Из Википедии, бесплатной энциклопедии
Перейти к навигации Перейти к поиску
Лактоацидоз
Lactic-acid-skeletal.svg
L - (+) - молочная кислота
СпециальностьЭндокринология Отредактируйте это в Викиданных

Лактоацидоз - это заболевание, характеризующееся накоплением лактата (особенно L-лактата ) в организме с образованием слишком низкого pH в кровотоке. Это форма метаболического ацидоза , при которой накапливается чрезмерное количество кислоты из-за нарушения окислительного метаболизма в организме .

Лактоацидоз обычно является результатом основного острого или хронического заболевания, приема лекарств или отравления. Симптомы обычно связаны с этими первопричинами, но могут включать тошноту , рвоту , дыхание Куссмауля (затрудненное и глубокое) и общую слабость.

Диагноз ставится на основании биохимического анализа крови (часто первоначально на основе образцов газов артериальной крови ), и после подтверждения, как правило, требует расследования для установления основной причины для лечения ацидоза. В некоторых ситуациях временно требуется гемофильтрация (очистка крови). При редких хронических формах лактоацидоза, вызванного митохондриальным заболеванием , может использоваться специальная диета или дихлорацетат . Прогноз лактоацидоза во многом зависит от основной причины; в некоторых ситуациях (например, при тяжелых инфекциях ) это указывает на повышенный риск смерти.

Классификация [ править ]

Коэн - Вудс классификации классифицирует причины лактатацидоза как: [1]

  • Тип A: снижение оксигенации тканей (например, из-за снижения кровотока)
  • Тип B

Признаки и симптомы [ править ]

Лактоацидоз обычно встречается у нездоровых людей, например, у людей с тяжелым заболеванием сердца и / или легких, тяжелой инфекцией с сепсисом , синдромом системной воспалительной реакции по другой причине, тяжелой физической травмой или сильным истощением жидкостей организма . [2] Симптомы у людей включают все симптомы типичного метаболического ацидоза (тошнота, рвота, общая мышечная слабость, затрудненное и глубокое дыхание). [3]

Причины [ править ]

Несколько различных причин лактоацидоза включают: [ цитата ]

  • Генетические условия
  • Наркотики
    • Линезолид [4]
    • Отравление парацетамолом / ацетаминофеном [5]
    • Метформин : этот риск низок (менее 10 случаев на 100000 пациенто-лет), но риск метформин-индуцированного лактоацидоза (МАЛА) возрастает в определенных ситуациях, когда повышены уровни метформина в плазме и нарушен клиренс лактата. [6] Более старый родственный и ныне отмененный препарат фенформин несет гораздо более высокий риск развития лактоацидоза. [7]
    • Токсичность изониазида
    • Пропофол
    • Адреналин
    • Пропиленгликоль (D-лактоацидоз)
    • Ингибиторы нуклеозидной обратной транскриптазы
    • Абакавир / долутегравир / ламивудин [8]
    • Эмтрицитабин / тенофовир [9]
    • Цианид калия ( отравление цианидом )
    • Фиалуридин [10]
  • Другой
    • Дефицит тиамина (особенно при парентеральном питании)
    • Нарушение доставки кислорода к клеткам в тканях (например, из-за нарушения кровотока (гипоперфузия))
    • Кровотечение
    • Полимиозит
    • Токсичность этанола
    • Сепсис
    • Шок
    • Запущенная болезнь печени
    • Диабетический кетоацидоз
    • Чрезмерные упражнения ( перетренированность )
    • Региональная гипоперфузия (например, ишемия кишечника или выраженный целлюлит )
    • Раковые заболевания, такие как неходжкинские лимфомы и лимфомы Беркитта.
    • Феохромоцитома [2]
    • Синдром лизиса опухоли [11]
    • D-лактоацидоз из-за продукции кишечной бактериальной флоры при синдроме короткой кишки

Патофизиология [ править ]

Метаболизм глюкозы начинается с гликолиза , при котором молекула расщепляется на пируват за десять ферментативных стадий. Значительная часть пирувата превращается в лактат (обычно 10: 1). Метаболизм человека производит около 20 ммоль / кг лактатной кислоты каждые 24 часа. Это происходит преимущественно в тканях (особенно в мышцах), которые имеют высокий уровень изоформы «А» фермента лактатдегидрогеназы (LDHA), который преимущественно превращает пируват в лактат. Лактат переносится кровотоком в другие ткани, где он превращается за счет АТФ обратно в пируват изоформой «B» ЛДГ (ЛДГБ). Во-первых, это глюконеогенез.в печени (а также в почках и некоторых других тканях), где пируват превращается в глюкозу; это известно как цикл Кори . Кроме того, лактат, перемещающийся в другие ткани, входит в цикл лимонной кислоты и, в конечном итоге, на окислительное фосфорилирование - процесс, в результате которого образуется АТФ. [2]

Повышение уровня лактата является следствием увеличения производства или снижения метаболизма. Что касается метаболизма, то это преимущественно происходит в печени (70%), что объясняет, что уровень лактата может быть повышен при заболевании печени. [2]

При лактоацидозе «типа А» производство лактата связано с недостатком кислорода для аэробного метаболизма. Если кислород недоступен для тех частей метаболизма глюкозы, которые требуют кислорода (цикл лимонной кислоты и окислительное фосфорилирование), избыток пирувата будет преобразован в избыток лактата. При лактоацидозе «типа B» лактат накапливается из-за несоответствия между активностью гликолиза и остатком метаболизма глюкозы. Примерами являются ситуации, когда симпатическая нервная система очень активна (например, тяжелая астма ). [2] Существуют разногласия относительно того, может ли повышенный уровень лактата при остром заболевании быть отнесен к тканевой гипоксии; эмпирическая поддержка этого теоретического представления ограничена. [12]

Диагноз [ править ]

Кислотно-основные нарушения, такие как лактоацидоз, обычно сначала оцениваются с помощью анализа газов артериальной крови . В качестве альтернативы также доступны исследования венозной крови, поскольку они взаимозаменяемы. [2] Обычно получаемые концентрации лактата находятся в диапазоне, указанном ниже: [13]

мг / длмМ
Венозная кровь4,5–19,80,5–2,2
Артериальная кровь4,5–14,40,5–1,6

Лактоацидоз классически определяется как повышенный уровень лактата вместе с pH <7,35 и бикарбонатом ниже 20 ммоль / л, но это не требуется, поскольку лактоацидоз может существовать вместе с другими кислотно-щелочными отклонениями, которые могут влиять на эти два параметра. [2]

Лечение [ править ]

Если при остром заболевании повышенный уровень лактата присутствует, поддержание снабжения кислородом и кровотока является ключевыми начальными шагами. [2] Некоторые вазопрессоры (препараты, повышающие артериальное давление) менее эффективны при высоком уровне лактата, а некоторые агенты, которые стимулируют бета-2-адренорецепторы, могут еще больше повышать уровень лактата. [2]

Прямое удаление лактата из организма (например, с помощью гемофильтрации или диализа) затруднено, с ограниченными доказательствами пользы; может быть невозможно угнаться за производством лактата. [2]

Ограниченные данные подтверждают использование растворов бикарбоната натрия для улучшения pH (что связано с повышенным образованием углекислого газа и может снизить уровень кальция ). [2] [14]

Лактоацидоз, вызванный наследственными митохондриальными нарушениями (тип B3), можно лечить с помощью кетогенной диеты и, возможно, дихлорацетата (DCA) [15], хотя это может быть осложнено периферической невропатией и имеет слабую доказательную базу. [16]

Прогноз [ править ]

Легкое и кратковременное повышение уровня лактата имеет ограниченное влияние на смертность, тогда как устойчивое и сильное повышение уровня лактата связано с высокой смертностью. [2]

Ранее сообщалось, что смертность от лактоацидоза у людей, принимающих метформин, составляла 50%, но в более поздних отчетах она была ближе к 25%. [17]

Другие животные [ править ]

Рептилии [ править ]

Рептилии , которые в первую очередь полагаются на анаэробный энергетический метаболизм ( гликолиз ) для интенсивных движений, могут быть особенно восприимчивы к лактоацидозу. В частности, во время поимки крупных крокодилов использование животными гликолитических мышц часто приводит к изменению pH крови до такой степени, что они не могут реагировать на раздражители или двигаться. [18] Зарегистрированы случаи, когда особенно крупные крокодилы, которые проявляли чрезвычайную сопротивляемость захвату, позже умирали из-за возникшего в результате дисбаланса pH. [19]

Было обнаружено, что некоторые виды черепах способны переносить высокие уровни молочной кислоты, не страдая от последствий лактоацидоза. Нарисованные черепахи впадают в спячку в грязи или под водой и не выходят на поверхность всю зиму. В результате они полагаются на анаэробное дыхание, чтобы обеспечить большую часть своих энергетических потребностей. [20] Адаптации, в частности, в составе крови и панциря черепахи позволяют ей переносить высокий уровень накопления молочной кислоты. В бескислородных условиях, когда преобладает анаэробное дыхание, уровень кальция в плазме крови повышается. [20] Этот кальций служит буфером, реагируя с избытком лактата с образованием осадка.лактат кальция . Предполагается, что этот осадок реабсорбируется оболочкой и скелетом, тем самым удаляя его из кровотока; в исследованиях черепах, подвергшихся длительному аноксическому воздействию, до 45% лактата хранится в их скелетных структурах. [20]

Жвачные животные [ править ]

У жвачных животных причина клинически серьезного лактоацидоза отличается от причин, описанных выше.

У домашних жвачных животных лактоацидоз может возникать в результате употребления большого количества зерна, особенно когда население рубца плохо приспособлено к работе с зерном. [21] [22] [23] Активность различных организмов в рубце приводит к накоплению различных летучих жирных кислот (обычно в основном уксусной, пропионовой и масляной кислот), которые частично диссоциируют. [24] Хотя некоторое количество лактата обычно вырабатывается в рубце, он обычно метаболизируется такими организмами, как Megasphaera elsdenii и, в меньшей степени, Selenomonas ruminantium.и некоторые другие организмы. При большом потреблении зерна концентрация диссоциированных органических кислот может стать довольно высокой, в результате чего pH рубца упадет ниже 6. В этом более низком диапазоне pH Lactobacillus spp. (продуцирование лактата и ионов водорода) является предпочтительным, а M. elsdenii и S. ruminantium ингибируются, что приводит к значительному повышению концентрации ионов лактата и водорода в жидкости рубца. [25] Значение pKa молочной кислоты низкое, около 3,9, по сравнению, например, с 4,8 для уксусной кислоты; это способствует значительному падению pH рубца, которое может произойти. [24]

Из-за высокой концентрации растворенного вещества в жидкости рубца в таких условиях значительное количество воды перемещается из крови в рубец по градиенту осмотического потенциала, что приводит к обезвоживанию, которое не может быть устранено питьем и которое в конечном итоге может привести к гиповолемическому шоку . [21] По мере накопления большего количества лактата и снижения pH в рубце концентрация недиссоциированной молочной кислоты в рубце увеличивается. Недиссоциированная молочная кислота может проникать через стенку рубца в кровь [26], где она диссоциирует, снижая pH крови. В рубце вырабатываются L- и D-изомеры молочной кислоты; [21]эти изомеры метаболизируются различными метаболическими путями, и активность основного фермента, участвующего в метаболизме D-изомера, значительно снижается с понижением pH, что приводит к увеличению соотношения D: L-изомеров по мере прогрессирования ацидоза. [25]

Меры по предотвращению лактоацидоза у жвачных животных включают отказ от чрезмерного количества зерна в рационе и постепенное введение зерна в течение нескольких дней для создания популяции рубца, способной безопасно справляться с относительно высоким потреблением зерна. [21] [22] [23] Введение лазалоцида или монензина в корм может снизить риск лактоацидоза у жвачных животных, [27] подавляя большинство видов бактерий, продуцирующих лактат, без подавления основных ферментеров лактата. [28] Кроме того, использование более высокой частоты кормления для обеспечения дневного рациона зерна может позволить увеличить потребление зерна без снижения pH жидкости рубца. [29]

Лечение лактоацидоза у жвачных животных может включать внутривенное введение разбавленного бикарбоната натрия, пероральное введение гидроксида магния и / или повторное удаление жидкости из рубца и замену водой (с последующей повторной инокуляцией микроорганизмами из рубца, если необходимо). [21] [22] [23]

Ссылки [ править ]

  1. ^ Вудс, Хьюберт Франк; Коэн, Роберт (1976). Клинико-биохимические аспекты лактоацидоза . Оксфорд: Blackwell Scientific. ISBN 0-632-09460-5.[ требуется страница ]
  2. ^ a b c d e f g h i j k l Kraut, Jeffrey A .; Мадиас, Николаос Э. (11 декабря 2014 г.). «Лактоацидоз». Медицинский журнал Новой Англии . 371 (24): 2309–2319. DOI : 10.1056 / NEJMra1309483 . PMID 25494270 . 
  3. ^ Энциклопедия MedlinePlus : лактоацидоз
  4. ^ Сантини, А; Ronchi, D; Гарбеллини, М; Пига, Д; Протти, А (июль 2017 г.). «Линезолид-индуцированный лактоацидоз: тонкая грань между бактериальными и митохондриальными рибосомами». Экспертное заключение о безопасности лекарственных средств . 16 (7): 833–843. DOI : 10.1080 / 14740338.2017.1335305 . PMID 28538105 . 
  5. ^ Шах, AD; Дерево, DM; Дарган, П.И. (январь 2011 г.). «Понимание лактоацидоза при отравлении парацетамолом (ацетаминофеном)» . Британский журнал клинической фармакологии . 71 (1): 20–8. DOI : 10.1111 / j.1365-2125.2010.03765.x . PMC 3018022 . PMID 21143497 .  
  6. ^ DeFronzo, R; Флеминг, Джорджия; Чен, К; Бичак, Т.А. (февраль 2016 г.). «Метформин-ассоциированный лактоацидоз: современные взгляды на причины и риск» . Метаболизм: клинический и экспериментальный . 65 (2): 20–9. DOI : 10.1016 / j.metabol.2015.10.014 . PMID 26773926 . 
  7. ^ Fimognari, FL; Pastorelli, R .; Incalzi, РА (2006). «Фенформин-индуцированный лактоацидоз у пожилых пациентов с диабетом: повторяющаяся драма (фенформин и лактоацидоз)» . Уход за диабетом . 29 (4): 950–1. DOI : 10,2337 / diacare.29.04.06.dc06-0012 . PMID 16567854 . 
  8. ^ «Triumeq (таблетки, покрытые пленочной оболочкой абакавира, долутегравира и ламивудина) Информация о лекарствах: описание, отзывы пользователей, побочные эффекты лекарств, взаимодействия - информация о назначении в RxList» . RxList . Проверено 25 марта 2016 .
  9. ^ "Трувада" .
  10. ^ Маккензи, Робин; Фрид, Майкл В .; Салли, Ричард; Кондживарам, Хари; Ди Бишелье, Адриан М .; Пак, Юн; Саварезе, Барбара; Кляйнер, Дэвид; Цокос, Мария; Лучано, Карлос; Пруэтт, Тимоти; Стотка, Дженнифер Л .; Straus, Stephen E .; Хуфнэгл, Джей Х. (1995). «Печеночная недостаточность и молочный ацидоз из-за фиалуридина (FIAU), исследуемого аналога нуклеозидов для лечения хронического гепатита B». Медицинский журнал Новой Англии . 333 (17): 1099–105. DOI : 10.1056 / NEJM199510263331702 . PMID 7565947 . 
  11. ^ Дармон, Майкл; Малак, Сандра; Гишар, Изабель; Шлеммер, Бенуа (июль – сентябрь 2008 г.). «Синдром острого лизиса опухоли: всесторонний обзор» . Revista Brasileira de Terapia Intensiva . 20 (3): 278–285. DOI : 10.1590 / S0103-507X2008000300011 . ISSN 0103-507X . 
  12. ^ Гарсия-Альварес, Мерседес; Марик, Пол; Белломо, Ринальдо (апрель 2014 г.). «Стресс-гиперлактатемия: современное понимание и противоречие». Ланцетный диабет и эндокринология . 2 (4): 339–347. DOI : 10.1016 / S2213-8587 (13) 70154-2 . PMID 24703052 . 
  13. ^ Голдман, Ли; Шафер, Эндрю (11 мая 2015 г.). Goldman-Cecil Medicine (25-е изд.). Эльзевир. ISBN 978-1455750177.
  14. ^ Бойд, JH; Уолли, КР (август 2008 г.). «Есть ли роль бикарбоната натрия в лечении лактоацидоза от шока?». Текущее мнение в интенсивной терапии . 14 (4): 379–83. DOI : 10.1097 / MCC.0b013e3283069d5c . PMID 18614899 . 
  15. ^ Stacpoole, PW; Курц, Т.Л .; Хан, Z; Лангеи, Т. (2008). «Роль дихлорацетата в лечении генетических митохондриальных заболеваний» . Расширенные обзоры доставки лекарств . 60 (13–14): 1478–87. DOI : 10.1016 / j.addr.2008.02.014 . PMC 3746325 . PMID 18647626 .  
  16. ^ Пфеффер, G; Majamaa, K; Тернбулл, DM; Thorburn, D; Чиннери, ПФ (2012). Chinnery, Патрик Ф (ред.). «Лечение митохондриальных нарушений» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 4 (4): CD004426. DOI : 10.1002 / 14651858.CD004426.pub3 . PMC 7201312 . PMID 22513923 .  
  17. ^ Кайбаф, F; Лалау, JD (ноябрь 2014 г.). «Уровень смертности при так называемом« метформин-ассоциированном лактоацидозе »: обзор данных с 1960-х годов». Фармакоэпидемиология и безопасность лекарств . 23 (11): 1123–7. DOI : 10.1002 / pds.3689 . PMID 25079826 . 
  18. ^ Сеймур RS; Webb GJW; Беннетт А.Ф .; Брэдфорд Д.Ф. (1987). «Глава 26. Влияние отлова на физиологию Crocodylus porosus » (PDF) . В Уэббе, GJW; Манолис, Южная Каролина; Уайтхед, П.Дж. (ред.). Управление дикой природой: крокодилы и аллигаторы . Сидней: Суррей Битти. С. 253–257.
  19. ^ [1] . По состоянию на 31 января 2009 г.
  20. ^ a b c Джексон, Дональд С. (2002). «Спячка без кислорода: физиологические адаптации окрашенной черепахи» . Журнал физиологии . 543 (3): 731–737. DOI : 10.1113 / jphysiol.2002.024729 . PMC 2290531 . PMID 12231634 .  
  21. ^ a b c d e Kimberling, CV 1988. Болезни овец Дженсена и Свифта. 3-е изд. Lea & Fibiger, Филадельфия. 394 с.
  22. ^ a b c Пью, Д. Г. 2002. Лекарство от овец и коз. Сондерс. 468 стр.
  23. ^ a b c Кан, CM (ред.) 2005. Ветеринарное руководство Merck. 9-е изд. Merck & Co., Inc., Станция Уайтхаус.
  24. ^ Б Van Soest, PJ 1994 Пищевая экология жвачных. 2-е изд. Cornell Univ. Press, Итака. 476 с.
  25. ^ a b Ночек JE (1997). «Ацидоз крупного рогатого скота: последствия для ламинита». J. Dairy Sci . 80 : 1005–1028.
  26. ^ Оуэнс, FN; Secrist, DS; Hill, WJ; Гилл, Д.Р. (1998). «Ацидоз крупного рогатого скота: обзор» . Журнал зоотехники . 76 (1): 275–86. DOI : 10.2527 / 1998.761275x . PMID 9464909 . 
  27. ^ Нагараджа, TG; Эйвери, ТБ; Bartley, EE; Галицер, SJ; Дейтон, AD (1981). «Профилактика лактоацидоза крупного рогатого скота лазалоцидом или монензином». Журнал зоотехники . 53 (1): 206–16. DOI : 10,2527 / jas1981.531206x . PMID 7319937 . 
  28. ^ Деннис, SM; Нагараджа, Т.Г.; Бартли, EE (1981). «Воздействие лазалоцида или монензина на продуцирующие лактат или использующие бактерии рубца». Журнал зоотехники . 52 (2): 418–26. DOI : 10,2527 / jas1981.522418x . PMID 7275867 . 
  29. Перейти ↑ Kaufmann W (1976). «Влияние состава рациона и частоты кормления на регуляцию pH в рубце и потребление корма у жвачных животных». Livestock Prod. Sci . 3 : 103–114.

Внешние ссылки [ править ]

Классификация
D
  • МКБ - 10 : E87.2
  • МКБ - 9-СМ : 276,2
  • MeSH : D000140
  • ЗаболеванияDB : 29145
Внешние ресурсы
  • MedlinePlus : 000391
  • eMedicine : статья / 768159