Из Википедии, свободной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску

D-димер (или D-димер ) представляет собой продукт разложения фибрина (или FDP), небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разложения сгустка крови в результате фибринолиза . Он назван так потому, что содержит два D-фрагмента белка фибрина, соединенных поперечной сшивкой . [1]

Концентрация D-димера может быть определена с помощью анализа крови, чтобы помочь диагностировать тромбоз . [2] С момента своего появления в 1990-х годах он стал важным тестом, проводимым у пациентов с подозрением на тромботические расстройства. В то время как отрицательный результат практически исключает тромбоз, положительный результат может указывать на тромбоз, но не исключает другие возможные причины. Поэтому его основное применение - исключить тромбоэмболические заболевания, вероятность которых мала. Кроме того, он используется при диагностике нарушения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови . [1] Четырехкратное увеличение белка - надежный предиктор смертности среди людей, страдающих COVID-19 . [3][4]

Принципы [ править ]

Образование D-димера. Показаны фибриноген с одним доменом E и двумя доменами D , на которые последовательно действуют следующие ферменты : тромбин , чтобы создать сетку из протофибрилл фибрина ; Фактор XIII в сшивать фибрин сетку (связывая протофибриллу D доменов), подмости для сгустка формирования; Плазмин , действие которого при фибринолизе приводит к образованию продуктов распада фибрина ( FDP ), наименьшими из которых являются D-димеры., фрагменты белка с одним E и двумя сшитыми D доменами из исходного фибриногена. [1]

Коагуляция , образование сгустка крови или тромба , происходит, когда белки каскада свертывания крови активируются либо путем контакта с поврежденной стенкой кровеносного сосуда и воздействия коллагена в тканевом пространстве (внутренний путь), либо путем активации фактора VII посредством тканевые активирующие факторы (внешний путь). Оба пути приводят к образованию тромбина , фермента, который превращает растворимый белок крови фибриноген в фибрин, который объединяется в протеофибриллы. Другой фермент, вырабатываемый тромбином, фактор XIII., затем сшивает протеофибриллы фибрина на участке фрагмента D, что приводит к образованию нерастворимого геля, который служит каркасом для образования тромба. [1]

Циркулирующий фермент плазмин , главный фермент фибринолиза , расщепляет фибриновый гель в нескольких местах. Полученные фрагменты, «высокомолекулярные полимеры», перевариваются плазмином в несколько раз больше, что приводит к промежуточным, а затем и к небольшим полимерам ( продукты разложения фибрина или FDP). Однако поперечная связь между двумя фрагментами D остается неповрежденной, и они проявляются на поверхности, когда фрагменты фибрина в достаточной степени перевариваются. Структура D-димера представляет собой молекулу 180 кДа [5] или 195 кДа [6] из двух D-доменов или молекулу 340 кДа [6] из двух D-доменов и одного E-домена исходной молекулы фибриногена. [1]

D-димеры обычно не присутствуют в плазме крови человека, за исключением случаев, когда система свертывания крови активирована, например, из-за наличия тромбоза или диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови . Анализ D-димера зависит от связывания моноклонального антитела с конкретным эпитопом на фрагменте D-димера. В продаже имеется несколько наборов для обнаружения; все они полагаются на разные моноклональные антитела против D-димера. Для некоторых из них известна площадь D-димера, с которой связывается антитело. Затем связывание антитела количественно измеряют одним из различных лабораторных методов. [1]

Показания [ править ]

Тестирование D-димера имеет клиническое значение при подозрении на тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС). [7] Он исследуется при диагностике расслоения аорты . [8] [9]

Для ТГВ и ПЭ возможны различные системы оценки, которые используются для определения априорной клинической вероятности этих заболеваний; Самая известная - оценка Уэллса . [10]

  • При очень высоком балле или предтестовой вероятности, D-димер не будет иметь большого значения, и антикоагулянтная терапия будет начата независимо от результатов теста, и может быть проведено дополнительное тестирование на ТГВ или тромбоэмболию легочной артерии.
  • Для среднего или низкого балла или вероятности предварительного тестирования:
    • Отрицательный тест на D-димер практически исключает тромбоэмболию: степень, в которой D-димер снижает вероятность тромботического заболевания, зависит от тестовых свойств конкретного теста, используемого в клинических условиях: большинство доступных тестов на D-димер с отрицательный результат снизит вероятность тромбоэмболической болезни до менее 1%, если вероятность предварительного тестирования менее 15-20%. Компьютерная томография грудной клетки (КТ-ангиография) не должна использоваться для оценки тромбоэмболии легочной артерии у лиц с отрицательными результатами анализа D-димера. [11] Низкая вероятность предварительного тестирования также важна для исключения ПЭ. [12]
    • Если значение D-димера высокое, то для подтверждения наличия тромба требуется дальнейшее исследование ( УЗИ вен ног, сцинтиграфия легких или компьютерная томография ) . На этом этапе можно начать антикоагулянтную терапию или отложить ее до тех пор, пока диагноз не подтвердят дальнейшие тесты, в зависимости от клинической ситуации.

В некоторых больницах они измеряются лабораториями после заполнения формы с указанием оценки вероятности и только в том случае, если оценка вероятности низкая или средняя. Это снижает потребность в ненужных тестах у тех, у кого высокая вероятность. [13] Выполнение теста на D-димер в первую очередь позволяет избежать значительной части визуализирующих тестов и является менее инвазивным. Поскольку D-димер может исключить необходимость визуализации, специализированные профессиональные организации рекомендуют врачам использовать тестирование D-димера в качестве начальной диагностики. [14] [15] [16] [17]

Интерпретация [ править ]

Контрольные диапазоны [ править ]

Ниже приведены контрольные диапазоны для D-димера: [18]

Единицы измеренияНебеременный
взрослый		Первый триместрВторой триместрТретий триместр
мг / л или мкг / мл<0,50,05 - 0,950,32 - 1,290,13 -1,7
мкг / л или нг / мл<50050 - 950320–1290130–1700
нмоль / л<2,70,3 - 5,21,8 - 7,10,7 - 9,3

D-димер увеличивается с возрастом. Поэтому было предложено использовать порог, равный возрасту пациента в годах × 10 мкг / л (или x 0,056 нмоль / л) для пациентов старше 50 лет при подозрении на венозную тромбоэмболию (ВТЭ), поскольку это снижает ложноположительные результаты. без существенного увеличения ложноотрицательной оценки. [19] [20]

Альтернативное измерение D-димера - в единицах эквивалента фибриногена (FEU). Молекулярная масса молекулы фибриногена примерно в два раза превышает размер молекулы D-димера, и поэтому 1,0 мкг / мл FEU эквивалентно 0,5 мкг / мл d-димера. [21]

Тромботическая болезнь [ править ]

Различные наборы имеют чувствительность 93–95% (истинно положительный результат). Одно исследование показало, что для госпитализированных пациентов специфичность диагностики тромботической болезни составляет около 50% (что связано с количеством ложноположительных результатов). [22]

  • Ложноположительные результаты могут быть вызваны различными причинами: заболеванием печени , высоким ревматоидным фактором , воспалением , злокачественными новообразованиями , травмой , беременностью , недавней операцией, а также пожилым возрастом. [23]
  • Ложноотрицательные показания могут быть получены, если образец взят слишком рано после образования тромба или если тестирование откладывается на несколько дней. Кроме того, наличие антикоагуляции может сделать тест отрицательным, поскольку предотвращает распространение тромба. Препараты против свертывания крови дабигатран и ривароксабан снижают уровни D-димера, но не влияют на анализ D-димера. [24]
  • Ложные значения могут быть получены, если пробирка для забора образца не заполнена в достаточной степени (ложное низкое значение при недостаточном заполнении и ложное высокое значение при переполнении). Это связано с разжижающим эффектом антикоагулянта (кровь должна быть собрана в соотношении крови к антикоагулянту 9: 1).
  • Отношения правдоподобия выводятся из чувствительности и специфичности для корректировки предтестовой вероятности.

В интерпретации D-димера для пациентов старше 50 лет значение (возраст пациента) x 10 мкг / л может быть ненормальным. [25] [26]

История [ править ]

D-димер был впервые описан в 1970-х годах и нашел свое диагностическое применение в 1990-х годах. [1]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Б с д е е г Адам SS, Key NS, Greenberg CS (март 2009 г.). «D-димерный антиген: современные концепции и перспективы на будущее» . Кровь . 113 (13): 2878–87. DOI : 10.1182 / кровь-2008-06-165845 . PMID  31594601 .
  2. ^ Тасич Н, Paixao Т, Гонкалвес л (январь 2020). «Биологическое определение D-димера, переход от центральной больничной лаборатории к прикроватному определению». Таланта . 207 (2): 120270. DOI : 10.1016 / j.talanta.2019.120270 . PMID 19008457 . 
  3. ^ https://www.theatlantic.com/health/archive/2020/04/coronavirus-immune-response/610228/
  4. ^ Velavan, Thirumalaisamy P .; Мейер, Кристиан Г. (25 апреля 2020 г.). «Легкая и тяжелая форма COVID-19: лабораторные маркеры» . Международный журнал инфекционных болезней . DOI : 10.1016 / j.ijid.2020.04.061 . Проверено 25 апреля 2020 года .
  5. ^ Коган А.Е., Мухарямова К.С., Березникова А.В., Филатов В.Л., Кошкина Е.В., Блощицына М.Н., Катруха А.Г. (июль 2016 г.). «Моноклональные антитела с одинаковой специфичностью к D-димеру и продуктам деградации высокомолекулярного фибрина» . Свертывание крови и фибринолиз . 27 (5): 542–50. DOI : 10.1097 / MBC.0000000000000453 . PMC 4935535 . PMID 26656897 .  
  6. ^ a b Олсон Дж. Д., Каннингем М. Т., Хиггинс Р. А., Эби К. С., Брандт Дж. Т. (август 2013 г.). «D-димер: простой тест, сложные задачи». Архив патологии и лабораторной медицины . 137 (8): 1030–8. DOI : 10.5858 / arpa.2012-0296-CP . PMID 23899057 . 
  7. ^ Записная книжка для общей практики> D-димер, сентябрь 2011 г.
  8. ↑ Suzuki T, Distante A, Eagle K (ноябрь 2010 г.). «Диагностика острого расслоения аорты с помощью биомаркеров: как далеко мы продвинулись и чего ожидать». Текущее мнение в кардиологии . 25 (6): 541–5. DOI : 10.1097 / HCO.0b013e32833e6e13 . PMID 20717014 . 
  9. ^ Ranasinghe AM, Bonser RS (ноябрь 2010). «Биомаркеры при остром расслоении аорты и других синдромах аорты» . Журнал Американского колледжа кардиологии . 56 (19): 1535–41. DOI : 10.1016 / j.jacc.2010.01.076 . PMID 21029872 . 
  10. ^ Уэллс П.С., Андерсон Д.Р., Роджер М, Форги М, Кирон С, Дрейер Дж и др. (Сентябрь 2003 г.). «Оценка D-димера в диагностике подозрения на тромбоз глубоких вен». Медицинский журнал Новой Англии . 349 (13): 1227–35. DOI : 10.1056 / NEJMoa023153 . PMID 14507948 . 
  11. ^ -> Американский колледж грудных врачей ; Американское торакальное общество (сентябрь 2013 г.), «Пять вещей, которые должны задавать врачам и пациентам» , « Выбор мудро» : инициатива Фонда ABIM , Американского колледжа грудных врачей и Американского торакального общества , получено 6 января 2013 г..
  12. ^ Crawford F, Андраш A, Welch K, Sheares K, D Килинг, Chappell FM (август 2016). Кокрановская сосудистая группа (ред.). «Тест на D-димер для исключения диагноза тромбоэмболии легочной артерии» . Кокрановская база данных систематических обзоров (8): CD010864. DOI : 10.1002 / 14651858.CD010864.pub2 . PMC 6457638 . PMID 27494075 .  
  13. ^ Ратбун SW, Уитсетт TL, Веселы SK, Raskob GE (март 2004). «Клиническая польза D-димера у пациентов с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии и недиагностическое сканирование легких или отрицательные результаты компьютерной томографии» . Сундук . 125 (3): 851–5. DOI : 10.1378 / сундук.125.3.851 . PMC 1215466 . PMID 15006941 .  
  14. ^ Американский колледж врачей , представленный Фондом ABIM , «Пять вещей, которые должны задавать врачам и пациентам» (PDF) , Выбор мудро , Американский колледж врачей , заархивировано из оригинала (PDF) 24 июня 2012 г. , извлечено 14 августа 2012 г.
  15. ^ Fesmire FM, Brown MD, Эспиноса JA, Shih RD, Silvers SM, Wolf SJ, Decker WW (июнь 2011). «Критические вопросы в оценке и ведении взрослых пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии». Летопись неотложной медицины . 57 (6): 628–652.e75. DOI : 10.1016 / j.annemergmed.2011.01.020 . PMID 21621092 . 
  16. ^ Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, Agnelli G, Galiè N, Pruszczyk P и др. (Сентябрь 2008 г.). «Рекомендации по диагностике и лечению острой тромбоэмболии легочной артерии: Целевая группа по диагностике и лечению острой эмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов (ESC)» . Европейский журнал сердца . 29 (18): 2276–315. DOI : 10.1093 / eurheartj / ehn310 . PMID 18757870 . 
  17. ^ Qaseem A, Snow V, Barry P, Hornbake ER, Rodnick JE, Tobolic T и др. (2007). «Текущая диагностика венозной тромбоэмболии в первичной медико-санитарной помощи: руководство по клинической практике Американской академии семейных врачей и Американского колледжа врачей» . Анналы семейной медицины . 5 (1): 57–62. DOI : 10,1370 / afm.667 . PMC 1783928 . PMID 17261865 .  
  18. ^ Справочные значения во время беременности на perinatology.com. Проверено октябрь 2014.
  19. ^ Urban K, Kirley K, Stevermer JJ (март 2014). «PURL: пришло время использовать возрастной подход к D-димеру» . Журнал семейной практики . 63 (3): 155–8. PMC 4042909 . PMID 24701602 .  
  20. ^ Раджа А.С., Гринберг JO, Qaseem А, Denberg ТД, монтер Н, Schuur JD (ноябрь 2015). «Оценка пациентов с подозрением на острую тромбоэмболию легочной артерии: рекомендации по передовой практике Комитета по клиническим рекомендациям Американского колледжа врачей» . Анналы внутренней медицины . 163 (9): 701–11. DOI : 10.7326 / M14-1772 . PMID 26414967 . 
  21. ^ "Центр клинического образования" . Квест Диагностика . Документ FAQS.149 Версия: 3 с 23.07.2019 по настоящее время
  22. ^ Schrecengost JE, LeGallo RD, Boyd JC, Спутники KG, Gonias SL, Rose CE, Брунс DE (сентябрь 2003). «Сравнение диагностической точности у амбулаторных и госпитализированных пациентов тестирования D-димера для оценки подозреваемой тромбоэмболии легочной артерии» . Клиническая химия . 49 (9): 1483–90. DOI : 10.1373 / 49.9.1483 . PMID 12928229 . 
  23. ^ Kabrhel C, Mark Courtney D, Камарго CA, Плева MC, Nordenholz KE, Мур CL, и др. (Июнь 2010 г.). «Факторы, связанные с положительными результатами по D-димеру у пациентов, у которых диагностирована тромбоэмболия легочной артерии» . Академическая неотложная медицина . 17 (6): 589–97. DOI : 10.1111 / j.1553-2712.2010.00765.x . PMC 3538031 . PMID 20624138 .  
  24. ^ Baglin Т, Д Килинг, кухонный гарнитур S (ноябрь 2012 года). «Влияние на стандартные скрининги коагуляции и оценку интенсивности антикоагулянтов у пациентов, принимающих дабигатран или ривароксабан перорально: руководство Британского комитета по стандартам в гематологии» . Британский журнал гематологии . 159 (4): 427–9. DOI : 10.1111 / bjh.12052 . PMID 22970737 . 
  25. ^ van Es J, Mos I, Douma R, Erkens P, Durian M, Nizet T, et al. (Январь 2012 г.). «Комбинация четырех различных правил принятия клинических решений и порогового значения D-димера с поправкой на возраст увеличивает число пациентов, у которых можно безопасно исключить острую тромбоэмболию легочной артерии». Тромбоз и гемостаз . 107 (1): 167–71. DOI : 10.1160 / TH11-08-0587 . PMID 22072293 . 
  26. ^ Douma RA, le Gal G, Söhne M, Righini M, Kamphuisen PW, Perrier A и др. (Март 2010 г.). «Потенциал порогового значения D-димера с поправкой на возраст для улучшения исключения легочной эмболии у пожилых пациентов: ретроспективный анализ трех больших когорт» . BMJ . 340 : c1475. DOI : 10.1136 / bmj.c1475 . PMC 2847688 . PMID 20354012 .  

Внешние ссылки [ править ]

  • D-димер - Лабораторные тесты онлайн