1 до 19 лет распространенность составляет приблизительно от 8% в общей популяции до 34% в исследованиях с данными клиник детского ожирения. ^[100]

Считается, что большая часть криптогенного цирроза печени возникает из-за НАСГ. ^[5] Ожидается, что распространенность НАЖБП будет неуклонно расти, ^[101] с 25% в 2018 году до прогнозируемых 33,5% людей с НАЖБП во всем мире в 2030 году, и с 20% до прогнозируемых 27% людей с НАЖБП будут прогрессировать до НАСГ. ^[102]

История [ править ]

Первый признанный случай связанной с ожирением неалкогольной жировой ткани печени был обнаружен в 1952 году Самуэлем Зельманом. ^{[103] [104]} Зельман начал расследование после того, как заметил ожирение печени у сотрудника больницы, который пил более двадцати бутылок кока-колы в день. Затем он приступил к разработке исследования, рассчитанного на полтора года, на 20 людях с ожирением, которые не были алкоголиками, и обнаружил, что примерно у половины из них была значительно жирная печень. ^{[103] Однако} ожирение печени было связано с диабетом, по крайней мере, с 1784 года ^[105] - наблюдение было возобновлено в 1930-х годах. ^[106] Исследования на экспериментальных животных выявили неадекватность холина в 1920-х и 1920-х годах и избыточное потребление сахара в 1949 году. ^[107]

Название «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ) было позже определено в 1980 году Юргеном Людвигом и его коллегами из клиники Майо ^[108], чтобы повысить осведомленность о существовании этой патологии, поскольку аналогичные сообщения ранее были отклонены как «ложь пациентов». ". ^{[104] В то время} этот документ в основном игнорировался, но в конечном итоге стал рассматриваться как знаковый документ, и, начиная с середины 1990-х годов, это состояние стало интенсивно изучаться, и с тех пор по этой теме проводился ряд международных встреч. 1998. ^[109] Более широкий термин НАЖБП начал использоваться примерно в 2002 году. ^{[109] [110]}Диагностические критерии начали разрабатываться, и в 2005 году Комитет патологии Сети клинических исследований NIH NASH предложил систему оценки NAS. ^[109]

Общество и культура [ править ]

Политические рекомендации [ править ]

EASL рекомендует европейским органам здравоохранения «ограничить рекламу и маркетинг сахаросодержащих напитков и пищевых продуктов, подвергшихся промышленной обработке с высоким содержанием насыщенных жиров, сахара и соли», а также принять «налоговые меры, препятствующие употреблению сахаросодержащих напитков, и законодательные меры, чтобы обеспечить, чтобы пищевая промышленность улучшала маркировку и состав обработанных пищевых продуктов », а также« кампании по повышению осведомленности общественности о заболеваниях печени, подчеркивая, что они не только связаны с чрезмерным употреблением алкоголя ». ^[101]

Лоббирование [ править ]

Во Франции французский синдикат безалкогольных напитков "Boissons Rafraîchissantes de France" (в который входили производители безалкогольных напитков, такие как Coca-Cola France, Orangina, PepsiCo France) был осужден французским журналом fr: Canard Enchainé за введение потребителей в заблуждение сообщение на их веб-сайте под названием «Лучшее понимание патологии НАСГ» ^{[111], где} объясняется, что «патологию НАСГ иногда называют газированной болезнью из-за языкового злоупотребления или неудачного семантического ярлыка, поскольку она не связана напрямую с потреблением безалкогольных напитков. ". Эта и другие страницы того же веб-сайта, например, под заголовком «Скажи нет дезинформации», были с тех пор удалены. ^[112]

Дети [ править ]

Впервые педиатрическая НАЖБП была зарегистрирована в 1983 году. ^{[113] [114]} Это наиболее распространенное хроническое заболевание печени среди детей и подростков, по крайней мере, с 2007 года, от 10 до 20% из них в США в 2016 году. ^{[18] [114] [115]} НАЖБП связана с метаболическим синдромом , который представляет собой группу факторов риска, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Исследования показали, что абдоминальное ожирение и инсулинорезистентность, в частности, вносят значительный вклад в развитие НАЖБП. ^{[116] [117] [118] [119] [120]} Сосуществующие заболевания печени, такие как гепатит Си сердечно-сосудистые заболевания, такие как атеросклероз, также связаны с повышенным риском НАЖБП. ^{[21] [32]} Некоторым детям был поставлен диагноз уже в возрасте двух лет, средний возраст постановки диагноза - от 11 до 13 лет. ^[114] Средний возраст обычно превышает 10 лет, так как дети также могут сообщать о неспецифических симптомах и, таким образом, их трудно диагностировать для НАЖБП. ^[114]

Мальчики чаще получают диагноз НАЖБП, чем девочки. ^{[21] [100]} Избыточный вес или даже прибавка в весе в детстве и подростковом возрасте связаны с повышенным риском НАЖБП в более позднем возрасте, при этом НАЖБП у взрослых прогнозируется в 31-летнем последующем исследовании по факторам риска в детстве, включая ИМТ. , уровни инсулина в плазме, мужской пол, генетический фон (варианты PNPLA3 и TM6SF2) и низкая масса тела при рождении, новый фактор риска НАЖБП во взрослом возрасте. ^{[18] [21]} В исследовании простой стеатоз обнаруживался у 45% детей с клиническим подозрением на НАЖБП. ^[21]У детей с простым стеатозом прогноз хуже, чем у взрослых, у них значительно чаще прогрессирует от НАЖБП до НАСГ, чем у взрослых. Действительно, у 17-25% детей с НАЖБП развивается НАСГ в целом и до 83% у детей с тяжелым ожирением (по сравнению с 29% у взрослых), что дополнительно указывает на то, что фиброз печени, по-видимому, имеет более агрессивное клиническое течение у детей по сравнению с взрослым. ^[114]

Ранняя диагностика НАЖБП у детей может помочь предотвратить развитие заболевания печени в зрелом возрасте. ^{[118] [121]} Это непростая задача, поскольку у большинства детей с НАЖБП симптомы отсутствуют, и только у 42-59% наблюдается боль в животе. ^{[21] [121]} Могут присутствовать и другие симптомы, такие как боль в правом верхнем квадранте или черный акантоз , последний из которых часто присутствует у детей с НАСГ. Увеличение печени встречается у 30–40% детей с НАЖБП. ^[21]

AASLD рекомендует диагностическую биопсию печени у детей при неясном диагнозе или перед началом потенциально гепатотоксической лекарственной терапии. ^[4] EASL предлагает использовать тесты на фиброз, такие как эластография , импульсная визуализация силы акустического излучения и сывороточные биомаркеры, чтобы уменьшить количество биопсий. ^[12] В соответствии с рекомендациями NICE, медицинские работники рекомендуют каждые два года проводить регулярный скрининг на НАЖБП для выявления прогрессирующего фиброза печени с использованием расширенного анализа крови на фиброз печени (ELF). ^[10] Некоторые исследования также предлагают магнитно-резонансную эластографию в качестве альтернативы менее надежному ультразвуковому исследованию. ^[21]

Интенсивные изменения образа жизни, включая физическую активность и изменения в питании, являются первой линией лечения согласно AASLD и EASL, поскольку это улучшает гистологию печени и уровни аминотрансфераз. Что касается фармакологического лечения, AASLD и EASL не рекомендуют метформин, но витамин E может улучшить здоровье печени у некоторых детей. ^{[4] [12]} NICE рекомендует принимать витамин Е детям с выраженным фиброзом печени, независимо от того, страдают ли они диабетом или нет. ^[10] Единственное эффективное лечение НАЖБП у детей - снижение веса. ^[122]

Некоторые данные свидетельствуют о том, что недостаточное или избыточное питание матери увеличивает восприимчивость ребенка к НАСГ и ускоряет его прогрессирование. ^[123]

Исследование [ править ]

Диагностика и биомаркеры [ править ]

Поскольку диагноз НАЖБП, основанный на биопсии печени, является инвазивным и затрудняет оценку эпидемиологии, поиск точных, недорогих и неинвазивных методов диагностики и мониторинга заболевания НАЖБП и его прогрессирования является одним из приоритетных направлений исследований. ^{[24] [124]} Поиск этих биомаркеров НАЖБП, НАЖБП и НАСГ включает липидомику , медицинскую визуализацию , протеомику , анализы крови и системы оценки. ^[24]

Согласно обзору, оценка фракции жира по плотности протонов с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI-PDFF) может считаться наиболее точным и даже золотым стандартом для количественной оценки стеатоза печени. Они рекомендуют транзиторную эластографию на основе ультразвука для точной диагностики фиброза и цирроза в обычных клинических условиях с большей объективностью, чем УЗИ, но с меньшей точностью, чем магнитно-резонансная эластография; и уровни фрагмента цитокератина 18 (CK18) в плазме, чтобы быть умеренно точным биомаркером стеатогепатита. ^[24] Тем не менее, транзиторная эластография может оказаться неэффективной для людей с догеченочной портальной гипертензией. ^[45]

Разработка лекарств [ править ]

Разработка лекарств от НАСГ идет очень активно и быстро развивается. Новые лекарства разрабатываются для нацеливания на различные внутрипеченочные участки, от регуляции гомеостаза липидов и глюкозы до окислительного стресса и митохондриальных мишеней в гепатоцитах, воспалительных сигналов на гепатоцитах и ​​внутриклеточных мишеней, связанных с активацией звездчатых клеток печени и фиброгенезом. ^[20] По состоянию на 2018 ^{[Обновить]}г. проводятся клинические испытания ценикривирока , элафибранора, обетихолевой кислоты и селонсертиба в фазе 3 и нескольких других препаратов в фазе 2 . ^{[4] [7] [20] [125]}Поскольку НАЖБП представляет собой сложное заболевание, которое затрагивает несколько органов и тканей, комбинированная терапия (комбинирование соединений) и сопряженная терапия (комбинация лекарств и немедикаментозных методов лечения, таких как поведенческая терапия или изменение образа жизни) исследуются как способ повышения эффективности медицинского лечения. . ^{[20] [34]} Однако большинство испытаний были относительно короткими, от трех до 18 месяцев, в то время как в реальных условиях использование препарата будет продолжительным. ^[20]

См. Также [ править ]

• Фуа-гра , ожирение печени, индуцированное у домашней птицы, с патофизиологией, гомологичной патофизиологии НАЖБП у людей

Ссылки [ править ]

Внешние ссылки [ править ]

• Страница NIH о неалкогольном стеатогепатите
• Страница клиники Мэйо о НАЖБП