Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Субдуральная гематома
Другие именаСубдуральная гематома, субдуральное кровотечение
Subduralandherniation.PNG
Субдуральная гематома, отмеченная стрелкой, со значительным смещением средней линии
СпециальностьНейрохирургия

Субдуральная гематома ( АЯ ) является одним из видов кровотечения , в котором сбор крови -Обычна , ассоциированный с черепно - мозговой травмой -gathers между внутренним слоем твердой мозговой оболочки и паутинной оболочкой из мозговых оболочек , окружающих мозг . Обычно это происходит в результате разрыва мостиковых вен , пересекающих субдуральное пространство .

Субдуральные гематомы могут вызвать повышение давления внутри черепа , что, в свою очередь, может вызвать сжатие и повреждение нежной мозговой ткани. Острые субдуральные гематомы часто опасны для жизни. Хронические субдуральные гематомы имеют лучший прогноз при правильном лечении.

Напротив, эпидуральные гематомы обычно вызываются разрывами артерий , что приводит к скоплению крови между твердой мозговой оболочкой и черепом . Третий тип кровоизлияния в мозг, известный как субарахноидальное кровоизлияние , вызывает кровотечение в субарахноидальное пространство между паутинной оболочкой и мягкой мозговой оболочкой .

Признаки и симптомы [ править ]

Симптомы субдуральной гематомы проявляются медленнее, чем симптомы эпидуральной гематомы, потому что вены с более низким давлением кровоточат медленнее, чем артерии. Признаки и симптомы острых гематом могут появиться через несколько минут, если не сразу [1], но также могут появиться через две недели. [2] Симптомы хронических субдуральных гематом обычно проявляются через четыре-семь недель. [ необходима цитата ]

Если кровотечение достаточно велико, чтобы оказать давление на мозг, будут присутствовать признаки повышенного внутричерепного давления или повреждения головного мозга. [3] Другие симптомы субдуральной гематомы могут включать любую комбинацию из следующих: [ необходима ссылка ]

  • Потеря сознания или колебания уровня сознания
  • Раздражительность
  • Судороги
  • Боль
  • Онемение
  • Головная боль (постоянная или непостоянная)
  • Головокружение
  • Дезориентация
  • Амнезия
  • Слабость или вялость
  • Тошнота или рвота
  • Потеря аппетита
  • Изменения личности
  • Неспособность говорить или невнятная речь
  • Атаксия или затруднения при ходьбе
  • Потеря мышечного контроля
  • Измененные модели дыхания
  • Потеря слуха или звон в ушах ( тиннитус )
  • Затуманенное зрение
  • Искривленный взгляд или ненормальное движение глаз. [3]

Причины [ править ]

Субдуральные гематомы чаще всего возникают в результате травмы головы , при которой быстро меняющиеся скорости внутри черепа могут растягиваться и разрывать небольшие соединительные вены . Гораздо чаще, чем эпидуральные кровоизлияния , субдуральные кровоизлияния обычно возникают в результате срезания травм, вызванных различными вращательными или линейными силами. [3] [4] Есть утверждения, что они могут возникать при синдроме тряски младенца , хотя научных доказательств этому нет ( Lynoe et al. 2017 ).

Они также часто наблюдаются у пожилых людей и алкоголиков, у которых есть признаки церебральной атрофии . Церебральная атрофия увеличивает длину мостиковых вен, которые должны проходить между двумя слоями менингеальной оболочки, тем самым повышая вероятность возникновения сил сдвига, вызывающих разрыв. Это также чаще встречается у пациентов, принимающих антикоагулянты или антитромбоцитарные препараты , такие как варфарин и аспирин соответственно. У людей, принимающих эти лекарства, может возникнуть субдуральная гематома после относительно небольшого травматического события. Другой причиной может быть уменьшение спинномозговой жидкости.давление, которое может снизить давление в субарахноидальном пространстве, отталкивая паутинную оболочку от твердой мозговой оболочки и приводя к разрыву кровеносных сосудов. [ необходима цитата ]

Факторы риска [ править ]

Факторы, повышающие риск субдуральной гематомы, включают очень молодой или очень пожилой возраст . Поскольку мозг с возрастом сжимается, субдуральное пространство увеличивается, и вены , пересекающие это пространство, должны покрывать большее расстояние, что делает их более уязвимыми для слез. У пожилых людей также более хрупкие вены, что делает более частыми хронические субдуральные кровотечения. [5] Младенцы также имеют большие субдуральные пространства и более предрасположены к субдуральным кровотечениям, чем молодые люди. [3] Часто утверждается, что субдуральная гематома является частой находкой при синдроме тряски младенца, хотя науки, подтверждающей это, нет. [6] У молодых людей арахноидальная киста является фактором риска субдуральной гематомы.[7]

Другие факторы риска включают прием препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), длительное злоупотребление алкоголем, деменцию и утечку спинномозговой жидкости . [8]

Патофизиология [ править ]

Микрофотография хронической субдуральной гематомы, демонстрирующей тонкие нити коллагена и неоваскуляризацию. Пятно HPS

Острый [ править ]

Острая субдуральная гематома обычно вызывается внешней травмой, которая создает напряжение в стенке мостовидной вены, проходящей между паутинным и твердым мозгом слизистой оболочки мозга, т. Е. Субдуральным пространством. Распределение коллагена по окружности вены делает ее восприимчивой к разрывам. [ необходима цитата ]

Внутримозговое кровоизлияние и разрыв кортикальных сосудов (кровеносных сосудов на поверхности мозга) также могут вызывать субдуральную гематому. В этих случаях кровь обычно скапливается между двумя слоями твердой мозговой оболочки. Это может вызвать ишемическое повреждение головного мозга по двум причинам: во-первых, давление на корковые кровеносные сосуды [9] и во- вторых , сужение сосудов из-за веществ, высвобождаемых из гематомы, что вызывает дальнейшую ишемию из- за ограничения притока крови к мозгу. [10] Когда мозг лишен адекватного кровотока, запускается биохимический каскад, известный как ишемический каскад , который в конечном итоге может привести к гибели клеток мозга . [11]

Субдуральные гематомы постоянно увеличиваются в размерах в результате давления, которое они оказывают на мозг: при повышении внутричерепного давления кровь выталкивается в дуральные венозные синусы , повышая давление дуральных вен и приводя к еще большему кровотечению из разорванных мостовидных вен. Они перестают расти только тогда, когда давление гематомы сравняется с внутричерепным давлением, так как пространство для расширения сужается. [9]

Хронический [ править ]

При хронических субдуральных гематомах кровь накапливается в дуральном пространстве в результате повреждения пограничных клеток твердой мозговой оболочки. [12] Возникающее в результате воспаление приводит к образованию новой мембраны в результате фиброза и образованию хрупких и протекающих кровеносных сосудов в результате ангиогенеза , что способствует утечке эритроцитов , лейкоцитов и плазмы в полость гематомы. Травматический разрыв паутинной оболочки также вызывает утечку спинномозговой жидкости в полость гематомы, со временем увеличивая размер гематомы. Чрезмерный фибринолиз также вызывает непрерывное кровотечение.

Провоспалительные медиаторы, активные в процессе разрастания гематомы, включают интерлейкин 1α ( IL1A ), интерлейкин 6 и интерлейкин 8 , а противовоспалительный медиатор - интерлейкин 10 . Медиаторами, способствующими ангиогенезу, являются ангиопоэтин и фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Простагландин E2 способствует экспрессии VEGF. Матричные металлопротеиназы удаляют окружающий коллаген, обеспечивая пространство для роста новых кровеносных сосудов. [12]

Краниотомия при неразорвавшейся внутричерепной аневризме - еще один фактор риска развития хронической субдуральной гематомы. Разрез паутинной оболочки во время операции вызывает просачивание спинномозговой жидкости в субдуральное пространство, что приводит к воспалению. Это осложнение обычно проходит само. [13]

Диагноз [ править ]

Субдуральная гематома, продемонстрированная КТ
Хронический субдураль после лечения с заусенцами

Важно, чтобы после любой травмы головы человек прошел медицинское обследование, включая полное неврологическое обследование. КТ или МРТ , как правило , обнаруживает значительные субдуральной гематомы. [ необходима цитата ]

Субдуральные гематомы чаще всего возникают вокруг верхних и боковых сторон лобных и теменных долей . [3] [4] Они также встречаются в задней черепной ямке , а также около Falx cerebri и tentorium cerebelli . [3] В отличие от эпидуральных гематом, которые не могут расширяться за швы черепа , субдуральные гематомы могут расширяться вдоль внутренней части черепа, создавая вогнутую форму, которая повторяет изгиб мозга, останавливаясь только при отражении твердой мозговой оболочки, например, от тенториума cerebelli и falx cerebri. [ необходима цитата ]

На компьютерной томографии субдуральные гематомы имеют классическую форму полумесяца с вогнутой поверхностью от черепа. Однако они могут иметь выпуклый вид, особенно на ранних стадиях кровотечения. Это может затруднить различение субдуральных и эпидуральных кровоизлияний. Более надежным индикатором субдурального кровоизлияния является поражение большей части полушария головного мозга. Субдуральную кровь также можно увидеть как наслоение вдоль тенториума мозжечка. Это может быть хронический, стабильный процесс, поскольку в системе кормления низкое давление. В таких случаях, тонкие признаки кровотечения, таких как сглаживание из борозд или медиальное смещение соединения между серым веществом и белым веществом -Могут быть очевидными [ править] .

ВозрастЗатухание ( HU )
Первые часыОт +75 до +100 [14]
Через 3 дняОт +65 до +85 [14]
Через 10–14 днейОт +35 до +40 [15]

Свежее субдуральное кровотечение очень плотное , но со временем становится все более гиподорным из-за растворения клеточных элементов. Через 3–14 дней кровотечение становится изоденсированным тканям головного мозга и поэтому может быть пропущено. [16] Впоследствии она станет более плотной, чем ткань мозга. [ необходима цитата ]

Классификация [ править ]

Субдуральные гематомы подразделяются на острые , подострые или хронические , в зависимости от скорости их появления. [17]

Острые кровотечения часто развиваются после травм, вызванных ускорением или замедлением на высокой скорости. Они наиболее тяжелы, если связаны с ушибами головного мозга . [3] Хотя острое субдуральное кровотечение намного быстрее, чем хроническое субдуральное кровотечение, оно обычно бывает венозным и, следовательно, медленнее, чем артериальное кровотечение при эпидуральном кровотечении. Острые субдуральные гематомы, вызванные травмой, являются наиболее смертоносными из всех травм головы и имеют высокий уровень смертности, если их не лечить быстро с помощью хирургической декомпрессии. [18] Смертность выше, чем от эпидуральных гематом и диффузных травм головного мозга, потому что сила, необходимая для возникновения субдуральных гематом, имеет тенденцию вызывать и другие серьезные травмы. [19]

Хронические субдуральные кровотечения развиваются в течение от нескольких дней до недель, часто после незначительной травмы головы, хотя причина не может быть идентифицирована у 50% пациентов. [5] Их нельзя обнаружить до тех пор, пока они не проявятся клинически через месяцы или годы после травмы головы. [20] Кровотечение из хронической гематомы происходит медленно и обычно останавливается само. [4] [10] Поскольку эти гематомы прогрессируют медленно, их можно чаще остановить до того, как они нанесут значительный ущерб, особенно если они меньше сантиметра в ширину. В одном исследовании только 22% пациентов с хроническими субдуральными кровотечениями имели результаты хуже, чем «хорошие» или «полное выздоровление». [3] Хронические субдуральные гематомы часто встречаются у пожилых людей. [20]

Дифференциальный диагноз [ править ]

Тип гематомыЭпидуральная анестезияСубдуральный      
  • v
  • т
  • е
Место расположенияМежду черепом и внутренним менингеальным слоем твердой мозговой оболочки или между наружным эндостальным и внутренним менингеальным слоем твердой мозговой оболочкиМежду менингеальными слоями твердой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой
Вовлеченное судноТемперопариетальный локус (наиболее вероятно) - средняя менингеальная артерия.
Фронтальный локус - передняя решетчатая артерия.
Затылочный локус - поперечный или сигмовидный синусы.
Вертикальный локус - верхний сагиттальный синус.		Мостовидные вены
Симптомы (в зависимости от степени тяжести) [21]Осознанный интервал с последующим бессознательным состояниемПостепенно нарастающая головная боль и спутанность сознания
Внешний вид компьютерной томографииДвояковыпуклая линзаВ форме полумесяца


Лечение [ править ]

Лечение субдуральной гематомы зависит от ее размера и скорости роста. С некоторыми небольшими субдуральными гематомами можно справиться путем тщательного наблюдения, поскольку сгусток крови в конечном итоге рассасывается естественным путем. Других можно лечить, вставив небольшой катетер через просверленное в черепе отверстие и отсосав гематому. [ необходима цитата ]

Большие или симптоматические гематомы требуют трепанации черепа . Хирург открывает череп, а затем твердую мозговую оболочку; удаляет сгусток отсасыванием или орошением; и определяет и контролирует места кровотечения. [22] [23] Травмированные сосуды необходимо отремонтировать. Послеоперационные осложнения могут включать повышение внутричерепного давления , отек мозга , новое или повторяющееся кровотечение, инфекцию и судороги . У пациентов с хронической субдуральной гематомой, но без припадков в анамнезе, неясно, вредны или полезны противосудорожные препараты . [24]

Прогноз [ править ]

Острые субдуральные гематомы имеют один из самых высоких показателей смертности среди всех травм головы: от 50 до 90 процентов случаев приводят к смерти. [25] От 20 до 30 процентов пациентов восстанавливают функцию мозга. [26]

См. Также [ править ]

  • Сотрясение
  • Диффузное повреждение аксонов
  • Внеаксиальное кровоизлияние
  • Внутриаксиальное кровоизлияние

Ссылки [ править ]

  1. ^ "Субдуральная гематома: Медицинская энциклопедия MedlinePlus" . Nlm.nih.gov . 2012-06-28 . Проверено 27 июля 2012 .
  2. ^ Сандерс MJ и McKenna K. 2001. Учебник для фельдшеров Мосби , 2-е исправленное издание. Глава 22 «Травма головы и лица». Мосби.
  3. ^ a b c d e f g h Визуализация субдуральной гематомы в eMedicine
  4. ^ a b c Медицинский колледж Университета Вермонта. «Невропатология: травма ЦНС». Доступ через веб-архив 8 августа 2007 г.
  5. ^ a b Дауни А. 2001. «Учебное пособие: компьютерная томография при травме головы». Архивировано 6 ноября 2005 г. в Wayback Machine . Проверено 7 августа, 2007.
  6. ^ Lynoe et al. 2017 г.
  7. ^ Мори К, Т Ямамото, Horinaka N, Маэда М (2002). «Арахноидальная киста является фактором риска хронической субдуральной гематомы у подростков: двенадцать случаев хронической субдуральной гематомы, связанной с арахноидальной кистой» . J. Neurotrauma . 19 (9): 1017–27. DOI : 10.1089 / 089771502760341938 . PMID 12482115 . S2CID 17504406 .  
  8. ^ Бек Дж; Gralla J; Fung C; Ульрих С; Schuct P; Fichtner J; ... Раабе А. (декабрь 2014 г.). «Утечка спинномозговой жидкости как причина хронических субдуральных гематом у негериатрических пациентов» . Журнал нейрохирургии . 121 (6): 1380–1387. DOI : 10.3171 / 2014.6.JNS14550 . PMID 25036203 . S2CID 207731566 .  
  9. ^ a b Миллер, Джимми Д; Надер, Реми (июнь 2014 г.). «Острая субдуральная гематома от разрыва мостиковой вены: потенциальный механизм роста». Журнал нейрохирургии . 120 (6): 1378–1384. DOI : 10.3171 / 2013.10.JNS13272 . PMID 24313607 . 
  10. ^ a b Грэм Д.И. и Геннарели Т.А. Глава 5, «Патология повреждения головного мозга после травмы головы» Купер П. и Гольфинос Г. 2000. Травма головы , 4-е изд. Морган Хилл, Нью-Йорк.
  11. ^ Tandon, PN (2001). «Острая субдуральная гематома: переоценка» . Неврология Индии . 49 (1): 3–10. PMID 11303234 . Проверено 26 ноября 2017 года . . Возможность прямого действия некоторых вазоактивных веществ, выделяемых тромбом, вызывающих ишемию, кажется привлекательной. 
  12. ^ а б Эдлманн, Элли; Джорджи-Колл, Сьюзен; Уитфилд, Питер К. (30 мая 2017 г.). «Патофизиология хронической субдуральной гематомы: воспаление, ангиогенез и значение для фармакотерапии» . Журнал нейровоспаления . 14 (1): 108. doi : 10.1186 / s12974-017-0881-y . PMC 5450087 . PMID 28558815 .  
  13. ^ Танака, Y; Оно, К. (1 июня 2013 г.). «Хроническая субдуральная гематома - современное понятие» (PDF) . Журнал медицинских и стоматологических наук . 60 (2): 55–61. PMID 23918031 . Проверено 26 ноября 2017 года .  
  14. ^ a b Рис. 3 в: Rao, Murali Gundu (2016). «Датирование ранней субдуральной гематомы: корреляционное клинико-радиологическое исследование» . Журнал клинико-диагностических исследований . 10 (4): HC01–5. DOI : 10,7860 / JCDR / 2016 / 17207,7644 . ISSN 2249-782X . PMC 4866129 . PMID 27190831 .   
  15. ^ Д-р Рохит Шарма и А.Проф Франк Гайяр. «Субдуральное кровотечение» . Радиопедия . Проверено 14 августа 2018 .
  16. ^ «Внутричерепное кровоизлияние - субдуральные гематомы (SDH)» . Университет Лойолы в Чикаго . Проверено 6 января 2018 .
  17. ^ Хирургия субдуральной гематомы в eMedicine
  18. ^ «Острые субдуральные гематомы» . UCLA Health . Проверено 21 июля 2011 года .
  19. ^ Проникающая травма головы в eMedicine
  20. ^ а б Кушнер Д. (1998). «Легкая травма головного мозга: к пониманию проявлений и лечения» . Архивы внутренней медицины . 158 (15): 1617–1624. DOI : 10,1001 / archinte.158.15.1617 . PMID 9701095 . 
  21. ^ http://www.brainline.org/multimedia/video/transcripts/Dr.Jane_Gillett-Whats_the_Difference_Between_a_Subdural_and_Epidural_Hematoma.pdf
  22. ^ Койвисто T, Jääskeläinen JE (2009). «Хроническая субдуральная гематома - сливать или не сливать?». Ланцет . 374 (9695): 1040–1041. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (09) 61682-2 . PMID 19782854 . S2CID 29932520 .  
  23. ^ Сантариус Т., Киркпатрик П.Дж., Дхармендра Г. и др. (2009). «Использование дренажей по сравнению с отсутствием дренажей после удаления заусенцев из хронической субдуральной гематомы: рандомизированное контролируемое исследование». Ланцет . 374 (9695): 1067–1073. DOI : 10.1016 / S0140-6736 (09) 61115-6 . PMID 19782872 . S2CID 5206569 .  
  24. ^ Ratilal, BO; Паппамикаил, L; Коста, Дж; Сампайо, К. (6 июня 2013 г.). «Противосудорожные средства для предотвращения судорог у пациентов с хронической субдуральной гематомой» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 6 (6): CD004893. DOI : 10.1002 / 14651858.CD004893.pub3 . PMC 7388908 . PMID 23744552 .  
  25. ^ Травматическое повреждение головного мозга (TBI) - Определение, эпидемиология, патофизиология в eMedicine
  26. ^ «Острые субдуральные гематомы - нейрохирургия Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, Калифорния» . нейрохирургия.ucla.edu . Проверено 19 февраля 2019 .

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : I62.0 , P10.0 , S06.5
  • МКБ - 9-СМ : 852.2 - травматический; 432.1 - нетравматический
  • MeSH : D006408
  • ЗаболеванияDB : 12614
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000713
  • eMedicine : нейро / 575
  • Субдуральная гематома в eMedicine
  • Визуализация и механизм субдуральной гематомы - MedPix