Невропатическая артропатия (или нейропатическая остеоартропатия ), также известная как сустав Шарко (часто стопа Шарко ) после того, как первый описал ее, Жан-Мартен Шарко , относится к прогрессирующей дегенерации несущего сустава , процессу, отмеченному разрушением кости, резорбцией кости. и возможная деформация из-за потери чувствительности. Начало обычно коварное.
Невропатическое заболевание суставов | |
---|---|
68-летняя женщина с диабетом, находящаяся на диализе, поступила с хронической язвой правой пятки (3,4 см х 3,1 см) продолжительностью более 3 месяцев. Фотография раны после тщательной подготовки раневого ложа в течение 2 недель. | |
Специальность | Ревматология |
Если этот патологический процесс продолжается бесконтрольно, он может привести к деформации сустава, изъязвлению и / или суперинфекции , потере функции и, в худшем случае, к ампутации или смерти. Раннее выявление изменений суставов - лучший способ снизить заболеваемость.
Симптомы и признаки
Клиническая картина варьируется в зависимости от стадии заболевания от легкого отека до сильного отека и умеренной деформации. Воспаление, эритема, боль и повышение температуры кожи (3–7 градусов Цельсия) вокруг сустава могут быть заметны при осмотре. Рентген может выявить резорбцию кости и дегенеративные изменения сустава. Эти данные при наличии неповрежденной кожи и потере ощущения защиты являются патогномоничными для острой артропатии Шарко.
Примерно 75% пациентов испытывают боль, но это меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из тяжести клинических и рентгенологических результатов.
Патогенез
Любое состояние, приводящее к снижению периферической чувствительности, проприоцепции и мелкой моторики :
- Сахарный диабет невропатии (наиболее распространенный в настоящее время в США, в результате разрушения стопы и голеностопного суставов), с Шарко суставов в 1 / 600-700 диабетиков; связаны с долгосрочным высоким уровнем глюкозы в крови.
- Алкогольная невропатия
- Церебральный паралич
- Проказа
- Сифилис ( tabes dorsalis ), вызываемый организмом Treponema pallidum
- Травмы спинного мозга
- Миеломенингоцеле
- Сирингомиелия
- Внутрисуставные инъекции стероидов
- Врожденная нечувствительность к боли
- Малоберцовая мышечная атрофия
Основные механизмы
- Были выдвинуты две основные теории:
- Нейротравма : потеря периферической чувствительности и проприоцепции приводит к повторяющимся микротравмам рассматриваемого сустава; это повреждение остается незамеченным пациентом-невропатом, и в результате воспалительная резорбция травмированной кости делает эту область слабой и подверженной дальнейшим травмам. Кроме того, плохой контроль мелкой моторики создает неестественное давление на определенные суставы, что приводит к дополнительным микротравмам.
- Нервно-сосудистая система : пациенты с невропатиями имеют дисрегулируемые рефлексы вегетативной нервной системы , а десенсибилизированные суставы получают значительно больший кровоток. Возникающая в результате гиперемия приводит к усилению остеокластической резорбции кости, что в сочетании с механической нагрузкой приводит к разрушению кости.
В действительности оба этих механизма, вероятно, играют роль в развитии сустава Шарко.
Совместное участие
Сегодня в Америке диабет является основной причиной невропатических заболеваний суставов [1], а стопа - наиболее пораженная область. У пациентов с деформацией стопы приблизительно 60% находятся в предплюсне- плюсневых суставах (медиальные суставы поражены больше, чем латеральные), 30% плюснефаланговые суставы и 10% имеют заболевание голеностопного сустава. Более половины больных сахарным диабетом с невропатическими суставами могут вспомнить какую-то ускоряющую травму, обычно незначительную.
Пациенты с нейросифилисом, как правило, имеют поражение коленного сустава, а пациенты с сирингомиелией спинного мозга могут демонстрировать деформацию плеча. [2]
Разрушение тазобедренного сустава также наблюдается у пациентов с невропатиями.
Диагностика
Клинические данные
Клинические данные включают эритему , отек и повышение температуры в пораженном суставе. В невропатических суставах стопы могут присутствовать подошвенные язвы. Обратите внимание, что часто бывает трудно отличить остеомиелит от сустава Шарко, поскольку они могут иметь похожие маркированные WBC-сканирование и признаки МРТ (разрушение сустава, вывих, отек). Для окончательного диагноза может потребоваться биопсия кости или синовиальной оболочки.
Рентгенологические данные
Во-первых, важно понимать, что могут быть обнаружены два типа отклонений. Один из них называется атрофическим , при котором наблюдается остеолиз дистальных плюсневых костей переднего отдела стопы. Наиболее распространенной формой разрушения является гипертрофическая болезнь суставов, характеризующаяся острым периартикулярным переломом и вывихом сустава. Согласно Йохуму и Роу, "шестерки" гипертрофии:
- Растянутый сустав
- Увеличение плотности
- Производство мусора
- Вывих
- Дезорганизация
- Разрушение
Естественная история процесса совместного разрушения имеет собственную классификационную схему, предложенную Эйхенгольцем несколько десятилетий назад:
Стадия 0: Клинически имеется отек суставов, но рентгенограммы отрицательны. Обратите внимание, что сканирование костей может быть положительным раньше, чем рентгенограмма, что делает его чувствительным, но не очень специфическим методом.
Стадия 1: фрагментация кости с вывихом сустава на рентгенограмме («острый шарко»).
Стадия 2: уменьшение местного отека со слиянием фрагментов и поглощением мелкого костного мусора.
Стадия 3: Нет локального отека, с консолидацией и ремоделированием (хотя и деформированным) фрагментов перелома. Стопа теперь стабильна.
Атрофические особенности:
- Внешний вид «облизанной конфетной палочки», обычно наблюдаемой на дистальной стороне плюсневых костей.
- Диабетический остеолиз
- Резорбция костной ткани
Уход
Как только процесс распознан, его следует лечить с помощью VIP-специалистов - сосудистого лечения, лечения и профилактики инфекций, а также снятия давления. Агрессивное следование этим трем стратегиям будет продвигать траекторию заживления раны. [3] Сброс давления (разгрузка) и иммобилизация с помощью полноконтактного литья (TCC) имеют решающее значение для предотвращения дальнейшего разрушения сустава.
TCC включает в себя закрытие всей стопы пациента, включая пальцы ног, и голени специальной гипсовой повязкой, которая перераспределяет вес и давление в голени и стопе во время повседневных движений. Это перераспределяет давление стопы на ногу, которая более способна выдерживать вес, чтобы защитить рану, позволяя ей регенерировать и заживать. [4] TCC также предотвращает вращение голеностопного сустава во время ходьбы, что предотвращает срезание и скручивание, которые могут еще больше повредить рану. [5] TCC помогает поддерживать качество жизни, помогая пациентам оставаться мобильными. [6]
По данным Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава, существует два сценария, в которых использование TCC подходит для лечения нейропатической артропатии (стопа Шарко) . [7] Во-первых, во время первоначального лечения, когда происходит разрушение стопы, и на стопе появляются отек и эритема; пациент не должен нести вес на стопе, и TCC можно использовать для управления и поддержки стопы. Во-вторых, когда ступня деформировалась и образовалась язва; TCC можно использовать для стабилизации и поддержки стопы, а также для ускорения заживления раны.
Также используются прогулочные бандажи с пневматическим управлением . У таких пациентов хирургическая коррекция сустава редко бывает успешной в долгосрочной перспективе. Однако одна только разгрузка не приводит к оптимальным результатам без надлежащего лечения сосудистых заболеваний и / или инфекций. [8] Продолжительность и агрессивность разгрузки (без нагрузки по сравнению с несущей, несъемное или съемное устройство) следует руководствоваться клинической оценкой заживления нейропатической артропатии на основе отека, эритемы и изменений температуры кожи. [9] Для того, чтобы отек и эритема пораженного сустава исчезли, может потребоваться от шести до девяти месяцев.
Исход
Результаты варьируются в зависимости от локализации заболевания, степени повреждения сустава и необходимости хирургического вмешательства. Среднее время заживления варьируется от 55 до 97 дней, в зависимости от местоположения. Для полного заживления может потребоваться от одного до двух лет.
дальнейшее чтение
- Невропатическая остеоартропатия, автор - Моника Бхаргава, доктор медицинских наук, Департамент радиологии Вашингтонского университета.
- Джон Р. Крокарелл; Догерти, Кей; Джонс, Линда Уинстед; Фредерик М. Азар; Бити, Джеймс Н; Джеймс Х. Каландруччо; Питер Дж. Карнесейл; Кевин Б. Кливленд; Эндрю Х. Креншоу (2003). Оперативная ортопедия Кэмпбелла (10-е изд.). Сент-Луис, Миссури: CV Mosby . ISBN 0-323-01248-5.
- Гупта Р. (ноябрь 1993 г.). «Краткий анамнез невропатической артропатии». Клиническая ортопедия и родственные исследования (296): 43–9. PMID 8222448 .
- Sommer TC, Lee TH (ноябрь 2001 г.). «Стопа Шарко: диагностическая дилемма». Американский семейный врач . 64 (9): 1591–8. PMID 11730314 .
Рекомендации
- ^ Артропатия Шарко в eMedicine
- ^ Hirsch M et al., «Невропатическая остеоартропатия плеча, вторичная по отношению к сирингомиелии». https://doi.org/10.1016/j.diii.2020.09.010
- ^ Снайдер, Р.Дж. и др., «Ведение язв диабетической стопы с помощью оптимальной разгрузки, построение консенсусных руководящих принципов и практических рекомендаций для улучшения результатов». Журнал Американской подиатрической медицинской ассоциации , 2014. 104 (6): p. 555-567.
- ^ Raspovic, A. и KB Landorf, "Обзор практики разгрузки для связанных с диабетом подошвенных невропатических язв стопы". Journal of Foot and Ankle Research , 2014. 7: p. 35.
- ^ Снайдер, Р.Дж. и др., «Ведение язв диабетической стопы с помощью оптимальной разгрузки, построение консенсусных руководящих принципов и практических рекомендаций для улучшения результатов». Журнал Американской подиатрической медицинской ассоциации , 2014. 104 (6): p. 555-567.
- ^ Фарид K, Фарид M, Эндрюс CM. «Тотальный контактный кастинг как часть адаптивного подхода к лечению: тематическое исследование». Лечение раны стомы , 2008. 54 (6): 50–65.
- ^ AOFAS. Язвы стопы и полная контактная повязка. По состоянию на 29.07.2015 г. по адресу: https://www.aofas.org/footcaremd/conditions/diabetic-foot/Pages/Foot-Ulcers-and-the-Total-Contact-Cast.aspx.
- ^ Снайдер, Р. Дж. И др., «Ведение язв диабетической стопы с помощью оптимальной разгрузки, построение консенсусных руководящих принципов и практических рекомендаций для улучшения результатов». Журнал Американской подиатрической медицинской ассоциации , 2014. 104 (6): p. 555-567.
- ^ Rogers LC et al. «Стопа Шарко при диабете». Уход за диабетом . 2011; 34 (9): 2123–9.
Внешние ссылки
Классификация | D
|
---|---|
Внешние ресурсы |
|