Боль в животе | |
---|---|
Другие названия | Боль в животе, боль в животе, боль в животе, боль в животе |
Боль в животе может характеризоваться областью, на которую она влияет. | |
Специальность | Гастроэнтерология Общая хирургия |
Причины | Серьезные : аппендицит , перфорированная язва желудка , панкреатит , разрывной дивертикулит , перекрут яичника , заворот , разрыв аневризмы аорты , разрыв селезенки или печени, ишемический колит [1] Часто : гастроэнтерит , синдром раздраженного кишечника [2] |
Боль в животе , также известная как боль в животе , является симптомом, связанным как с несерьезными, так и с серьезными проблемами со здоровьем.
Общие причины боли в животе включают гастроэнтерит и синдром раздраженного кишечника . [2] Около 15% людей имеют более серьезное основное заболевание, такое как аппендицит , протекающая или разрыв аневризмы брюшной аорты , дивертикулит или внематочная беременность . [2] В трети случаев точная причина неясна. [2]
Учитывая, что различные заболевания могут вызывать ту или иную форму боли в животе, системный подход к обследованию человека и постановке дифференциального диагноза остается важным.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Наиболее частыми причинами болей в животе являются гастроэнтерит (13%), синдром раздраженного кишечника (8%), проблемы с мочевыводящими путями (5%), воспаление желудка (5%) и запоры (5%). Примерно в 30% случаев причина не определяется. Около 10% случаев имеют более серьезную причину, включая проблемы с желчным пузырем ( камни в желчном пузыре или дискинезия желчевыводящих путей ) или поджелудочной железой (4%), дивертикулит (3%), аппендицит (2%) и рак (1%). [2] Чаще встречается у пожилых людей, ишемия брыжейки и аневризмы брюшной аорты.другие серьезные причины. [3]
Острая боль в животе [ править ]
Острый живот может быть определен как сильная, стойкая внезапно возникшая боль в животе, которая может потребовать хирургического вмешательства для устранения ее причины. Боль часто может быть связана с тошнотой и рвотой , вздутием живота , лихорадкой и признаками шока . Одним из наиболее распространенных состояний, связанных с острой болью в животе, является острый аппендицит.
Избранные причины [ править ]
- Травматические: тупой или перфорирование травмы в желудке , кишечник , селезенки , печень или почки
- Воспалительный:
- Инфекции, такие как аппендицит , холецистит , панкреатит , пиелонефрит , воспалительные заболевания органов малого таза , гепатит , мезентериальный аденит или поддиафрагмальный абсцесс.
- Перфорация из язвенной болезни , в дивертикуле , или слепой кишки
- Осложнения воспалительного заболевания кишечника, такие как болезнь Крона или язвенный колит.
- Механический:
- Непроходимость тонкой кишки, вызванная спаечным процессом , вызванным предыдущими операциями, инвагинацией , грыжами , доброкачественными или злокачественными новообразованиями
- Большой кишечник обструкция , вызванная колоректальным раком , воспалительное заболеванием кишечника , заворот , каловыми или грыжа
- Сосудистый: окклюзионная кишечная ишемия , как правило , вызвана тромбоэмболией в верхней брыжеечной артерии
По системе [ править ]
Более обширный список включает следующее:
- Желудочно-кишечный тракт
- Желудочно-кишечный тракт
- Воспалительные: гастроэнтерит , аппендицит , гастрит , эзофагит , дивертикулит , болезнь Крона , язвенный колит , микроскопический колит.
- Непроходимость: грыжа , инвагинация , заворот , послеоперационные спайки , опухоли , тяжелые запоры , геморрой.
- Сосудистый: эмболия , тромбоз , кровоизлияние , серповидно - клеточная анемия , брюшная ангина , сжатие кровеносных сосудов (такие как синдром сжатия артерии целиакии), синдром верхнего брыжеечной артерии , постуральный ортостатическая тахикардия синдром
- Пищеварительная система : язвенная болезнь , непереносимость лактозы , целиакия , пищевая аллергия.
- Железы
- Желчная система
- Воспалительные: холецистит , холангит.
- Непроходимость: желчекаменная болезнь , опухоли.
- Печень
- Воспалительные: гепатит , абсцесс печени.
- Панкреатический
- Воспалительные: панкреатит.
- Желчная система
- Желудочно-кишечный тракт
- Почечный и урологический
- Воспаление: пиелонефрит , инфекция мочевого пузыря , расстройство желудка.
- Обструкция: камни в почках , мочекаменная болезнь , задержка мочи , опухоли.
- Сосудистые: ущемление левой почечной вены
- Гинекологический или акушерский
- Воспалительные: воспалительные заболевания органов малого таза.
- Механический: перекрут яичника
- Эндокринология: менструация , Mittelschmerz
- Опухоли: эндометриоз , миома , киста яичников , рак яичников
- Беременность: прерванная внематочная беременность , угроза прерывания беременности.
- Брюшная стенка
- растяжение мышц или травма
- мышечная инфекция
- нейрогенная боль: опоясывающий герпес , радикулит при болезни Лайма , синдром ущемления кожного нерва живота (АКНЕ), спинная мышца
- Отмеченная боль
- со стороны грудной клетки : пневмония , тромбоэмболия легочной артерии , ишемическая болезнь сердца , перикардит
- со стороны позвоночника : радикулит
- со стороны половых органов : перекрут яичка
- Нарушение обмена веществ
- уремия , диабетический кетоацидоз , порфирия , дефицит ингибитора С1-эстеразы, недостаточность надпочечников, отравление свинцом , укус паука черной вдовы , синдром отмены наркотиков
- Кровеносный сосуд
- расслоение аорты , аневризма брюшной аорты
- Иммунная система
- саркоидоз
- васкулит
- семейная средиземноморская лихорадка
- Идиопатический
- синдром раздраженного кишечника (СРК) (затрагивает до 20% населения, СРК является наиболее частой причиной периодических и периодических болей в животе)
По местоположению [ править ]
Местоположение боли в животе может дать информацию о том, что может быть причиной боли. Живот можно разделить на четыре области, называемые квадрантами. К местоположениям и связанным условиям относятся: [4] [5]
- Размытый
- Перитонит
- Сосудистые: ишемия брыжейки , ишемический колит , пурпура Шенлейна-Геноха , серповидноклеточная анемия , системная красная волчанка , узелковый полиартериит.
- Малые кишечная непроходимость
- Синдром раздраженного кишечника
- Нарушения обмена веществ : кетоацидоз , порфирия , семейная средиземноморская лихорадка , криз надпочечников.
- Эпигастральный
- Сердце: инфаркт миокарда , перикардит.
- Желудок: гастрит , язва желудка , рак желудка.
- Поджелудочная железа: панкреатит , рак поджелудочной железы
- Кишечник: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки , дивертикулит , аппендицит.
- Правый верхний квадрант
- Печень: гепатомегалия , ожирение печени , гепатит , рак печени , абсцесс.
- Желчный пузырь и желчные пути: воспаление , камни в желчном пузыре , глистная инфекция , холангит
- Толстая кишка : непроходимость кишечника , функциональные нарушения, скопление газов, спазм, воспаление, рак толстой кишки.
- Прочие: пневмония , синдром Фитц-Хью-Кертиса.
- Левый верхний квадрант
- Спленомегалия
- Толстая кишка : непроходимость кишечника , функциональные нарушения, скопление газов, спазм, воспаление, рак толстой кишки.
- Около пупка (область вокруг пупка, также известная как пупок)
- Аппендицит
- Панкреатит
- Нижний инфаркт миокарда
- Язвенная болезнь
- Диабетический кетоацидоз
- Сосудистые: расслоение аорты , разрыв аорты
- Кишечник: ишемия брыжейки , целиакия , воспаление, спазм кишечника, функциональные нарушения, непроходимость тонкого кишечника.
- Боль внизу живота
- Понос
- Колит
- Крона
- Дизентерия
- Грыжа
- Правый нижний квадрант
- Толстая кишка : инвагинация , непроходимость кишечника , аппендицит ( точка МакБерни )
- Со стороны почек: почечный камень (нефролитиаз), пиелонефрит.
- Тазовые: цистит , камень мочевого пузыря , рак мочевого пузыря , воспалительные заболевания органов таза , синдром тазовой боли
- Гинекологический: эндометриоз , внутриматочные беременности , внематочная беременность , киста яичника , яичники кручения , миома ( лейомиома ), абсцесс , рак яичника , рак эндометрия
- Левый нижний квадрант
- Кишечник: дивертикулит , заворот сигмовидной кишки , непроходимость кишечника , скопление газов, токсический мегаколон
- Боль в правом пояснице
- Печень: гепатомегалия.
- Почки: камень в почках (нефролитиаз), осложненная инфекция мочевыводящих путей.
- Боль в пояснице слева
- Селезенка
- Почки: камень в почках (нефролитиаз), осложненная инфекция мочевыводящих путей.
- Боль в пояснице
- боль почки ( почки камень , рак почки , гидронефроз )
- Мочеточника камень боль
Патофизиология [ править ]
Область, край | Кровоснабжение [6] | Иннервация [7] | Структуры [6] |
---|---|---|---|
Передняя кишка | Чревная артерия | Т5 - Т9 | Глотка Пищевод Нижние дыхательные пути Желудок Проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки Печень Желчевыводящие пути Желчного пузыря Поджелудочная железа |
Midgut | Верхняя брыжеечная артерия | Т10 - Т12 | Дистальный отдел двенадцатиперстной кишки Слепая кишка Приложение Восходящая кишка Проксимальная поперечная ободочная кишка |
Задняя кишка | Нижняя брыжеечная артерия | L1 - L3 | Дистальный поперечный ободок Нисходящая толстая кишка Сигмовидная кишка Прямая кишка Жар Верхний анальный канал |
Боль в животе может быть названа висцеральной или брюшной болью. Содержимое брюшной полости можно разделить на переднюю , среднюю и заднюю кишку . [6] Передняя кишка включает глотку, нижние дыхательные пути, части пищевода, желудка, части двенадцатиперстной кишки (проксимальные), печень, желчевыводящие пути (включая желчный пузырь и желчные протоки) и поджелудочную железу. [6] Средняя кишка содержит части двенадцатиперстной кишки (дистальные), слепую кишку, аппендикс, восходящую ободочную кишку и первую половину поперечной ободочной кишки. [6] Задняя кишка включает дистальную половину поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку и верхний анальный канал. [6]
С каждым отделом кишечника связан висцеральный афферентный нерв, который передает сенсорную информацию от внутренних органов к спинному мозгу, путешествуя по вегетативным симпатическим нервам. [8] Висцеральная сенсорная информация, поступающая из кишечника в спинной мозг, называемая висцеральным афферентом, неспецифична и перекрывается с соматическими афферентными нервами, которые очень специфичны. [9] Следовательно, висцеральная афферентная информация, поступающая в спинной мозг, может присутствовать в распределении соматического афферентного нерва; вот почему аппендицит первоначально проявляется околопупочной болью Т10, когда он впервые начинается, а затем становится болью Т12, когда вовлекается брюшина брюшной стенки (которая богата соматическими афферентными нервами). [9]
Диагностический подход [ править ]
Чтобы лучше понять основную причину боли в животе, можно провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.
Процесс сбора истории может включать: [10]
- Выявление дополнительной информации о главной жалобе путем выявления истории болезни в настоящее время ; то есть описание текущих симптомов, таких как начало, местоположение, продолжительность, характер, отягчающие или облегчающие факторы и временный характер боли. Выявление других возможных факторов может помочь в диагностике основной причины боли в животе, такой как недавнее путешествие, недавний контакт с другими больными людьми, а для женщин - тщательный гинекологический анамнез.
- Изучение истории болезни пациента, сосредоточение внимания на предыдущих проблемах или хирургических процедурах.
- Уточнение текущего режима приема лекарств пациента, включая рецепты, лекарства, отпускаемые без рецепта, и добавки.
- Подтверждение наличия у пациента лекарственной и пищевой аллергии.
- Обсудить с пациентом семейный анамнез болезненных процессов, сосредоточив внимание на состояниях, которые могут напоминать текущее состояние пациента.
- Обсудите с пациентом любое связанное со здоровьем поведение (например, употребление табака, алкоголь, употребление наркотиков и сексуальная активность), которое может повысить вероятность постановки определенного диагноза.
- Проверка наличия неабдоминальных симптомов (например, лихорадки , озноба, боли в груди , одышки , вагинального кровотечения ), которые могут дополнительно прояснить диагностическую картину.
После сбора подробного анамнеза следует провести физический осмотр для выявления важных физических признаков, которые могут уточнить диагноз, включая сердечно-сосудистое обследование , исследование легких, тщательное обследование брюшной полости, а для женщин - мочеполовое обследование. [10]
Дополнительные исследования, которые могут помочь в диагностике, включают: [11]
- Анализы крови, включая общий анализ крови , базовую метаболическую панель , электролиты , функциональные пробы печени , амилазу , липазу , тропонин I , а для женщин - сывороточный тест на беременность .
- Общий анализ мочи
- Съемки , включая грудные и брюшные рентгеновские лучи
- ЭКГ
Если диагноз остается неясным после анамнеза, осмотра и основных обследований, как указано выше, то более подробное обследование может выявить диагноз. К таким тестам относятся: [11]
- Компьютерная томография живота / таза
- УЗИ брюшной полости или таза
- Эндоскопия и / или колоноскопия
Управление [ править ]
Лечение боли в животе зависит от многих факторов, включая этиологию боли. В отделении неотложной помощи человеку с болью в животе может сначала потребоваться внутривенное вливание жидкости из-за уменьшения потребления, вторичного к боли в животе и возможной рвоте или рвоте. [12] Лечение боли в животе включает обезболивание, например неопиоидные (кеторолак) и опиоидные препараты (морфин, фентанил). [12] Выбор обезболивающего зависит от причины боли, поскольку кеторолак может ухудшить некоторые внутрибрюшные процессы. [12] Пациенты, поступающие в отделение неотложной помощи с болью в животе, могут получать «желудочно-кишечный коктейль», который включает антацид (примеры включают омепразол, ранитидин, гидроксид магния и хлорид кальция) и лидокаин. [12]После устранения боли в некоторых случаях боли в животе можно использовать противомикробные препараты. [12] Бутилскополамин (Бускопан) с некоторым успехом используется для лечения спазмов в животе. [13] Хирургическое лечение причин боли в животе включает, помимо прочего, холецистэктомию , аппендэктомию и диагностическую лапаротомию .
Чрезвычайные ситуации [ править ]
Ниже приведен краткий обзор экстренных случаев боли в животе.
Условие | Презентация | Диагностика | Управление |
---|---|---|---|
Аппендицит [14] | Боль в животе, тошнота, рвота, лихорадка Боль в околопупочной области, мигрирующая в RLQ | Клинические (анамнез и физический осмотр) КТ брюшной полости | Пациент сделал НПО (ничего в рот) Внутривенное введение жидкостей по мере необходимости Консультация хирурга , возможна аппендэктомия Антибиотики Обезболивание |
Холецистит [14] | Боль в животе (RUQ, иррадиирует в эпигастральную область), тошнота, рвота, лихорадка, признак Мерфи | Клинические (анамнез и физический осмотр) Визуализация (УЗИ RUQ) Лаборатории ( лейкоцитоз , трансаминтис , гипербилирубинемия ) | Пациент сделал НПО (ничего в рот) Внутривенное введение жидкостей по мере необходимости Консультация хирурга, возможна холецистэктомия Антибиотики Контроль боли, тошноты |
Острый панкреатит [14] | Боль в животе (острая в эпигастрии, прострелы в спину), тошнота, рвота | Клинические (анамнез и физический осмотр) Лаборатории (повышенная липаза ) Визуализация (КТ брюшной полости, УЗИ) | Пациент сделал НПО (ничего в рот) Внутривенное введение жидкостей по мере необходимости Контроль боли, тошноты Возможна консультация врача общей хирургии или интервенционной радиологии. |
Непроходимость кишечника [14] | Боль в животе (диффузный, спастический), желчная Рвота , запор | Клинические (анамнез и физический осмотр) Визуализация (рентген брюшной полости, КТ брюшной полости) | Пациент сделал НПО (ничего в рот) Внутривенное введение жидкостей по мере необходимости Зондового размещение Консультация по общей хирургии Обезболивание |
Кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [14] | Боль в животе (в эпигастрии), гематохезия , мелена , гематемезис , гиповолемия | Клинические (анамнез и физический осмотр, включая пальцевое ректальное исследование ) Лаборатории ( общий анализ крови , профиль коагуляции, трансаминазы , гваяковая кислота в стуле ) | Агрессивная внутривенная инфузионная реанимация Переливание крови при необходимости Лекарства: ингибитор протонной помпы , октреотид. Стабильный пациент: наблюдение Неустойчивый пациент: консультация ( общая хирургия , гастроэнтерология , интервенционная радиология ) |
Кровотечение из нижнего отдела желудочно-кишечного тракта [14] | Боль в животе, гематохезия , мелена , гиповолемия | Клинические (анамнез и физический осмотр, включая пальцевое ректальное исследование ) Лаборатории ( общий анализ крови , профиль коагуляции, трансаминазы , гваяковая кислота в стуле ) | Агрессивная внутривенная инфузионная реанимация Переливание крови при необходимости Лекарства: ингибитор протонной помпы. Стабильный пациент: наблюдение Неустойчивый пациент: консультация ( общая хирургия , гастроэнтерология , интервенционная радиология ) |
Перфорированная вязкая жидкость [14] | Боль в животе (внезапное появление локальной боли), вздутие живота , ригидность живота | Клинические (анамнез и физический осмотр) Визуализация (рентген брюшной полости или КТ, показывающий свободный воздух) Лаборатории ( общий анализ крови ) | Агрессивная внутривенная инфузионная реанимация Консультация по общей хирургии Антибиотики |
Заворот [14] | Заворот сигмовидной кишки : боль в животе (> 2 дней, вздутие, запор) Заворот слепой кишки: боль в животе (острое начало), тошнота, рвота | Клинические (анамнез и физический осмотр) Визуализация (рентген брюшной полости или КТ) | Сигмовидная кишка: Консультация гастроэнтеролога ( флексибильная ректороманоскопия ) Cecal: Консультация по общей хирургии ( правая гемиколэктомия ) |
Внематочная беременность [14] | Боль в животе и тазу, кровотечение При прерывании внематочной беременности у пациентки может появиться раздражение брюшины и гиповолемический шок. | Клинические (анамнез и физический осмотр) Лабораторные работы: общий анализ крови , тест на беременность в моче с последующим определением количества бета-ХГЧ в крови. Визуализация: трансвагинальное УЗИ | Если пациент нестабилен: внутривенная инфузионная терапия, срочная консультация акушера и гинеколога. Если состояние пациента стабильное: продолжить диагностическое обследование , назначить последующее акушерское наблюдение. |
Аневризма брюшной аорты [14] | Боль в животе, боль в боку, боль в спине, гипотензия, пульсирующее новообразование в брюшной полости | Клинические (анамнез и физический осмотр) Визуализация: УЗИ, КТ-ангиография , МРА / магнитно-резонансная ангиография. | Если пациент нестабилен: внутривенная инфузия жидкости, срочная консультация хирурга. Если состояние пациента стабильное: принять для наблюдения. |
Расслоение аорты [14] | Боль в животе (внезапное начало боли в эпигастрии или спине), гипертония, новый шум в аорте | Клинические (анамнез и физический осмотр) Визуализация: рентген грудной клетки (показывает расширенное средостение ), КТ-ангиография , МРА , трансторакальная эхокардиограмма / TTE, чреспищеводная эхокардиограмма / TEE | Внутривенная жидкостная реанимация Переливание крови при необходимости (получить тип и кросс ) Лекарства: снижают артериальное давление ( нитропруссид натрия плюс бета-блокатор или блокатор кальциевых каналов ) Консультация хирурга |
Травма печени [14] | После травмы ( тупой или проникающей ), боли в животе (RUQ), боли в правом ребре, боли в правом боку, боли в правом плече | Клинические (анамнез и физический осмотр) Визуализация: быстрое обследование, КТ брюшной полости и таза. Диагностическая перитонеальная аспирация и лаваж | Реанимация ( расширенная поддержка жизни при травмах ) с помощью внутривенного введения жидкостей ( кристаллоидов ) и переливания крови Если пациент нестабилен: общая или травматология консультация с последующей лапаротомией |
Травма селезенки [14] | После травмы ( тупой или проникающей ), боли в животе (LUQ), боли в левом ребре, боли в левом боку | Клинические (анамнез и физический осмотр) Визуализация: быстрое обследование, КТ брюшной полости и таза. Диагностическая перитонеальная аспирация и лаваж | Реанимация ( расширенная поддержка жизни при травмах ) с помощью внутривенного введения жидкостей ( кристаллоидов ) и переливания крови Если пациент нестабилен: консультация хирурга общего или травматологического профиля с последующей диагностической лапаротомией и возможной спленэктомией. Если состояние пациента стабильно: лечение, консультация интервенционной радиологии при возможной эмболизации артерий. |
Эпидемиология [ править ]
Боль в животе является причиной того, что около 3% взрослых обращаются к семейному врачу. [2] Частота посещений отделений неотложной помощи (ED) в Соединенных Штатах по поводу боли в животе увеличилась на 18% с 2006 по 2011 год. Это был самый большой рост из 20 распространенных состояний, наблюдаемых в ED. Частота использования ЭД при тошноте и рвоте также увеличилась на 18%. [15]
Ссылки [ править ]
- ↑ Patterson JW, Dominique E (14 ноября 2018 г.). «Острый живот». StatPearls . PMID 29083722 .
- ^ a b c d e f Viniol A, Keunecke C, Biroga T, Stadje R, Dornieden K, Bösner S и др. (Октябрь 2014 г.). «Исследования симптомов боли в животе - систематический обзор и метаанализ» . Семейная практика . 31 (5): 517–29. DOI : 10,1093 / fampra / cmu036 . PMID 24987023 .
- ^ Спанглер R, Ван Фам Т, Khoujah D, Мартинес JP (2014). «Неотложные абдоминальные состояния у гериатрических больных» . Международный журнал неотложной медицины . 7 : 43. DOI : 10,1186 / s12245-014-0043-2 . PMC 4306086 . PMID 25635203 .
- Перейти ↑ Masters P (2015). IM Essentials . Американский колледж врачей. ISBN 9781938921094.
- ^ LEBLOND РФ (2004). Диагностика . США: ISBN McGraw-Hill Companies, Inc. 978-0-07-140923-0.
- ^ Б с д е е Moore KL (2016). «11». Десятое издание «Развивающийся человек» . Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier, Inc., стр. 209–240. ISBN 978-0-323-31338-4.
- ^ Хансен JT (2019). «4: Живот». Клиническая анатомия Неттера, 4e . Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер. С. 157–231. ISBN 978-0-323-53188-7.
- ^ Drake RL Фогль AW, AW Mitchell (2015). «4: Живот». Анатомия Грея для студентов (Третье изд.). Черчилль Ливингстон Эльзевьер. С. 253–420. ISBN 978-0-7020-5131-9.
- ^ a b Neumayer L, Dangleben DA, Fraser S, Gefen J, Maa J, Mann BD (2013). «11: Брюшная стенка, включая грыжу». Основы общей хирургии, 5e . Балтимор, Мэриленд: Wolters Kluwer Health.
- ^ a b Бикли L (2016). Руководство Бейтса по медицинскому осмотру и сбору анамнеза . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 9781469893419.
- ^ a b Картрайт SL, Knudson MP (апрель 2008 г.). «Оценка острой боли в животе у взрослых» . Американский семейный врач . 77 (7): 971–8. PMID 18441863 .
- ^ a b c d e Махадеван С.В. Основы семейной медицины 6e . п. 149.
- ^ Tytgat GN (2007). «Гиосцин бутилбромид: обзор его использования при лечении спазмов и боли в животе». Наркотики . 67 (9): 1343–57. DOI : 10.2165 / 00003495-200767090-00007 . PMID 17547475 .
- ^ Б с д е е г ч я J к л м Шерман СК, Cico SJ, Nordquist Е, Росс С, Ван Е (2016). Атлас неотложной клинической медицины . Wolters Kluwer. ISBN 978-1-4511-8882-0.
- ^ Skiner HG, Бланшар Дж, Elixhauser А (сентябрь 2014). «Тенденции посещений отделений неотложной помощи в 2006-2011 гг.» . Статистический отчет HCUP № 179 . Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества.
Внешние ссылки [ править ]
Классификация | D
|
---|---|
Внешние ресурсы |
|