Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Спинальная анестезия
Ликер bei Spinalanaesthesie.JPG
Обратный ток спинномозговой жидкости через спинномозговую иглу 25 калибра после пункции паутинной оболочки во время начала спинальной анестезии
MeSHD000775

Спинальная анестезия (или спинномозговая анестезия ), также называемая спинным блоком , субарахноидальное блок , интрадуральный блок и интратекальное блок , [1] является одной из форм нейроаксиальной региональной анестезии с участием инъекции в виде местного анестетика или опиоида в субарахноидальное пространство , как правило , через штраф иголкаобычно длиной 9 см (3,5 дюйма). Это безопасная и эффективная форма анестезии, которую проводят анестезиологи, сертифицированные помощники анестезиологов и медсестры-анестезиологи, которые могут использоваться в качестве альтернативы общей анестезии, обычно при операциях на нижних конечностях и операциях ниже пупка. Местный анестетик с введением опиоида в спинномозговую жидкость или без него обеспечивает местно-регионарную анестезию: истинную анальгезию, моторную, сенсорную и вегетативную (симпатическую) блокаду. Введение анальгетиков (опиоид, агонист альфа2-адренорецепторов) в спинномозговую жидкость без местного анестетика вызывает местно-регионарную анальгезию: заметно снижает болевые ощущения (неполное обезболивание), некоторую вегетативную блокаду (парасимпатические сплетения), но не сенсорный или моторный блок. Местная анальгезия,в связи с отсутствием моторного и симпатического блока может быть предпочтительнее местно-регионарной анестезии в некоторых условиях послеоперационного ухода. Кончик спинной иглы имеет острие или маленькийскос . Недавно стали доступны иглы для карандашей (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx и другие). [2]

Показания [ править ]

Спинальная анестезия - это широко распространенный метод, применяемый самостоятельно или в сочетании с седацией или общей анестезией . Чаще всего он используется для операций ниже пупка, однако в последнее время его применение распространилось на некоторые операции над пупком, а также для послеоперационной анальгезии. Процедуры с использованием спинномозговой анестезии включают:

Спинальная анестезия - это метод выбора для кесарева сечения, поскольку он позволяет избежать общей анестезии и риска неудачной интубации (который, вероятно, намного ниже, чем широко цитируемый 1 случай из 250 у беременных [3] ). Это также означает, что мать находится в сознании, а партнер может присутствовать при рождении ребенка. Послеоперационная анальгезия с помощью интратекальных опиоидов в дополнение к нестероидным противовоспалительным средствам также хороша.

Спинальная анестезия является благоприятной альтернативой для пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями, такими как ХОБЛ , когда место хирургического вмешательства поддается спинальной блокаде, поскольку позволяет избежать возможных респираторных последствий интубации и вентиляции. Это также может быть полезно, когда хирургическое поле подвержено спинальной блокаде, у пациентов, у которых анатомические аномалии могут затруднить интубацию трахеи .

У педиатрических пациентов спинальная анестезия особенно полезна для детей с затрудненными дыхательными путями и у детей, у которых есть плохие кандидаты на эндотрахеальную анестезию, например, у детей с повышенным респираторным риском или полным желудком. [4]

Это также может быть использовано для эффективного лечения и предотвращения боли после хирургических вмешательств, особенно в области грудной клетки, брюшной полости и таза, а также ортопедических процедур нижних конечностей. [5]

Противопоказания [ править ]

Перед проведением спинномозговой анестезии важно провести тщательное медицинское обследование, чтобы убедиться в отсутствии абсолютных противопоказаний и минимизировать риски и осложнения. Хотя противопоказания встречаются редко, ниже приведены некоторые из них: [4] [5]

  • Отказ пациента
  • Местная инфекция или сепсис в месте инъекции
  • Нарушения свертываемости крови , тромбоцитопения или системная антикоагуляция (вторичные по отношению к повышенному риску эпидуральной гематомы спинного мозга )
  • Тяжелый стеноз аорты
  • Повышенное внутричерепное давление
  • Космические поражения головного мозга
  • Анатомические нарушения позвоночника
  • Гиповолемия, например, после массивного кровотечения, в том числе у акушерских пациентов
  • Аллергия

Относительное противопоказание

  • Синдром Элерса-Данлоса или другие расстройства, вызывающие резистентность к местной анестезии

Риски и осложнения [ править ]

Осложнения спинальной анестезии могут возникать в результате физиологического воздействия на нервную систему, а также могут быть связаны с техникой размещения. Большинство общих побочных эффектов незначительны, разрешаются самостоятельно или легко поддаются лечению, в то время как серьезные осложнения могут привести к более серьезным и стойким неврологическим повреждениям и, в редких случаях, к смерти. Эти симптомы могут возникать сразу после введения анестетика или до 48 часов после операции.

Общие и незначительные осложнения включают: [5]

  • Легкая гипотензия
  • Брадикардия
  • Тошнота и рвота [6]
  • Преходящие неврологические симптомы (боль в пояснице с болью в ногах) [7]
  • Головная боль после дуральной пункции или постспинальная головная боль [4] - Связана с размером и типом использованной спинномозговой иглы. Мета-анализ 2020 года пришел к выводу, что рекомендуется использовать атравматическую иглу для подкожных инъекций 26-G для снижения риска PDDH. [8]

Серьезные и необратимые осложнения возникают редко, но обычно связаны с физиологическим воздействием на сердечно-сосудистую систему и неврологическую систему или когда инъекция была случайно произведена не в том месте. [5] Ниже перечислены некоторые основные осложнения:

  • Травмы нервов: синдром конского хвоста , радикулопатия.
  • Остановка сердца
  • Тяжелая гипотензия
  • Спинальная эпидуральная гематома с последующими неврологическими последствиями или без них из-за сдавления спинномозговых нервов.
  • Эпидуральный абсцесс
  • Инфекция (например, менингит)

Техника [ править ]

Независимо от используемого анестетика (препарата) желаемый эффект заключается в блокировании передачи афферентных нервных сигналов от периферических ноцицепторов . Сенсорные сигналы от этого места блокируются, тем самым устраняя боль. Степень блокады нейронов зависит от количества и концентрации используемого местного анестетика и свойств аксона . Сначала блокируются тонкие немиелинизированные С-волокна, вызывающие боль, а толстые, сильно миелинизированные моторные нейроны А-альфазаблокированы умеренно. В последнюю очередь блокируются сильно миелинизированные мелкие преганглионарные симпатические волокна. Желаемый результат - полное онемение области. Ощущение давления допустимо и часто возникает из-за неполной блокады более толстых механорецепторов А-бета. Это позволяет проводить хирургические процедуры без болезненных ощущений для человека, проходящего процедуру.

Некоторые седации иногда предоставляются , чтобы помочь пациенту расслабиться и скоротать время во время процедуры, но при удачной спинальной анестезии операция может быть выполнена с пациентом бодрым.

Анатомия [ править ]

При спинальной анестезии игла вводится мимо твердой мозговой оболочки в субарахноидальное пространство и между поясничными позвонками. Чтобы попасть в это пространство, игла должна пройти через несколько слоев ткани и связок, в том числе надостную связку, межостистую связку и желтую связку. Поскольку спинной мозг ( conus medullaris ) обычно находится на уровне L1 или L2 позвоночника, иглу следует вводить ниже этого уровня между пространством L3 и L4 или пространством L4 и L5, чтобы избежать повреждения спинного мозга.

Позиционирование [ править ]

Расположение пациента имеет важное значение для успеха процедуры и может повлиять на распространение анестетика после введения. Используются 3 различных положения: сидя, лежа на боку и лежа. Чаще всего используются сидячая и боковая позы для лежания.

Сидение. Пациент сидит прямо на краю смотрового стола, спиной к врачу, его ноги свисают с края стола, а ступни опираются на табурет. Пациентам следует повернуть плечи и верхнюю часть спины вперед.

Боковой пролежень - в этом положении пациент лежит на боку, спиной к краю кровати и лицом к врачу. Пациенту следует согнуть плечи и ноги и прогнуть поясницу.

Лежачий - Пациент лежит лицом вниз и спиной вверх в положении складного ножа.

Ограничения [ править ]

Спинальная анестезия обычно ограничивается процедурами, затрагивающими большинство структур ниже верхней части живота . Введение спинальной анестезии на более высоких уровнях может повлиять на способность дышать, парализуя межреберные дыхательные мышцы или даже диафрагму в крайних случаях (так называемый «высокий спинальный» или «тотальный спинальный», при котором теряется сознание). а также способность тела контролировать частоту сердечных сокращений через волокна сердечного ускорителя. Кроме того, инъекция спинномозговой анестезии выше уровня L1 может вызвать повреждение спинного мозга и поэтому обычно не проводится.

Отличия от эпидуральной анестезии [ править ]

Схематический рисунок, показывающий принципы спинальной анестезии.

Эпидуральная анестезия - это метод, при котором местный анестетик вводится через катетер, помещенный в эпидуральное пространство . Этот метод похож на спинальную анестезию, так как оба являются нейроаксиальными , и эти два метода можно легко спутать друг с другом. Различия включают:

  • Спинальный анестетик доставляет лекарство в субарахноидальное пространство и в спинномозговую жидкость , позволяя ему воздействовать непосредственно на спинной мозг. Эпидуральная анестезия доставляет лекарства за пределы твердой мозговой оболочки (вне спинномозговой жидкости ) и оказывает основное воздействие на нервные корешки, выходящие из твердой мозговой оболочки на уровне эпидуральной анестезии, а не на сам спинной мозг.
  • Спинальный канал вызывает глубокую блокировку всех моторных и сенсорных функций ниже уровня инъекции, тогда как эпидуральная анестезия блокирует `` полосу '' нервных корешков вокруг места инъекции, с нормальной функцией выше и близкой к нормальной функции ниже уровня блокировки. .
  • Доза, вводимая при эпидуральной анестезии, больше и составляет около 10–20 мл по сравнению с 1,5–3,5 мл при спинальной анестезии.
  • При эпидуральной анестезии может быть установлен постоянный катетер, позволяющий повторно вводить инъекции, в то время как спинномозговой почти всегда является однократным. Следовательно, спинальная анестезия чаще используется для более коротких процедур по сравнению с процедурами, требующими эпидуральной анестезии.
  • Начало обезболивания составляет примерно 25–30 минут при эпидуральной анестезии и примерно 5 минут при спинальной анестезии.
  • Эпидуральная анестезия часто не вызывает такого значительного нервно-мышечного блока, как спинномозговая, если не используются также специальные местные анестетики, которые блокируют двигательные волокна так же легко, как сенсорные нервные волокна.
  • Эпидуральная анестезия может проводиться в шейный , грудной или поясничный отделы, в то время как в спинной мозг необходимо вводить инъекцию ниже L2, чтобы избежать прокола спинного мозга.

Инъекционные вещества [ править ]

Бупивакаин (маркаин) является наиболее часто используемым местным анестетиком, хотя также можно использовать лидокаин ( лигнокаин ), тетракаин , новокаин , ропивакаин , левобупивикаин , прилокаин или цинхокаин . Обычно опиоиды добавляют для улучшения блока и облегчения послеоперационной боли, например, морфин , фентанил , диаморфин и бупренорфин . Неопиоиды, такие как клонидин или адреналин.также может быть добавлен для увеличения продолжительности обезболивания (хотя клонидин может вызывать гипотензию). В Соединенном Королевстве с 2004 года Национальный институт здравоохранения и передового опыта рекомендует дополнять спинальную анестезию при кесаревом сечении интратекальным диаморфином, и теперь эта комбинация является модальной формой анестезии по этому показанию в этой стране. В Соединенных Штатах морфин используется для кесарева сечения с той же целью, поскольку диаморфин (героин) не используется в клинической практике в США.

Баричность относится к плотности вещества по сравнению с плотностью спинномозговой жидкости человека . Баричность используется в анестезии для определения того, каким образом конкретное лекарство будет распространяться в интратекальном пространстве. Обычно выбирается гипербарический (например, гипербарический бупивакаин), так как его распространение может эффективно и предсказуемо контролировать анестезиолог, наклоняя пациента. Гипербарические растворы делают более густыми, добавляя в смесь глюкозу .

Баричность является одним из факторов, определяющих распространение спинального анестетика, но эффект добавления растворенного вещества к растворителю, то есть сольватация или растворение , также влияет на распространение спинального анестетика. При спинальной анестезии тетракаином было обнаружено, что скорость начала обезболивания была быстрее, а максимальный уровень обезболивания был выше с 10% раствором глюкозы, чем с 5% раствором глюкозы для спинномозговой анестезии. Кроме того, необходимое количество эфедрина было меньше у пациентов, получавших 5% раствор глюкозы. [9] В другом исследовании, на этот раз с 0,5% бупивакаином.средняя максимальная степень сенсорного блока была значительно выше для 8% глюкозы (T3.6), чем для 0,83% глюкозы (T7.2) или 0,33% глюкозы (T9.5). Также скорость начала сенсорного блока на Т12 была самой быстрой при растворах, содержащих 8% глюкозы. [10]

История [ править ]

Основная статья: История нейроаксиальной анестезии

Первая спинальная анальгезия была проведена в 1885 году Джеймсом Леонардом Корнингом (1855–1923), неврологом из Нью-Йорка. [11] Он экспериментировал с кокаином на спинномозговых нервах собаки, когда случайно проколол твердую мозговую оболочку .

Первую плановую спинномозговую анестезию при хирургической операции у человека провел Август Бир (1861–1949) 16 августа 1898 года в Киле , когда он ввел 3 мл 0,5% раствора кокаина 34-летнему рабочему. [12] После использования его на 6 пациентах он и его помощник вводили кокаин друг другу в позвоночник . Они рекомендовали его при операциях на ногах, но отказались от него из-за токсичности кокаина.

См. Также [ править ]

  • Комбинированная спинальная и эпидуральная анестезия
  • Эпидуральная анестезия
  • Интратекальное введение
  • Поясничная пункция

Ссылки [ править ]

  1. ^ Bronwen Жан Брайант; Кэтлин Мэри Найтс (2011). Фармакология для медицинских работников . Эльзевир Австралия. С. 273–. ISBN 978-0-7295-3929-6.
  2. ^ Serpell, MG; Феттс, PDW; Уайлдсмит, JAW (1 ноября 2002 г.). «Карандашные иглы и неврологические повреждения» . Британский журнал анестезии . 89 (5): 800–801. DOI : 10.1093 / ВпМ / 89.5.800 . PMID 12393791 . 
  3. ^ Rucklidge M, Хинтон C. (2012). «Сложная и неудачная интубация в акушерстве» . Непрерывное образование в области анестезии, неотложной помощи и боли . 12 (2): 86–91. DOI : 10.1093 / bjaceaccp / mkr060 . S2CID 6998842 . 
  4. ^ a b c Ханну, Кокки (сентябрь 2011 г.). «Спинальные блоки». Детская анестезия . 22 (1): 56–64. DOI : 10.1111 / j.1460-9592.2011.03693.x . PMID 21899656 . 
  5. ^ а б в г Cwik, Джейсон (2012). «Послеоперационные аспекты нейроаксиальной анестезии». Клиники анестезиологии . 30 (3): 433–443. DOI : 10.1016 / j.anclin.2012.07.005 . PMID 22989587 . 
  6. ^ Балки, М .; Карвалью, JCA (июль 2005 г.). «Интраоперационная тошнота и рвота во время кесарева сечения под регионарной анестезией». Международный журнал акушерской анестезии . 14 (3): 230–241. DOI : 10.1016 / j.ijoa.2004.12.004 . ISSN 0959-289X . PMID 15935649 .  
  7. ^ Лю, Спенсер; Макдональд, Сьюзен (май 2001 г.). «Актуальные проблемы спинальной анестезии» . Анестезиология . 94 (5): 888–906. DOI : 10.1097 / 00000542-200105000-00030 . PMID 11388543 . 
  8. ^ Maranhao, B .; Лю, М .; Palanisamy, A .; Монахи, DT; Сингх, PM (2020-12-17). «Связь между головной болью при постдуральной пункции и типом иглы во время спинальной анестезии: систематический обзор и сетевой метаанализ» . Анестезия . Вайли. DOI : 10.1111 / anae.15320 . ISSN 0003-2409 . PMID 33332606 .  
  9. ^ Влияние концентрации глюкозы на субарахноидальное распространение тетракаина у рожениц
  10. ^ Влияние концентрации глюкозы на интратекальное распространение 0,5% бупивакаина
  11. ^ Corning JLNY Med. J. 1885, 42 , 483 (перепечатано в 'Classical File', Survey of Anesthesiology 1960, 4, 332)
  12. ^ Bier А. Versuche über Cocainisirung де Rückenmarkes. Deutsch Zeitschrift für Chirurgie 1899; 51: 361. (переведено и перепечатано в 'Classical File', Survey of Anesthesiology 1962, 6, 352)

Внешние ссылки [ править ]

  • Симуляция спинальной анестезии в прозрачной реальности
  • Различные схемы игл для люмбальной пункции, эпидуральной, спинальной анестезии и т. Д.